HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ecocardiograma

Download HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ecocardiograma

Post on 25-Jun-2015

4.652 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR: EVALUACIN ECOCARDIOGRFICANilda Espinoza Zavaleta*, Gunther Hernndez Morales, Jess Vargas Barrn *Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez" Departamento de Ecocardiografa</p> <p>Resumen.Este es un trabajo de revisin de la literatura, que ilustra la utilidad de la ecocardiografa en sus tres modalidades (modo M, bidimensional y Doppler) en el diagnstico etiolgico de la hipertensin arterial pulmonar, en la repercusin hemodinmica en las cavidades derechas, en el clculo de la presin pulmonar tanto sistlica como diastlica, con los diferentes mtodos que se describen en el texto y en la decisin teraputica como sucede en tromboembolia pulmonar aguda. Palabras Clave: Ecocardiografa. Hipertensin arterial pulmonar. Arteria pulmonar. Key Words: Echocardiography. Pulmonary Hyper-tension. Pulmonary artery. Introduccin.La presin arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistlica, 6 a 10 mmHg para la diastlica y 12 a 16 mmHg para la presin media. Las resistencias vasculares pulmonares normales a nivel del mar son de 67 23 d/seg/cm5 , pero a medida que aumenta la altura (1500 metros sobre el nivel del mar) las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se incrementan en sujetos normales (140 27 d/seg/cm-5). Este incremento en las RVP se debe a la disminucin de la presin atmosfrica de oxigeno, a la hipoxia consecutiva y a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar 1 (Figura 1).</p> <p>Figura 1. Esquema que muestra las presiones intra cardiacas normales. AD = Aurcula derecha, VD = Ventrculo derecho, AP = Arteria pulmonar, PA = Presin arterial sistmica.</p> <p>Se denomina hipertensin arterial pulmonar (HAP) a la elevacin de las cifras de presin del pequeo circuito por arriba de 30 mmHg para la presin sistlica y de 20</p> <p>mmHg para la presin media. Hay diferentes causas que condicionan hipertensin arterial pulmonar, ya sea por stasis venosa pulmonar, hipertensin venocapilar y elevacin de la presin pulmonar, por alteraciones de los pequeos vasos pulmonares, secundarias a enfermedad obstructiva e intersticial, por hiperflujo pulmonar con incremento de la reactividad pulmonar y posteriormente hipertrofia de la capa media de las arteriolas como sucede en los cortocircuitos arteriovenosos, por enfermedad pulmonar vascular oclusiva o por hipertensin arterial pulmonar primaria 2 (Cuadro 1).</p> <p>CUADRO 1 ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR Hipertensin venocapilar a) Estenosis mitral b) Mixoma de aurcula izquierda c) Cor triatriatum d) Obstruccin de las venas pulmonares - Enfermedad venooclusiva - Conexin anmala total de venas pulmonares - Fibrosis mediastinal a) Insuficiencia cardiaca izquierda del ventrculo izquierdo b) Impedimento al llenado diastlico - Miocardiopata restrictiva tipo A y tipo B - Disminucin de la distensibilidad ventricular - IAM - Insuficiencia mitral aguda - Miocardiopata hipertrfica - Insuficiencia artica aguda</p> <p>1) Obstruccin mecnica</p> <p>2) Hipertensin diastlica</p> <p>Enfermedades pulmonares parenquimatosas 1) 2) 3) 4) Neumopata obstructiva difusa crnica Enfermedades intersticiales Neumoconiosis Secundaria a deformacin torcica</p> <p>Cortocircuitos arteriovenosos intra y extracardiacos 1) Con hiperflujo pulmonar (HAP hipercintica) 2) Con flujo pulmonar normal o disminuido (elevacin de las RVP) Enfermedad oclusiva pulmonar 1) Anatmica (Tromboembolia) 2) Funcional (Vasoconstriccin arterial, hipoxia) Hipertensin arterial pulmonar primaria 1) 2) 3) 4) Plexognica Trombognica Venooclusiva Asociada a colagenopata</p> <p>Diagnstico.El diagnstico debe ser integral y basarse en los datos clnicos, el electrocardiograma de superficie, la radiografa de trax, el ecocardiograma y el estudio hemodinmico. Valoracin Rcocardiogrfica de la Hipertensin Arterial Pulmonar.-</p> <p>El ecocardiograma transtorcico y transesofgico en sus diferentes modalidades: modo M, bidimensional y Doppler color, pulsado y continuo tiene un valor clnico muy importante en el diagnostico etiolgico, el calculo de la presin pulmonar, la valoracin de la repercusin hemodinmica en cavidades derechas y en la decisin teraputica 3,4. ECOCARDIOGRAMA MODO M El ecocardiograma modo M de la vlvula pulmonar ayuda a establecer el diagnstico de HAP. Las caractersticas ecocardiogrficas son: Ausencia de la onda "a" Aplanamiento de la fase diastlica Imagen en W en sstole en el registro de la vlvula pulmonar (Figura 2)</p> <p>Figura 2. Estudio bidimensional y modo M de la vlvula pulmonar cuando la presin arterial pulmonar -aplanamiento de la fase diastlica y ausencia de la onda "a" (imagen superior) y en presencia de hipertensin arterial pulmonaraplanamiento de la fase diastlica y ausencia de la onda "a" (imagen inferior). TAP = Tronco de arteria pulmonar, HAP = Hipertensin arterial pulmonar.</p> <p>ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL El ecocardiograma bidimensional es de gran utilidad para valorar las dimensiones de las cavidades derechas y la funcin del ventrculo derecho. La repercusin en las cavidades derechas varia de acuerdo a la severidad de la hipertensin pulmonar. En la etapa temprana: * Las cavidades derechas tienen dimetros dentro de limites normales y la funcin tambin es normal. En la etapa tarda: * Las cavidades derechas estn dilatadas con hipertrofia del ventrculo derecho (grosor de la pared libre mayor de 5 mm) Existen alteraciones en la movilidad parietal del ventrculo derecho. La funcin ventricular derecha es normal en la fase de compensacin (fraccin de acortamiento de reas, descenso del anillo tricuspdeo, dimetro transversal del ventrculo derecho, ndice de excentricidad etc.) (Figura 3).</p> <p>Figura 3. Registro transesofgico de las cuatro cmaras con la determinacin del dimetro transversal (imagen superior) y del rea por planimetra del ventrculo derecho (imagen inferior) en una paciente con hipertensin arterial pulmonar. AD = Aurcula derecho, VD = Ventrculo derecho, AI = Aurcula derecho, VI = Ventrculo Izquierdo.</p> <p>En la fase de descompensacin hay falla contrctil e hipertensin venosa sistmica subsecuente. El diagnostico etiolgico de la hipertensin pulmonar se puede realizar en la mayora de los casos con la tcnica convencional o con ecocardiografa de contraste inyectando 1 ml de solucin salina agitada en los cortocircuitos intra y extracardiacos</p> <p>ECOCARDIOGRAFA DOPPLER La ecocardiografa Doppler sirve para el clculo de la presin sistlica, diastlica as como de la presin media de la arteria pulmonar. Existen tres patrones de flujo sistlico en el eje corto parasternal a nivel de la arteria pulmonar determinados con Doppler pulsado, que indican el estado de la presin pulmonar. Esta clasificacin se basa en la morfologa del brazo ascendente del flujo sistlico pulmonar (Figura 4). Tipo I. Normal Tipo II. Con muesca en la protosistole Tipo III. Con muesca en la mesosstole5</p> <p>Figura 4. Estudio con Doppler pulsado que muestra come la morfologa del brazo ascendente de la grfica del flujo sistlico pulmonar vara con el nivel de la presin arterial pulmonar.</p> <p>MTODOS PARA EL CLCULO DE LA PRESIN SISTLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PSAP) Insuficiencia tricuspdea: en el corte de cuatro cmaras durante la sstole se efecta la medicin de la velocidad mxima del flujo regurgitante tricuspdeo,</p> <p>colocando la muestra de volumen del Doppler continuo a nivel de la vlvula tricspide lo mas paralela posible al flujo regurgitante a fin de que el ngulo entre el haz de ultrasonido y el flujo regurgitante sea lo mas cercano a cero. Se utiliza la ecuacin modificada de Bernoulli para obtener el gradiente de presin entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho y el gradiente obtenido se multiplica por 1,23 para aproximar el valor de la presin sistlica de la arteria pulmonar calculado por Doppler al obtenido por cateterismo cardiaco, esto es: PSAP = (V2 x 4)x 1,23, donde V es velocidad mxima en m/seg y PSAP es la presin sistlica de arteria pulmonar en mmHg. El coeficiente de correlacin entre el gradiente de aurcula derecha y ventrculo derecho medido por Doppler y por cateterismo cardiaco es de 0,976 (Figura 5).</p> <p>Figura 5. Imagen transtorcica de las cuatro cmaras con Doppler color, que muestra insuficiencia tricuspdea moderado (flecha). Con Doppler continuo se calcul un gradiente sistlico de 26 mmHg entre aurcula derecho y el ventrculo derecho. La presin sistlica de arteria pulmonar es de 32 mmHg.</p> <p>Intervalos sistlicos: Este mtodo es menos confiable que el anterior y se debe utilizar cuando no se detecta por Doppler insuficiencia tricuspdea. Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de los grandes vasos, colocando la muestra de volumen del Doppler pulsando en la va de salida del ventrculo derecho, antes de la vlvula pulmonar. La frmula para determinar la PSAP mediante este mtodo es: PSAP = PPE/TA x 51 - 14, donde PPE es periodo preexpulsivo, TA es tiempo de aceleracin en</p> <p>mseg. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico mximo de este (Figura 6).</p> <p>7</p> <p>Figura 6. Ecocardiograma bidimensional y Doppler pulsado en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Por mtodos de intervalos sistlicos se determina la presin sistlica de arteria pulmonar</p> <p>Gradiente a travs del cortocircuito intracardiaco (CIV) o extracardiaco (PCA): Para medir el gradiente de presin a travs de la CIV se utilizan el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos y el eje largo parasternal con Doppler continuo (Figura 7). En PCA se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con la muestra de volumen a nivel de la rama izquierda de la arteria pulmonar (Figura 8). Para el calculo de la PSAP se utiliza la siguiente frmula: PSAP = PSS - Gradiente a travs de cortocircuito, donde PSS es presin sistlica determinada con un esfigmonammetro en el brazo izquierdo en mmHg. El coeficiente de correlacin de Doppler con el cateterismo cardiaco es de 0,94 8,9.</p> <p>Figura 7. Registro transtorcico en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Con Doppler color se observan una turbulencia en la rama izquierda de arteria pulmonar que corresponde a un conducto arterioso persistente. Con Doppler continuo se determin un gradiente entre la rama izquierda de la arteria pulmonar y la aorta</p> <p>descendente de 58.7 mmHg.</p> <p>Figura 8. Imagen bidimensional con Doppler color en eje largo parasternal en un paciente con una comunicacin interventricular perimembranoso pequea. Con Doppler continuo se calculo un gradiente entre el ventrculo derecho y el ventrculo izquierdo de 119 mmHg.</p> <p>MTODO PARA EL CLCULO DE LA PRESIN DIASTLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PDAP) Insuficiencia pulmonar: En el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con Doppler pulsado o continuo, colocando la muestra de volumen a nivel de la vlvula pulmonar se mide la velocidad mxima del flujo regurgitante pulmonar al final de la distole y con la ecuacin de Bernoulli modificada se determina el gradiente de presin entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Normalmente al gradiente de presin obtenido se debe agregar la presin de la aurcula derecha estimada clnicamente examinando el pulso venoso yugular, pero si se asume que esta es cero no hay mayor factor de error, entonces la formula para el calculo de la PDAP es: PDAP = V2 x 4, donde V es la velocidad mxima al final de la distole en m/seg. (Figura 9). La correlacin entre el Doppler y el cateterismo cardiaco es de 0, 94 10.</p> <p>Figura 9. Ecocardiogroma bidimensional y Doppler color y continuo en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos que muestra insuficiencia pulmonar, a travs de la cual se calcula la presin diastlica de arteria pulmonar.</p> <p>MTODO PARA EL CLCULO DE LA PRESIN MEDIA DE LA ARTERIA PULMONAR (PMAP) Tiempo de aceleracin: Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos, colocando la muestra de volumen del Doppler pulsado en la va de salida del ventrculo derecho inmediatamente por arriba de la vlvula pulmonar. El TA no es un mtodo preciso, pero ayuda a separar a los pacientes con presin pulmonar normal de los pacientes con HAP (PMAP &gt; 20 mmHg). La formula que se utiliza en este mtodo es: PMAD = 90 - (0.62 x TA), donde TA es el tiempo de aceleracin en mseg. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico mximo del mismo 11 (Figura 10). A medida que disminuye el tiempo de aceleracin disminuye la sensibilidad, pero incrementa la especificidad para la deteccin de HAP: TA &lt; 120 mseg. Sensibilidad = 91% Especificidad = 63% TA &lt; 110 mseg. Sensibilidad = 87% Especificidad = 88 % TA &lt; 100 mseg. Sensibilidad = 78% Especificidad = 100 % En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica el TA &lt; de 100 mseg. indica HAP en reposo con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%. Tambin la relacin PPE/TA = 1 indica HAP en reposo y la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 95%. Otra forma de inferir HAP en estos pacientes es la relacin PPE/PE = 0.3, aunque la sensibilidad y especificidad de este mtodo es menor (85% y</p> <p>75%, respectivamente) a los mencionados anteriormente. La mayor correlacin lineal para la PMAP se obtuvo con la relacin PPE/TA y el TA con una r = 0.73 para ambos mtodos, an en presencia de datos de bajo gasto cardiaco 12 .</p> <p>Figura 10. Estudio con Doppler pulsado en eje corto parasternol a nivel de grandes vasos. Mediante el tiempo de aceleracin se calcul una presin media de arteria pulmonar de 34 mmHg.</p> <p>TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRNICA (TEPC) E HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA (HAPP) La ecocardiografa Doppler es de gran ayuda en el diagnstico diferencial noinvasivo entre TEPC e HAPP. Con el mtodo de insuficiencia tricuspidea se determina la PSAP y con el mtodo de insuficiencia pulmonar la PDAP. La diferencia entre la PSAP y la PDAP es la presin del pulso. La presin media se obtiene agregando 1/3 del valor de la presin del pulso a la PDAP. Debido a que la presin absoluta varia de acuerdo a la severidad de la enfermedad la presin del pulso se corrige para la presin sistlica y para la presin media, a fin de establecer ndices de diferenciacin entre ambas entidades (Figura 11). Las presiones del pulso normalizadas para la presin sistlica y para la presin media de la arteria pulmonar son marcadamente mAs altas en TEPC (0.82 0.05 y 1.65 0.30, respectivamente). Esto indica que el sitio de mayor oclusin es central en TEPC y perifrico en HAPP con una sensibilidad del 95% y una especifidad del 100% 13.</p> <p>Figura 11. Esquema que muestra como la presin del pulso es mayor en trombo embolia pulmonar crnica (registro superior) que en hipertensin arterial pulmonar primaria (registro inferior). Se utilizaron los mtodos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar. IT = Insuficiencia tricuspdea.</p> <p>ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA. La ecocardiografa transesofgica juega un papel fundamental no solamente en el diagnstico sino tambin en la decisin teraputica de la enfermedad oclusiva vascular pulmonar, ya que permite diagnosticar con precisin la localizacin y el tamao de los trombos en cavidades derechas, tronco de arteria pulmonar y un segmento largo de aproximadamente 8 a 10 cm de la rama derecha de la arteria pulmonar (Figura 1...</p>