HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR: EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

Nilda Espinoza Zavaleta*, Gunther Hernández Morales, Jesús Vargas Barrón*Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez"   Departamento de Ecocardiografía

Resumen.-Este es un trabajo de revisión de la literatura, que ilustra la utilidad de la ecocardiografía en sus tres modalidades (modo M, bidimensional y Doppler) en el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial pulmonar, en la repercusión hemodinámica en las cavidades derechas, en el cálculo de la presión pulmonar tanto sistólica como diastólica, con los diferentes métodos que se describen en el texto y en la decisión terapéutica como sucede en tromboembolia pulmonar aguda.

Palabras Clave: Ecocardiografía. Hipertensión arterial pulmonar. Arteria pulmonar.

Key Words: Echocardiography. Pulmonary Hyper-tension. Pulmonary artery.

Introducción.-La presión arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg para la diastólica y 12 a 16 mmHg para la presión media. Las resistencias vasculares pulmonares normales a nivel del mar son de 67 ± 23 d/seg/cm-

5, pero a medida que aumenta la altura (1500 metros sobre el nivel del mar) las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se incrementan en sujetos normales (140 ± 27 d/seg/cm-5). Este incremento en las RVP se debe a la disminución de la presión atmosférica de oxigeno, a la hipoxia consecutiva y a la vasoconstricción arteriolar pulmonar 1 (Figura 1).

 

Figura 1. Esquema que muestra las presiones intra cardiacas normales. AD =

Aurícula derecha, VD = Ventrículo derecho, AP = Arteria pulmonar, PA =

Presión arterial sistémica.

 

Se denomina hipertensión arterial pulmonar (HAP) a la elevación de las cifras de presión del pequeño circuito por arriba de 30 mmHg para la presión sistólica y de 20 mmHg para la presión media. Hay diferentes causas que condicionan hipertensión arterial pulmonar, ya sea por éstasis venosa pulmonar, hipertensión venocapilar y

elevación de la presión pulmonar, por alteraciones de los pequeños vasos pulmonares, secundarias a enfermedad obstructiva e intersticial, por hiperflujo pulmonar con incremento de la reactividad pulmonar y posteriormente hipertrofia de la capa media de las arteriolas como sucede en los cortocircuitos arteriovenosos, por enfermedad pulmonar vascular oclusiva o por hipertensión arterial pulmonar primaria 2 (Cuadro 1).

 

CUADRO 1

ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR  Hipertensión venocapilar

1) Obstrucción mecánica

a) Estenosis mitralb) Mixoma de aurícula izquierdac) Cor triatriatumd) Obstrucción de las venas pulmonares - Enfermedad venooclusiva- Conexión anómala total de venas pulmonares - Fibrosis mediastinal

2) Hipertensión diastólica

a) Insuficiencia cardiaca izquierda del ventrículo izquierdob) Impedimento al llenado diastólico - Miocardiopatía restrictiva tipo A y tipo B- Disminución de la distensibilidad ventricular - IAM- Insuficiencia mitral aguda- Miocardiopatía hipertrófica - Insuficiencia aórtica aguda

Enfermedades pulmonares parenquimatosas  1) Neumopatía obstructiva difusa crónica 2) Enfermedades intersticiales3) Neumoconiosis4) Secundaria a deformación torácica

Cortocircuitos arteriovenosos intra y extracardiacos 1) Con hiperflujo pulmonar (HAP hipercinética)2) Con flujo pulmonar normal o disminuido (elevación de las RVP) 

Enfermedad oclusiva pulmonar

1) Anatómica (Tromboembolia)2) Funcional (Vasoconstricción arterial, hipoxia)

Hipertensión arterial pulmonar primaria 1) Plexogénica2) Trombogénica 3) Venooclusiva4) Asociada a colagenopatía

 

Diagnóstico.-

El diagnóstico debe ser integral y basarse en los datos clínicos, el electrocardiograma de superficie, la radiografía de tórax, el ecocardiograma y el estudio hemodinámico.

Valoración Rcocardiográfica de la Hipertensión Arterial Pulmonar.-

El ecocardiograma transtorácico y transesofágico en sus diferentes modalidades: modo M, bidimensional y Doppler color, pulsado y continuo tiene un valor clínico muy importante en el diagnostico etiológico, el calculo de la presión pulmonar, la valoración de la repercusión hemodinámica en cavidades derechas y en la decisión terapéutica 3,4.

ECOCARDIOGRAMA MODO M

El ecocardiograma modo M de la válvula pulmonar ayuda a establecer el diagnóstico de HAP.

Las características ecocardiográficas son: Ausencia de la onda "a"Aplanamiento de la fase diastólicaImagen en W en sístole en el registro de la válvula pulmonar (Figura 2)

 

Figura 2. Estudio bidimensional y modo M de la válvula pulmonar

cuando la presión arterial pulmonar -aplanamiento de la fase diastólica y

ausencia de la onda "a" (imagen superior) y en presencia de

hipertensión arterial pulmonar-aplanamiento de la fase diastólica y

ausencia de la onda "a" (imagen inferior). TAP = Tronco de arteria

pulmonar, HAP = Hipertensión arterial pulmonar.

 

ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

El ecocardiograma bidimensional es de gran utilidad para valorar las dimensiones de las cavidades derechas y la función del ventrículo derecho. La repercusión en las cavidades derechas varia de acuerdo a la severidad de la hipertensión pulmonar.

En la etapa temprana: * Las cavidades derechas tienen diámetros dentro de limites normales y la función también es normal.

En la etapa tardía: * Las cavidades derechas están dilatadas con hipertrofia del ventrículo derecho (grosor de la pared libre mayor de 5 mm)

Existen alteraciones en la movilidad parietal del ventrículo derecho.

La función ventricular derecha es normal en la fase de compensación (fracción de acortamiento de áreas, descenso del anillo tricuspídeo, diámetro transversal del ventrículo derecho, índice de excentricidad etc.) (Figura 3).

 

Figura 3. Registro transesofágico de las cuatro cámaras con la determinación

del diámetro transversal (imagen superior) y del área por planimetría del ventrículo derecho (imagen inferior) en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. AD = Aurícula derecho, VD =

Ventrículo derecho, AI = Aurícula derecho, VI = Ventrículo Izquierdo.

 

En la fase de descompensación hay falla contráctil e hipertensión venosa sistémica subsecuente.

El diagnostico etiológico de la hipertensión pulmonar se puede realizar en la mayoría

de los casos con la técnica convencional o con ecocardiografía de contraste inyectando 1 ml de solución salina agitada en los cortocircuitos intra y extracardiacos

ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER

La ecocardiografía Doppler sirve para el cálculo de la presión sistólica, diastólica así como de la presión media de la arteria pulmonar.

Existen tres patrones de flujo sistólico en el eje corto parasternal a nivel de la arteria pulmonar determinados con Doppler pulsado, que indican el estado de la presión pulmonar. Esta clasificación se basa en la morfología del brazo ascendente del flujo sistólico pulmonar (Figura 4). 

Tipo I. NormalTipo II. Con muesca en la protosistole Tipo III. Con muesca en la mesosístole5

 

Figura 4. Estudio con Doppler pulsado que muestra come la morfología del brazo

ascendente de la gráfica del flujo sistólico pulmonar varía con el nivel de la presión arterial

pulmonar.

 

MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PSAP)

Insuficiencia tricuspídea: en el corte de cuatro cámaras durante la sístole se efectúa la medición de la velocidad máxima del flujo regurgitante tricuspídeo, colocando la muestra de volumen del Doppler continuo a nivel de la válvula tricúspide lo mas paralela posible al flujo regurgitante a fin de que el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo regurgitante sea lo mas cercano a cero. Se utiliza la ecuación modificada de Bernoulli para obtener el gradiente de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho y el gradiente obtenido se multiplica por 1,23 para aproximar el valor de la presión sistólica de la arteria pulmonar calculado por Doppler al obtenido por cateterismo cardiaco, esto es: PSAP = (V2 x 4)x 1,23, donde V es velocidad máxima en

m/seg y PSAP es la presión sistólica de arteria pulmonar en mmHg. El coeficiente de correlación entre el gradiente de aurícula derecha y ventrículo derecho medido por Doppler y por cateterismo cardiaco es de 0,976 (Figura 5).

 

Figura 5. Imagen transtorácica de las cuatro cámaras con Doppler color, que muestra

insuficiencia tricuspídea moderado (flecha). Con Doppler continuo se calculó un gradiente

sistólico de 26 mmHg entre aurícula derecho y el ventrículo derecho. La presión sistólica de

arteria pulmonar es de 32 mmHg.

 

Intervalos sistólicos: Este método es menos confiable que el anterior y se debe utilizar cuando no se detecta por Doppler insuficiencia tricuspídea. Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de los grandes vasos, colocando la muestra de volumen del Doppler pulsando en la vía de salida del ventrículo derecho, antes de la válvula pulmonar. La fórmula para determinar la PSAP mediante este método es: PSAP = PPE/TA x 51 - 14, donde PPE es periodo preexpulsivo, TA es tiempo de aceleración en mseg. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo de este 7 (Figura 6).

 

Figura 6. Ecocardiograma bidimensional y Doppler pulsado en

eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Por métodos de

intervalos sistólicos se determina la presión sistólica de arteria

pulmonar

 

Gradiente a través del cortocircuito intracardiaco (CIV) o extracardiaco (PCA): Para medir el gradiente de presión a través de la CIV se utilizan el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos y el eje largo parasternal con Doppler continuo (Figura 7). En PCA se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con la muestra de volumen a nivel de la rama izquierda de la arteria pulmonar (Figura 8). Para el calculo de la PSAP se utiliza la siguiente fórmula: PSAP = PSS - Gradiente a través de cortocircuito, donde PSS es presión sistólica determinada con un esfigmonamómetro en el brazo izquierdo en mmHg. El coeficiente de correlación de Doppler con el cateterismo cardiaco es de 0,94 8,9.

 

Figura 7. Registro transtorácico en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Con Doppler

color se observan una turbulencia en la rama

izquierda de arteria pulmonar que corresponde a un conducto

arterioso persistente. Con Doppler continuo se determinó

un gradiente entre la rama izquierda de la arteria

pulmonar y la aorta descendente de 58.7 mmHg.

 

Figura 8. Imagen bidimensional con Doppler color en eje largo parasternal en un paciente con una comunicación

interventricular perimembranoso pequeña. Con Doppler continuo se

calculo un gradiente entre el ventrículo derecho y el ventrículo

izquierdo de 119 mmHg.

MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PDAP)

Insuficiencia pulmonar: En el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con Doppler pulsado o continuo, colocando la muestra de volumen a nivel de la válvula pulmonar se mide la velocidad máxima del flujo regurgitante pulmonar al final de la diástole y con la ecuación de Bernoulli modificada se determina el gradiente de presión entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Normalmente al gradiente de presión obtenido se debe agregar la presión de la aurícula derecha estimada clínicamente examinando el pulso venoso yugular, pero si se asume que esta es cero no hay mayor factor de error, entonces la formula para el calculo de la PDAP es:PDAP = V2 x 4, donde V es la velocidad máxima al final de la diástole en m/seg. (Figura 9). La correlación entre el Doppler y el cateterismo cardiaco es de 0, 94 10. 

 

Figura 9. Ecocardiogroma bidimensional y Doppler color y

continuo en eje corto

parasternal a nivel de grandes vasos que muestra insuficiencia pulmonar, a través de la cual se calcula la presión diastólica de

arteria pulmonar.

 

MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN MEDIA DE LA ARTERIA PULMONAR (PMAP)

Tiempo de aceleración: Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos, colocando la muestra de volumen del Doppler pulsado en la vía de salida del ventrículo derecho inmediatamente por arriba de la válvula pulmonar. El TA no es un método preciso, pero ayuda a separar a los pacientes con presión pulmonar normal de los pacientes con HAP (PMAP > 20 mmHg). La formula que se utiliza en este método es:

PMAD = 90 - (0.62 x TA), donde TA es el tiempo de aceleración en mseg. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo del mismo 11 (Figura 10).

A medida que disminuye el tiempo de aceleración disminuye la sensibilidad, pero incrementa la especificidad para la detección de HAP:

TA < 120 mseg. Sensibilidad = 91% Especificidad = 63% TA < 110 mseg. Sensibilidad = 87% Especificidad = 88 % TA < 100 mseg. Sensibilidad = 78% Especificidad = 100 % 

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica el TA < de 100 mseg. indica HAP en reposo con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%. También la relación PPE/TA = 1 indica HAP en reposo y la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 95%. Otra forma de inferir HAP en estos pacientes es la relación PPE/PE = 0.3, aunque la sensibilidad y especificidad de este método es menor (85% y 75%, respectivamente) a los mencionados anteriormente.

La mayor correlación lineal para la PMAP se obtuvo con la relación PPE/TA y el TA con una r = 0.73 para ambos métodos, aún en presencia de datos de bajo gasto cardiaco 12.

 

Figura 10. Estudio con Doppler pulsado en eje

corto parasternol a nivel de grandes vasos. Mediante el tiempo de aceleración se calculó una presión media de arteria pulmonar de 34

mmHg.

 

TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA (TEPC) E HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA (HAPP) 

La ecocardiografía Doppler es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial noinvasivo entre TEPC e HAPP. Con el método de insuficiencia tricuspidea se determina la PSAP y con el método de insuficiencia pulmonar la PDAP. La diferencia entre la PSAP y la PDAP es la presión del pulso. La presión media se obtiene agregando 1/3 del valor de la presión del pulso a la PDAP. Debido a que la presión absoluta varia de acuerdo a la severidad de la enfermedad la presión del pulso se corrige para la presión sistólica y para la presión media, a fin de establecer índices de diferenciación entre ambas entidades (Figura 11). Las presiones del pulso normalizadas para la presión sistólica y para la presión media de la arteria pulmonar son marcadamente mAs altas en TEPC (0.82 ± 0.05 y 1.65 ± 0.30, respectivamente). Esto indica que el sitio de mayor oclusión es central en TEPC y periférico en HAPP con una sensibilidad del 95% y una especifidad del 100% 13.

 

Figura 11. Esquema que muestra como la presión del pulso es mayor en

trombo embolia pulmonar crónica (registro superior) que en hipertensión

arterial pulmonar primaria (registro inferior). Se utilizaron los métodos de

insuficiencia tricuspídea y pulmonar. IT = Insuficiencia tricuspídea.

 

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA.

La ecocardiografía transesofágica juega un papel fundamental no solamente en el diagnóstico sino también en la decisión terapéutica de la enfermedad oclusiva vascular pulmonar, ya que permite diagnosticar con precisión la localización y el tamaño de los trombos en cavidades derechas, tronco de arteria pulmonar y un segmento largo de aproximadamente 8 a 10 cm de la rama derecha de la arteria pulmonar (Figura 12). La rama izquierda no se logra visualizar, debido a que se interpone entre la tráquea.

 

Figura 12. Imagen (superior) transesofágica de las cuatro

cámaras con trombos adheridos a la pared de la aurícula derecha

(flechas). Estudio transesofágico a nivel de grandes vasos (imagen

inferior). En la rama derecha (rd) de la arteria pulmonar, Ao =

Aorta, VCS = vena cava superior, AD = Aurícula derecha, VD =

Ventrículo derecho, VI = Ventrículo izquierdo.

 

En HAPP esta técnica es útil no solamente para la valoración de la severidad de la HAPP y su repercusión sobre las cavidades derechas, sino que permite evaluar también la permeabilidad de la atrioseptostomía (un procedimiento paliativo que ha mostrado ser útil en los casos de HAPP severa), así como el efecto funcional de dicha intervención, sin que ello represente un riesgo adicional para el paciente14 (Figura 13).

 

Figura 13. Registro transesofágico a 92° en un

paciente con hipertensión arterial pulmonar y atrioseptomia. Con

Doppler color se observa cortocircuito de derecha a

izquierda (flecha). VCS = Vena cava superior, VCI = Vena cava

inferior.

 

CONDICIONES QUE LIMITAN LA DETERMINACIÓN DE LA PSAP.

Son las siguientes: 

Estenosis tricuspídea Estenosis pulmonar Anomalía de Ebstein Bloqueos intraventriculares.