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659 Hipertensión pulmonar en pediatría. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas María Jesús del Cerro Marín 1 , Antonio Moreno Galdó 2 1 Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid 2 Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona INTRODUCCIÓN La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad poco frecuente; la incidencia de las formas primarias se estima en 1 o 2 casos nuevos por año y millón de personas; es más frecuente en el sexo femenino, tanto en adultos (1,7/1) como en niños (1,8/1). El curso natural se asocia a un mal pronóstico a corto, medio y largo plazo; en adultos con HTP primaria, no sometidos a trasplante pulmonar o cardiopulmonar, la superviven- cia a 1, 3 y 5 años era del 68-77, 40-56 y 22-38%, respectivamente. Sin embargo, los recientes avances en genética y biología celular y la aparición de nuevos tratamientos han cambiado la perspectiva, y se ha conseguido alargar y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por otro lado, desgraciadamente, la HTP suele pasar desapercibida en sus estadios precoces y los enfermos son referidos en situación bastante avanzada. El espectro de la HTP en niños es variado y complejo: podemos encontrar prácti- camente cualquiera de las etiologías de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (1) (recientemente modificada en la reunión de expertos de Dana Point [2] ) (Tabla 1) y patologías específicas de la edad pediátrica, como la HTP persistente del recién nacido o la asociada a enfermedades metabólicas, aunque sin duda el grupo más numeroso lo constituye el de la HTP asociada a cardiopatía congénita. Otro de los rasgos característicos de la HTP en pediatría es la frecuencia con la que se presentan formas mixtas, con más de un mecanismo implicado (asociación de enfermedad cardiaca y respiratoria, o cardiopatías complejas con cortocircuito y enfermedad del corazón izquierdo, etc.), en las que la clasificación del enfermo resul- ta a menudo difícil (3) . La disponibilidad de nuevas medidas terapéuticas ha aumentado considerablemen- te el interés por la HTP en pediatría. Aunque no existen tantas evidencias de sus bene- ficios en los niños como en los adultos, ya que no se han realizado ensayos clínicos Capítulo 46

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Page 1: Capítulo 46: Hipertensión pulmonar en pediatría. Hipertensión

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Hipertensión pulmonar en pediatría. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas

María Jesús del Cerro Marín1, Antonio Moreno Galdó2

1 Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid2 Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística.

Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN

La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad poco frecuente; la incidencia de

las formas primarias se estima en 1 o 2 casos nuevos por año y millón de personas; es

más frecuente en el sexo femenino, tanto en adultos (1,7/1) como en niños (1,8/1). El

curso natural se asocia a un mal pronóstico a corto, medio y largo plazo; en adultos con

HTP primaria, no sometidos a trasplante pulmonar o cardiopulmonar, la superviven-

cia a 1, 3 y 5 años era del 68-77, 40-56 y 22-38%, respectivamente. Sin embargo, los

recientes avances en genética y biología celular y la aparición de nuevos tratamientos

han cambiado la perspectiva, y se ha conseguido alargar y mejorar la calidad de vida de

estos pacientes. Por otro lado, desgraciadamente, la HTP suele pasar desapercibida en

sus estadios precoces y los enfermos son referidos en situación bastante avanzada.

El espectro de la HTP en niños es variado y complejo: podemos encontrar prácti-

camente cualquiera de las etiologías de la clasifi cación de la Organización Mundial

de la Salud(1) (recientemente modifi cada en la reunión de expertos de Dana Point[2])

(Tabla 1) y patologías específi cas de la edad pediátrica, como la HTP persistente del

recién nacido o la asociada a enfermedades metabólicas, aunque sin duda el grupo

más numeroso lo constituye el de la HTP asociada a cardiopatía congénita.

Otro de los rasgos característicos de la HTP en pediatría es la frecuencia con la

que se presentan formas mixtas, con más de un mecanismo implicado (asociación

de enfermedad cardiaca y respiratoria, o cardiopatías complejas con cortocircuito y

enfermedad del corazón izquierdo, etc.), en las que la clasifi cación del enfermo resul-

ta a menudo difícil(3).

La disponibilidad de nuevas medidas terapéuticas ha aumentado considerablemen-

te el interés por la HTP en pediatría. Aunque no existen tantas evidencias de sus bene-

fi cios en los niños como en los adultos, ya que no se han realizado ensayos clínicos

Capítulo 46

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Tabla 1. Clasifi cación clínica de la hipertensión pulmonar (Dana Point, 2008)

I. Hipertensión arterial pulmonar (PAH)

• Idiopática

• Hereditaria:

– BMPR2

– ALK1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria)

– Desconocida

• Inducida por drogas y toxinas

• Asociada a:

– Enfermedades del tejido conectivo

– Infección por virus de la inmunodefi ciencia humana

– Hipertensión portal

– Cardiopatías congénitas

– Esquistosomiasis

– Anemia hemolítica crónica

• Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

• Enfermedad venooclusiva pulmonar (PVOD) y/o hemangiomatosis capilar

pulmonar (PCH)

II. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad del corazón izquierdo

• Disfunción sistólica

• Disfunción diastólica

• Enfermedad valvular

III. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxia

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Enfermedad pulmonar intersticial

• Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto obstructivo y restrictivo

• Trastornos ventilatorios del sueño

• Trastornos de hipoventilación alveolar

• Exposición crónica a grandes alturas

• Anomalías del desarrollo

IV. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH)

V. Hipertensión pulmonar por mecanismos multifactoriales o poco conocidos

• Trastornos hematológicos: síndromes mieloproliferativos, esplenectomía

• Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células

de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofi bromatosis, vasculitis

• Metabolopatías: glucogenosis, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos

• Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fi brosante, insufi ciencia renal crónica

en diálisis

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controlados, existen series pediátricas amplias que avalan sus efectos favorables. Sin

tratamiento específi co la HTP idiopática tiene un pronóstico fatal, con una supervi-

vencia media en los niños menores de 1 año(4); sin embargo, la historia natural de la

HTP asociada a las cardiopatías congénitas tiene un rango de supervivencia diferente

y variable, que puede oscilar entre meses y décadas(5).

La disponibilidad de los nuevos tratamientos y la organización de unidades especí-

fi cas pediátricas para tratar a estos pacientes ha conseguido supervivencias superiores

al 85% al año, y al 70% a los 5 años(6-8).

DEFINICIÓN

La defi nición actual de HTP se basa en un concepto hemodinámico: cifra de presión

media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo, con presión sis-

tólica mayor de 35 mmHg(1).

Este concepto engloba en realidad un grupo heterogéneo de enfermedades, cuyos

mecanismos etiopatogénicos, curso clínico y pronóstico pueden ser diversos. Si a esta

defi nición añadimos otros dos datos hemodinámicos –la presión pulmonar enclava-

da (PCP) y las resistencias vasculares pulmonares (RVP o resistencias arteriolares)–,

podremos distinguir varias situaciones:

• PAPm aumentada con PCP normal (< 15 mmHg) y unas RVP elevadas (> 3 uni-

dades Wood [UW]/m2): elevación de la presión pulmonar causada por una obstrucción

progresiva de los vasos pequeños de la circulación pulmonar que condicionará en los

estadios fi nales fracaso ventricular derecho.

• PAPm aumentada y RVP normales con gasto pulmonar aumentado en los corto-

circuitos izquierda-derecha o en situaciones de alto gasto sistémico y pulmonar, en las

que la elevación de la presión no se acompaña (al menos inicialmente) de lesiones his-

tológicas signifi cativas en el lecho arterial pulmonar.

• PAPm aumentada con elevación de la PCP en las enfermedades del corazón

izquierdo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas de la HTP en los niños son inespecífi cos y pueden ser diferentes de los

de los adultos(9-11). Aunque el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico,

sobre todo en los que se presentan con síncopes, suele ser más corto que en los adul-

tos, el diagnóstico clínico es difícil y, con frecuencia, se realiza de forma tardía en el

curso de la enfermedad.

En los lactantes se puede manifestar con signos de bajo gasto cardiaco tales como

cansancio en las tomas, vómitos, retraso pondoestatural, taquipnea, taquicardia e irri-

tabilidad. La presencia de síncopes a esta edad puede simular convulsiones y en casos

más graves una muerte súbita abortada. El dolor torácico se puede manifestar en for-

ma de espasmos del llanto.

Los lactantes y niños mayores con un foramen oval permeable pueden presentar

cianosis por cortocircuito derecha-izquierda.

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En los niños mayores los síntomas más frecuentes son el cansancio fácil y la dis-

nea de esfuerzo, y ocasionalmente el dolor torácico. La aparición de síncopes con el

esfuerzo es más frecuente en los niños que en los adultos; según las recomendaciones

del documento de consenso de expertos publicado en 2009(1), los pacientes pediátri-

cos con síncopes deben ser considerados “de alto riesgo” y tratados de forma intensi-

va, independientemente de su nivel de disnea basal o con el esfuerzo, ya que los niños

pueden mantenerse oligosintomáticos durante tiempo a pesar de presentar cifras muy

elevadas de presión pulmonar (incluso suprasistémicas).

En el examen físico se puede apreciar un segundo ruido cardiaco fuerte, un soplo

sistólico de insufi ciencia tricuspídea y, menos frecuentemente, un soplo diastólico

de insufi ciencia pulmonar. Los edemas periféricos y otros signos de fallo ventricular

derecho, como hepatomegalia e ingurgitación yugular, no son muy frecuentes en los

niños pequeños, y son más propios de casos avanzados de larga evolución y en niños

mayores de 10 años.

Las acropaquias no son típicas de la HTP idiopática (salvo algunos casos raros de

larga evolución con hipoxemia crónica por cortocircuito derecha-izquierda a través

de un foramen oval permeable), pero sí aparecen en los pacientes con síndrome de

Eisenmenger o cardiopatías complejas.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Electrocardiograma

Puede mostrar crecimiento auricular derecho y ventricular derecho, así como desvia-

ción a la derecha del eje del complejo QRS. Sin embargo, es una exploración poco

sensible y específi ca, de forma que un electrocardiograma (ECG) normal no exclu-

ye la presencia de HTP. Sin embargo, deben realizarse ECG de forma periódica en el

seguimiento, para detectar la presencia de arritmias, que pueden aparecer especial-

mente cuando hay dilatación importante de las cavidades derechas, y fallo ventricu-

lar derecho.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax, aunque algunas veces puede ser normal en los niños con HTP,

puede aportar claves muy útiles tanto para su sospecha (dilatación del cono pulmonar,

dilatación de las cavidades derechas, etc.) como para el diagnóstico etiológico(12):

• Un aumento en el índice cardiotorácico causado por dilatación de las cavidades

izquierdas y/o signos de redistribución o congestión venosa (Figura 1A) orientará a

la presencia de una enfermedad del corazón izquierdo.

• Una cardiomegalia global acompañada de aumento en la vascularización pulmo-

nar tanto central como periférica (plétora) es propia de las situaciones de HTP con

hiperafl ujo y resistencias vasculares normales (Figura 1B).• En la HTP con resistencias vasculares aumentadas podemos encontrar dilatación

de las cavidades derechas (aurícula derecha [AD] y ventrículo derecho [VD]), así

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como dilatación del tronco y las arterias pulmonares centrales, pero con isquemia

periférica (Figura 1C y D).• La presencia de patología del parénquima pulmonar, malformaciones pulmona-

res o de la caja torácica orientará a la hipoxemia como etiología o factor coadyuvan-

te de la HTP (Figura 1E y F).

Pulsioximetría

Es una exploración sencilla y no invasiva que puede proporcionar información rele-

vante sobre la etiología (por ejemplo, cianosis diferencial en ductus en situación de

Eisenmenger), así como sobre la situación basal del enfermo y respuesta a los trata-

mientos. La realización de estudios de pulsioximetría durante el sueño permitirá tam-

bién descartar trastornos ventilatorios del sueño como causa de la HTP.

Ecocardiografía

La ecocardiografía es una herramienta fundamental, no sólo para el diagnóstico de

sospecha de la HTP, sino también para estimar su gravedad, su repercusión en la fun-

ción ventricular derecha y el seguimiento del enfermo(12). Un estudio ecocardiográ-

fi co completo permitirá en muchos casos la clasifi cación etiopatogénica de la hiper-

tensión, al excluir o confi rmar la presencia de enfermedad del corazón izquierdo o de

cardiopatía congénita.

Sin embargo, la cuantifi cación de las cifras de presión pulmonar con esta técni-

ca puede ser difícil o imprecisa (sobre o infraestimación) y no nos aporta informa-

Figura 1. Radiografía de tórax en diferentes situaciones de hipertensión pulmonar (des-cripción en el texto).

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ción sobre las RVP. En el paciente pediátrico podemos emplear los mismos paráme-

tros que en el adulto, aunque con frecuencia, y debido a la falta de colaboración del

niño, durante la exploración ecográfi ca tendremos que priorizar y seleccionar los más

relevantes(13,14).

Una morfología anómala del tabique interventricular (TIV) en telesístole en el pla-

no paraesternal eje corto es el primer indicador de HTP signifi cativa: un TIV de tipo I

(morfología normal) excluye HTP grave; un TIV de tipo II indica presiones iguala-

das en ambos ventrículos (presión sistémica en el VD), y un TIV de tipo III, presio-

nes suprasistémicas en el VD (Figura 2). La cuantifi cación del grado de deformidad

del ventrículo izquierdo (VI) se realiza mediante el índice de excentricidad, que pue-

de realizarse en telesístole (relación de presiones VI/VD) o en telediástole (precarga

del VI) (Figura 3).La cuantifi cación de la velocidad del jet de la insufi ciencia tricúspide permitirá,

en ausencia de estenosis pulmonar, estimar la presión sistólica pulmonar mediante la

ecuación de Bernouilli (Figura 4); habitualmente se utiliza para este cálculo una pre-

sión auricular derecha de 10 mmHg, constante que modifi caremos tras el estudio de

las variaciones respiratorias en el tamaño de la vena cava inferior en proyección sub-

costal (Figura 4).Si existe insufi ciencia pulmonar sig-

nifi cativa (situación frecuente si el tron-

co pulmonar está muy dilatado), podre-

mos calcular la PAPm y la presión

diastólica (Figura 5). En los casos en

que no tengamos insufi ciencia pulmo-

nar o tricúspide signifi cativa, podríamos

emplear otros parámetros más indirec-

tos, como los derivados del análisis de

la morfología del fl ujo sistólico pulmo-

nar (Figura 6). El estudio morfométri-

co de las cavidades derechas nos dará

Figura 2. Izquierda: Tabique interventricular (TIV) de tipo I (presión en el ventrículo de-recho [VD] menor que la del ventrículo izquierdo). Centro: TIV de tipo II (presiones igua-ladas en ambos ventrículos). Derecha: TIV de tipo III (presión suprasistémica en el VD).

VD a

b

ab

Figura 3. Índice de excentricidad del ven-trículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.

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información sobre la gravedad de la HTP y su repercusión en la función del VD: dila-

tación de las cavidades derechas (que cuantifi caremos midiendo el diámetro diastó-

lico del VD y el área de la AD y calculando su z-score según la superfi cie corporal),

hipertrofi a del VD, dilatación del tronco de la arteria pulmonar, área de la AD, etc.

La estimación de la función ventricular derecha por ecocardiografía es compleja. En

la población pediátrica el TAPSE(15) (excursión sistólica del plano anular tricuspídeo)

Figura 4. Cálculo de la presión sistólica en el VD y la arteria pulmonar a partir de la ve-locidad de la IT y de la presión de la AD según las variaciones respiratorias en el tamaño de la VCI. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; IT: insufi ciencia tricúspide; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Figura 5. Cálculo de la presión pulmonar media y diastólica por velocidad de la insufi -ciencia pulmonar.

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(Figura 7) y la Dp/Dt (calculada en la curva Doppler de la insufi ciencia tricúspide, si

ésta es signifi cativa) son los mejor estudiados. La disfunción ventricular derecha y la

presencia de derrame pericárdico son hallazgos de mal pronóstico.

Test de la marcha de 6 minutos

Aunque esta prueba tiene muchas limitaciones (imposibilidad de realizarla en meno-

res de 4-5 años, variabilidad según el grado de cooperación del paciente, etc.), sigue

siendo hoy por hoy una de las herramientas más útiles a la hora de determinar el grado

funcional basal de nuestros pacientes y la respuesta a los diversos tratamientos. Hay

que valorar no sólo la distancia recorrida y la presencia o no de síntomas durante la

prueba, sino también la presencia y magnitud de desaturación arterial con el esfuer-

zo, así como la respuesta tensional y de la frecuencia cardiaca al mismo. Se han publi-

cado ya trabajos con valores de referencia normales para la edad pediátrica, según el

sexo y la edad(16,17).

Cateterismo cardiaco

El cateterismo en el niño, al igual que en el adulto, es el “patrón oro” para la confi r-

mación del diagnóstico de HTP y para establecer su gravedad(12,14). Sin embargo, en

la edad pediátrica, para realizarlo es precisa la sedación del niño, lo cual, además de

Figura 6. Morfología del fl ujo sistólico pulmonar: tipo I (normal), tipo II (hipertensión pulmonar), tipo III (HTP severa).

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suponer un riesgo añadido en los pacientes con HTP grave, hace que las determinacio-

nes realizadas bajo estas condiciones no sean siempre “basales”. Si durante la seda-

ción el niño presenta hipoventilación y retención de CO2, las presiones y resistencias

resultarán mas elevadas. Por el contrario, si realizamos la exploración con anestesia

general y ventilación mecánica con una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) supe-

rior a 0,21, obtendremos como “basales” unas presiones y resistencias probablemente

inferiores a las que el enfermo presenta en su vida ordinaria (sin haber podido obser-

var la primera respuesta al efecto vasodilatador del oxígeno y la hiperventilación), y

tras el test vasodilatador podríamos califi car como “no respondedor” a un paciente

que ya presentó disminución de sus presiones. De hecho, no existen recomendacio-

nes específi cas sobre las condiciones en las que debe realizarse el cateterismo a estos

pacientes: debemos procurar una sedación idónea para evitar ansiedad y dolor, bus-

cando a la vez las condiciones “más cercanas al estado basal”, utilizando la menor

FiO2 posible, monitorizando los niveles de presión parcial arterial de dióxido de car-

bono (PaCO2) e interpretando los resultados obtenidos en el contexto de las condicio-

nes de ventilación en las que se haya realizado la prueba.

Una vez obtenidas las determinaciones “basales”, es práctica habitual realizar

angiografías (en el ventrículo izquierdo o la aorta) para descartar defectos cardia-

cos congénitos que pudieran haber pasado desapercibidos en la ecocardiografía como

ductus, comunicación interventricular o ventana aortopulmonar (más prevalentes en

la población pediátrica). La inyección en las arterias pulmonares debe hacerse con

cautela (hay que tener en cuenta que puede ser peligrosa y precipitar crisis de HTP).

Figura 7. Cálculo del TAPSE (excursión sistólica del plano anular tricuspídeo).

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Permite descartar anomalías como el drenaje venoso pulmonar y/o la estenosis de

venas pulmonares, así como la enfermedad tromboembólica. Las arteriografías pul-

monares enclavadas darán información sobre el grado de obstrucción de los peque-

ños vasos pulmonares.

Durante el cateterismo, deberán determinarse, además de la presión pulmonar, el

gasto y el índice cardiaco, la PCP, la presión telediastólica del ventrículo izquierdo,

y la presión auricular derecha. Estos parámetros permitirán defi nir la gravedad de la

HTP (expresada como índice de RVP = índice cardiaco / PAPm – PCP en UW/m2),

determinar factores de mal pronóstico (como la elevación de la presión en la AD o

un índice cardiaco disminuido), e identifi car los casos en que la HTP se debe a ele-

vación de la presión en las cavidades izquierdas, en las que podría estar contraindi-

cado no sólo el test vasodilatador agudo, sino también el tratamiento crónico con

vasodilatadores.

En el paciente pediátrico, en el que las cifras de presión sistémica pueden variar

de forma muy notable según la edad y dependiendo de las condiciones de sedación

o anestesia en las que se realice el cateterismo, la gravedad de la HTP se expresa por

la relación entre la presión sistólica pulmonar y la aórtica y la relación entre las RVP

y las resistencias vasculares sistémicas (RPa/RSa). La existencia o no de cardiopatía

con cortocircuito determinará tanto el sistema empleado para el cálculo del gasto car-

diaco como los criterios utilizados para defi nir un test vasodilatador positivo: en las

HTP sin cortocircuito (gasto pulmonar = gasto sistémico), el gasto cardiaco se reali-

za habitualmente por termodilución (con catéter de doble luz de tipo Swan-Ganz), y

cuando existe cortocircuito, emplearemos el principio de Fick (determinación de oxi-

metrías en las cavidades derechas, la aorta y la aurícula izquierda) para calcular la

relación entre el gasto pulmonar y el sistémico (Qp/Qs), así como entre las resisten-

cias pulmonares y las sistémicas (RPa/RSa).

Para el test vasodilatador, el fármaco más estandarizado y seguro en el enfermo

pediátrico es el óxido nítrico inhalado (entre 20 y 80 ppm), que puede utilizarse tan-

to en pacientes intubados como en aquéllos con respiración espontánea. Otros fárma-

cos que pueden emplearse son:

• Epoprostenol i.v. con dosis inicial de 2 ng/kg/min (dosis: 2-15 ng/kg/min).

Posibles efectos secundarios: hipotensión sistémica (frecuente), cefalea, náuseas,

mareo...

• Iloprost nebulizado. En pacientes no sedados y que pueden colaborar, puede utili-

zarse el inhalador I-neb® y administrarse dosis de 5 μg en boquilla para niños de más

de 15-20 kg; en pacientes en ventilación mecánica, se debe administrar con el disposi-

tivo Aeroneb®Pro diluyendo 4 mL de Ventavis en 2 mL de suero, con lo que se obten-

dría una dosis en tubo endotraqueal de 5 μg.

• Adenosina en infusión i.v. (dosis de inicio: 50 μg/kg/min cada 2 min; rango de

dosis: 50-250 μg/kg/min). Posibles efectos secundarios: disnea, dolor torácico, blo-

queo aurículo-ventricular.

• Tolazolina i.v. en bolo lento, a dosis de 1 mg/kg: produce hipotensión sistémica.

La defi nición de “respuesta positiva” al test en el niño sin cortocircuito es similar a

la empleada en el adulto: disminución de la PAPm de más de 10 mmHg y alcanzando

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un valor absoluto de presión pulmonar media inferior a 40 mmHg, no acompañado de

descenso en el gasto cardiaco. Aunque en series iniciales se comunicó una proporción

de niños con respuesta vasodilatadora positiva bastante elevada (42%)(6), utilizando

criterios más estrictos la proporción de positividades ha sido sólo del 7,4%(7).

En los pacientes con cortocircuito, la defi nición de “respuesta positiva” es distinta,

y no necesariamente se acompaña de disminución en las cifras absolutas de presión

pulmonar media, sino de un aumento en la relación entre el fl ujo pulmonar y el sisté-

mico (Qp/Qs) y una disminución en la relación entre las resistencias pulmonares y las

sistémicas (RPa/RSa); si éstas disminuyen por debajo de 0,45, podría considerarse el

cierre del defecto. Otro factor a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados

del estudio hemodinámico es la presencia o no de insufi ciencia pulmonar o tricúspi-

de graves (a veces en relación no sólo con la HTP, sino también con cirugías cardia-

cas previas): si hay regurgitación pulmonar grave, el valor de la PAPm será inferior

incluso en grados intensos de enfermedad vascular, y si hay insufi ciencia tricúspide

grave (que puede además artefactar los resultados del gasto cardiaco determinado por

termodilución, en cuyo caso es mejor utilizar la técnica de Fick), la presión en la AD

será superior a la esperada para una determinada PAPm.

Marcadores biológicos

La defi nición de biomarcador según la Agencia estadounidense de Alimentos y Medi-

camentos (FDA) es una característica que se puede medir objetivamente y que se pue-

de evaluar como indicador de procesos biológicos normales o patológicos o de res-

puestas farmacológicas a una intervención terapéutica. Las posibles utilidades de los

biomarcadores serían para screening (detección de enfermedad oculta), diagnóstico,

pronóstico, severidad y monitorización del tratamiento. El biomarcador ideal debería

ser: sensible (línea base cero y con aumento rápido, antes de que se produzcan cam-

bios histopatológicos), específi co (que aumentara sólo en presencia de enfermedad y

fuera exclusivo de la patología y que la magnitud del aumento se correlacionara con

la severidad), fácil y rápido de medir, y con baja variabilidad biológica, tanto intra

como interindividual.

No existe aún un biomarcador ideal para la HTP. El hecho de que sea una enferme-

dad infrecuente difi culta la realización de estudios en series amplias de pacientes que

permitan su validación. Sin embargo, actualmente se encuentran en fase de investi-

gación numerosos marcadores: péptidos natriuréticos de tipo B (BNP y NT-proBNP),

troponinas, ácido úrico, endotelina, serotonina, enzima de conversión de la angio-

tensina, óxido nítrico, monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), dímero D, norepi-

nefrina, factor von Willebrand, alfa 2-antiplasmina, lipoproteína (a), trombomoduli-

na y angiopoyetina.

De todos ellos, es de los péptidos natriuréticos de tipo B de los que disponemos de

mayor información(18). La función biológica del BNP, la hormona activa (el NT-pro-

BNP carece de actividad y posee diferente vida media y aclaramiento), secretada en la

pared ventricular, es la de estimular la diuresis y natriuresis e inhibir el sistema reni-

na-angiotensina-aldosterona y el sistema simpático, así como favorecer la vasodila-

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670

tación. A pesar de que ambos poseen una elevada variabilidad biológica y sus niveles

pueden estar infl uidos por factores fi siológicos (raza, edad, sexo, variaciones circa-

dianas, ejercicio, cambios posturales), por la dieta (ingesta hídrica, ingesta de sodio,

etc.) y por fármacos (corticoides, diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión

de la angiotensina, agonistas y antagonistas adrenérgicos, etc.), diversos estudios han

demostrado que cifras muy elevadas de estos péptidos (BNP > 180 pg/mL o NT-Pro-

BNP > 1.400 pg/mL) pueden tener valor pronóstico. La elevación de la troponina T(19)

indica un estrés excesivo en el VD y parece ser un marcador tardío de mal pronóstico,

como factor de riesgo independiente de mortalidad.

En la población pediátrica, son escasos los estudios sobre el tema. Van Aldaba et al.(20) en 29 niños con HTP grave demuestran una relación entre los niveles de ácido

úrico y los parámetros hemodinámicos (PAPm, gasto cardiaco y RVP), una correla-

ción entre los niveles de NT-ProBNP con la clase funcional y la distancia recorrida en

el test de los 6 minutos, así como un valor predictivo para mortalidad de las cifras de

NT-ProBNP > de 605 pg/mL, de ácido úrico > 0,32 mmol/L y de norepinefrina > de

1,68 nmol/L.

Otro parámetro con valor predictivo en la población pediátrica con HTP sería la

variabilidad de la frecuencia cardiaca: Lammers(21) et al. han demostrado que la menor

variabilidad de la frecuencia cardiaca se correlaciona con la distancia recorrida en el

test de los 6 minutos, y es un factor predictivo de mortalidad o necesidad de trasplan-

te pulmonar.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) es una técnica reproducible, no invasiva para el pacien-

te (escaso riesgo, ausencia de radiación) y que proporciona información relevante

sobre la anatomía y la función cardiaca, por lo que su papel en el estudio y seguimien-

to del paciente pediátrico con HTP es creciente. A pesar de que aún no es posible reali-

zar una estimación fi able de las resistencias pulmonares mediante esta técnica, aporta

información muy valiosa para defi nir la anatomía de las cardiopatías congénitas, des-

cartar la presencia de trombos intrapulmonares, y estudiar la función del ventrículo

derecho. El posible valor diagnóstico o pronóstico de nuevos parámetros estudiados

por RM, como la curvatura del septo interventricular en diástole y sístole(22), la con-

trastación tardía del septo interventricular tras la administración de gadolinio i.v.(23), o

la relación entre la pulsatilidad de la arteria pulmonar y la respuesta al test vasodilata-

dor son actualmente objeto de investigación (Figura 8).

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

La evaluación diagnóstica en los niños no es muy diferente de la de los adultos, pero

es esencial realizarla de forma completa. Además de las pruebas diagnósticas de la

HTP, los estudios deben incluir una analítica sanguínea con estudio de hipercoagula-

bilidad, hormonas tiroideas y autoanticuerpos, pruebas funcionales respiratorias, poli-

somnografía nocturna, gammagrafía y tomografía computarizada (TC) pulmonar.

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M.J. del Cerro, A. Moreno

Gammagrafía pulmonar

La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión permite el despistaje de la enfer-

medad tromboembólica, aunque esta entidad es rara en el paciente pediátrico; en el

paciente menor de 5-7 años, los hallazgos de la gammagrafía de perfusión se compa-

ran con los datos de la radiografía de tórax u otras técnicas de imagen (RM, TC…).

Figura 8. Resonancia magnética en hipertensión pulmonar. Arriba, izquierda y centro: contrastación tardía con gadolinio en el septo interventricular; arriba, derecha, y fi guras centrales: curvatura del septo interventricular en sístole. Abajo: pulsatilidad de la arteria pulmonar.

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HTP en pediatría. HTP en cardiopatías congénitas

672

La gammagrafía pulmonar en la HTP idiopática suele ser normal, pero puede mostrar

defectos periféricos de perfusión pequeños no segmentarios(11); en los pacientes con

cardiopatía, asimetrías en la perfusión entre uno y otro pulmón suelen estar relacio-

nadas con estenosis/hipoplasia de una de las dos arterias pulmonares (a veces en rela-

ción con parálisis diafragmática unilateral tras cirugía cardiaca) o con estenosis de las

venas pulmonares del lado hipoperfundido.

Tomografía axial computarizada de tórax

Es útil para descartar y estudiar la presencia de enfermedades parenquimatosas pul-

monares. En la HTP idiopática, además de la presencia de cardiomegalia y aumento

de tamaño de las arterias pulmonares, que en ocasiones pueden comprimir los bron-

quios, se pueden apreciar alteraciones intrapulmonares como vasos periféricos agran-

dados y tortuosos, patrón en vidrio deslustrado, opacidades centrolobulillares y áreas

focales hiperlucentes(24). El TAC multicorte está posibilitando la realización de estu-

dios morfológicos cardiacos y pulmonares con dosis de radiación cada vez menores;

presenta una elevada sensibilidad y especifi cidad en el diagnóstico de estenosis de

venas o arterias pulmonares y anomalías de los drenajes venosos pulmonares y sisté-

micos; permite descartar tromboembolismos pulmonares; y precisa escasos minutos

(2-3) para la adquisición de las imágenes (puede realizarse en muchos casos sin anes-

tesia o con mínima sedación en el niño). Todo ello lo convierte en una herramienta

cada vez más útil en el estudio de la HTP, especialmente de la asociada a cardiopatías

congénitas complejas.

Biopsia pulmonar

Raramente está indicada, pero puede ser útil en la HTP persistente del recién nacido

con mala evolución o que persiste más allá del mes en la que se sospechan procesos

no tratables como la displasia alveolo-capilar con mala alineación de las venas pul-

monares(25) y también en los casos en los que existen dudas del diagnóstico de enfer-

medad venooclusiva pulmonar(11).

FORMAS ESPECÍFICAS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR EN PEDIATRÍA

Cardiopatías congénitas

La cardiopatía congénita es la causa más frecuente de HTP en la edad pediátrica, pero

a diferencia de lo observado en la población adulta, en la que la mayoría de los casos

corresponden a cardiopatías con cortocircuitos simples (operados o no, y frecuen-

temente ya en situación de síndrome de Eisenmenger), el espectro de cardiopatías

que producen HTP en el niño es variado y complejo, siendo frecuente la implicación

de más de un mecanismo (HTP por cortocircuito asociada a patología del corazón

izquierdo, por ejemplo). También son más frecuentes en el niño que en el adulto las

cardiopatías complejas y la asociación de patología cardiaca y respiratoria.

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Los defectos cardiacos congénitos aparecen en 8/1.000 de los recién nacidos

vivos; de todos ellos, el 50-60% son cortocircuitos sistémico-pulmonares, que, si no

son reparados precozmente, conducirán al remodelado del lecho vascular pulmonar

(inicialmente hipertrofi a de la capa muscular; después, lesión endotelial) y a la apa-

rición de lesiones irreversibles, con una frecuencia que dependerá del tamaño del

defecto, de su localización (más frecuente en los cortocircuitos post-tricuspídeos

que en los pretricuspídeos), de la asociación de hipoxia (D-transposición de grandes

vasos con comunicación interventricular, en la que el desarrollo de lesiones irrever-

sibles es muy precoz), así como de la asociación de otras malformaciones extracar-

diacas o cromosomopatías (los pacientes con síndrome de Down desarrollan síndro-

me de Eisenmenger en fases más precoces). Además, existe una gran variabilidad

individual en las repuesta del lecho vascular pulmonar al hiperafl ujo, por lo cual, el

mismo defecto septal puede ser ya inoperable (Qp/Qs bajo y RVP elevadas, o inclu-

so ya con inversión del shunt, con un síndrome de Eisenmenger establecido) en un

paciente de 9 meses, o seguir manteniendo condiciones de operabilidad (Qp/Qs ele-

vado, con RVP bajas o moderadamente elevadas con RPa/RSa < 0,45) hasta edades

mucho más avanzadas.

Otro de los enigmas relacionados con la HTP asociada a la cardiopatía con-

génita es el desarrollo tardío de HTP grave en pacientes con cortocircuitos ope-

rados precozmente en la infancia. Hasta ahora, los estudios genéticos en HTP se

centraban en las formas idiopática y familiar; sin embargo, es posible la impli-

cación de diferentes mecanismos genéticos en la HTP asociada a cardiopatías

congénitas(26).

Uno de los temas más difíciles en el tratamiento de la HTP asociada a la cardiopa-

tía congénita en la edad pediátrica es la toma de decisiones sobre si son aún operables

o no los pacientes con cortocircuito que se presentan con RVP límites (6-8 UW/m2).

En estos casos, el cateterismo tiene que ser particularmente minucioso para evaluar

correctamente las RVP y su respuesta al test vasodilatador. El desarrollo de nuevas

técnicas diagnósticas (inmunohistoquímica en la biopsia pulmonar, estudio de células

endoteliales circulantes[27], etc.) será en el futuro de gran ayuda para la toma de deci-

siones en estas situaciones.

La nueva clasifi cación clínica propuesta en Dana Point(2) para la HTP asociada a

cardiopatías con shunt se basa en la supervivencia y evolución muy distinta observa-

da en estos grupos:

1. Síndrome de Eisenmenger (defecto no restrictivo, no corregido, con cortocircui-

to invertido, derecha-izquierda).

2. HTP asociada a cortocircuito no restrictivo reparable con elevado riesgo o no

susceptible de reparación (RVP leve a moderadamente elevadas), pero con shunt aún

de predominio izquierda-derecha (no cianosis en reposo).

3. HTP grave asociada a cortocircuitos pequeños y restrictivos; se comportará de

forma similar a la HTP idiopática.

4. HTP tras la reparación de la cardiopatía en ausencia de cortocircuito residual

signifi cativo; la HTP persiste inmediatamente después de la corrección del defecto, o

recurre meses o años después de la cirugía.

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HTP en pediatría. HTP en cardiopatías congénitas

674

Síndrome de Eisenmenger

Los enfermos con síndrome de Eisenmenger presentan en general mejor pronóstico

que aquéllos con HTP grave asociada a defectos restrictivos o cardiopatías ya repa-

radas, cuya evolución se asemeja más a la de la HTP idiopática(28). El pronóstico de

los pacientes con síndrome de Eisenmenger es mejor que el de la HTP primaria: su

supervivencia a los 10 años es del 80%, del 77% a los 15 años, y del 42% a los 25

años. Aunque los nuevos tratamientos vasodilatadores han demostrado ya que pueden

mejorar la calidad de vida en estos enfermos, aún no se conoce (dada la mayor super-

vivencia que presentan comparada con otras formas de HTP) cuál será el impacto de

estos tratamientos en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con síndrome de

Eisenmenger. Sin embargo, es una enfermedad multisistémica, cuya fi siopatología y

manifestaciones deben ser bien conocidas para garantizar el correcto manejo de estos

enfermos: pueden presentar anomalías neurológicas por la policitemia e hiperviscosi-

dad (cefalea, mareo, alteraciones visuales), accidentes cerebrovasculares (por hiper-

viscosidad, embolismo paradójico, abscesos cerebrales), hemoptisis, arritmias auricu-

lares (riesgo de muerte súbita), diátesis hemorrágica (epistaxis, sangrado gingival),

padecen gota, colelitiasis, osteoartropatía, insufi ciencia renal. Los síntomas de insufi -

ciencia cardiaca congestiva (edemas, hepatomegalia) no son tan frecuentes; se presen-

tan en etapas muy avanzadas, cuando hay fallo ventricular derecho. El embarazo y las

cirugías no cardiacas se asocian a una elevada mortalidad.

Anomalías de la hemostasia

Se han descrito trombocitopenia, tiempo de coagulación prolongado, defi ciencia de

los factores vitamina K-dependientes y fi brinolisis anormal. Aunque no se conocen

bien las causas, se ha descrito la aparición de una anormalidad adquirida del factor

von Willebrand. Las hemorragias suelen ser leves y primariamente en territorio muco-

cutáneo y frecuentemente sólo precisan tratamiento sintomático. Sin embargo, estas

alteraciones de la hemostasia y el hecho de que estos enfermos presentan con frecuen-

cia colaterales sistémico-pulmonares y riesgo de hemoptisis (que pueden ser leta-

les) hacen que la anticoagulación o incluso la antiagregación de estos pacientes sea

controvertida y, a pesar de que pueden presentar trombosis espontáneas en sus arte-

rias pulmonares, no existen recomendaciones sobre anticoagulación/antiagregación, y

algunos autores la contraindican.

Síndrome de hiperviscosidad y accidentes cerebrovasculares

El shunt derecha-izquierda a través del defecto cardiaco condiciona hipoxemia, que

a su vez produce eritrocitosis como mecanismo compensador e incremento de la vis-

cosidad sanguínea, con disminución del fl ujo cerebral. Los pacientes con eritrocito-

sis microcítica hipocroma tienen más elevada la viscosidad que aquéllos no defi cita-

rios en hierro, por lo que la defi ciencia de hierro y la microcitosis se deben corregir

mediante administración cautelosa, con control periódico de sulfato ferroso, realizan-

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do un hemograma a la semana del inicio del tratamiento, ya que puede aparecer un

aumento rápido de las cifras de hemoglobina.

Factores de riesgo independientes de accidentes cerebrovasculares son la hiperten-

sión, la fi brilación auricular, las fl ebotomías y sobre todo la microcitosis. Por ello las

fl ebotomías se reservan para los pacientes con síntomas de hiperviscosidad (fatiga,

disnea, cefalea, hemoptisis) y no deben realizarse profi lácticamente.

El tratamiento para el accidente isquémico es de soporte y sintomático. La decisión

de iniciar tratamiento anticoagulante o antiplaquetario debe individualizarse.

Hemoptisis

La mayoría de los episodios de hemoptisis son autolimitados, pero en algunos casos

puede ser masiva y mortal. Pueden estar relacionadas con su propia diátesis hemorrá-

gica, infecciones respiratorias o con embolismos pulmonares, sangrado por colatera-

les sistémico-pulmonares y rotura de arteria pulmonar.

Gota

La hiperuricemia es frecuente y se debe a un incremento de la producción y a una dis-

minución de la aclaración renal. El cuadro clínico de gota es más raro. Las artralgias

son frecuentes y son debidas a la osteoartropatía hipertrófi ca. Si aparece una artritis

gotosa, el tratamiento será la colchicina; si es preciso, pueden usarse los corticoeste-

roides en lugar de los antiinfl amatorios no esteroideos, ya que éstos pueden interferir

con la función plaquetaria y la hemostasia.

Colelitiasis

Es secundaria a un incremento de la concentración de bilirrubina no conjugada en la

secreción biliar por el aumento de la masa eritrocitaria.

Osteoartropatía hipertrófi ca

Se produce por proliferación excesiva de la piel y el tejido óseo en las extremidades,

que origina los “dedos en palillo de tambor” en las manos y los pies y periostitis en

el metacarpo, el metatarso y los huesos largos de los antebrazos y las piernas. Lo más

frecuente son las artralgias en tobillos y rodillas, con posible aparición de derrames

sinoviales.

Disfunción renal

Hasta un 30% de los pacientes con síndrome de Eisenmenger presentan evidencia

de glomerulopatía (proteinuria, elevación de la creatinina sérica, sedimento urinario

anormal con hematuria, piuria estéril o cilindros). La incidencia de anomalías rena-

les aumenta con el grado y la duración de la cianosis y la eritrocitosis acompañan-

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676

te. La concentración de creatinina sérica no refl eja adecuadamente la severidad de la

disfunción renal en estos pacientes. Es mejor recurrir a determinaciones del fi ltra-

do glomerular y cistatina C. Es importante evitar fármacos que deterioren la función

renal, como antiinfl amatorios no esteroideos, y emplear profi laxis con hiperhidrata-

ción cuando sea imprescindible utilizar contrastes radiológicos.

Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias

La hipoxia alveolar crónica conduce al desarrollo de HTP secundaria debido a la

vasoconstricción pulmonar y la disfunción endotelial que conduce al remodelamiento

vascular. En los niños puede ocurrir asociada a apneas obstructivas del sueño, enfer-

medades neuromusculares, enfermedades intersticiales y enfermedades obstructivas

crónicas como la fi brosis quística, y en los lactantes, a la displasia broncopulmonar.

Aunque se desconoce la prevalencia de la HTP asociada a la displasia broncopulmo-

nar, se asocia con una mortalidad elevada y su diagnóstico es difícil, dados los escasos

signos clínicos que presenta, los cuales, además, se pueden confundir con los signos

de la misma displasia(29). Por ello, se recomienda su despistaje sistemático mediante

ecocardiografía, que algunos autores recomiendan al mes de edad y posteriormente

cada mes en niños en ventilación mecánica o con FiO2 > 30%, y otros cada 2-3 meses

en los niños con displasia grave. También se debe sospechar en aquellos niños con

requerimientos de oxígeno desproporcionados a la gravedad de la displasia, y en aqué-

llos con retraso del crecimiento a pesar de una ingesta adecuada. Para su prevención

es importante mantener una nutrición adecuada y una saturación arterial de oxígeno

(SaO2) ≥ 94% una vez pasado el periodo de riesgo de retinopatía del prematuro.

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Debido a la elevada reactividad de su árbol vascular, los recién nacidos pueden

desarrollar HTP grave, con cortocircuito derecha-izquierda e hipoxemia, en rela-

ción con asfi xia, aspiración meconial, sepsis o síndrome de distrés respiratorio, pre-

cisando tratamiento con óxido nítrico inhalado y en ocasiones con oxigenación de

membrana extracorpórea. Raramente puede ser la forma de presentación de una

HTP idiopática.

Displasia alveolo-capilar

La displasia alveolo-capilar con mala alineación de las venas pulmonar es una forma

mortal de HTP que se presenta en el periodo neonatal o a veces en los primeros meses

de vida. El diagnóstico se realiza mediante la biopsia pulmonar o en la autopsia(25).

Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades metabólicas

Se ha descrito la presentación de HPT en lactantes con enfermedades metabólicas

(hiperglicinemia no cetósica[30], enfermedades mitocondriales). Dado que la HTP pue-

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de aparecer antes que los síntomas propios de estas enfermedades de pronóstico fatal,

es importante incluir el despistaje de estas metabolopatías en el protocolo de estudio

de los lactantes con HTP.

Hernia diafragmática congénita

En el periodo neonatal inmediato, la hernia diafragmática congénita se asocia con

hipoplasia pulmonar y HTP grave, con anomalías estructurales y funcionales de

la circulación pulmonar, que en muchos casos se trata con éxito con óxido nítrico

inhalado y se resuelve antes del alta hospitalaria. Se han publicado algunos casos

de HTP persistente a largo plazo. Kinsella et al. describen una serie de 7 pacien-

tes con edad mediana de 4 años (rango: 3 meses-12 años) con HTP persistente,

en algunos de los cuales encuentran también anomalías vasculares en el pulmón

contralateral(31).

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

Tratamiento convencional

El tratamiento convencional, siguiendo las mismas recomendaciones que en los

pacientes adultos, tiene un papel importante en el manejo de la HTP en niños, de

acuerdo con una experiencia clínica amplia y un consenso médico general, aunque no

existan estudios clínicos amplios(32).

Si existe hipoxemia, está indicada la administración de oxígeno durante todo el día

o durante la noche, que en algunos niños puede disminuir algo la RVP.

En caso de fallo ventricular derecho, está indicada la administración de diuréticos y

digoxina. En los lactantes con HTP el aumento de la presión en la AD puede difi cul-

tar el drenaje de los linfáticos pulmonares produciendo un aumento de agua pulmonar,

taquipnea y disnea, y los diuréticos pueden ayudar en el tratamiento de estos síntomas

y en el de la congestión hepática(32). Los diuréticos se deben iniciar con cuidado, ya

que estos pacientes son muy dependientes de la precarga para mantener el gasto car-

diaco, pero se puede llegar a necesitar dosis altas.

La anticoagulación con warfarina (para mantener un INR de 1,5-2,5) es de uso

común en los adultos con HTP idiopática, en los que en el estudio clásico de Fuster(33)

parecía alargar la supervivencia. En los niños no se usa tanto (hasta un 60% de los

pacientes pediátricos reportados no están anticoagulados) y hay que tener en cuenta el

riesgo de sangrado, la difi cultad para ajustar la dosis y su impacto en la calidad de vida

del paciente pediátrico. Especialmente controvertida es la anticoagulación con dicu-

marínicos en los pacientes con HTP asociada a cardiopatía congénita –sobre todo en

el síndrome de Eisenmenger–, que ya presentan per se alteraciones de la coagulación,

y una de cuyas complicaciones más frecuentes, y a veces mortal, es la hemoptisis.

Algunos autores la indican sólo en caso de fallo ventricular derecho(9) o en pacientes

portadores de catéteres intravenosos en tratamiento con prostaciclina i.v. Otros auto-

res utilizan ácido acetilsalicílico(11) o dipiridamol en niños pequeños, aunque algunos

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opinan que estos fármacos antiagregantes plaquetarios no son efectivos en las zonas

de bajo fl ujo en las que se presenta la trombosis in situ. En niños en situación crítica

o con fallo ventricular derecho importante, en los que el ajuste de la dosis de warfa-

rina es difícil, puede ser preferible la utilización de heparina subcutánea de bajo peso

molecular.

En los niños, dado que tienen un árbol vascular más reactivo que los adultos, las

infecciones respiratorias pueden tener consecuencias graves, por el desequilibrio ven-

tilación-perfusión con hipoxemia importante, desencadenando crisis de HTP o inclu-

so un síndrome de distrés respiratorio del adulto, y se deben tratar de forma intensiva.

Hay que ingresar en el hospital a los niños con neumonía y fi ebre para minimizar las

consecuencias del aumento de demandas metabólicas(9).

Se recomienda la vacunación anual de la gripe y la vacunación antineumocócica(9).

Se debe evitar también el estreñimiento, ya que las maniobras de Valsalva pueden dis-

minuir de forma transitoria el retorno venoso al lado derecho del corazón y precipitar

el desarrollo de un síncope(9).

TRATAMIENTO DE LA HTP NO ARTERIAL (GRUPOS II A V DE LA CLASIFICACIÓN DE DANA POINT)

La mayoría de los algoritmos de tratamiento de los que disponemos actualmente(1) se

refi eren al tratamiento de la HTP arterial (grupo I Clasifi cación de Dana Point(2)). En

los demás casos, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de base: patología res-

piratoria, enfermedad del corazón izquierdo, tromboendarterectomía en los casos de

HTP tromboembólica que sean susceptibles de cirugía...

El tratamiento con vasodilatadores en estas situaciones puede estar indicado en

algunos casos seleccionados cuando las cifras de presión pulmonar y las RVP sean

“desproporcionadas”; por ejemplo, en HTP del grupo III, se valora el tratamiento con

vasodilatadores si la presión pulmonar media es superior a los 40 mmHg y tras haber

optimizado el manejo de la enfermedad pulmonar, o en la enfermedad del corazón

izquierdo, si el gradiente transpulmonar y las RVP son “desproporcionadas” para las

cifras de PCP, y especialmente en pacientes con miocardiopatías en los que esas RVP

elevadas contraindican o aumentan el riesgo del trasplante cardiaco.

TRATAMIENTO DE LA HTP ARTERIAL (GRUPO I DE LA CLASIFICACIÓN DE DANA POINT)

Desgraciadamente, no existen guías clínicas específi cas para el tratamiento de la

hipertensión arterial pulmonar en los niños. Las últimas guías publicadas(1) aconse-

jan la aplicación “cautelosa” en el niño de los algoritmos de tratamiento propuestos

para los adultos (Figura 9); en las nuevas guías clínicas los pacientes son clasifi cados

como “de bajo o alto riesgo” (Tabla 2), en lugar de en clases funcionales I a IV.

La experiencia publicada sobre la efi cacia y seguridad de muchos de estos fárma-

cos en el enfermo pediátrico es limitada. Os presentamos una revisión de la bibliogra-

fía publicada sobre tratamiento farmacológico de la HTP en niños.

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Tabla 2. Factores determinantes del pronóstico en hipertensión pulmonar arterial

Determinantes de riesgo Bajo riesgo (buen pronóstico)

Alto riesgo (mal pronóstico)

Signos clínicos de fallo

del VDNo Sí

Progresión de los síntomas Gradual Rápida

Clase funcional (OMS) II III o IV

Distancia recorrida

test 6 min> 400 m < 300 m

Consumo de pico de O2

(ergoespirometría)> 10,4 mL/kg/min < 10,4 mL/kg/min

Ecocardiografía Mínima disfunción del VD

Importante disfunción

VD o dilatación VD/AD;

derrame pericárdico

HemodinámicaPresión AD < 10 mmHg,

IC > 2,5 L/min/m2

AD > 20 mmHg;

IC < 2,0 L/min/m2

BNP Mínimamente elevadoSignifi cativamente

elevado

Figura 9. Algoritmo de tratamiento para la hipertensión arterial pulmonar según las guías clínicas de 2009(1).

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HTP en pediatría. HTP en cardiopatías congénitas

680

TRATAMIENTO CON FÁRMACOS VASOACTIVOS (Tabla 3)

Bloqueantes de los canales del calcio

Los bloqueantes de los canales del calcio mejoran la supervivencia en los niños con

HTP que responden en la prueba vasodilatadora aguda en el cateterismo. En la serie de

Barst et al.(6) se observó una supervivencia del 97% a los 5 años en los niños con res-

puesta positiva a los vasodilatadores. Sin embargo, el tratamiento pierde efi cacia con

el tiempo, y en el seguimiento realizado a los 10 años, la supervivencia fue del 81%,

y sólo un 47% no precisó otros tratamientos(5).

Epoprostenol

El epoprostenol en infusión intravenosa continua es el tratamiento más efectivo de

la HTP en los niños. En la serie de Barst et al.(6) de 31 pacientes sólo 1 falleció (por

hemorragia relacionada con el cambio de un catéter), 6 pacientes precisaron un tras-

plante pulmonar, y 24 mejoraron con el tratamiento. La dosis media de epoprostenol

Tabla 3. Dosis pediátricas de los vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Fármaco Dosis

Nifedipino 1-2 mg/kg/día (repartido en 3 dosis)

Bosentán

Peso 1.er mes A partir del 2.º mes

< 10 kg 1-2 mg/kg/12 h 2-4 mg/kg/12 h

10-20 kg 31,25 mg/24 h 31,25 mg/12 h

20-40 kg 31,25 mg/12 h 62,5 mg/12 h

> 40 kg 62,5 mg/12 h 125 mg/12 h

Sildenafi lo 0,5-2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

Iloprost

5-6 inhalaciones/día

Niños mayores (I-neb®): 5 μg/dosis

Niños < 6 años (Omron U22) titular dosis (10-20 μg/dosis)

Epoprostenol

Inicio 2 ng/kg/min. Aumentar según respuesta a dosis de

mantenimiento de 20-40 ng/kg/min (en ocasiones, hasta 80-100

o dosis superiores con el desarrollo de tolerancia)

Treprostinil

• En transición de epoprostenol i.v. a treprostinil i.v., tener en

cuenta que 1,25-1,75 ng/kg/min de treprostinil pueden ser

equivalentes a 1 ng/kg/min de epoprostenol

• Subcutáneo (dosis en adultos): dosis inicial: 1,25 ng/kg/min.

Titular la dosis según respuesta hasta dosis de mantenimiento

de 20-80 ng/kg/min

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fue de 78 ng/kg/min al año de tratamiento, de 116 ng/kg/min a los 2 años, y de 122 ng/

kg/min a los 3 años. La supervivencia global de este grupo a los 4 años fue del 94%.

En cambio, un grupo de 28 niños no recibió prostaciclina por no disponibilidad o no

consentimiento familiar, aun cuando ello estaba indicado. La supervivencia en este

grupo fue del 50% al año, del 43% a los 2 años, y del 38% a los 3 y 4 años.

En una publicación posterior de este grupo(5) en la que incluyeron 44 niños, la

supervivencia a los 1, 5 y 10 años fue del 97%, 97% y 78%, con un éxito del trata-

miento (no exitus, ni necesidad de tratamientos quirúrgicos como septostomía auricu-

lar o trasplante) del 93%, 86% y 60%, respectivamente.

En la serie de Lammers et al.(34) se trataron con epoprostenol 39 niños de 4 meses a

17 años de edad (25 con HTP idiopática) con HTP en clase funcional III y IV. Falle-

cieron 7 pacientes y 8 precisaron un trasplante pulmonar. Veintiocho niños recibieron

tratamiento combinado con fármacos orales. La dosis media de epoprostenol fue de

29,6 ng/kg/min (rango: 6-63 ng/kg/min). La supervivencia a los 1, 2 y 3 años fue del

94%, 90% y 84%.

Los niños pueden necesitar dosis mucho mayores que los adultos. El tratamiento

se inicia con dosis de 2 ng/kg/min que se van incrementando de forma progresiva. La

dosis terapéutica efi caz inicial es variable, pero puede oscilar entre 20 y 40 ng/kg/min.

Posteriormente los pacientes pueden ir desarrollando una tolerancia progresiva al tra-

tamiento que puede hacer necesario ir aumentando la dosis, que al año puede estar

entre 50 y 80 ng/kg/min(9) y posteriormente a más de 100 ng/kg/min.

El inconveniente principal del epoprostenol es la necesidad de disponer de un acce-

so venoso central permanente, con el subsiguiente riesgo de infección, trombosis o

malfuncionamiento del catéter. La interrupción brusca del tratamiento puede origi-

nar una crisis de HTP y el fallecimiento del paciente. Los efectos secundarios más

frecuentes en los niños son la diarrea y el dolor abdominal. Otros efectos secunda-

rios incluyen vómitos, cefalea, enrojecimiento cutáneo, hipotensión sistémica, mareos

y síncopes(7).

Treprostinil

Treprostinil, un análogo del epoprostenol con una vida media de 4 horas, se utiliza

por vía subcutánea o intravenosa (se está desarrollando su administración nebulizada).

Por vía subcutánea puede producir dolor y eritema alrededor del punto de infusión, lo

que teóricamente podría limitar su empleo en niños pequeños(8), aunque recientemen-

te se ha reportado el uso de treprostinil subcutáneo en niños(35), con buena tolerancia,

y mejoría en la clase funcional, lo que coincide con la experiencia clínica de uno de

los autores del presente capítulo (M.J. del Cerro).

En niños se ha publicado una serie de 13 pacientes (edad media: 11 años; rango: 3-

17) con HTP en los que se realizó la transición de epoprostenol i.v. a treprostinil i.v.

(a una dosis 1,25-1,75 la de epoprostenol). En el seguimiento de un año hubo 2 falle-

cimientos, y 2 pacientes se cambiaron a otros tratamientos. Los efectos secundarios

fueron similares a los del epoprostenol (cefalea, rash, diarrea, etc.), pero menos fre-

cuentes(36). La transición se justifi caría por los benefi cios farmacológicos del trepros-

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HTP en pediatría. HTP en cardiopatías congénitas

682

tinil (mayor vida media, conservación a temperatura ambiente y estabilidad en solu-

ción de 48 horas).

La utilización de treprostinil podría considerarse en niños que han mejorado clíni-

camente con epoprostenol y están estables(37). Puede ser necesario también aumentar

la dosis de forma progresiva según la respuesta clínica, aunque no se dispone de unas

guías estandarizadas en niños.

Iloprost

Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina con una vida media de 20-25 minu-

tos que se puede administrar por vía intravenosa o nebulizada. En niños se han publi-

cado experiencias con iloprost nebulizado para la realización de una prueba vasodila-

tadora aguda(38-40) con efecto equivalente al del óxido nítrico, para el tratamiento de las

crisis hipertensivas tras intervenciones de cirugía cardiaca(41) y en el tratamiento cró-

nico de la HTP(39).

En una serie de 22 niños (edad: 4,5-17,7 años) con HTP idiopática (n = 12) o secun-

daria a cardiopatías congénitas (n = 10) a los 6 meses del tratamiento, la clase funcio-

nal mejoró en el 35% de los pacientes, disminuyó en el 15% y no cambió en el 50%(39).

Durante el periodo de seguimiento 6 pacientes se deterioraron. De ellos, 2 fallecieron

y 4 tuvieron que iniciar epoprostenol. El tratamiento se mantuvo a largo plazo en el

64% de los niños.

En 8 de 9 pacientes se realizó una transición con éxito de epoprostenol i.v. a ilo-

prost nebulizado, falleciendo un paciente.

Los efectos secundarios más frecuentes fueron cefaleas (36%), tos (23%) y mareos

(14%), que generalmente mejoraron a los pocos días del inicio del tratamiento. En

2 pacientes fue necesario suspender el tratamiento por disnea relacionada con la apa-

rición de broncoespasmo.

La dosis media utilizada de iloprost en este estudio fue de 5 μg (dosis efectiva

administrada) con una frecuencia de 6 dosis al día, con descanso nocturno. Para la

administración del iloprost se utilizaron los nebulizadores Prodose AAD® o I-neb®. En

la experiencia de uno de los autores del presente capítulo (A. Moreno Galdó), el ilo-

prost nebulizado se ha utilizado también en el tratamiento de niños menores de 5 años

de edad con HTP idiopática, asociada a cardiopatías o secundaria a displasia bronco-

pulmonar. Para ello se utiliza un nebulizador de fl ujo continuo, con mascarilla facial.

La dosis habitualmente utilizada ha sido de 20 μg, teniendo en cuenta que el sistema

es menos efi ciente, ya que se pierde una parte de la dosis al medio ambiente, y otra

puede quedar retenida en la nariz. El fármaco ha sido bien tolerado y su efecto secun-

dario más frecuente fue el eritema facial transitorio.

Antagonistas de las endotelinas (bosentán)

El bosentán es un antagonista de los receptores A y B de la endotelina, aprobado

para su utilización en pacientes de 12 o más años de edad. Recientemente la Agen-

cia Europea del medicamento ha aprobado la utilización de una formulación pediá-

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M.J. del Cerro, A. Moreno

trica de comprimidos dispersables en niños de 2 o más años de edad. Se han rea-

lizado estudios farmacocinéticos que han establecido la dosis en niños a partir de

2 años(42).

La efi cacia en niños se ha evaluado en 2 series amplias de pacientes.

Rosenzweig et al.(43) estudiaron 86 niños con HTP idiopática, asociada a cardio-

patías congénitas o enfermedades del tejido conectivo con tratamiento con bosentán

de forma aislada o asociada a prostanoides. El tratamiento se mantuvo en 68 pacien-

tes (69%), se interrumpió en 5 (15%) y fallecieron 5 pacientes. La clase funcional

mejoró en 46% de los pacientes y no se modifi có en un 44%. La supervivencia a 1

y 2 años fue del 98% y 91% respectivamente. El riesgo de deterioro fue menor en

los pacientes en clase I/II al inicio del tratamiento que en los que estaban en cla-

se III/IV.

Maiya et al.(44) estudiaron de forma retrospectiva 40 niños con HTP (20 idiopática

y 20 secundaria; edad media: 8,3 años [rango 0,6-16 años]), en pacientes en clase III

y IV, de forma aislada (25 niños) o asociado a epoprostenol i.v. (15 niños). En el gru-

po de HTP idiopática, 19 niños (95%) se estabilizaron con el tratamiento con bosen-

tán, aunque 12 (60%) requirieron para ello tratamiento combinado con epoprostenol.

En los pacientes con HTP secundaria mejoró la clase funcional, la distancia recorrida

en la prueba de la marcha de 6 minutos y la ganancia de peso.

Van Loon et al.(45) estudian 10 niños con HTP asociada a cardiopatías, la mayo-

ría de ellos con síndrome de Eisenmenger. Con el tratamiento con bosentán se produ-

jo una mejoría inicial, aunque a partir del primer año de tratamiento hubo un deterio-

ro progresivo.

Se ha utilizado también el bosentán asociándolo al tratamiento de niños tratados de

forma crónica con epoprostenol, que se encontraban estables. La adición de bosentán

permitió disminuir la dosis de epoprostenol y sus efectos secundarios en 7 de 8 niños,

y suspenderlo en 3 de ellos(46).

El principal efecto secundario del bosentán es el aumento de las transaminasas,

por lo que hay que monitorizarlas de forma mensual. En un estudio de vigilancia que

incluyó 146 niños en tratamiento con bosentán, se observó un aumento de las transa-

minasas en el 2,7% de los niños, en comparación con un 7,8% en los pacientes mayo-

res de 11 años(47).

Se han aprobado para el tratamiento de pacientes adultos inhibidores selectivos de

la endotelina A, ambrisentán y sitaxentán, pero no existe actualmente experiencia de

dichos fármacos en niños.

Sildenafi lo

Se han publicado varios casos clínicos(48) y algunas series cortas que incluían entre 6 y

14 pacientes(49,50), en los que se ha utilizado con éxito sildenafi lo en el tratamiento cró-

nico de la HTP idiopática o asociada a cardiopatías congénitas en niños. También se

han publicado experiencias de la utilidad del sildenafi lo en la HTP asociada con dis-

plasia broncopulmonar(51,52), HTP persistente del recién nacido(53), asociada a hernia

diafragmática congénita(54) y en el postoperatorio de cardiopatías congénitas(55).

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HTP en pediatría. HTP en cardiopatías congénitas

684

Septostomía auricular

La realización de una septostomía auricular puede mejorar los síntomas y la calidad

de vida en los niños con HTP grave, especialmente en los que presentan síncopes. La

utilización de dispositivos fenestrados puede ayudar a mantener la permeabilidad de

la comunicación auricular(56).

Trasplante pulmonar

En los casos de falta de respuesta al tratamiento con fármacos vasoactivos, el trasplan-

te pulmonar puede ser una opción(57). El trasplante bipulmonar tiene una mejor super-

vivencia que el trasplante unipulmonar, estando indicado el trasplante cardiopulmonar

en caso de fallo ventricular izquierdo asociado o cardiopatía congénita no corregible.

Aunque también se están produciendo avances que mejoran el pronóstico del trasplan-

te pulmonar, la supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 años es del 50-60%, y a

los 10 años, del 30-40%(58).

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