hipertensión pulmonar y cardiopatía izquierda

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  • HIPERTENSIN PULMONAR Y

    CARDIOPATA IZQUIERDA (18/04/12)

    AGUSTN CARLOS MARTN GARCA

    Servicio de Cardiologa. HCSC

  • ES LA CIRCULACIN

    PULMONAR UNA

    CIRCULACIN MENOR?

  • ESQUEMA

    I. Introduccin.

    II. Definicin.

    III. Epidemiologa.

    IV. Fisiopatologa.

    V. Histopatologa.

    VI. Diagnstico.

    VII. Trascendencia clnica.

    VIII.Tratamiento.

    IX. Candidato a trasplante cardiaco.

    X. Recomendaciones.

    XI. Ancianos.

    XII. Conclusiones.

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • I. INTRODUCCIN

    HIPERTENSIN PULMONAR

    [El espritu vital] tiene su propio origen en el ventrculo izquierdo

    del corazn, y los pulmones tienen un papel importante en su

    desarrollo. Se trata de un espritu enrarecido, producido por la fuerza

    del calor, de color amarillo rojizo (flavo) y de potencia igual a la del

    fuego. De manera que es una especie de vapor de sangre muy pura que

    contiene en s mismo las sustancias del agua, aire y fuego. Se genera

    en los pulmones a partir de una mezcla de aire inspirado con la

    sangre elaborada y ligera que el ventrculo derecho del corazn

    comunica con el izquierdo. Sin embargo, esta comunicacin no se

    realiza a travs de la pared central del corazn, como comnmente se

    cree, sino que, a travs de un sistema muy ingenioso, la sangre fluye

    durante un largo recorrido a travs de los pulmones. Elaborada por los

    pulmones, adquiere el tono amarillo rojizo y se vierte desde la arteria

    pulmonar hasta la vena pulmonar. Miguel Servet ,1553.

  • II. DEFINICIN

    Entidad hemodinmica y fisiopatolgica

    heterognea definida como un aumento de la

    presin arterial pulmonar media (PAPm) mayor

    o igual a 25 mmHg en reposo evaluado con el

    cateterismo cardiaco derecho (CCD)

    (Los datos publicados en el momento actual no respaldan la

    antigua definicin de la HP durante el ejercicio como PAPm 30

    mmHg mediante CCD)

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • II. DEFINICIN

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Gali N et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar.

    Definiciones hemodinmicas de la hipertensin pulmonar

  • Clasificacin clnica actualizada de HP (Dana Point, 2008)

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • III. EPIDEMIOLOGA

    La HPCI es la causa ms frecuente de HP (~ 60-75%).

    La IC: enf. grave y comn en pases occidentales

    (incidencia >65 aos: 10/1000 personas/ao).

    La prevalencia de HP en ICC aumenta con la progresin

    del deterioro de la clase funcional.

    Hasta el 60% de los pacientes con DSVI grave y hasta el

    70% de los pacientes con disfuncin diastlica aislada

    del VI pueden presentar HP.

    La HP se desarrolla prcticamente en todos los pacientes

    con enf. sintomtica de la vlvula mitral grave y en el

    65% de estenosis artica sintomtica.

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • IV. FISIOPATOLOGA

    A travs del pulmn pasa todo el volumen minuto a baja

    presin (para evitar el edema de pulmn a travs de las membranas alveolares finas y permeables).

    El VD debe ser capaz de mantener un elevado gasto cardiaco

    y NO generar altas presiones.

    Durante el ejercicio se puede hasta quintuplicar el volumen

    minuto.

    Enorme reserva del lecho vascular pulmonar.

    Permite regular el llenado del ventrculo izquierdo manteniendo

    el gradiente transpulmonar (GTP) (GTP= PAPm-PCP) en

    valores normales (~ 5-7 mmHg).

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • IV. FISIOPATOLOGA (Esquema de la circulacin pulmonar)

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Individuo sano

    Insuficiencia cardiaca e HP leve pasiva

    Delgado JF. La circulacin pulmonar en la insuficiencia cardiaca

  • IV. FISIOPATOLOGA (Esquema de la circulacin pulmonar)

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Insuficiencia cardiaca e HP leve pasiva

    Insuficiencia cardiaca avanzada e HP severa reactiva

    Delgado JF. La circulacin pulmonar en la insuficiencia cardiaca

  • IV. FISIOPATOLOGA

    La forma reactiva se divide en:

    La HP reactiva finalmente produce disfuncin del VD,

    disminucin del volumen minuto e insuficiencia cardiaca

    derecha.

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Componente dinmico o funcional (aumento del tono vasomotor ; reversible ante

    estmulos vasodilatadores).

    Componente fijo (remodelado estructural obstructivo en la arteria

    muscular pulmonar).

    Hipertrofia de la media y fibrosis intimal

  • IV. FISIOPATOLOGA (Factores que contribuyen a que la HP pasiva se haga reactiva)

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Delgado JF. La circulacin pulmonar en la insuficiencia cardiaca..

  • IV. FISIOPATOLOGA (Factores que contribuyen a que la HP pasiva se haga reactiva)

    El xido ntrico (NO) es generado en la clula

    endotelial del lecho vascular pulmonar.

    Acta sobre la clula muscular lisa: relajacin, inhibe su

    proliferacin e hipertrofia.

    Asociado a la prostaciclina: inhibe la agregacin y adhesin

    plaquetaria.

    HIPERTENSIN PULMONAR

    EN INSUFICIENCIA CARDIACA:

    DEFICIENTE PRODUCCIN PULMONAR BASAL DE NO.

    ESTA PRDIDA DE VASODILATACIN DEPENDIENTE DE

    NO PUEDE CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE HP.

  • IV. FISIOPATOLOGA (Factores que contribuyen a que la HP pasiva se haga reactiva)

    La endotelina (ET) se produce en la clula endotelial.

    Existen dos tipos de receptores para ET: ETA (clula muscular lisa): Vasoconstriccin y crecimiento celular.

    ETB (clula endotelial): Vasodilatacin mediante liberacin de NO y

    prostaciclina.

    La relacin de receptores ETA:ETB en art. pulmonares es de 9:1.

    HIPERTENSIN PULMONAR

    EN INSUFICIENCIA CARDIACA:

    LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE ET EST

    ELEVADA.

    SU VALOR SE CORRELACIONA CON LA PAPm Y LA RVP.

  • HIPERTENSIN PULMONAR

  • V. HISTOPATOLOGA

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Delgado JF. La circulacin pulmonar en la insuficiencia cardiaca.

  • VI. DIAGNSTICO GENERAL DE HP

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Algoritmo diagnstico de la HP

    Insuficiciencia cardiaca derecha e HP. Actitud terapetica . Pilar Escribano Subias

  • VI. DIAGNSTICO DE HP EN LA IC

    La definicin de HP causada por IC conlleva la necesidad de

    un estudio HD: presencia de PAPm 25 mmHg en reposo y

    PCP >15 mmHg.

    No en todas las circunstancias que se advierte HP asociada a

    IC es necesario estudio HD diagnstico, ya que ETT aporta

    informacin suficiente para manejo adecuado.

    Estudio ecocardiogrfico:

    Mediante el flujo de regurgitacin tricuspdeo, podemos estimar

    PSAP y con DTI obtener una aproximacin de la presin de

    llenado del VI.

    Sin embargo, en pacientes con IC y FEVI normal es difcil

    distinguir entre HP por disfuncin diastlica del VI e HAP.

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • VI. DIAGNSTICO DE HP EN LA IC

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Factores que favorecen el diagnstico de la disfuncin diastlica ventricular izquierda

    en presencia de HP demostrada por la ecografa Doppler

    Gali N et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar.

  • VI. DIAGNSTICO DE HP EN LA IC

    En ocasiones, se precisa determinacin HD de la PCP o de la

    pTDVI (cateterismo cardiaco):

    En caso de disfuncin diastlica del VI, la pTDVI puede ser

    normal y presentar valores bajos de PCP (pac. tratados con

    diurticos).

    Estudio de ejercicio o sobrecarga de volumen para

    desenmascarar una disfuncin diastlica oculta.

    Sin embargo, no existen protocolos estandarizados.

    El cateterismo con sobrecarga de volumen consiste en perfundir

    1000 cc de SSF en 20 min, se realizan mediciones cada 250 cc y

    se detiene cuando la PEP >18 mmHg y/o aparecen sntomas.

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • VII. TRASCENDENCIA CLNICA DE LA HP

    EN PAC. CON IC

    La HPCI deteriora la capacidad funcional, ensombrece el p(x) y

    empeora los resultados quirrgicos.

    En la IC, durante el ejercicio se produce RVS, pero RVP

    permanecen : aumento de la poscarga del VD.

    La HP en pac. con IC es una variable independiente de

    mortalidad.

    HIPERTENSIN PULMONAR

    Disnea de esfuerzo progresiva. Angina o sncope de esfuerzo. En reposo, en fases avanzadas.

  • VIII. TRATAMIENTO DE LA HPCI

    La HPCI carece de tratamiento especfico.

    Ningn frmaco para el tto de la IC est contraindicado por la

    presencia de HP.

    La optimizacin de tto mdico (oxgeno, diurticos, nitratos, IECAs,

    ARA-II, beta-bloq) e intervenciones (terapia de resincronizacin,

    asistencia VI, ciruga valvular y tx cardiaco) reducen la PCP y la

    PAPm.

    A veces es preciso, empleo de ciclo de tto inotrpico (levosimendn,

    dobutamina).

    Los frmacos vasodilatadores selectivos del LVP, tiles en HAPI:

    efecto negativo o neutro en la HPCI.

    OBJETIVO: Tratamiento ptimo de la enfermedad subyacente.

    HIPERTENSIN PULMONAR

  • VIII. TRATAMIENTO DE LA HPCI

    La prostaciclina es til en la evaluacin de la vasorreactividad del

    LVP en IC:

    Reduce la PCP y las RVP.

    Aumenta el ndice cardiaco.

    La administracin crnica de epoprostenol mediante infusin iv

    continua (estudio FIRST, 1997) aument la mortalidad en los

    pacientes trata