cardiopatía isquémica

Cardiopatía Isquémica

Por: Andrés Arango

¿Qué es la cardiopatía isquémica?

• Trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno; surge de manera específica cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la necesidad de él por dicha capa muscular.

Longo, Fauci, et al. Harrison, principios de medicina interna; Capítulos 243,244,245. 18° Edición, 2012. Argente y Alvarez. Semiología médica; parte VII: aparato cardiovascular. 2° edición, 2013

• Compromete fundamentalmente dos presentaciones: Angina e Infarto agudo de Miocardio

Epidemiología

Mayor costo monetarioEnfermedad más grave, peligrosa y

común13 millones de personas en EEUUSu índice de muertes está en reducción

en países desarrollados, pero en aumento en aquellos en desarrollo

Probablemente la mayor causa de fallecimientos para el 2020


“Estrecha relación con alimentación rica en grasa y carbohidratos, tabaquismo y vida sedentaria”

Fisiopatología


• Su fundamento está en el concepto de aporte y necesidad de oxígeno del miocardio.

La circulación coronaria normal es dominada y controlada por las necesidades de oxígeno del miocardio, y estas se satisfacen por la capacidad del lecho vascular coronario de variar en forma considerable su resistencia vascular coronaria y por tanto su flujo.

Fisiopatología

• Los factores determinantes del MVO2 (demanda de oxígeno miocárdica) son la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio, así como la tensión sobra la pared del miocardio.

Fisiopatología

La aterosclerosis es la principal causa de isquemia. Sin embargo, no puede descartarse como la única.

Angina

Angina• Hasta hoy en día, la anamnesis sigue siendo el método de

examen más adecuado para reconocer ésta.


• Descrito por Heberden hace más de dos siglos. Quien destacó sus características más importantes, representadas por la aparición con el esfuerzo y el alivio con el reposo, así como su estrecha vinculación con muerte súbita.

• Su nombre propuesto, Angor Pectis señala su carácter opresivo característico.


Características del dolor isquémico cardíaco Intensidad Localización Propagación Tipo o carácter Iniciación Duración Concomitantes Equivalentes Factores Desencadenantes Factores de atenuación


Angina de esfuerzo (Heberden)

• Representa la forma más típica y su íntima relación con los esfuerzos es una de las características diferenciales básicas.

Cuando concurren otras causas, su umbral de presentación resulta menor. Así, puede desencadenarse, por ejemplo si el enfermo camina 100 metros en pleno periodo digestivo, baja temperatura o estrés emocional.

Angina de esfuerzo (Heberden)

Angina del despertar

• En las primeras horas de la mañana, cuando el paciente realiza su higiene básico.

Angina del primer esfuerzo

• Aparece al realizar un determinado esfuerzo solo la primera vez en todo el día.


Se teoriza que una hiperemia reaccional por metabolitos vasodilatadores ante la isquemia inicial son los responsables de elevar el umbral crítico para la aparición del dolor.


Angina de decúbito (Vaquez)

• El dolor aparece tiempo después de que el paciente se ha acostado y suele despertarlo.

Suele asociarse con cierto grado de disnea, y ambos síntomas se alivian cuando el paciente adopta la posición sedente, o se para y camina algunos metros.

Es frecuente, pero no obligatorio, que el paciente presente en forma simultanea angina de esfuerzo.


Angina de reposo

• Se diferencia de la angina de decúbito por aparecer durante el reposo muscular, cualquiera que sea la posición del paciente.

Traduce siempre un mayor grado de isquemia que la angina de esfuerzo. Casi siempre obedece a un accidente de placa. Si dura más de media hora suele ser expresión de un infarto de miocardio y su respuesta es escasa o nula a los nitratos


Angina variante o paradójica

(Prinzmetal)• Suele aparecer durante el reposo o durante el

sueño, pero el paciente a menudo puede realizar todo tipo de esfuerzos, incluso de gran intensidad sin presentar alguna molestia.

Se debe al espasmo focal de una rama epicárdica de una arteria coronaria y culmina en isquemia grave del miocardio, el cual puede ocurrir en coronarias normales o ateroscleróticas.

Etiología


Etiología

9 de 10 casos son aterosclerosis. Se ha usado el termino angina secundaria a la

dependiente de un aumento de las demandas metabólicas, y angina primaria a la ocasionada por la estrechez aterosclerosa.

Para los casos en que no es posible demostrar circulación coronaria perturbadas y no hay estrecheces anatómicas significativas se suele emplear el término “Angina de pecho verdadera con arterias coronarias normales o con lesiones no significativas”, que es de mejor pronóstico.


Causas del dolor isquémico cardíacoCon enfermedad de las arterias coronarias

Ausencia de enfermedad arterial coronaria

Aterosclerosis Síndrome de angina con arterias coronarias sanas (Espasmo coronario, enfermedad de los pequeños vasos, alteración de la hemoglobina y síndrome X)

Nacimiento anómalo desde la arteria pulmonar

Síndrome de infarto con coronarias sanas (espasmo coronario, tromboembolismo recanalizado, consumo masivo de O2)

Displasia fibromuscular Cardiopatías congénitas

Arteritis (Nudosa, lúpica, Kawasaki) Hipertensión pulmonar primaria

Disección del ostium o tronco a partir de la disección aortica

Taquicardias paroxísticas

Obstrucción del ostium por aortitis luética

Estenosis aórtica

Embolias (mitrales, fibrilación auricular, endocarditis infecciosa)

Miocardiopatía obstructiva

Síndrome de prolapso mitral

Anoxemia extrema (por alturas o anemia)

Clasificación

Clasificación de las Anginas


• Para facilitar las pautas diagnósticas y terapéuticas, se han propuesto clasificaciones que permiten encasillar a los enfermos en grupos, sobre la base de la expresión clínica de la evolución habitual, espontanea o natural de la enfermedad.

• Una de ellas se basa en separar el concepto de Angina estable y Angina inestable.

Clasificación funcional de la NYHA


• NYHA I Los pacientes tienen una cardiopatía pero no padece consecuencias que limiten su actividad física. La actividad física habitual no origina fatiga excesiva, palpitaciones, disenea ni dolor anginoso

• NYHA II Los enfermos tienen una cardiopatía que impone una limitación leve a su actividad física. Se sienten cómodos en el reposo. La actividad habitual no origina fatiga, palpitaciones, disenea o dolor anginoso

Clasificación funcional de la NYHA


• NYHA III Las personas tienen una cardiopatía que impone limitaciones considerables a la actividad física. Se sienten cómodas en el reposo. La actividad física habitual origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

• NYHA IV Los pacientes tienen una cardiopatía que les impide realizar actividades físicas sin molestias. Incluso en el reposo pueden surgir síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso. Si emprenden cualquier actividad física se intensifica la molestia

Angina Estable

• Características clásicas y no varía en número, intensidad y duración en los últimos 2 meses de enfermedad. Casi siempre lo desencadenan los esfuerzos (Clasificaciones I-III de la NYHA), y cuando aparece en reposo suele ser de breve duración y desaparece con los nitratos.



Angina inestable

Comprende las siguientes variedades

Angina de pecho de reciente comienzo

Angina de pecho progresiva

Síndrome coronario intermedio

Angina posinfarto agudo de miocardio

Angina variante

Infarto agudo de miocardio

Características


• Sus características son semejantes a las de la angina de pecho, aunque suele ser más intenso y duradero. En forma típica, el dolor aparece en la zona central del torax, epigastrio, o en ambas regiones, y a veces irradia a los brazos.

• Debe hacer Dx diferencial con pericarditis aguda, embolia pulmonar, disección aortica aguda, costocondritis y trastornos gastrointestinales.

Fases del infarto


• La evolución de infarto de miocardio incluye 3 fases cronológicas: Aguda (horas-7días), recuperación (7-28 días) y cicatrización (>29 días). Para valorar los métodos diagnósticos debe considerarse la fase del propio infarto. Los métodos se dividen entonces en 4 grupos:

• 1. EKG• 2. Marcadores cardíacos séricos, • 3. estudios imagenológicos, • 4. índices inespecíficos de necrosis.

Clasificación


• Las personas con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: Sujetos con arteriopatía coronaria crónica (CAD) y pacientes con síndromes coronarios agudos (ACS).

• Estos últimos se dividen en aquellos con infarto agudo con elevación del segmento ST y aquellos sin elevación del segmento ST y angina inestable.

Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST

Se han identificado cuatro procesos fisiopatológicos que contribuyen a su génesis:

• 1. Rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido.

• 2. Obstrucción dinámica

• 3. Obstrucción mecánica progresiva

• 4. Angina inestable secundaria vinculada con mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte del mismo, o ambos.


Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

• Surge cuando disminuye de manera repentina el flujo de sangre por las coronarias después que un trombo ocluyó una de estas arterias afectada de aterosclerosis.

• Hasta en el 50% de los casos parece haber un factor desencadenante. Este trastorno supone una emergencia médica con relativamente alta mortalidad, y como su nombre lo sugiere, resulta evidente en el electrocardiograma.


cardiopatía isquémica

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