hipertensiÓn pulmonar persistente

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Hipertension pulmonar persistente en el recien nacido

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  • Guas Nacionales de NeonatologaMinisterio de Salud - Chile 2005.-

  • Sndrome caracterizado por cianosis secundaria a insuficiente flujo sanguneo a nivel pulmonar por persistencia de presin de arteria pulmonar suprasistmica que condiciona shunt de derecha a izquierda y que no corresponde a cardiopata congnita.

  • Orgnica.Muscularizacin vascular pulmonar aumentada.Hipoplasia pulmonar con disminucin del lecho vascular. Funcional.Vasoespasmo.

  • Sospecha clnica: Todo neonato que requiera FiO2 > a 50% y en cualquier RN con patologa frecuentemente asociada a HTPP con labilidad en su saturacin.Sepsis.Bronconeumona connatal.Sndrome aspirativo meconial.Hipoxia intrauterina.Hipoplasia pulmonar.Hernia diafragmtica.Shock de cualquier etiologa.

  • Rx de trax.

    Segn patologa de base.

    En HTPP se observa disminucin de la vasculatura pulmonar.

  • Gasometra.

    pO2 preductal 25% mmHg > a la postductal con pO2 postductal < a 100 mmHg.

    Su ausencia no descarta HTPP.

  • Saturacin.

    Saturacin preductal > 10 puntos que la postductal.

    Su ausencia no descarta HTPP.

  • Ecocardiografa. Permite diagnstico diferencial con cardiopata estructural y evidencia HTPP basado en:Anatoma cardaca normal.Dilatacin de cavidades derechas.Septum auricular abombado hacia la izquierda.Cavidades izquierdas aplastadas.Cortocircuito derecha-izquierda a nivel auricular.

  • Ecocardiografa.Cortocircuito derecha-izquierda o bidireccional a nivel del ductus (60 70% de los casos).Presin sistlica de la arteria pulmonar media > 30 mmHg o > de 2/3 de la presin sistlica sistmica basado en el jet de regurgitacin tricuspdea. Jet de regurgitacin no tiene relacin con la severidad ni mejora de la enfermedad.Importante es medir dbito cardaco izquierdo.

  • 1.- Manejo preventivo. Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina aguda y/o crnica.Evitar drogas antiprostaglandinas en el embarazo.Conducta anticipatoria postnatal en todo RN con patologa asociada a HTPP.Evitar hipoxemia, enfriamiento, acidosis, etc.

  • 2.- Manejo teraputico.Medidas generales.Oxigenoterapia.Parmetros ventilatorios en HTPP.Correccin Acidosis Alcalinizacin.Sildenafil.Sedacin.Aumento de la PAS

  • 2.- Manejo teraputico.a) Medidas generales:Ambiente trmico neutral.Corregir trastornos metablicos y electrolticos.Mantener hematocrito entre 50 60%.Evaluar ionograma, calcemia y magnesemia.

  • b) Oxigenoterapia: El oxgeno es el mejor vasodilatador pulmonar. Saturar idealmente entre 94 97%.Apoyo ventilatorio: segn patologa de base.Hernia diafragmtica con HTPP: conectar a VM tan pronto se haga el diagnstico.Sepsis - Bronconeumona: conexin precoz.

  • b) Oxigenoterapia:Sndrome aspirativo meconial (SAM): el manejo ventilatorio es controversial. La tendencia es evitar la VM y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 > 50 mmHg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o pH < 7.25 con PaCO2 > 60 mmHg. Otra alternativa es CPAP nasofarngeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60

  • c) Parmetros ventilatorios en HTPP:FiO2: Para saturar 94 97%.En SAM comenzar con 100% de O2.PIM:Mnimo adecuado para lograr ventilacin pulmonar clnica.Confirmar con Rx de trax. No sobredistender.

  • c) Parmetros ventilatorios en HTPP:PEEB: 4 6 cm agua.Adecuar segn volumen pulmonar y patologa.En SAM con IMV usar 2 3 cm de agua por alto riesgo de neumotrax. En SAM con CPAP nasofarngeo 4 6 cm de agua.Fr:Necesaria para CO2 entre 35 45 mmHg o la necesaria para mantener saturacin > 90%.En SAM y hernia diafragmtica manejar con CO2 hasta 60 mmHg por riesgo de neumotrax.

  • c) Parmetros ventilatorios en HTPP:Si IMV fracasa en mantener saturacin > de 85 90% preductal o pCO2 < 65mmHg con PIM > 25 30 cm de agua usar IMV con Fr altas (100 120 x`), PIM de 20 25 cm de agua y relacin I:E de 1:1En caso de HTPP severa considerar como aceptable saturacin preductal > de 80% para evitar baro - volutrauma. Si esto fracasa considerar xido ntrico o Ventilacin a alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

  • d) Correccin de Acidosis Alcalinizacin:Mantener pH entre 7.40 7.45Procurar mantener CO2 cercano a 40 mmHg.Correccin metablica:Bicarbonato en bolos (solo en RN > de 36 s).1 2 mEq/kg a pasar en 10`. Repetir segn necesidad.Bicarbonato en infusin continua (puede usarse en prematuros). Fleboalcalinizante con concentracin inicial de Sodio 35 70 mEq/L en base a HCO3Na pudiendo excepcionalmente alcanzar 90 140 mEq/L.

  • d) Correccin de Acidosis Alcalinizacin:Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se dispone de VAF y/o xido ntrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7.55 7.60

  • e) Sildenafil:A dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta que el ndice de oxigenacin (IO) < 20 o si luego de 36 horas no hay cambios significativos en el IO (Pediatrics Abril 2006).IO: (PVA x FiO2 PaO2) x 100 donde, PVA es la presin media de va area, FiO2, la fraccin inspirada de oxgeno, y PaO2, la presin de oxgeno en sangre arterial.

  • ndice de Oxigenacin: IO=PMVA x FiO2 (en %) PaO2

    30-40 Distress respiratorio severo 40 mal pronstico sobre todo en hipertensin pulmonar.

  • (PH x TH) + (PL x TL) TH + TL

  • f) Sedacin: Estimulacin mnima.Medicacin sedante en neonatos no conectados a VM:Midazolam: 0.1 0.2 mg/kg/dosis VEV en bolos de infusin lenta de 2 5`, repetidos segn clnica.Fentanilo: 1 2 mcg/kg/dosis vev

  • f) Sedacin: Medicacin sedante en neonatos conectados a VM:Fentanilo en infusin continua: 1 5 mcg/kg/hora.Siempre usar con sonda vesical.Considerar riesgo de trax rgido (efecto adverso), manejable con paralizante muscular.Asociar con paralizante muscular en caso de Hernia diafragmtica.

  • Fentanyl forma diluida. Dosis: 25 microgramos/kg en 50 ml de solucin glucosada al 5% Concentracin: 1 ml/h de solucin = 0.5 ug/k/hFentanyl forma concentrada. Dosis: 100 microgramos/kg en 50 ml de solucin glucosada al 5% Concentracin: 1 ml/h de solucin = 2,0 ug/kg/h

  • f) Sedacin: Paralizacin: Usar siempre asociado a sedante (Fentanilo).Vecuronio:Uso de 1ra eleccin por menor efecto hemodinmico.Dosis de carga: 0.1 mg/kg luego infusin continua a 0.1 mg/kg/hora.Pancuronio: bolos lentos de 0.1 mg/kg/dosis repetidos segn necesidad clnica o infusin continua de 0.05 0.2 mg/kg/hora.

  • g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):Elevar la PAS por sobre la estimada para la pulmonar determinada por ecocardiografa.Elevar la PAS a niveles de 60 80 mmHg y 50 60 mmHg de presin arterial media: expandir volemia y apoyo inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardaco.Controlar funcin cardaca por ECO.Expandir con sol. 0.9%: 10 20 cc/kg, pasar en 10 20`. Repetir si a pesar de apoyo de vasoactivos no se eleva la presin arterial.

  • g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):Apoyo con vasoactivos, inicialmente con Dopamina de 5 10 mcg/kg/min.Evaluar respuesta. Si saturacin < 90% y PAM es baja repetir expansin.Aumentar Dopamina 10 12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia < 180 x`) y agregar Dobutamina 5 10 mcg/kg/min.Dosis mayores de Dopamina puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, no obstante si no mejora la PAM aumentar hasta 20 25 mcg/kg/min.

  • g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):

    La Dobutamina es vasodilatador perifrico, por lo que no esperemos aumento de la PAM pero si la contractilidad miocrdica.Si persiste saturacin < 90% aumentar Dobutamina 15 20 mcg/kg/min.

  • g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):Si no se logra aumento de la PAM tratar como shock refractario: Adrenalina: 0.1 1.0 mcg/kg/min, dosis mxima 1.5 mcg/kg/min.Hidrocortisona: 1 mg/kg/dosis cada 12 hr x 1 3 das.Posteriormente en Hipotensin refractaria usar Noradrenalina a 0.05 0.1 mcg/kg/min.

  • ndice de oxigenacin (IO):IO = MAP x FiO2(%) / pO2 postductal. MAP: presin media de vas areas.Diferencia alveolo arterial de O2 (aDO2):aDO2 = 760 x FiO2 (pCO2 + pO2 + 47) oFiO2. PA O2 = (P baromtrica P vapor de agua) x FiO2 PaCO2/R (0,8) Slo til con pCO2 de 35 45 mmHg FiO2 en fraccin de 1

  • FiO2 de 21%: 7 14 mmHg

    FiO2 de 100%: 35 56 mmHg

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