TÉCNICAS DE ELIMINACIÓN DE DEPÓSITOS MACROSCÓPICOSLa consolidación y mantenimiento de un periodonto sano es la meta del tratamiento periodontal, la eliminación de superficies favorecedoras de formación y acumulación de placa es esencial para conseguirlo. Se pueden usar instrumentos manuales y ultrasónicos para eliminar mecánicamente la placa, el cálculo y las restauraciones mal contorneadas que impiden conseguir una buena salud. En cualquier caso el tratamiento está destinado a mantener y promover la salud de los tejidos blandos adyacentes al diente a través de los medios mecánicos que eliminan factores irritativos de las superficies del diente y la raíz. La instrumentación radicular se realiza durante la primera fase del tratamiento periodontal conocida como fase higiénica que pretende eliminar los factores etiológicos que causan la enfermedad periodontal.La placa bacteriana es el principal factor etiológico, por lo que su eliminación será el principal objetivo de la instrumentación radicular, así como la eliminación de factores que favorecen su acumulación o dificultan su eliminación, siendo el cálculo el principal factor retenedor de placa, pues al ser poroso, ésta se adhiere firmemente a él. Con la instrumentación radicular se dejan las superficies dentales libres de placa dental y sarro. Dentro del término instrumentación radicular se engloban varios procedimientos que en cierta medida se solapan y complementan, por ello tienden a confundirse.La eliminación de sarro de las superficies dentales se denomina detartraje o tartrectomía y alude a la eliminación de tártaro supragingival, que se realiza con instrumentos sónicos y ultrasónicos debido a su rapidez y comodidad de utilización.Raspado periodontal es la eliminación del cálculo de la superficie del diente y aunque no se especifica si se trata de cálculo supra o subgingival o de ambos, generalmente este término se refiere principalmente a la eliminación de depósitos sobre la superficie radicular. El raspado radicular se realiza habitualmente combinando los instrumentos sónicos y ultrasónicos con la instrumentación manual con curetas.Alisado radicular es la eliminación de cemento de la raíz contaminado por toxinas y enzimas bacterianas, consiguiendo una superficie radicular dura y lisa que permita a los tejidos blandos su reinserción. El alisado se hace con instrumentación manual después de la instrumentación radicular con instrumentos sónicos y ultrasónicos debido a que éstos pueden rayar la superficie del cemento.Aunque el raspado y alisado radicular son dos procedimientos con objetivos distintos, en la práctica se efectúan uno a continuación del otro, siendo difícil delimitar cuando terminan los movimientos cortos y potentes del raspado y cuando empiezan los suaves y largos del alisado radicular.El término curetaje se confunde con el raspado, debido a que en ambos casos se utilizan las curetas, el curetaje es el desbridamiento con cureta de la pared de tejido blando de la bolsa periodontal, incluyendo el epitelio de la bolsa, el de unión y el tejido conectivo inmediatamente subyacente.El desbridamiento periodontal es el tratamiento de la inflamación gingival y periodontal, que elimina la placa y sus tejidos metabólicos tóxicos para los tejidos periodontales, la eliminación del cálculo es secundaria a la localización y eliminación efectiva de la placa de la superficie dentaria y radicular. El desbridamiento periodontal incluye el supra y subgingival y la eliminación de placa de la superficie dentaria y radicular. Hasta hace poco, el curetaje era un tratamiento habitual para eliminar bolsas supraóseas, ya que al desbridar el tejido inflamado de la pared blanda de la bolsa, se produce una retracción del tejido edematoso agrandado con la consiguiente reducción de la profundidad de la bolsa. Hoy día este procedimiento ha sido sustituido por cirugía de colgajo que además de eliminar también las bolsas infraóseas tiene unos resultados más predecibles y un postoperatorio más agradable para el paciente.Al instrumentar subgingivalmente las raíces no se ve su superficie, por lo que se debe conocer su anatomía y sobre todo en áreas donde existen concavidades o irregularidades

que hacen difícil el raspado, durante la instrumentación subgingival se deben combinar las sensaciones táctiles recibidas a través de las curetas o los exploradores, con la representación mental de la anatomía de la superficie que se está raspando. Esto, junto con la evaluación periodontal es la base para determinar las necesidades de tratamiento y seleccionar los instrumentos adecuados para llevarlo a cabo, una vez conocida anatomía y evaluación se puede realizar un tratamiento manual y sónico o ultrasónico.

TIPOS DE DEPÓSITOSFormada la placa bacteriana, al envejecer se van depositando sobre ella sales de fosfato cálcico, de forma que a las dos semanas de su formación la placa se ha calcificado, lo que se traduce en la aparición de cálculo o sarro que se presenta como masas duras, firmemente adheridas sobre los dientes, prótesis dentales, otros aparatos bucales, incluso sobre la encía. La superficie del cálculo está siempre cubierta de placa no calcificada (microorganismos de distintos tipos, células epiteliales descamadas y leucocitos), ya que el cálculo es rugoso, poroso y facilita la retención de la placa dental, además es permeable y puede retener productos tóxicos nocivos a la encía adyacente, que se inflama dónde está en contacto con él, la experiencia ha demostrado que la remoción del cálculo reduce o elimina la inflamación gingival, por lo que el clínico debe ser capaz de remover el cálculo y alisar las superficies radiculares mediante una instrumentación adecuada y cuidadosa.El cálculo no es frecuente en niños, suele aparecer en la adolescencia y aumenta con la edad. Se clasifica según su relación con el margen gingival: Cálculo o sarro supragingival: se encuentra en dirección coronal al margen gingival y es visible dentro de la cavidad bucal. Son abundantes frente a los orificios de salida de las glándulas salivares mayores, por lo que aparecen con mayor frecuencia en superficies vestibulares de molares superiores, frente al conducto de Stenon, y en las superficies linguales de los dientes antero-inferiores, frente al conducto de Warton. La mayoría de los adultos desarrollan cantidades de cálculo supragingival, como consecuencia de una serie de factores:

- Higiene bucal inadecuada- Malposiciones dentarias- Superficies rugosas o depósitos existentes que favorecen su aposición.

El cálculo supragingival es de color blanco cremoso o amarillento, salvo que esté teñido por tabaco u otros pigmentos. La consistencia es moderadamente dura y después de su remoción, la concurrencia puede ser rápida. Cálculo o sarro subgingival: puede encontrarse en cualquier pieza dentaria y en cualquier bolsa periodontal. Sin embargo en un diente específico es más frecuente encontrarlo sobre las superficies proximales y menos sobre las vestibulares. Son más densos que los anteriores y los viejos pueden ser más duros que el cemento.De color pardo oscuro a negro, se encuentra como una concreción sobre el diente, en los límites del surco gingival o en una bolsa periodontal, la extensión de su aposición puede indicar aproximadamente la profundidad de la bolsa. Los depósitos siempre se extienden hasta la base de la bolsa y su porción más apical es siempre placa no calcificada.

FORMACIÓN DEL CÁLCULOLa formación del cálculo puede dividirse en tres fases: la adherencia inicial de material orgánico a una superficie sólida en la cavidad bucal, desarrollo de la placa y mineralización de la misma.El cálculo se une al esmalte dental de tres formas posibles:

-Por medio de una película o estructura del tipo de cutícula orgánica-Adherencia directa a la superficie dentaria mediante oposición de matriz orgánica-Penetración de la matriz en las caries y otras irregularidades de la superficie.

El proceso de mineralización o calcificación de la placa para formar el cálculo pasa necesariamente por los siguientes procesos:

Metabolismo y degeneración de la placa bacteriana: las bacterias a través de sus metabolismos, producen cambios locales conduciendo a la aposición de sales de Ca

Pérdida de CO2 desde la saliva en el momento de su secreción: la saliva pierde CO2 hacia el aire atmosférico ya que su concentración es mucho más alta, entonces aumenta el pH de la saliva por lo que se produce disociación del ácido fosfórico aumento de iones fosfato formación de cristales

Epitaxis: implica la formación de cristales de un compuesto (Ej hidroxiapatita)La formación del cálculo puede ser controlada mediante la desestructuración mecánica diaria del cepillado dental, que elimina la placa dental y evita así la calcificación.

TRATAMIENTO MANUAL DE DEPÓSITOSLa mayoría de los instrumentos manuales de eliminación de depósitos se toman con prensión de lápiz modificada, con fulcro en la superficie oclusal o incisal de los dientes cercanos a la zona de trabajo, dando a los instrumentos control y estabilidad.El desbridamiento con instrumentos manuales utiliza movimientos de raspado y alisado radicular y se debe ser cauteloso para evitar el exceso de instrumentación que causa una pérdida innecesaria de estructura dentaria y puede ser responsable de producir pequeñas muescas o indentaciones en la superficie radicular, que favorecen la retención de placa.La eliminación de cálculo, aunque secundaria a la eliminación de placa, es importante e imprescindible para el tratamiento ya que sobre el cálculo anida placa y lipopolisacáridos que deben ser eliminados de los tejidos para que se produzca la curación, además esto hace que la información táctil de la morfología radicular se interprete con mayor precisión y finalmente los tejidos blandos se adapten con mayor firmeza a la superficie radicular cuando ésta está libre de cálculo.Los movimientos utilizados son de tres tipos, de exploración, de raspado y de alisado radicular, el tipo de movimiento que se realiza depende de la angulación de la hoja con respecto al diente, la cantidad de presión lateral y el procedimiento que se lleva a cabo. La presión lateral varía con respecto a la resistencia del depósito que se quiere eliminar y es importante mantener en todo momento el contacto entre el instrumento y el diente.Los movimientos exploratorios son de sensibilidad, el instrumento se toma con prensión de lápiz modificada y ligera presión lateral para detectar el cálculo y las irregularidades de la superficie dentaria.Los movimientos de raspado son cortos y potentes, se usan para desprender los depósitos duros, requieren una presión lateral y una prensión firmes, se usan una serie de movimientos de tracción cortos y superpuestos.Los movimientos de alisado radicular, se realizan a continuación de los anteriores para completar el desprendimiento del cálculo, suaviza las irregularidades causadas por la instrumentación y alisa la raíz para facilitar la reinserción del periodonto. Son continuación de los anteriores, a medida que avanzan los movimientos cortos, firmes y potentes del raspado, progresan hacia los movimientos más largos de presión moderada, que se continúa con una presión lateral ligera a medida que la raíz se va alisando. El alisado requiere destreza y suavidad.Instrumentos para detección y eliminación de cálculoSe denominan instrumentos periodontales y constan de tres partes básicas igual que los demás instrumentos dentales: mango—tallo—parte activa. La clasificación incluye:

Sondas periodontalesExploradoresCuretasHoces

AzadasCincelesLimas

Sondas periodontales: son instrumentos de exploración, se emplean para medir la profundidad de las bolsas periodontales. La parte calibrada está medida en mm a intervalos variables según la sonda, para facilitar la lectura de las mediciones. Se considera que cuantas más marcas haya en la sonda, más precisa será la medición.

Algunos ejemplos de sondas periodontales son:- Sonda de Wiliams: 1-2-3-5-7-8-9-10 mm- “ “ Marquis: 3-6-8-11 mm- “ “ Hofredy: 3-6-9-12 mm

- “ “ OMS : 3,5- 5,5-8,5-11,5 mm

Sondas electrónicas: son instrumentos de precisión que miden de forma exacta, repetible y automática la profundidad del surco o bolsa periodontal y algunas permiten recoger los registros en soportes informáticos.

Exploradores: se usan para detectar el cálculo en la superficie del diente, además de

caries y otras irregularidades.

Existe una sonda para explorar lesiones de la furca llamada Sonda de Nabers, que se usa para determinar la extensión de la afectación de los dientes multirradiculares. Posee un extremo de trabajo curvado para acceder a la zona de la lesión de la furca y la punta roma para no dañar los tejidos blandos, la hay también calibrada.

Curetas: se usan para remover el tártaro o sarro fino y alisar la raíz, para obtener superficies de cemento suaves y pulidas, también para eliminar tejido necrosado en el margen gingival y en la pared de la bolsa. Las hay de dos tipos: Universal: con superficie de corte en los dos lados de la parte activa

Gracey: con superficie de corte en un solo lado de la parte activa, van numeradas ½, ¾ etc, y cada cureta se usa para unas piezas dentales determinadas, incluso para unas superficies dentales

Existen incorporaciones relativamente recientes al juego básico de las curetas Gracey, como son las nº 15-16 y nº 17-18 que son modificaciones de las 11-12 y 13-14 respectivamente, para permitir soluciones específicas a problemas concretos.

Se han desarrollado recientemente curetas con distintas características, pero basadas en el diseño de Gracey

◦ Curetas de vástago extendido: el vástago terminal mide 3mm más de

largo y son más delgadas que los modelos estándar, permitiendo un mejor acceso a las zonas profundas

◦ Curetas de hoja miniatura: la parte activa tiene la mitad de la longitud de las estándar y de vástago extendido, permitiendo mejor acceso a zonas estrechas y profundas

◦ American Gracey Curvettes: se basan en el concepto anterior, son cuatro minicuretas que permiten instrumentar todas las superficies de la boca

Como todas las curetas, las universales se usan principalmente para el raspado subgingival y el alisado radicular, también en raspado supragingival de zona cervical y para el curetaje gingival.Las Gracey se usan para raspado suave y alisado radicular en bolsas periodontales, son ideales para las afecciones de las furcas, los defectos del desarrollo y las concavidades de las raíces.Hoces: instrumentos de raspado en forma de hoz, diseñados para eliminar depósitossupragingivales, especialmente grandes cúmulos de sarro. Debido a su diseño, no permite inserción subgingival porque se pueden lesionar los tejidos.

Azadas: diseñadas para desintegrar y eliminar cálculo grueso. Se suelen emplear en los sextantes anteriores de la boca sobre todo en mandibulares anteriores, generalmente ensuperficies vestibulares y linguales o zonas proximales adyacentes a áreas desdentadasSe pueden situar ligeramente subgingival para eliminar fragmentos grandes de depósitos

Limas: se utilizan para aplastar, fracturar o raspar cálculo duro para que otros

instrumentos puedan eliminarlos. Hay limas de acabado para pulir las raíces despuésde la eliminación del cálculo, además las limas se pueden usar para alisar la línea amelocementaria y las restauraciones de amalgama rugosas o desbordantes.

Cincel: se usa para desintegrar y eliminar depósitos de cálculo gruesos supragingivales, se utiliza en superficies proximales cuando han desaparecido las papilas interdentales y se adapta perfectamente al sextante mandibular anterior de la boca.

INSTRUMENTACIÓN SÓNICA Y ULTRASÓNICALos instrumentos sónicos y ultrasónicos se utilizan durante el tratamiento periodontal. Usan la acción de los ultrasonidos para producir una vibración que fractura y desintegra los depósitos de las superficies dentarias, con ellos la eliminación de placa y cálculo subgingival es rápida y efectiva, siendo bien tolerada por el paciente.Los aparatos ultrasónicos utilizados en odontología utilizan frecuencias entre 25.000 y 45.000 ciclos/seg, mientras que los sónicos o neumáticos que obtienen la energía a través de aire comprimido, su frecuencia es inferior a 20.000, por lo que no llegan a frecuencias ultrasónicas, la mayoría funciona entre 6.000 y 15.000 ciclos/seg, lo que hace que produzcan un efecto mecánico que por frotamiento desgasta poco a poco el sarro. Existen dos tipos de unidades ultrasónicas que convierten la energía eléctrica en mecánica para fracturar los depósitos de la superficie dentaria.El aparato ultrasónico magnetostrictivo posee un generador que produce una corriente eléctrica alterna dentro del mango del instrumento que alberga la punta. Cuando se activa el ultrasonido, se crea un campo magnético que hace que la punta vibre de 24.000 a 42.000 ciclos/seg, generando mucho calor por lo que es necesario suministrar agua.La unidad ultrasónica piezoeléctrica utiliza un cristal de cuarzo o metales para convertir la energía eléctrica en acción vibratoria. Las dimensiones de la punta son menores, pero la porción de punta en contacto con el diente es variable. La punta de este aparato va unida al mango y vibra de 25.000 a 45.000 ciclos/seg y debido a que no crea un campo

magnético genera menos calor, sin embargo es necesario suministrar agua a la punta para evitar el sobrecalentamiento debido a la fricción.Las vibraciones acústicas de alta frecuencia tienen la propiedad de producir efectos cavitatorios en los fluidos, lo que es importante en odontología, estos aparatos producen burbujas (cavidades), llenas de vapor saturado de agua, este fenómeno se puede usar de forma positiva tanto para la limpieza de instrumentos como para la eliminación de tumores malignos oncología. Las altas frecuencias causan dos fenómenos en el líquido de irrigación, que se aprovechan para la limpieza y refrigeración de los dientes durante el tratamiento:- Vibración mecánica del agua, estas microvibraciones son enérgicas microsacudidas

que provocan y favorecen el desprendimiento de las partículas adheridas a los dientes y permiten transformar el líquido de irrigación en un aerosol.

- Cavitación, confiere a los raspadores automáticos unas propiedades interesantes, como son una limpieza profunda de los dientes y un grado de desinfección notable.

A la cavitación es debido el halo típico que se observa en la punta, la micronebulización del fluido tiene un efecto refrigerante del diente y contribuye al efecto antimicrobiano del aparato, a medida que las burbujas se colapsan las paredes bacterianas se rompen y desintegran, además algunas unidades pueden liberar un agente microbiano a través de la punta del aparato durante la instrumentación. La eficacia de la acción cavitatoria se incrementa con la temperatura, en los instrumentos ultrasónicos el fluido (agua) sale al exterior del mango con una cierta temperatura antes de ser cavitado, en cambio los sónicos provocan un efecto cavitatorio menos acusado. Indicaciones Desbridamiento periodontal, eliminación de tinciones y cálculo de difícil eliminación. Reduce la fatiga del clínico por necesitar menos tiempo y presión para eliminar los depósitos, además aumenta la comodidad del paciente en las áreas de inflamación gingival, por haber menos manipulación del tejido. Eliminar las restauraciones desbordantes de amalgama La mayor utilidad es la preparación de los dientes para la terapéutica periodontal definitiva, los dientes con depósitos macroscópicos se pueden limpiar de forma que solo sean necesarias las fases finales del alisado radicular. Eliminación de cemento ortodóncico, pero hay casos de pérdida de estructura dentaria después de la eliminación de aparatos ortodóncicos con instrumentos ultrasónicos. Se suele indicar el uso de flúor tópico en estos casos. Eliminar irritantes locales en la pericoronaritis y en abscesos gingivales y periodontales. Su acción antimicrobiana los hace ser la opción más apropiada para situaciones dentales en que debe reducirse el número de bacterias, como la enfermedad periodontal y el tratamiento endodóncico. El desbridamiento con ultrasonidos de los conductos radiculares esteriliza más el área que la instrumentación manual. La cantidad de placa y el número de bacterias es menor con los aparatos ultrasónicos, la instrumentación manual tiende a dejar placa cerca del límite apical de las bolsas y en las áreas próximas al cálculo residual.Tienen un comportamiento semejante al de las curetas manuales en afectaciones clase I de las furcas, pero son más eficaces en tratamientos de furcas clases II y III, el recuento de bacilos móviles y espiroquetas fueron menores en estas áreas con el uso de raspado ultrasónico que con curetas manuales.Ventajas del uso de aparatos sónicos y ultrasónicos son:- Disminución del tiempo necesario para la eliminación de placa y cálculo- El chorro de agua elimina los desechos, la sangre y los tejidos necróticos- Efecto antimicrobiano- Menos fatiga del clínico- Administración de agentes antimicrobianos

- Aumento de la comodidad del paciente.Contraindicaciones Pacientes con enfermedades infecciosas que se pueden transmitir a través de los aerosoles generados por efecto de estos aparatos. Pacientes susceptibles a las infecciones o con inmunodeficiencias. Pacientes diabéticos no controlados. Pacientes sometidos a trasplantes renales u otros similares. Pacientes con problemas respiratorios, debido a que podrían aspirar algún microorganismo y sufrir una infección potencialmente peligrosaPacientes con problemas pulmonares crónicos, enfermedades cardiovasculares o pulmonares secundarias.Los pacientes con marcapasos no deben tratarse con ultrasonidos sin antes consultar a su cardiólogo, ya que las frecuencias sonoras del raspador pueden alterar el mecanismo electrónico del marcapasos con interferencias electromagnéticas, los nuevos marcapasos suelen estar protegidos contra estas interferencias, pero siempre debe verificarse el tipo de sistema implantado al paciente y es poco prudente someter al paciente a dicho riesgo.Se desaconseja en niños, pues las vibraciones de la punta pueden dañar los tejidos en crecimiento. No es aconsejable en estructuras dentarias desmineralizadas.Deben evitarse en restauraciones de resinas compuestas, sobre todo clases IV y V ya que tiende a causar filtrado marginal que provoca tinción marginal y pérdida de retención. Tampoco se debe usar en incrustaciones o coronas de porcelana, se pueden fracturar o decolorar debido a las vibraciones ultrasónicas. Diseño de la puntaExisten varios diseños de punta de estos aparatos: cola de castor, cincel, jaquette, sonda periodontal o puntas universales. Las nuevas puntas más finas consiguen que el acceso subgingival sea más sencillo y se ejerza una presión mínima, ya que la eliminación de depósitos apenas requiere presión alguna. Las puntas, además, abren una vía de entrada a las soluciones antimicrobianas, de forma que pueden aplicarse directamente al área de tratamiento con un flujo controlado. Las puntas deben estar siempre en perfecto estado, ya que una punta desgastada puede dañar la superficie del diente, lo que indica que deben cambiarse al menor síntoma de desgaste. Punta universal: Se utiliza para la instrumentación fina que sigue al desbridamiento de depósitos de cálculo grueso. Se usan supra y subgingivalmente, aplicando movimientos de empuje y de tracción con muy poca presión. Punta de sonda periodontal: efectiva sobre todo para instrumentación subgingival, en zonas de difícil acceso, incluyendo furcaciones radiculares, con movimientos solapados horizontales y verticales, se coloca paralela a la superficie radicular. Punta de cola de castor: se usa en todas las superficies dentales supragingivales para la eliminación de cálculo y manchas gruesas. Debe adaptarse a unos 15º con respecto al diente. Para eliminar manchas se usa un movimiento de borrado, mientras que para los depósitos de cálculo se utilizan movimientos solapados verticales y oblicuos. Punta de cincel: efectiva para la eliminación de rescoldos supragingivales de cálculo en dientes anteriores y premolares y para eliminar márgenes desbordantes. Se aplica presión ligera a la vez que se empuja horizontalmente la superficie proximal del diente. Punta Slimline: son más estrechas que las puntas tradicionales. Acceden a áreas subgingivales de forma similar a las puntas periodontales. Al ser más fina aumenta la sensibilidad táctil del clínico y permite la instrumentación de furcaciones. Se usan movimientos verticales, horizontales y oblicuos con una presión ligera. Se pueden adaptar a cualquier parte de la boca.

(segunda foto) (tercera foto) (A) recta (A) y (B) universales (B) derecha (C) periodontal(C) izquierda

TÉCNICALa elección entre sónicos y ultrasónicos depende de la cantidad de acreciones de la zona

A. Preparación del paciente: la fase más importante es disponer al paciente para el procedimiento. ٠ Explicar al paciente el motivo del tratamiento, las consecuencias de no realizarlo y los efectos secundarios. Con un espejo se le muestran los depósitos y sus efectos, entre otros la dificultad de realizar una correcta higiene dental, se le informa de los efectos de la eliminación de los depósitos: sensibilidad al frío, dolor de encías y que a veces la sensibilidad se siente también durante el procedimiento. Un paciente bien informado coopera más y está más relajado.٠ Colocar una talla plástica y una servilleta absorbente y ponerle en la posición adecuada, generalmente supina ya que la semisupina puede producir náuseas.٠ Asegurar una buena succión, no es suficiente con eyector, es esencial el aspirador de alto volumen.٠ Ajustar la temperatura del agua y la potencia utilizada con la punta seleccionada.٠ El paciente y el clínico deben llevar gafas protectoras debido a las salpicaduras.

B. Preparación de la unidad٠ La unidad de control se pone cerca del sillón para tener fácil acceso a los ajustes. ٠ Una vez montada la unidad se conecta al agua, algunos llevan un frasco de agua que se monta en la unidad.٠ Después de varias horas de inactividad, se ajusta al máximo y se activa el pedal para eliminar el agua estancada y las contaminaciones asociadas. ٠ Generalmente las unidades se sintonizan automáticamente, simplemente se conecta la pieza de mano, se activa el pedal y la punta queda sintonizada en segundos, cuando la punta está sintonizada el agua saldrá de la punta en un halo de fina niebla. ٠ El flujo de agua se ajusta de modo que refrigere correctamente y produzca un spray manejable en la boca. ٠ Como hay mucha variedad se deben seguir en general las instrucciones del fabricante.٠ Luego se debe elegir la postura del clínico y paciente. El paciente en posición supina y el clínico debe mantener una postura equilibrada a lo largo de toda la instrumentación.Se utiliza una prensión de lápiz modificada, con una ligera presión, un fulcro intraoral o extraoral lo más cerca posible al área de trabajo.

C. Selección de instrumentosEs esencial la elección de instrumentos apropiados para obtener unos buenos resultados. La punta debe ser suficientemente potente para eliminar de forma adecuada los depósitos y se ha de adaptar fácilmente a las superficies dentales. Los más potentes se usan para los depósitos más duros, para puentes de cálculo entre los dientes se usará una punta de cincel, aplicada horizontalmente con movimiento de presión plano contra las superficies proximales y moviendo de vestibular a lingual. Después se puede usar la punta en cola de

castor para eliminar las acumulaciones más pesadas y tenaces. Esta punta no se puede usar para depósitos profundos o pequeños.Los clínicos suelen usar después la punta universal, que en la práctica es la más usada, su forma es similar a la cureta Gracey 7/8 pero sin borde cortante. Esta punta se inserta en bolsas de 3-4 mm, se adapta mejor a las curvas y elimina fácilmente los depósitos duros. Después se puede usar la punta periodontal que elimina depósitos finos y ayuda a alisar irregularidades radiculares, residuos pequeños y es muy útil en las furcas, surcos radiculares y otras depresiones anatómicas, pero es ineficaz para la eliminación de depósitos muy duros.Cuando se usa una punta concreta hay que raspar toda el área a completar antes de cambiarla por otra, se debe detectar la presencia de depósitos en cada área mientras se raspa, con la punta bien activada, pero la detección con un explorador o con una sonda periodontal proporcionará una valoración más precisa y minuciosa.En definitiva, tras utilizar la punta cincel o la punta cola de castor tanto supra como subgingivalmente, se explora el área utilizando aire para desviar el tejido en examen, si aún existen depósitos, se deja la punta gruesa hasta eliminarlos y después se cambia.El extremo de la punta nunca se pone perpendicular al diente, ya que actuaría como un martillo sobre el diente causando dolor y lesión en su estructura, se debe poner en ángulo de 10º a 30º con el diente para trabajar tangencialmente al mismo y no golpearlo como un martillo, además la punta debe mantenerse siempre en movimiento para evitar el sobrecalentamiento del diente. La dirección de los movimientos variará en función del tipo de punta utilizado.Se sigue una secuencia para completar un orden de instrumentación que minimice el cambio de puntas y maximice la limpieza de la estructura dental. El clínico debe detener regularmente la instrumentación, para succionar y comprobar el éxito del desbridamiento.Debido a que las unidades generan calor y que el agua es esencial para eliminar los detritus, un spray de agua debe acompañar al raspado ultrasónico, cuando está fría reduce la hemorragia y cuando está caliente ayuda a disolver detritus. Cuando el agua encuentra la punta vibradora se cavita en un spray de burbujas que se colapsan hacia el interior, dando el aspecto de halo en la punta. Si los dientes están hipersensibles incluso a temperatura moderada, se reducirá la potencia de la unidad, de manera que se reduzca la sensibilidad sin que la punta deje de ser efectiva, si el paciente sigue teniendo molestias, se puede anestesiar la zona.A todo raspado ultrasónico debe seguir una exploración definitiva para asegurar que se detectan y eliminan partículas finas remanentes o depósitos muy profundos, una cureta universal es el instrumento adecuado a estas necesidades.Después del raspado ultrasónico se debe realizar inmediatamente un curetaje de la pared de las bolsas, para eliminar el cálculo móvil que queda alojado en la pared del surco. A veces se debe utilizar una instrumentación manual, después del tratamiento ultrasónico para completar el proceso de desbridamiento. La meta de la instrumentación sónica y ultrasónica es dejar la superficie dentaria biológicamente aceptable. Para evitar la sobreinstrumentación se debe evaluar la textura y topografía de la superficie dentaria, así como la respuesta del tejido blando colindante.Cuando se han completado todas las áreas y se ha visto la respuesta de los tejidos blandos, llegando a la conclusión que el tratamiento ha finalizado, el paciente debe recibir instrucciones postoperatorias para cepillarse todas las áreas con un cepillo blando varias veces al día e irrigarse con una solución salina caliente o con un colutorio antimicrobiano, a veces también es recomendable el uso de hilo dental, según los casos.