RELACIONES PROTÉSICO PERIODONTALES Seminario Nº 5 módulo de Examen, Diagnóstico y Pronóstico

periodontal

Integrantes: Dr. Oscar Barrales M.

Dr. Fernando Mora F.

Dr. Héctor Robles F.

Julio 2011

POSTGRADO DE PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

INTRODUCCION

Cuando un paciente afectado por enfermedad periodontal consulta por una solución a su problema de salud, la mayoría de las veces esta implica un enfoque integral, a través del control de la infección mediante terapia periodontal no quirúrgica y quirúrgica, y además, la rehabilitación protésica de las piezas perdidas con la finalidad de restaurar la salud, función y estética perdidas.

Si consideramos la evolución natural de la enfermedad periodontal y su papel en la perdida de piezas dentarias, se pone de manifiesto dos situaciones: la primera de ellas es que al final de la terapia periodontal posiblemente solo algunos dientes podrán ser conservados, y la segunda, es que estos dientes remanentes a menudo presentan un aparato de inserción disminuido y signos de movilidad. En la primera situación, se destaca la demanda de rehabilitación protésica para los dientes perdidos, pero la segunda situación, condiciona la decisión del clínico en la determinación de pilares protésicos adecuados para la rehabilitación.

En el siguiente seminario se expondrán algunos conceptos sobre la relación existente entre la colocación de aparatos protésicos en boca y la salud periodontal, y además, se desarrollará el concepto de rehabilitación sobre piezas periodontalmente disminuidas y los factores que influyen en su éxito a través del tiempo.

OBJETIVO GENERAL

Revisar los conceptos más importantes a considerar en la planificación del tratamiento rehabilitador y que tienen relación con la mantención de la salud de los tejidos periodontales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Relacionar los conceptos de ancho biológico, biotipo periodontal, ancho de encía adherida, colocación del margen de las restauraciones, contorno de las coronas y perfil de emergencia con salud periodontal.

Comparar métodos de separación gingival para toma de impresiones y su efecto sobre el periodonto.

Valorar la importancia del correcto uso de provisionales en rehabilitación con prótesis fija y su impacto en la estabilidad de los tejidos periodontales.

Conocer las condiciones que deben cumplir, desde el punto de vista del soporte periodontal, los dientes candidatos a ser pilar de prótesis fija.

Considerar el uso de dientes con periodonto reducido como piezas pilares de prótesis fija.

Conocer el efecto de los aparatos protésicos sobre la salud de los tejidos periodontales.

Revisar lo que dice la literatura respecto al éxito de la rehabilitación sobre piezas periodontalmente disminuidas.

PRINCIPIOS BIOLÓGICOS A CONSIDERAR EN LA PLANIFICACIÓN DE LA REHABILITACIÓN RELACIONADOS CON SALUD PERIODONTAL

Ancho biológico (17)

El ancho biológico se define como la dimensión de los tejidos blandos, desde la porción más coronal del epitelio de unión hasta la cresta alveolar. Este término fue basado en el trabajo de Gargiulo et al. en 1961, que describe las dimensiones y la relación de la unión dentogingival en los seres humanos. Las mediciones realizadas de los componentes dentogingivales, estableció que existe una clara relación proporcional entre la cresta alveolar, la unión del tejido conectivo, la inserción epitelial, y la profundidad del surco.

Gargiulo reporto las siguientes dimensiones: Profundidad del surco de 0.69mm, inserción epitelial de 0.97mm e inserción de tejido conjuntivo de 1.07mm. En base a este trabajo, el ancho biológico se dice habitualmente que mide 2.04mm, lo que representa la suma de las mediciones de tejido epitelial y conectivo. Uno debe darse cuenta sin embargo que las variaciones significativas de las dimensiones se observaron, en particular, la inserción epitelial, que varió de 1,0 a 9,0 mm.

La inserción de tejido conjuntivo, por otra parte, se mantuvo relativamente constante. Vaceketal en 1994 informó similares dimensiones del ancho biológico, observo mediciones de 1.34mm de profundidad del surco, 1, 14mm para la inserción epitelial y 0.77mm para la inserción de tejido conjuntivo. Este grupo también encontró que el tejido conectivo es lamedida más constante (Figura 1).

Figura 1: ancho biológico.

Hay acuerdo general en que la colocación de los márgenes de la restauración dentro del ancho biológico con frecuencia conduce a inflamación gingival, pérdida de inserción clínica y pérdida ósea. Esto se debe a la respuesta inflamatoria destructiva de la placa microbiana presente en los márgenes de la restauración. Clínicamente, estos cambios se manifiestan como aumento en la profundidad del surco o recesión gingival. Newcomb en 1974 observó inflamación gingival severa en coronas con el margen cercano a la inserción epitelial. Parma-Benfenati et al. en 1986 observaron aproximadamente 5 mm de reabsorción óseas cuando los márgenes de restauración se colocaron en la cresta alveolar. Mas recientemente, Gunay et al. demostró el 2000 que la colocación del margen de la restauración dentro del ancho biológico era perjudicial para la salud periodontal.

Varios autores han recomendado distancias mínimas que debe existir entre los márgenes de la restauración hasta la cresta ósea para evitar efectos nocivos. Ingber et al. en 1977 sugiere que se requiere un mínimo de 3 mm desde el margen de la restauración hasta la cresta alveolar para permitir la curación adecuada del tejido periodontal. Maynard y Wilson en 1979 dividieron el periodonto en tres dimensiones: fisiológica superficial, fisiológica crevicular, y fisiológicas subcrevicular. La dimensión fisiológica superficial representa la encía libre y adherida alrededor de los dientes, mientras que la dimensión fisiológica crevicular representa el surco gingival, que se extiende desde el margen gingival libre al epitelio de unión.

El espacio fisiológico subcrevicular es análogo al ancho biológico descrito por Gargiulo, que consiste en el epitelio de unión y tejido conectivo. Maynard y Wilson afirmaron que estas dimensiones afectan las decisiones de tratamiento restaurador y el operador debe "conceptualizar" las tres áreas y la interacción entre ellos y los márgenes de restauración. En particular, los autores afirman que la colocación de margen en el espacio fisiológico subcrevicular se debe evitar para que no se forme cálculo más allá del crévice. Nevins y Skurow en 1984 señalaron que cuando se han indicado márgenes subgingivales, el dentista restaurador no debe alterar el epitelio de unión o elementos del tejido conectivo durante la preparación y toma de impresión. Los autores recomiendan limitar la extensión del margen subgingival a 0.5-1.0mm, ya que es imposible para el clínico detectar donde termina el epitelio del surco y el inicio del epitelio de unión. Hicieron hincapié en que se permite un mínimo de 3,0 mm de distancia entre la cresta alveolar al margen de la corona.

Ubicación del margen de la restauración (17)

No sólo los márgenes de las obturaciones situados bajo la encía tienen riesgo de dañar el aparato de inserción, aunque los efectos no deseados sobre el tejido parecen ser resultado de su ubicación subgingival principalmente. Orkin et al. en 1987 demostraron que las restauraciones subgingivales tuvieron una mayor posibilidad de inflamación y recesión gingival que las restauraciones

supragingivales. Silness(1980) encontró que una posición supragingival del margen de la corona es más favorable, mientras que los márgenes por debajo del margen gingival afectan significativamente a la salud gingival. Renggli y Waerhaug (1978) indicaron que las restauraciones subgingivales son áreas de retención de placa que son inaccesibles a los instrumentos de higiene. En estas áreas remanentes sigue acumulándose la placa, incluso en presencia de un adecuado control de placa supragingival. Stetler y Bissada (1987) evaluaron los efectos del grosor de la encía queratinizada y restauraciones subgingivales en la salud periodontal. Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de encía queratinizada mostraron significativamente mayor inflamación gingival que los dientes con restauraciones subgingivales con amplias zonas de encía queratinizada. Por lo tanto, el operador debe considerar el aumento gingival de los dientes con la encía queratinizada mínima antes de la colocación de restauraciones subgingivales. Observaciones clínicas e histológicas de dientes humanos por Dragoo y Williams (1981, 1982) demostraron problemas en la cicatrización gingival asociada a los márgenes de la corona terminados en bisel en comparación con las preparaciones terminadas en hombro. Flores-de-Jacoby et al. (1989) estudiaron los efectos de la ubicación del margen de una corona en salud periodontal y los morfotipos bacterianos en humanos a las 6-8 semanas y un año posterior a la cementación. En relación a los márgenes subgingivales se observo acumulo de placa bacteriana, con la consecutiva inflamación del tejido gingivial adyacente y aumento en la profundidad al sondaje. Por otra parte, se encontraron espiroquetas, fusiformes, bacilos, y las bacterias filamentosas asociadas con márgenes subgingivales.

La ubicación de los márgenes de restauración está determinada por muchos factores, como la estética, los factores de retención, la susceptibilidad a la caries radicular, y el grado de recesión gingival. La mayoría de los periodoncistas prefieren márgenes de restauración coronal al margen gingival, pero se entiende que en ciertas condiciones se requiere la colocación de los márgenes subgingivales. Estos pueden incluir preocupaciones estéticas, la necesidad de una mayor retención, el ajuste de los márgenes pre-existentes, caries radicular, la abrasión cervical, y la sensibilidad radicular. Sin embargo, si ninguno de estos factores es motivo de preocupación, parece prudente ubicar los márgenes de la restauración supragingival. También es importante que los odontólogos y los pacientes entiendan que, aunque los márgenes de la corona puedan ser ubicados bajo el margen gingival, es muy probable que con el tiempo los márgenes se encuentren supragingivales. Valderhaug y Birkeland (1976) evaluó 114 pacientes con 329 coronas. La mayoría de las coronas (59%) se encuentra subgingival al comienzo del período de estudio. Después de 5 años, sólo el 32% de los márgenes de la corona se mantuvo por debajo del margen gingival. También demostraron que la mayor pérdida de inserción medida se asoció con restauraciones subgingivales en comparación con los márgenes supragingival (1,2 frente a 0,6 mm).

Margen supragingival vs subgingival (16)

Según Richter y Ueno, la ubicación del margen, ajuste marginal y la terminación de la restauración son significativas para la salud gingival. Lo ideal sería que, el margen de una restauración protésica fuera fácilmente accesible por las siguientes razones:

Facilitar la fabricación de la restauración provisional. Facilitar la toma de impresión. Facilitar la evaluación del ajuste de la restauración, margen, acabado

y pulido. Facilitar la eliminación de la placa.

Diferentes estudios han demostrado de manera concluyente que los tejidos periodontales muestran más signos de inflamación alrededor de coronas con márgenes subgingivales, que aquellos con márgenes supragingivales. Puede haber varias razones para este resultado:

Márgenes defectuosos. Rugosidad de la interfaz diente-restauración. Contorno de la corona. Violación de la adhesión del tejido conectivo Mayor patogenicidad de la placa dental subgingival.

Sin embargo, aunque desde un punto de vista periodontal, es preferible tener expuestos los márgenes, en la práctica clínica, los siguientes factores pueden obligar al odontólogo a colocar un margen de la restauración subgingival:

La necesidad de mejorar la resistencia y la forma de retención de una corona clínica corta.

La presencia de caries o restauraciones que se extienden hacia apical del margen gingival.

La modificación del perfil de emergencia. La estética.

En estos casos, los factores claves para lograr un resultado saludable y estéticamente satisfactorio son la colocación del margen adecuado en la preparación del diente, técnicas suaves de los tejidos durante la toma de impresión, y la fabricación de restauraciones (tanto provisionales como definitivas) con alta calidad de los márgenes. El tratamiento inicial debe ser siempre el tratamiento periodontal para obtener salud de los tejidos periodontales. Las Preparaciones subgingivales deben realizarse exclusivamente en presencia de una encía saludable. El surco sano es poco profundo, en general, con una profundidad de 0,5 a 1,0 mm en la porción vestibular de los dientes anteriores. Por lo tanto, un margen subgingival se debe colocar 0,2 a 0,5 mm apical al margen de la encía libre en la porción vestibular. En interproximal, ya que normalmente el surco es más profundo, la preparación puede extenderse más apical para apoyar mejor los tejidos blandos.

Biotipo periodontal (18) Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las características que les definen son:

Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas (fig. 2.A). Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado (fig. 2.B)

También existe relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía

dentaria coronal y radicular:

El periodonto fino se asocia con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes.

El periodonto ancho lo hace con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados.

Se plantea que estas diferencias son también aplicables a la morfología de la cresta ósea subyacente. Es posible que estas diferencias se reflejen también en la longitud de la unión dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompañara de una menor dimensión longitudinal de la unión dentogingival, mientras que la encía más gruesa tendría una unión más larga. Histológicamente no se ha demostrado, pero en clínica sí ha sido observado. Los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y unión dentogingival mayor que los incisivos, con encía y cresta más fina. En la cirugía se puede modificar el parámetro anchura si se quiere modificar la longitud de la unión dentogingival.

Figura 2: A. Biotipo Fino. B. Biotipo Grueso.

Concepto de ancho de encía aceptable (19)

Durante muchos años se considero que la presencia de una zona adecuada de encía era fundamental para el mantenimiento de la salud de los tejidos periodontales y la prevención de una perdida continua de inserción de tejido conectivo. El concepto predominante era que una zona de encía estrecha era insuficiente para:

1. Proteger el periodonto de la lesión causada por las fuerzas de fricción generadas durante la masticación.

2. Disipar la tracción del margen gingival, creada por los músculos de la mucosa alveolar adyacente.

Se cree que una zona inadecuada de encía:

1. Facilita la formación de placa subgingival a causa del cierre inapropiado de la bolsa resultante de la movilidad de los tejidos marginales.

2. Favorece la perdida de inserción y retracción de los tejidos blandos por causa de la menor resistencia tisular contra la propagación hacia apical de las lesionas asociadas con la placa.

3. Impide la ejecución de medidas adecuadas para la higiene oral. Las opiniones expresadas por diversos autores respecto a la dimensión adecuada o suficiente de encía adherida son diversas. En tanto algunos autores sostienen que menos de 1mm de encía puede ser suficiente (Bowers, 1963), otros afirman que la altura coronoapical del tejido queratinizada debe superar los 3mm (Corn, 1962). Una tercera categoría de autores tiene un enfoque mas biológico y sostiene que una dimensión adecuada de encía es toda dimensión gingival que sea compatible con la salud gingival, prevenga la retracción del margen gingival durante los movimientos de la mucosa alveolar (De Trey y Bernimoulin, 1980). Importante destacar que diversos autores obtuvieron como conclusión que no es imprescindible contar con una cantidad determinada de encía para mantener la integridad del periodonto (Lindhe y Nyman, 1980; Kennedy y col., 1986), los estudios precedentes demostraron que la salud periodontal no resulta comprometida por la presencia de una zona mínima de encía. Como conclusión, la salud gingival puede mantenerse independientemente de sus dimensiones. Asimismo, existen evidencias de estudios clínicos y experimentales de que en presencia de placa bacteriana las áreas con una zona de encía estrecha poseen igual resistencia contra la perdida de inserción continua que los dientes con una zona de encía ancha. De ahí que el tradicional dogma de la necesidad de un ancho adecuado de encía adherida (en milímetros) para la prevención de la perdida de inserción carece de sustento científico.

Técnicas de separación gingival para toma de impresiones y su efecto sobre los tejidos periodontales (16).

La técnica de impresión puede tener un impacto negativo en los tejidos alrededor de las preparaciones, incluso causando un daño irreversible si no se usa una buena técnica. Dependiendo del tipo de tejido (fino vs grueso) y de la posición del margen de la preparación (en el margen vs intracrevicular), se indican diferentes técnicas de manejo de tejidos blandos.

El objetivo de la separación de los tejidos, es exponer la estructura preparada, y posiblemente, una porción del diente, no preparada, más allá del margen, vía desplazamiento horizontal y vertical del margen gingival. Esto se puede lograr a través de dos métodos principales, uno es el desplazamiento de los tejidos gingivales con hilos o bandas de cobre y el otro es la remoción quirúrgica de tejido para acceder a la preparación.(8)

La técnica con un hilo, es la opción menos traumática, y es normalmente empleada cuando el surco es poco profundo, y el margen de la preparación está ubicado levemente en el crévice; este puede estar embebido en una solución astringente, y se retira al momento de la impresión (figura 3).

Figura 3: Se muestra un Hilo separador 000, en donde no es necesario otro hilo al

ser el surco fino y poco profundo, y la impresión obtenida.

La técnica de doble hilo, se usa cuando el surco es más profundo,y desde el punto de vista protésico, seríamás conveniente, al propiciar un mayor desplazamiento de los tejidos blandos. Sin embargo, la anatomía rara vez permite la introducción de dos hilos por vestibular; siendo elegida, una técnica de doble hilo selectiva, donde el segundo hilo se ubica en las zonas interproximales y palatino/lingual. El segundo hilo, usualmente es de una medida mayor al primero,

y puede o no, estar embebido en alguna sustancia. El primer hilo, que se queda en su posición hasta la impresión, se usa sin ningún tipo de tratamiento (figura 4).

Figura 4: Técnica con doble Hilo. El primer hilo se queda con la impresión, mientras que el segundo hilo se remueve justo antes de la colocación del material

de impresión.

El uso de bandas de cobre es un método preciso y efectivo de separación gingival, sin embargo, el ajuste debe ser realizado con gran cuidado ya que una presión o extensión excesivas puede lesionar la inserción gingival y conducir a una recesión gingival (8).

Otro método de separación gingival utilizado es el uso de electrocirugía o láser. Si bien son reconocidos como un efectivo método de retracción, el uso incorrecto de estos instrumentos puede causar necrosis de la encía y en casos más extremos, del hueso subyacente. Por ello su uso debe ser evitado cuando la arquitectura gingival sea delgada y en zonas donde los dientes sean prominentes como en los sectores anteriores de la boca (8).

La proximidad radicular, puede crear severos problemas al tratar de obtener buenas impresiones, porque, si no hay suficiente espacio para los hilos separadores, tampoco lo habrá para un espesor de material de impresión. Soluciones a este problema serían:

Restauraciones parciales en vez de totales, para evitar preparar y restaurar las caras proximales de estas piezas.

Una ubicación más apical del margen de la restauración, si el tronco radicular se adelgaza hacia apical.

Movimientos ortodóncicos para separar los dientes.

Contorno coronario y perfil de emergencia (8).

Los contornos coronarios están determinados normalmente por la anatomía dentaria, condición periodontal, ubicación del margen y acceso a higiene. Sin embargo, se deben hacer adaptaciones, ya sea por estética o por reducir la retención de alimentos. Para lograr márgenes bien definidos, se requiere de una adecuada reducción dentaria, para permitir un adecuado grosor del material restaurador, mientras se permite un acceso fácil a la higiene.

El perfil de emergencia es la forma de la restauración con respecto a los tejidos gingivales. Este perfil, en áreas estéticas, tiene 2 áreas criticas: La forma sub y supra gingival. La forma subgingival debiese seguir los contornos de la unión amelo-cementaria, y darle sustento a los tejidos periodontales. Dentro de ciertos limites, el aumento del grosor del material en interproximal, nos lleva a una altura papilar aumentada, mientras que contornos vestibulares aumentados, llevan a un posicionamiento mas apical de los tejidos gingivales.

Provisionales (8).

Los provisionales, proveen de una matriz para que los tejidos sanen, y como una herramienta diagnostica, para lograr restauraciones exitosas.

Los provisionales sirven como una herramienta diagnostica, que es esencial para establecer un patrón para las restauraciones definitivas, además, se pueden hacer ajustes, correcciones o alteraciones antes de llegar a la restauración final.

Otras de sus funciones son:

Mantienen espacio y protegen al diente mientras la restauración final se fabrica

Proveen un acceso y visibilidad mejorada para cirugías o implantes. Sirven como método de prueba, para re establecer dimensión vertical o

esquemas oclusales, en casos de colapsos posteriores o migraciones dentarias.

Pueden proveer anclaje para movimientos ortodóncicos. Al estabilizar el diente, ayudan a evaluar la evolución periodontal y pulpar. Nos dan una idea, de cómo será la restauración final, para así evaluar

fonética, estética. Y para el paciente, ayuda a tener una pre visualización de cómo será el resultado, y no aumentar sus niveles de ansiedad, al no saber como lucirá al final del tratamiento.

Hay muchos métodos de fabricación de provisionales, pueden ser por métodos intraorales directos, utilizando una impresión y vaciado, o mediantes encerados diagnósticos. O también mediante procesos de laboratorio, el cual tiene mas ventajas, tanto en durabilidad, como en resistencia y estética.

Por último, la importancia de la fase de provisionales, no puede ser dejada de lado, ya que provee tanto para el paciente como para el tratante una vista previa del resultado final. Y, si no logramos realizar un provisional satisfactorio, no deberíamos por que esperar que la restauración final mágicamente elimine los problemas anteriores (figura 5).

Figura 5: Paciente con desgastes incisales debido a bruxismo. Se observa que luego de la pre visualización, se decide realizar cirugía periodontal, para establecer un largo estéticamente aceptable, resultado obtenido en la ultima figura.

REHABILITACION SOBRE PIEZAS CON PERIODONTO DISMINUIDO

La periodontitis es una enfermedad que afecta a los tejidos de soporte de los dientes, y que deja secuelas entre las que podemos mencionar: perdida de piezas dentarias, pérdida de soporte óseo, movilidad, etc. Para restituir la salud, función y estética, además del tratamiento periodontal, es necesaria la sustitución de los dientes perdidos. Para ello existen diferentes alternativas entre las que se encuentran los implantes oseointegrados, las prótesis fijas y las prótesis removibles.

El presente seminario se enfoca principalmente en el efecto de la rehabilitación en base a prótesis fija sobre los dientes pilares.

¿Qué condiciones debe cumplir un diente para ser utilizado como pilar de prótesis fija?

Debe cumplir con ciertos requisitos básicos que deben ser evaluados en conjunto y no de manera individual para una correcta elección (1):

1. Tejidos periodontales sanos. 2. Relación corono radicular. 3. Configuración de la raíz. 4. Zona del ligamento periodontal.

Es fundamental para el éxito del tratamiento rehabilitador la ausencia de signos clínicos de inflamación, sacos periodontales, sangramiento, etc.

Relación corono radicular: es la medida de la longitud del diente desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, versus la longitud del diente dentro del hueso (1).Cuando se produce reabsorción ósea, el fulcrum se desplaza hacia apical determinando que el brazo de palanca de la parte del diente que está fuera del hueso aumente, incrementándose la probabilidad de que fuerzas laterales dañinas se generen (1). La proporción corono radicular óptima para un diente que será pilar de prótesis es de 2:3, y la mínima aceptable es de 1:1 en condiciones normales (figura 6)

Figura 6: A. proporción corono radicular óptima, B. proporción corono radicular mínima en condiciones de salud periodontal.

Configuración de la raíz: es favorable cuando las raíces son más anchas en sentido vetibulolingual o vestibulopalatino que mesiodistalmente, versus las raíces que tienen una sección redonda (Figura 7).

Piezas posteriores con raíces más separadas ofrecerán mayor soporte periodontal que las raíces convergentes, fusionadas o con una configuración cónica (figura 8). Además, dientes con anatomía radicular irregular, curvaturas en el tercio apical o dislaceradas son preferibles como pilar sobre los dientes con raíces cónicas (1).

Figura 7: A. sección transversal más ancha en sentido vestibulolingual/palatino, B. sección transversal circular de la raíz.

Figura 8: A. raíces separadas ofrecen mejor soporte periodontal, B. raíces convergentes o fusionadas ofrecen un soporte periodontal menos favorable.

Zona del ligamento periodontal: corresponde a la superficie radicular o zona dentaria de inserción del ligamento periodontal al hueso. Dientes más grandes son capaces de soportar más tensiones (1).

¿Dientes con periodonto reducido pueden ser utilizados como pilar de prótesis fija?

Durante décadas el debate respecto a cuanta carga puede soportar una pieza con periodonto disminuido pero sano, ha sido influenciado por una serie de paradigmas basados principalmente en conceptos biomecánicos generalmente no fundamentados. Estas ideas han guiado las decisiones terapéuticas por más de 50 años y se basan en la “ley de Ante” de Johnston y Cols. En ella se determinó que el área de superficie de los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes que reemplaza (3). A raíz de esto, muchos dientes comprometidos periodontalmente no eran considerados como aptos para ser pilares de prótesis fija y eran extraídos. Basarse estrictamente en estos conceptos para planificar la rehabilitación protésica limitaría el reemplazo de los dientes perdidos a condiciones de pilares ideales que no son la constante clínica, y mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal.

Existe evidencia de que dientes con periodonto reducido pueden ser

restaurados con éxito, y considerados como pilares para reemplazo protésico en situaciones bien específicas (5, 12, 14, 15). Se recomienda que los dientes pilares móviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados para soportar PPF bajo las siguientes condiciones:

Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal.

Éxito comprobado de la terapia periodontal. Control de defectos óseos angulares. Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del

programa de mantenimiento. Refinado esquema oclusal. Control o ausencia de parafunciones.

¿Qué alternativas terapéuticas existen para pacientes con periodonto reducido y que requieren de prótesis con extensión distal?

Las opciones de tratamiento pueden incluir la colocación de implantes oseointegrados, prótesis fija en cantiléver y prótesis removible. Si bien el uso de prótesis fija y removible ha contribuido a restituir la salud perdida por los pacientes desdentados parciales, hay que reconocer el éxito que han tenido los implantes en rehabilitación oral, constituyendo una alternativa lógica para el reemplazo de dientes en vanos desdentados distales (4).

En pacientes con periodonto reducido, la restauración fija se considera superior a la prótesis parcial removible, debido a que proporciona una distribución más favorable de las fuerzas de la masticación al periodonto de los dientes pilares (5). Además, estudios han demostrado que el uso de prótesis parciales removibles genera un aumento en la acumulación de placa y una progresión continua de la destrucción periodontal (7). Algunos investigadores incluso sugieren un mayor riesgo microbiológico de periodontitis en piezas pilares versus piezas no pilares con el uso de prótesis removible, al encontrar mayor proporción de microorganismos del grupo rojo (periodontopatógenos como Tannerella Forsythia, Porphyromona gingivalis y Treponema denticola) (11).

En el estudio retrospectivo realizado por Kern y Wagner el año

2001(13), se evaluó los cambios en las condiciones periodontales de pacientes portadores de diferentes diseños de prótesis parciales removibles a largo plazo. 74 pacientes fueron re-examinados luego de 10 años y los hallazgos periodontales fueron comparados con los valores iniciales al momento de la inserción de las prótesis. Los autores encontraron un deterioro en las profundidades de sondaje, movilidad, y una alta tasa de extracción de dientes pilares y no pilares. Los dientes pilares sufrieron mayor deterioro periodontal que los dientes no pilares. Ellos sugirieron que estos resultados se debían a la falta de control periódico de los pacientes.

La idea de que un correcto sistema de control y mantención de los

pacientes es vital para el resultado de la rehabilitación es también apoyada por otros estudios que sugieren que la instalación de prótesis parciales removibles no

conduciría a un mayor daño a los dientes remanentes y a los tejidos periodontales si estas son cuidadosamente planificadas, si se establece un riguroso control de placa y la higiene oral y de las prótesis es revisada en controles periódicos(9). Dentro de las indicaciones para el uso de prótesis fijas en cantiléver, se encuentra la necesidadde mejorar la comodidad masticatoria, satisfacción de las demandas estéticas del paciente y dirigir apropiadamente las fuerzas en pacientes consoporte periodontal reducido en forma severa (6). Aunque este tipo de prótesis fija a menudo elimina la necesidad de prótesis removibles, presentan numerosos problemas potenciales. Como resultado de la presión ejercida sobre una gran área de la restauración sin soporte, no es poco común ver complicaciones como fracturas en las uniones del metal, perdida del cemento o el material estético, caries secundaria, fracturas radiculares y destrucción periodontal en presencia de inflamación.(8) Si bien es cierto que hay alternativas para la resolución de estos desafíos clínicos, no hay que olvidar un concepto ampliamente aceptado entre la mayoría de los odontólogos, pero que muchas veces no es puesto en práctica y es el de “arco dental acortado”. Estudios han demostrado que los arcos dentarios que comprenden piezas anteriores y premolares (por lo menos ambos premolares) cumplen en general con los requerimientos de una dentición funcional respecto a variables como la habilidad masticatoria, signos y síntomas de TTM, migración de dientes remanentes, soporte periodontal y confort, por lo que merece ser considerado en la planificación del tratamiento para pacientes desdentados parciales, especialmente cuando las piezas pilares vecinas a los vanos desdentados tienen su soporte periodontal disminuido (10). ¿Cuál es el rol de la oclusión en la rehabilitación de estos pacientes? Una de las secuelas más frecuentes que presentan los dientes con perdida severa de soporte periodontal es la movilidad dentaria. Esta ha sido considerada como un signo patológico que compromete la longevidad dentaria, sin embargo, hay que determinar correctamente si se trata de una movilidad patológica o fisiológica. La movilidad aumentada de un diente con periodonto reducido pero sano y sin ligamento periodontal ensanchado debe ser considerada como fisiológica (2). Cuando la movilidad se produce durante la función masticatoria se denomina frémito, y es mayor en los dientes con menor soporte óseo. El manejo de estos conceptos es de gran importancia, pero su revisión está más allá del propósito de este seminario. Lo que si es necesario mencionar es que la movilidad dentaria originada por perdida de soporte periodontal, puede ser estabilizada por una rehabilitación con una correcta elección del tipo de oclusión con que se deja al paciente. En la investigación realizada por Nyman y Lindhe el año 1975 (20), ellos reportaron como la oclusión puede ser utilizada para establecer y mantener la estabilidad de prótesis fijas plurales en pacientes con

marcada reducción de soporte periodontal. Los autores realizaron tratamiento periodontal y posterior rehabilitación con prótesis fija en 20 pacientes adultos con destrucción periodontal avanzada y a menudo asociada a gran pérdida de dientes. La estabilidad de la rehabilitación fue evaluada una vez al año por 2 a 6 años. Los resultados mostraron que una estabilidad permanente de los puentes puede ser obtenida en pacientes donde hay un mínimo de tejido periodontal de soporte remanente, incluso con movilidad marcada de los dientes pilares. Esta estabilidad se logró gracias al apropiado tratamiento de los tejidos periodontales enfermos, y al establecimiento de una oclusión estable en posición intercuspal. Cuando había riesgo de movilidad de la prótesis durante los movimientos excursivos de la mandíbula, se establecieron contactos de equilibrio para la prevención de la migración, inclinación y aumento de la movilidad.

¿Que dice la literatura respecto al éxito de la rehabilitación sobre piezas periodontalmente disminuidas?

La idea de que piezas con periodonto reducido pueden ser rehabilitadas de manera exitosa proviene de numerosas investigaciones, algunas de ellas realizadas hace más de 30 años.

La investigación pionera de Nyman y Lindhe en 1979 en la que se evaluó el resultado del tratamiento periodontal y protésico en 299 pacientes con destrucción periodontal severa (pérdida igual o superior a 50% de soporte periodontal) y con restauraciones extensas, demostró que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseño protésico efectuado en un paciente dado (5). En la investigación realizada por Nyman y Ericsson en 1982, estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del áreade ligamento normal anticipado de los pónticos, y en solo el 8% de los casos, el área de ligamento delos pilares fue igual o excedió el de los pónticos, todas las prótesis habían funcionado apropiadamente durante 8-11 años. Además, los tejidos periodontales alrededor de los dientes pilares no habían sufrido pérdida adicional de inserción durante el período de mantenimiento, independiente de que se aplicara un diseño de arco cruzado con pilares terminales bilaterales, unilaterales, cantiléver bilateral o sin cruce de arco (12). Estudios más recientes coinciden con las conclusiones arrojadas por Nyman y otros autores en sus investigaciones.

Bragger, Lang y Cols. En un estudio de cohorte presentado el año 2011(14), evaluaron la tasa de complicaciones biológicas y técnicas de prótesis fijas con pilares terminales o cantiléver soportadas por dientes, implantes o por combinación de dientes más implantes en pacientes tratados por periodontitis crónica. Un total de 84 pacientes con 175 prótesis fijas metal-cerámica fueron evaluadas. Las posibilidades de supervivencia de los tres grupos con pilares

terminales fueron muy altas (riesgo de falla de 2.8%, 0%, 5.6% respectivamente) y la probabilidad de permanecer sin complicaciones o falla a los 10 años fue de 70.3%, 88.9% y 74.7%. Sin embargo, la probabilidad de permanecer sin complicaciones para los cantiléver fue de entre un 25 y 49.8%. Los investigadores llegaron a la conclusión de que en pacientes tratados por periodontitis crónica y rehabilitados con prótesis fija metal-cerámica había altas tasas de supervivencia, especialmente para prótesis con pilares terminales y que la incidencia de complicaciones aumentaba drásticamente en las prótesis con extensión distal (cantiléver).En lo posible las extensiones en dientes pilares debe ser evitada o utilizada solo después de una cuidadosa evaluación. Otro estudio realizado por Moser, Hammerle y Lang entre otros el año 2002 evaluó los resultados a largo plazo del tratamiento periodontal y protésico inicial en pacientes con gingivitis o periodontitis crónica moderada, durante mantención post-terapéutica irregular por 5 a 17 años (15). Se registró índice de placa, profundidad al sondaje, sangramiento al sondaje, recesión y nivel de inserción, además se realizó examen radiográfico al finalizar la terapia periodontal y la rehabilitación en 34 pacientes. Estos parámetros fueron examinados a través de un seguimiento de aproximadamente 11 años y los resultados revelaron que solo 31 dientes fueron perdidos. El resto de los dientes restaurados y no restaurados no mostraron diferencias significativas de pérdida de inserción (de 2.9 a 3 mm), a pesar de encontrar altos niveles de placa en la reevaluación (42 a 48%). El sangramiento al sondaje se mantuvo estable durante el mismo período y fue de 31% a 28%. Los autores concluyeron que los niveles de inserción fueron mantenidos durante un prolongado periodo de tiempo, a pesar de no recibir mantención periodontal regular. Esto indicaría que en una población con una menor susceptibilidad a periodontitis crónica es posible que las prótesis fijas, incluso sin mantención periodontal adecuada, no pongan en peligro el estado periodontal.

CONCLUSIONES

Los principios biológicos en periodoncia, como no invadir el ancho biológico, ubicar el margen de las restauraciones lo menos profundo en el crévice y el correcto manejo de tejidos blandos constituyen verdaderas leyes que deben ser respetadas, de lo contrario, se ponen en riesgo el éxito del tratamiento periodontal y también el de la rehabilitación,

Según lo revisado en la literatura, la rehabilitación de pacientes con dientes periodontalmente disminuidos si es posible y tiene una alta tasa de éxito, siempre y cuando se cumplan los principios básicos en la selección de los dientes pilares y la planificación sea la más cuidadosa posible.

Rehabilitaciones con prótesis fija en pacientes con periodonto reducido han tenido altas tasas de supervivencia, algunas incluso superan los 20 años, cosa que hasta el momento no se ha podido lograr con los implantes oseointegrados.

Existen diversas alternativas para la rehabilitación de pacientes desdentados con vanos distales (clases I y II de Kennedy) siendo la opción lógica el implante oseointegrado. La prótesis removible se asocia a un mayor deterioro de la salud periodontal mientras que las prótesis fijas han demostrado ser una alternativa valiosa debido a su alta tasa de supervivencia.

La rehabilitación de vanos desdentados distales con cantiléver debe ser evitada a menos que una planificación cuidadosa los indique. Tener presente el concepto de arco dental acortado puede ser de gran ayuda en estos casos.

La necesidad de una terapia de mantención adecuada en estos pacientes es fundamental para asegurar el éxito a largo plazo de la rehabilitación, especialmente en pacientes con perdida severa de soporte periodontal.

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