Clasificación de las enfermedades periodontales

La clasificación reciente propuesta por la A.A.P ubica de nuevo las patologías ya conocidas ,dándole gran connotación a los aspectos sistemicos del individuo periodontalmente afectado. El clínico debe estar preparado para dx oportuno y orientar a aquellos individuos con manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades sistémicas.

Cambios: Periodontitis del adulto periodontitis crónica Periodontitis de aparicion temprana periodontitis agresiva se ha excluido la periodontitis refractaria

1.ENFERMEDADES GINGIVALES Se refiere a entidades que comprometen la UDG . Agrupa a enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana y lesiones gingivales no inducidas por biopelicula ,estas ultimas pueden ser manifestaciones orales de enfermedades sistémicas que comprometen al tejido gingival o reacciones locales derivadas de diferentes causas ( alérgicas, traumáticas, fúngicas, virales ).

Puede ser modificada por condiciones extraorales como factores sistemicos ( endocrinos, metabólicos ,sanguíneos ),ingesta de medicamentos ,malnutrición.

a. INDUCIDAS POR BIOPELICULA

a.1GINVIVITIS SIMPLE: Es la forma mas común de Enfermedad Periodontal Se presenta en individuos que presentan una HO deficiente.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

1) Enrojecimiento: Se puede observar en la encía marginal , papilar y adherida .

2) Engrosamiento: del margen gingival y papilas interdentales 3) Variación: en la posición del margen gingival con respecto a

la línea amelocementaria (migración coronal o apical). 4) Aspecto liso y brillante 5) Hemorragia: puede ser espontánea o después del sondeo 6) Exudado: Purulento a través del surco ocasionalmente 7) Ausencia de sintomatología: por esta razón, en la mayoría

de las situaciones ,el paciente no se percata de la enfermedad.

FACTORES LOCALES: Defectos anatómicos dentales

Apiñamiento Restauraciones defectuosas Aparatología ortodontica Predispone a un mayor acumulo de biopelícula y que pueden repercutir sobre el tratamiento a realizar. El dx de la gingivitis simple debe ser ajustado a ala anatomía gingival afectada y se denomina marginal, papilar o difusa de acuerdo con la ubicación de la inflamación. Puede ser localizada si compromete menos del 30% de los dientes presentes o generalizada si compromete mas del 30% Esta forma de gingivitis puede presentarse sobre un periodonto que ha perdido inserción previamente y se denomina :gingivitis simple con perdida de inserción preexistente

a.2 GINVIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR FACTORES SISTEMICOS:

a.2.1 GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR CONDICIONES HORMONALES La respuesta inmune de los tejidos periodontales ante las bacterias puede variar como consecuencia de: Los cambios hormonales que se presentan durante la pubertad Ciclo menstrual El embarazo La menopausia, Uso de anticonceptivos hormonales

a.2.1.1Gingivitis simple asociada a la pubertad En la mujer se hace presente la expresión de hormonas sexuales femeninas, los

estrógenos y la progesterona. La presencia de las hormonas y su incremento puede promover cambios en la microflora y en particular favorecer el predominio de microorganismos anaerobios gram- como prevotella

intermedia.

CARACTERISTICAS CLINICAS: Son compatibles con los de la gingivitis simple ,pero pueden aparecer frecuentemente en la zona de incisivos y hacia la superficie V ,áreas agrandadas y aspecto seudo tumoral que comprometen una o varias papilas

a.2.1.2Gingivitis simple asociada al embarazo Se incrementa estrógeno y progesterona

Ambiente subgingival, presenta acumulación progesterona activa Favorece el crecimiento de prevotella intermedia ,en el surco gingival

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Sangrado al sondeo periodontal ,enrojecimiento, achatamiento de las papilas interdentales, engrosamiento del margen gingival. Donde hay caries cervicales, obturaciones desbordantes o rugosas, apiñamiento),pueden presentarse lesiones de aspecto hiperplasico que en algunos casos alcanzan gran tamaño.

a.2.1.3 Gingivitis simple asociada a anticonceptivos hormonales

CARÁCTERISTICAS CLINICAS:

similares a los observados en gestantes y puberales

Sangrado gingival Enrojecimiento Alteraciones de volumen y

aspecto gingival los anticonceptivos hormonales

por si solos no proporcionan la aparición de la inflamación gingival ,pero si agravan el estado inflamatorio.

a.2.2 Gingivitis simple modificada por alteraciones metabólicas

Diabetes mellitus: Los primeros reportes de la diabetes mellitus sobre el periodonto fue 1934 (Hirschfeld) describió en pacientes diabéticos la aparición de unas lesiones gingivales proliferativas de base sésil . Las alteraciones que expresan pacientes diabéticos que los hacen mas susceptibles a la gingivitis y periodontitis son: 1) Disminución en la adherencia ,quimiotaxis y fagocitosis de

los neutrófilos. 2) Alteración en la síntesis ,maduración y homeostasis del

colágeno. 3) Aumento en los niveles de glicemia

DIABETES MELLITUS

Los hallazgos clínicos no difieren de la gingivitis simple, por lo que la diferencia diagnostica radica en el conocimiento de la condición sistémica del paciente obtenida por medio de la anamnesis y los exámenes paraclínicos pertinentes.

a.2.3 Gingivitis simple modificada por desordenes hematológicos GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR LEUCEMIA:

Los cambios gingivales inicialmente pueden corresponder a la infiltración tisular proveniente de células leucémicas ,se pierde el contorno y la textura gingival observando se un tejido supremamente engrosado ,liso, enrojecido y con papilas interdentales hiperplasicas. Los cambios ocasionados en un inicio por la infiltración leucémica ,predisponen a la ulceración y necrosis ,tratándose el tejido mas susceptible a la infección bacteriana.

b. ENFERMEDADES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA BACTERIANA

b.1. Lesiones gingivales de origen bacteriano especifico, como las asociadas a infección por Neisseria gonorrea, Treponema Pallidum y Estreptococo . b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico. b.3 Lesiones gingivales de origen micotico b.4 Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas b.5. Lesiones gingivales de origen traumático

b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico.

Gingivoestomatitis herpética primaria

Enfermedad infecciosa aguda de origen viral por el virus herpes simple tipo1,es mas frecuente en niños y recién nacidos ,pero también puede presentarse en adultos ,especialmente en aquellos con compromiso inmunológico. Por tratarse de una enfermedad viral, el periodo de incubación oscila entre 2 y 20 días.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Aumento de temperatura corporal Sialorrea Enrojecimiento de toda la mucosa

oral

Aparición de vesículas que rápidamente se rompen dejando una superficie ulcerada y dolorosa.

Ulceras están en la encía y en toda cavidad oral

Algunos casos las ulceras se sobreinfectan con otros microorganismos de cavidad oral.

b.3 Lesiones gingivales de origen micotico

En algunas infecciones de origen micotico se pueden observar alteraciones gingivales como el caso de la candidiasis e histoplasmosis

b.4. Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas: b.4.1 Gingivitis descamativa: Lesiones eritematosas localizadas en encía libre y adherida Mayoría de cambios están en región V y van de rojo claro a

intenso Epitelio se desprende con facilidad como consecuencia de

lesiones vesiculoerosivas, dejando el conectivo expuesto y sangrante al menor estimulo.

Rara vez la encía L o P aparece comprometida. Una prueba clínica empleada como medio dx ,consiste en

desplazar suavemente un algodón por la encía detectándose el desprendimiento del epitelio, esto es conocido como el signo de Nikolsky

El dx definitivo requiere de examen histopatológico e inmunohistoquimico a partir de biopsias tomadas del tejido gingival, ya que muchas formas de la gingivitis descamativa son manifestaciones orales de otras enfermedades dermatológicas como el pénfigo vulgar, Penfigoide.

b. 5 Lesiones gingivales de origen traumático: Dentro de estas lesiones se encuentran las de origen: químico, físico o térmico. Reacciones alérgicas sustancias mercurio níquel, acrílico, dentífrico, enjuagues

c. AGRANDAMIENTOS GINGIVALES c.1 Inducios por placa bacteriana o

biopelicula: Clínicamente: Aumento en el tamaño de las papilas

interdentales y en la encía marginal. La lesión puede llegar a cubrir buena

parte de la corona clínica

dando impresión de dientes pequeños.

El aumento en el volumen gingival se hace a expensas de la migración coronal del margen gingival, con lo cual se generan seudobolsas que facilitan una mayor acumulacion

de bacterias contribuyendo a la lesión inflamatoria.

Suele ser asintomática y de crecimiento lento

se encuentra en individuos con H.O deficiente

c.2 Inducidos por medicamentos Algunos medicamentos afectan la

homeostasis de los tejidos periodontales, Los que mas están implicados corresponden a los bloqueadores de canales de calcio y de sodio. Todos los agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos son clínicamente indiferenciables, solamente mediante la anamnesis.

Agrandamiento gingival inducido por fenitoina:

sodioValporato de

Fenitoina

Eritromicina

Felodipina Nifedipina

ciclosporina

verapamil

Fenobarbital Diltiazem

Nimodipina

Amlodipina

carbamacepina

También es conocida como Dilantin Sódico es un medicamento anticonvulsivante ,empleado en tto de epilepsia Se observa un 50% de agrandamiento en pacientes que lo consumen Puede aparecer tempranamente hacia el tercer mes de iniciar tratamiento medico

Clínicamente:

En sus comienzos aumento de volumen y alargamiento de papilas interdentales y van adquiriendo consistencia firme.

El alargamiento de las pailas permite separación de los dientes mediante un chorro de aire o el empleo de sonda periodontal

Poco a poco el agrandamiento se

va extendiendo hacia la encía marginal generando así un aumento en la profundidad del

surco gingival (seudobolsa),a expensas del desplazamiento coronal del margen gingival.

El aumento en el volumen gingival dificulta la higiene oral ,esto

predispone a la acumulacion de P.B generando un cuadro inflamatorio.

Es muy frecuente que estos pacientes exhiban halitosois.

Agrandamiento gingival inducido por ciclosporina A: Es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de órganos transplantados,tambien se emplea en el tratamiento de enfermedades autoinmunes Efectos colaterales observados en pacientes con tratamiento de ciclosporinas: Nefrotoxicidad Hepatotoxicidad Neurotoxicidad Agrandamiento de tejido gingival

A diferencia con la fenitoina el crecimiento es mas rápido y el tejido mas firme ,la inflamación puede o no estar presente dependiendo de la presencia de PB.

Agrandamiento gingival inducido por nifedipina:

Es un bloqueador en los canales de calcio ,es usado en casos de: angina de pecho Angina inestable Angina estable crónica Hipertensión arterial

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Es similar el sobrecrecimiento de la encía a pacientes tratados con fenitoina y ciclosporina

El agrandamiento es nodular y firme a ala palpación

También se puede presentar en áreas edentulas

C.3 Agrandamiento gingival de origen genético:

c.3 Agrandamiento gingival de origen genético: Se encuentra fibromatosis gingival hereditaria se trata de una condición oral poco común ,caracterizada por agrandamiento de la encía en ambos maxilares Esta fibromatosis puede observarse como hallazgo aislado o como parte de un síndrome asociado con otras alteraciones como: Hipertricosis Retardo mental Epilepsia Anormalidades en extremidades • Los hallazgos clínicos son similares a los observados en

agrandamientos gingivales asociados a medicamentos (aumento de volumen gingival y seudobolsas),pero a

diferencia la encía tiende a ser de color rosa pálido y firme a la palpación.

• Histológicamente se observa un tejido conectivo muy denso ,rico en fibras colágenas y recubierto por un tejido

epitelial hiperplasico .

2.PERIODONTITIS La periodontitis ha sido definida como la inflamación que compromete todo el aparato de soporte del diente.

Es la extensión de la inflamación desde la unidad dento gingival hacia la unidad dentoalveolar. Existen diferentes tipos de periodontitis, sin embargo todas ellas comparten similares eventos etiopatogenicos, su diferencia esta en la velocidad, agresividad, con la que progresa la destrucción periodontal, lo mismo que en la respuesta del tratamiento.

Denominador común de la periodontitis

La perdida de inserción conectiva

La formación de bolsas

periodontales

La perdida ósea

2.1 Periodontitis crónica

Inflamación de carácter infeccioso que

compromete los tejidos de

soporte del diente, ocasionando perdida

de inserción y del hueso

alveolar. •Mas frecuente en adultos •Suele haber alto % en factores locales, de

manera que la cantidad de destrucción

periodontal esta directamente relacionada con la cantidad de dichos factores.

•Es frecuente gran cantidad de cálculos subgingivales.

•La velocidad de la progresión suele ser relativamente baja, a pesar de ello ,pueden presentarse periodos de rápido progreso ,posiblemente como consecuencia de factores sistémicos temporales u otros factores de riesgo agregados (fumar, estrés, oclusión, etc.).

Puede estar asociado a factores locales que interfieran con la

higiene oral ( malposiciones dentales, iatrogenias, etc,) Hay formación de bolsas periodontales y en algunas

situaciones ,estas pueden predisponer a la formación de abscesos.

Puede haber recesión del tejido marginal Puede afectar a un numero variable de dientes, si es menor a

30% se considera a una forma localizada, si compromete a mas del 30% será generalizada.

Puede tener diferentes grados de severidad, tomando como

parámetro la perdida del NI: LEVE: perdida de NIC es 1-2 mm MODERADA: perdida NIC 3-4mm SEVERA: perdida NIC + 5mm Sangrado y exudado a través de las bolsas periodontales.

Puede haber compromiso furcal, dependiendo del grado de

destrucción ósea y o el tamaño del tronco radicular comprometido.

La movilidad dentaria depende del grado de destrucción ósea. Suele responder al tratamiento instaurado ,sin embargo

puede haber situaciones de recurrencia.

2.2 Periodontitis Agresiva

Datos epidemiológicos insinúan que es mas frecuente en mujeres.

La perdida de soporte periodontal progresa muy rápidamente de 4 a 5 micras por día ,lo cual seria aproximadamente entre 3 a 5 veces mas rápido que la periodontitis crónica.

El avance de la perdida ósea es tan rápido que en la mayoría de los casos puede haber destrucción del 50 al 70% de aparato de inserción a los 4 o 5 años de haber iniciado la enfermedad.

El microorganismo mas común esta en 90% Actinobacillus Actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis especialmente en la generalizada.

Generalizada

Localizada

agresiva

periodontitis formas de Existen 2

Características comunes de la PAL,PAG

Pacientes sistémicamente sanos

Rápida perdida de NI y destrucción

ósea

Agregación familiar Cantidad de factores locales

inconsistentes con la severidad de

destrucción

periodontal.

Periodontitis agresiva localizada Suele aparecer alrededor de la pubertad La apariencia clínica simula un estado compatible con salud ya

que el enrojecimiento y los otros parámetros indicadores de inflamación no son tan aparentes

Sin embargo la presencia de sangrado gingival al sondeo periodontal corrobora la instauración del proceso inflamatorio

Los dientes mas afectados son con mayor frecuencia los I y Primeros M,la presencia de bolsas periodontales y la perdida de inserción compromete el área interproximal.

Los demás dientes no suelen ser afectados. El porcentaje de caries puede ser variable ,pero casi siempre es

bajo.

Periodontitis agresiva generalizada Usualmente compromete a individuos menores de 30 años de edad,

pero no es exclusiva de este grupo. La apariencia clínica simula un estado compatible con salud

periodontal ,pero tan pronto se hace el examen ,se evidencia presencia de sangrado gingival al sondeo ,corroborando así la instauración del proceso inflamatorio.

La presencia de bolsas periodontales y la perdida de inserción puede comprometer otros dientes diferentes a los incisivos y primeros molares .

El % de caries puede ser variable El patrón de perdida ósea suele ser variado Algunos pacientes manifiestan historia de otitis media, infecciones

del tracto respiratorio alto, en piel, malestar general.

2.3 Periodontitis como manifestación de ef. sistémica Los factores sistémicos son capaces de modificar todas las formas de periodontitis, debido a las repercusiones sobre la respuesta inmune e inflamatoria. a. Diabetes mellitus: La única enf. sistémica asociada a ala perdida de inserción en pacientes con periodontitis. El riesgo de perdida de NI es 2.32 veces mayor en diabéticos no controlados. b. Infección por HIV : Entre las manifestaciones orales figura la periodontitis localizada severa ,y pueden tener mayor perdida de inserción respecto a pacientes con periodontitis crónica únicamente.

c. Neutropenia:

La lesión periodontal puede ser avanzada ,con bolsas periodontales profundas y perdida ósea generalizada y severa

d. Histositosis:

• Son un grupo de condiciones que pueden afectar desde los niños hasta los adultos, el compromiso sistémico puede comprender ulceración ,necrosis ,considerable tejido de granulación y gran destrucción ósea ,hasta tal punto que la imagen radiográfica puede mostrar un cuadro de dientes flotantes en medio de la lesión,

para este dx se hacen exámenes hematológicos, inmunologicos y biopsia del área de la lesión

e. Síndrome de Down: La lesión periodontal se caracteriza por una periodontitis generalizada que comienza con la dentición temporal y continua con la permanente. Los dientes mas comprometidos son los incisivos y primeros molares

f. Síndrome de deficiencia en la adhesividad leucocitaria:

Esta enfermedad suele ser fatal y se presenta como consecuencia de la inadecuada expresión de receptores sobre la superficie de los

neutrófilos ,esto afecta la respuesta inmune, haciendo al huesped mas susceptible a las infecciones y por lo tanto a un incrementado riesgo de periodontitis g. Hipofosfatasia: La enfermedad se caracteriza por disminución de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, lo cual posiblemente a severa perdida de hueso alveolar y perdida prematura de la dentición. h. Síndrome de Papillon Lefevre: Enfermedad de carácter hereditario ,se caracteriza por lesiones hiperqueratosicas en la planta de las manos y los pies. La periodontitis frecuentemente aparece antes de la pubertad con perdida temprana de la dentición decidua y permanentemente la medida en que se va dando el proceso de erupción.

3.Enfermedades periodontales necrotizantes

3.1. Gingivitis Ulceronecrotizante (GUN) :

Se trata de una entidad aguda que se presenta especialmente en adultos jóvenes. También ha sido reportada la enfermedad en niños, pero asociada con Noma en estados de desnutrición . Generalmente el paciente afectado por GUN, consulta por dolor, clínicamente se caracteriza por: Ulceración y necrosis del margen gingival y del vértice de las

papilas gingivales. El área de necrosis puede ser reconocida por la presencia de una capa blancogrisacea con aspecto de seudomembrana. Como consecuencia de la necrosis y la destrucción tisular ,se

generan cráteres gingivales localizados interdentalmente. Estos pueden persistir por meses e incluso por años ,si el paciente no recibe tratamiento.

Aunque no es frecuente ,la lesión inicialmente localizada en UDG, puede extenderse hacia la UDA ocasionando destrucción ósea severa, por esto ha sido reconocida como periodontitis ulcerativa necrotizante.

El dolor puede

especialmente a nivel de la encía papilar

localiza en las áreas de necrosis El dolor es un síntoma constante que se

alimenticios. El sangrado

gingival puede ser espontáneo o

provocado por el mas leve estimulo

mecánico.

bacterias y restos acumulacion de

Esto puede llevar a una

realizar la higiene oral.impedimento para

constituirse en un serio

Esto es consecuencia de la ulceración y

exposición del tejido conectivo

subyacente.

Otros síntomas que expresan los pacientes son:

Aumento de T corporal

algunos casos

GUNestablecer dx Triada para

Dolor Necrosis Sangrado

Halitosis

Sabor metálico La causa primaria de esta enfermedad es bacteriana:

Prevotella intermedia Fusubacterium Treponema microorganismos mas Selenomonas predominantes Espiroquetas

El factor de riesgo local mas importante ,gingivitis crónica simple esta en individuos con hábitos de higiene oral deficiente

El factor sistémico predisponente:

Estrés y fumamadores • Aumento de catecolaminas endógenas

• Microvasculatura gingival

• Genera vasoconstricción perisferica ,haciendo critica la irrigación a nivel del vértice de las papilas interdentales, predisponiendo la necrosis en dichos sitios.

• Estados de inmunosupresión inducida por medicamentos • Malnutrición • Leucemia aguda.

3.2 Periodontitis Ulceronecrotizante: Se trata de una enfermedad severa y de progreso rápido. Se caracteriza por un intenso eritema que solo se circunscribe la

encía libre y la adherida sin comprometer la mucosa alveolar. Perdida de inserción y hueso alveolar

PUN es una progresión de la GUN Ambos comparten características microbiológicas e inmunológicas

4.Abscesos

4.1. Absceso gingival:

• Se encuentra localizado en la encía marginal o pailar

• Inicialmente se presenta como tumefacción eritematosa ,lisa y brillante y muy dolorosa.

• Origina por la introducción de un cuerpo extraño (palillo, cascara de vegetales, cerdas de cepillo).

4.2. Absceso periodontal: Suele ser una complicación de una periodontitis establecida Se presenta cuando se obstruye el orificio del drenaje natural

de la bolsa periodontal, llevando a ala acumulacion del exudado inflamatorio y ocasionando tumefacción del tejido blando comprometido.

Raramente la tumefacción alcanzan tamaños que ocasionen asimetrías faciales normalmente la presión de los labios ,mejillas y lengua proporcionan drenaje por la vía de la bolsa.

Puede expresar dolor no muy intenso Puede haber compromiso ganglionar El aumento de temperatura y malestar presenta en pacientes en

estado de inmunosupresión.

4.3. Absceso pericoronal : Es la inflamación de la encía que rodea un diente parcialmente

erupcionado.

la extensión de la misma lesión.ya que se observa el recorrido y gutapercha a través de la bolsa cuando se emplea un cono de La radiografía periapical es útil

test de sensibilidad pulpar .con el sondaje periodontal y el clínica la que se complementa

El dx es dado por la apreciación

Los dientes frecuentemente comprometidos son los terceros molares inferiores ,luego los superiores.

5.Lesiones endoperiodontales

Este tipo de lesiones es de origen endodontico o periodontal resultan en profundización de la bolsa periodontal adyacente a ala superficie radicular ,inflamación y sangrado con posible formación de fistulas ,supuración ,movilidad ,perdida ósea, dolor y movilidad .

Estos signos y síntomas están asociados usualmente a las lesiones periodontales inducidas por PB que inicia a nivel marginal pero progresa hasta la zona apical.

También pueden estar causados por infecciones endodonticas que se comunican con el LP por medio del foramen apical o conductos laterales

Clasificación según el origen primario de la lesión: • 5.1 Periodontal primaria endodontica secundaria. • 5.2 Endodontica primaria periodontal secundaria • 5.3 Lesiones combinadas verdaderas endoperiodontales

cuando no se puede determinar exactamente el origen de la lesión

6.Deformidades del desarrollo o adquiridas y condiciones La presencia de deformidades mucogingivales tienen

generalmente un impacto en los pacientes como en estética y en función.

Pueden ocurrir alrededor de los dientes, los implantes o los

rebordes edentulos. Pueden limitarse únicamente a tejidos blandos o pueden

tener impacto sobre el hueso subyacente ,pueden tener diferentes grados en severidad y extensión.

6.1. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes:

Recesión del tejido marginal Deficiencia de encía queratinizada Vestíbulo poco profundo Frenillo sobre insertado Exceso gingival ( agrandamientos, invaginación, erupción

pasiva retardada, sonrisa gingival) Cambio de color Trauma directo

6.2. Deformidades mucogingivales y condiciones en rebordes edentulos : Deficiencia de reborde horizontal –vertical Pobre tejido queratinizado Hiperplasia de mucosa masticatoria Vestíbulo poco profundo Frenillo sobreinsetado

Cambio de color Paladar fisurado Torus palatino – lingual Trauma directo 6.3. Trauma oclusal: Primario Secundario

7.Enfermedades periimplantares Se consideran de tipo: 7.1 Mecánico 7.2 Biológico

GRACIAS