tratamientos periodontales quirúrgicos
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TRATAMIENTO PERIODONTAL QUIRÚRGICO
La fase quirúrgica viene después de la preparación
previa al paciente con terapia periodontal más una
correcta evaluación de su control de placa.
Fase correctiva:• Establecer función y la estética.
Fase terapia causal inicial:• Control de caries y gingivitis• Detener progresión destructiva de tejido periodontal.• Raspado y alisado mas, instrucciones de higiene oral.
Fase de soporte periodontal o de mantenimiento • Adopción de medidas destinadas a prevenir la recidiva de la caries y de la
enfermedad periodontal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTERAPIA
PROPÓSITO
Eliminar los cambios
patológicos, en paredes de la bolsa
Crear un estado fácil de mantener y
si es posible promover la regeneración periodontal.
OBJETIVOSCrear accesibilidad para
raspado y alisado radicular
Contribuir preservación del periodonto a largo plazo
Facilitar autocontrol de placa
Restablecer morfología gingival
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL QUIRÚRGICO
Situaciones que impidan acceso para el raspado y alisado
radicular
Hiperplasias gingivales
impedimentos en el acceso para el
correcto autocontrol de placa
Bolsas infraóseas en áreas distales de
molares
Razones de tipo protésico y/o
estético
Zonas de inflamación en regiones con
bolsas moderadas o profundas
Regiones con contorno óseo
irregulares o cráteres profundos
Problemas mucogingivales.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL QUIRÚRGICO
Paciente con mal control de placa y
no cooperante
Paciente transplantado y/o inmunodeprimido
Paciente fumadorPaciente con
trastornos hemáticos
Paciente con trastornos endocrinos
Paciente con enfermedad
cardiovascular
1. Técnicas destinadas al tratamiento de las bolsas periodontales
A) Técnicas resectivas◦ Gingivectomía
◦ Colgajo de reposición apical
◦ Cirugía ósea
◦ Cirugía radicular
B) Técnicas de adhesión◦ Curetaje
◦ ENAP
◦ Colgajo Widman modificado
◦ Colgajo Kirkland
C) Técnicas regenerativas◦ Injertos
◦ Reposición coronal del colgajo
◦ Regeneración tisular guiada
2. Cirugía mucogingival
3. Cirugía preprotésica
4. Implantología osteointegrada
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
GINGIVECTOMÍA
Descrita por Goldman en 1951
Indicada a pacientes cuyas bolsas supraóseas tienen más de 3 mm de profundidady mantienen una cantidad mínima requerida de encía queratinizada.
Pérdida ósea horizontal.
Contraindicadas Insuficiente encía queratinizada
Bolsas sobre línea mucogingival
Cuando se requiere remodelado óseo resectivo o inductivo.
Objetivo
●Eliminar pared enferma de la bolsa quedaña la superficie dental.
●Proporcionar visibilidad y acceso de lasuperficie radicular para la eliminacióncompleta de depósitos.
●Crear ambiente favorable para cicatrizacióngingival y restauración del contornofisiológico.
Indicaciones…
Bolsas supraóseas con pared fibrosa y firme.
Agrandamientos gingivales.
Abscesos periodontales supraóseos.
Alargamientos de corona (suficiente encía insertada)
Sonrisa gingival.
Contraindicaciones
Encía insertada estrecha o inexistente.
Bolsas intraalveolares (bolsas óseas)
Engrosamientos óseos marginales.
Afectación de las furcaciones.
Procedimiento1) Anestesia infiltrativa correcta de la zona a intervenir.
2) Determinar la profundidad de las bolsas, localizar UCE y marcar
puntos sangrantes.
3) Primera incisión.
Bisel interno
Se logra separar un colgajo periodontal para exponer el hueso subyacente y la raíz.
Objetivos de incisión a bisel interno:
● Eliminar el revestimiento de la bolsa.
● Conservar la superficie externa de la encía.
● Producir margen del colgajo agudo y delgado para laadaptación a la unión hueso-diente.
Indicaciones de incisión a bisel interno:
● Cuando existe espacio suficiente entre la cresta ósea y el límite amelocementario (2mm).
-Sondeo a hueso.
● Cuando existe una banda de encía queratinizada losuficientemente ancha (para mantener la posición de la encíadespués de la intervención)
Contraindicaciones de incisión a bisel interno:
Cuando no existe suficiente encía queratinizada.
Cuando las bolsas se extienden más allá de la línea mucogingival.
Como realizar una incisión a bisel interno:
● Bisturi Bard Parker hoja 12 B o 15.
● Orientar el bisturí casi paralelo al eje del diente.
● La incisión se dirige hacia la cresta alveolar.
● Para una adaptación adecuada, se puede extender laincisión 2-3 mm en dirección apical a la cresta alveolar.
4) Segunda incisión: (Incisión intrasurcal/ crevicular)
5) Tercera incisión: ( Interdental)
6) Eliminar cuello gingival.
7) Posible eliminación ósea.
8) Reacomodo del colgajo y sutura.
Ventajas…
Se preserva la encía existente.
Se expone el hueso alveolar marginal lo que nos permite identificar los defectos óseos y hacer un tratamiento adecuado.
Se puede reubicar el colgajo en su nivel coronal normal o apicalmente.
Desventajas…
La posibilidad de hemorragias postoperatorias.
La pérdida de encía queratinizada.
Cuidados post-quirurgicos…
Dieta blanda.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día.
Cita 4 a 7 días después de la intervención
COLGAJOS.
Elevación de tejido blando a partir de una incisión, el cual desprende
de sus inserciones profundas.Brinda acceso visual a los dientes, raíces, procesos patológicos sobre
los cuales se desea operar.
Preservación de la encía existente.
Exposición de áreas de furcación, permitiendo la identificación del grado de afectación y relación entre el hueso y el diente.
El procedimiento preserva el epitelio bucal y a menudo torna innecesario el uso de apósitos quirúrgicos.
En comparación con la gingivectomía, el período postoperatorio por lo general ocasiona menos molestias al paciente.
VENTAJAS:
En 1918 Leonard Widman publicó en su articulo “Tratamiento operatorio de la piorrea alveolar”, describió un diseñode colgajo mucoperiostio con el propósito de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado con locual se facilita la limpieza optima de las superficies radiculares
TECNICA
Incisiones liberadoras para delimitar el área designada para la cirugía, desde margen gingival vestibularmedio de los dos dientes periféricos del área por tratar o dentro de la mucosa alveolar.
Las dos incisiones liberadoras eran conectadas mediante una incisión gingival que sigue el contorno delmargen gingival
Separaba epitelio de bolsa mas tejido conectivo inflamado de la encía no inflamada. En caso de necesidad se efectuaran similares incisiones liberadoras y gingival en la cara lingual ( o palatina)
de los dientes.
• Se levanta un colgajo mucoperiostio para exponer al menos 2-3 mm de hueso alveolar marginal.• Se retira con curetas el borde de tejido inflamado en torno del cuello de los dientes mas superficies
radiculares expuestas, se raspaban con cuidado.• Recontorneado óseo.
• Colgajo vestibular y lingual sobre el hueso• Suturas interproximales.
Widman resaltó la importancia de ubicar el margen de los tejidos blandos a nivel de la cresta del hueso alveolar, de manera que no quedaran bolsas. El procedimiento quirúrgico daba por resultado la exposición de superficies radiculares. A menudo las aéreas interproximales se dejaban sin recubrimiento de tejidos blandos sobre hueso
alveolar.
Las principales ventajas del “colgajo de Widman original” en comparación con la gingivectomia incluyensegún Widman.
Menos molestias para el paciente, ya que la cicatrización ocurre por primera intenciónRestablecimiento de un contorno correcto del hueso alveolar en sitios con defectos óseos angulares.
Incisión intra crevicular a través de la base de bolsa gingival y toda la encía
Se levanta colgajo mucoperiostico.
Para delimitar el área quirúrgica, se realiza incisiones liberadoradoras de la sección.
Cureteo de cara interna, para eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido de granulación
Limpieza de superficies radiculares
Se corregía toda irregularidad del hueso alveolar para darle a la cresta ósea un diseño horizontal.
Se recortaba los colgajos para permitir una adaptación óptima sobre los
Neumann señaló la importancia de eliminar las de los tejido blandos, es decir, reponer el colgajo a nivel de la cara del hueso alveolar.
Colgajo modificada
En la publicación 1931, Kirkland describió un procedimientoquirúrgico para tratar “bolsas periodontales purulentas” . Elprocedimiento fue denominado operación de colgajo modif icada yes básicamente un colgajo de acceso para el desbridamientoradicular adecuado.
COLGAJO MODIFICADATécnicas En este procedimiento se realizan incisiones intracreviculares a través del fondo de la bolsa. En las caras vestibulares y lingual del área interdental. Las incisiones se extendían en dirección mesial y distal.
La encía Se retraía por vestibular y por lingual, para exponer las superficies radiculares enfermas. Las cuales sedesbridaban con cuidado.Los defectos óseos angulares se cueteaban.
Después de la eliminación del epitelio de las bolsas y del tejido de granulación de las superficies interna de los colgajos, se los reaplicaba en su posición original y se les aseguraba con suturas simples e interproximales.
por lo tanto no se hacia ningún intento de reducir la profundidad preoperatoria de las bolsas.
COLGAJO MODIFICADA
Ventajas:La operación del colgajo modificada, a diferencia del colgajo de Widman original y del colgajo de Niumann, no incuye
1.- un amplio sacrificio de tejidos inflamados.
2.- El desplazamiento hacia apical del margen gingival , como las superficies radiculares no quedan muy expuestas por la operación, el método podría ser útil desde el punto de vista estético e las regiones anteriores de la dentición .
COLGAJO MODIFICADA
OBJETIVOS
Facilitar el descubrimiento de las superficies radiculares y la eliminación el epitelio de la bolsa y del tejido conectivo inflamado.
Eliminar las bolsas profundizadas (colgajo de widman original y colgajo de niumann)
Reducir el trauma de los tejidos periodontales.
Ramfjord y Nissle (1974) describieron el colgajo de Widman modificado, también conocido como técnica de curetaje a colgajo abierto. Cabe hacer notar que mientras que el colgajo de Widman original incluía torneado del hueso (eliminación de defectos óseos) para obtener la eliminacion correcta de bolsas, la técnica de colgajo
de Widman modificado no pretende lograr esos objetivos .
TECNICASegún la descripción original Ranfjord y Nissle (1974) la incisión inicial que puede efectuarse con un bisturí Bard-Parker debe ser paralela al eje mayor del diente y aplicarse aproximadamente a 1mm del margen gingival vestibular, con el propósito de separar en forma correcta el epitelio de la bolsa en la cara vestibular de los dientes tienen menos de 2mm o si las consideraciones estéticas son importantes puede hacerse una incisión intra crevicular. Así mismo la incisión festoneada debe extenderse todo lo posible entre los dientes para permitir que el máximo de encía interdental quede incluido en el colgajo.
Los colgajos vestibular y palatino de espesor total se levantan con cuidado con un periostotomo. El levantamiento del colgajo debe ser limitado y permitir que queden expuestos solo unos pocos
milimetros de la cresta osea alveolar. Para facilitar la separacion suave del cuello del epitelio de la bolsa y de tejido de granulacion de las superficies radicualres se hace una incision intracrevicular en torno de
los dientes (segunda insicion) hasta la cresta alveolar.
Una tercera incisión realizada en dirección horizontal y en una posición cercana a la superficie de la cresta alveolar , separa del
hueso el cuello de tejido blando de la superficie radicular.
Después del curetaje se recortan los colgajos y se los ajusta al hueso alveolar, para obtener un recubrimiento completo
del hueso interproximal.
La posibilidad de obtener una intima adaptación de los tejidos blandos sobre sobre las superficies radiculares.
El mínimo de trauma al que esta expuesto el hueso alveolar y el tejido conectivo.
La menor exposición de la superficie radicular, que constituye una ventaja desde el punto de vista estético en el tratamiento de los segmentos anteriores de la dentición.
Colgajo para preservacionde la papila
ABORDAJE QUIRÚRGICO DENOMINADO TÉCNICA PARA PRESERVACIÓN DE LA PAPILA
La técnica para preservación de la papila con una incisión dentro del surco en las caras vestibulares yproximales
Permite disecar el tejido interdental desde la cara lingual o palatina de manera de lavantarlo junto con elcolgajo vestibular
Para liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido duro subyacente se usa una cureta
Con un periostotomo se levanta un colgajo de espesor total en las superficies vestibulares y lingales opalatinas
Al tiempo que se sostiene los colgajos levantados , los márgenes de colgajo y el tejido interdental se raspanpara eliminar el epitelio de la bolsa
Los colgajos se reubican y suturan usando sutura colchonero vertical
Puede usarse una sutura recta de las incisiones semilanres como medio de cierre del colgajo
.
1. La longitud debe ser la necesaria para lograr acceso visual y no debe exceder
idealmente dos veces el ancho de la base.
2. Debe ser de una base amplia.
3. Se debe evitar rotar o estirar en exceso la base.
4. Debe existir un suministro sanguineo adecuado y evitar las incisiones
convergentes hacia el apice para evitar comprometer la irrigacion del colgajo.
5. Los bordes del colgajo deben ser aproximados sobre hueso sano.
6. No se debe tensionar el colgajo al suturar y si esto sucede debe relajarse el
colgajo.
7. El colgajo debe manipularse con delicadeza.
TRATAMIENTO PERIODONTALREGENERADOR
Comprende procedimientos, especialmente destinados a restaurar las partes de aparato de sostén dentario perdido a causa de la periodontitis.
(Glossary of periodontal terms, 1992)
Javier Fernández Farhall, Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento. Madrid
REGENERACIÓN TISULAR GUIADA (rtg)
Este procedimiento consiste en la aplicación quirúrgica de una membrana (biocompatibles, inertes, estériles)para aislar y proteger el defecto óseo.
Javier Fernández Farhall, Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento. Madrid
Tipos de materiales usados en
RTG
Aloinjertos
Xenoinertos(bovino)
Injertos aloplásticos
Autoinjertos
La aplicación de la ingeniería biomolecular
Factores de crecimiento celular
Factores de diferenciación celular
Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte
Nuevos enfoques en la regeneración periodontal
contraindicaciones
Encía queratinizada de
1 mm como mínimo.
infección activa
Fumadores
2. Regeneración ósea guiadaLa Regeneración Ósea Guiada (GBR) se basa en la formación de nuevo hueso para el relleno dedefectos óseos; comprende el uso de membranas con funciones de barrera aptas para evitar lainfiltración, en la zona de reparación, de componentes celulares (células epiteliales y conjuntivas)distintos a células osteopromotoras.
Javier Fernández Farhall, Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento. Madrid
Para la obtención de resultados satisfactorios en GBRTengamos en cuenta:
Uso de Membranas apropiadas.
• Procurar una buena estabilización de la membrana con una perfecta adaptación al hueso.• Creación de un espacio por debajo de la membrana.• Obtener una buena cicatrización de los tejidos blandos.• Mantener la membrana, in situ, por el tiempo necesario para obtener la regeneración ósea.
MEMBRANAS NO REABSORBIBLES
Las membranas d-PTFE poseen poros de 0.2
micras, lo cual evita la contaminación bacteriana
cuando son expuesta al medio bucal
No es necesaria una intervención
quirúrgica adicional para ser retiradas
Neoformación
soporte y aislamiento de los tejidos blandos.y de
sustancias que favorecen la formación de hueso
Denominadas comercialmente
Gore-Tex
el retiro de la membrana en un período de 4 a 6
semanas
Son construidas con materiales biocompatibles
Se lleva a cabo un proceso de
reabsorción por hidrólisis
No requieren una segunda
intervención
MEMBRANAS REABSORBIBLES NATURALES
Javier Fernández Farhall, Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento. Madrid
• 2.3 Indicada
- En rebordes extensamente reabsorbidos.- Cuando hay una relación corono-radicular desfavorable.- En sectores de gran exigencia estética.
2.4 Contraindicada
- Reabsorción extrema con menos de 2mm de reborde óseo residual.- Presencia del nervio dentario inferior a nivel de la cresta ósea.- Vestíbulo poco profundo.- Espacio interoclusal insuficiente.- Tejido cicatrizal que impida una buena manipulación de los tejidos blandos.
