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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚGICA DE PEQUENOS

ANIMAIS

DISPLASIA COXOFEMORAL

Bárbara Costa Ribeiro da Silva

Brasília, Dez. 2006.

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BÁRBARA COSTA RIBEIRO DA SILVA

Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos

Animais

DISPLASIA COXOFEMORAL

Trabalho monográfico de

conclusão de curso de

Especialização em Clínica Médica

e Cirúrgica de Pequenos Animais,

apresentado a UCB como requisito

para a obtenção do título

Especialista em Clínica Médica e

Cirúrgica de Pequenos Animais,

sob a orientação da Prof Alexandre

Mazzanti

Brasília, Dezembro de 2006

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SUMARIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................04

CAPÍTULO II - SINAIS CLÍNICOS..........................................................................................05

CAPÍTULO III - DIAGNÓSTICO..............................................................................................07

3.1 -- Sinais Radiográficos........................................................................07

3.2 -- Exames Físicos...............................................................................08

3.3 – Diagnóstico Diferencial................................................................ ...10

CAPITULO IV – TRATAMENTO.............................................................................................11

4.1 – Terapia Conservadora.....................................................................11

4.2 – Terapia Cirúrgica.............................................................................12

4.2.1 – Osteotomia Tripla.........................................................................14

4.2.2 – Osteotomia Intertrocantérica........................................................16

4.2.3 – Ostectomia de Cabeça e Colo Femorais.....................................17

4.2.4 – Alongamento do Colo Femoral....................................................17

4.2.5 – Substituição Total da Articulação Coxofemoral...........................18

4.2.6 – Miectomia Pectínea.....................................................................19

4.2.7 – Sinfisiodese Púbica Juvenil.........................................................20

CONCLUSÃO..........................................................................................................................21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................22

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1 – Introdução

Em meados de 1930, Schenelle descreveu pela primeira vez a displasia

coxofemoral, como uma afecção rara. Denominava-se, na época subluxação

congênita bilateral da articulação coxofemoral (SMITH, 1997).

A displasia coxofemoral caracteriza-se por um desenvolvimento falho da

articulação coxofemoral caracterizado por vários graus de frouxidão dos tecidos

moles ao redor, instabilidade, malformação da cabeça femoral e acetábulo, os

quais permitem subluxação em idade precoce (OLMSTEAD, 1998).

Embora todas as raças se encontrem em risco, a displasia afeta mais

comumente cães de raças grandes e gigantes. Esta afecção é a causa mais

importante de osteoartrite coxofemoral do cão (OLMSTEAD, 1998; BRINKER,

PIERMATTEI, FLO 1999). Entre as raças mais acometidas encontram-se o São

Bernardo, Golden Retrievers e Rottweillers. Embora de incidência elevada, os

casos comprovados devem ser menores que os de fato, uma vez que os

proprietários tendem a submeter os animais não displásicos ao exame

radiológico (SMITH, 1997).

No Brasil, esta afecção apresenta elevada incidência e há registros de

índices de 72,4% em Pastores Alemães em Minas Gerais, 72,2% em uma

amostra de raças de grande porte na região de Marília, e 75% na raça

Rottweiler na região metropolitana do Recife (SOUZA, TUDURY, 2003).

A instabilidade articular ocorre à medida que o desenvolvimento e a

maturação musculares se atrasam com relação à taxa de crescimento

esquelético. Os primeiros 60 dias de vida correspondem ao período mais

crítico, e quando o estresse e o peso exercidos sobre a articulação coxofemoral

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excedem os limites da força dos tecidos moles da sustentação, ocorre

instabilidade articular (OLMSTEAD, 1998).

Acredita-se que a displasia coxo-femoral tenha uma causa genética,

com significativo grau de hereditariedade (SMITH, 1997). Em suma,

crescimento excessivo, exercícios, nutrição e fatores hereditários estão

relacionados à ocorrência de displasia coxofemoral. A base fisiopatológica

dessa afecção é uma disparidade entre a massa muscular da articulação

coxofemoral e um desenvolvimento ósseo rápido. Como resultado disso,

desenvolve-se frouxidão ou instabilidade na articulação coxofemoral, o que

predispõe a articulação a alerações degenerativas, como esclerose óssea

acetabular, osteofitose, espessamento do colo femoral, fibrose da cápsula

articular e subluxação ou luxação da cabeça femoral (LA FUENTE et al, 1997;

MERCK, 2001; SOUZA, TUDURY, 2003).

2 – Sinais Clínicos

Os sinais clínicos da displasia coxofemoral quando discretos, são pouco

evidenciados pelos proprietários, e sua manifestação irá variar de acordo com

a idade do animal. Existem dois grupos reconhecíveis clinicamente: o de cães

jovens entre quatro e doze meses de idade, e o de animais acima de quinze

meses de idade, que apresentam afecção crônica (BRINKER, PIERMATTEI,

FLO, 1999).

A maioria dos pacientes terá sinal de Ortolani positivo, que é o “estalo”

produzido pelo movimento da cabeça femoral deslizando para dentro e para

fora do acetábulo, conforme se faz movimento de abdução no membro pélvico

(OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO; 1999; HULSE, JOHNSON,

2002; NOGUEIRA, TUDURY, 2002;).

Cães jovens geralmente manifestam sinais agudos de afecção unilateral

(ocasionalmente bilateral), caracterizada na redução súbita na atividade

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locomotora, associada à acentuada dor nos membros pélvicos. Nestes animais

pode-se observar dificuldade em se levantar após exercícios ou repouso,

intolerância a exercícios e atividades como correr e pular, e os músculos das

áreas pélvicas e das coxas são fracamente desenvolvidos (BRINKER,

PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002).

Nesta fase, a cabeça femoral pode apresentar-se subluxada, ou com

luxação completa. Já em cães adultos, é comum o desenvolvimento de uma

doença articular degenerativa com graus variando entre discreta a severa

(SOUZA, TUDURY, 2003).

Os sinais súbitos que aparecem em cães jovens ocorrem devido a

microfraturas nas bordas acetabulares que aparecem conforme a cabeça

femoral é subluxada. A dor resulta da tensão e ruptura dos nervos do periósteo.

Ocorre hemorragia e formação de osteófitos no acetábulo e colo femoral. Estes

geralmente não se tornam radiograficamente visíveis até os 17 ou 18 meses de

idade, embora, em alguns casos, possam ser observados prematuramente aos

12 meses de idade. Estas fraturas consolidam-se com a maturidade do

esqueleto, com isso, as articulações coxofemorais tornam-se mais estáveis e a

dor é acentuadamente diminuída. A maioria dos cães displásicos entre doze e

quatorze meses de idade anda e corre livremente e não tem dor aparente,

apesar da aparência radiográfica da articulação. O padrão de locomoção como

“coelho” é bem característico nesta afecção (BRINKER, PIERMATTEI, FLO;

1999).

Em cães mais velhos os sinais são diferentes, pois a afecção articular

degenerativa crônica é associada à dor. A claudicação geralmente é bilateral,

embora eventualmente manifeste-se de forma unilateral. Os sinais podem ser

contínuos, ou podem surgir de forma aguda após vigorosa atividade que resulte

em ruptura ou outra lesão de tecidos moles da articulação anormal. A maioria

dos sinais clínicos decorre de mudanças degenerativas prolongadas dentro da

articulação. O animal pode apresentar claudicação após exercício vigoroso ou

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prolongado, um modo de locomoção alterado, e freqüentemente crepitação e

movimentação restrita da articulação. O cão geralmente prefere sentar a

permanecer em estação e levanta-se com grande dificuldade (COOK,

TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996). Com a atrofia dos músculos

pélvicos e da coxa os trocânteres maiores tornam-se muito proeminentes,

ainda mais se a articulação coxofemoral estiver subluxada. Ao mesmo tempo,

os músculos do ombro se hipertrofiam em virtude do deslocamento cranial de

peso e uso maior dos membros torácicos. O sinal de Ortolani raramente está

presente devido ao arrasamento do acetábulo e fibrose da cápsula articular. A

displasia coxofemoral torna-se mais severa quando o animal também

apresenta rompimento de ligamento cruzado parcial ou completo, ou problemas

de coluna tais como afecções de disco ou mielopatia degenerativa. O exame

clínico e as radiografias ajudam na detecção de problemas adicionais de

joelho, enquanto um teste de propriocepção retardado ou ausente pode ser útil

na distinção de problemas de coluna vertebral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,

1999), concomitantes ou não.

3 – Diagnóstico

3.1 – Sinais Radiográficos

O exame radiográfico é essencial para o diagnóstico da displasia

coxofemoral. Segundo Brinker, Piermatei, e Flo (1999) e Fossum (2002), a

“Orthopedic Foundation for Animals” estabeleceu sete graus para a

classificação da coerência radiográfica entre a cabeça femoral e o acetábulo. O

cão deve ter mais de dois anos de idade para se aplicar a estas graduações.

As três primeiras são consideradas dentro da normalidade:

1 – Excelente: conformação quase perfeita

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2 – Boa: conformação normal para a raça e a idade

3 – Razoável: menos que o ideal, mas dentro dos limites radiográficos

4 –Fronteira: nesta categoria anormalidades coxofemorais menos

importantes não podem ser claramente acessadas por causa do

posicionamento não ideal durante os procedimentos radiográficos. É

recomendado que outra radiografia seja realizada dentro de seis a oito meses.

Os animais displásicos classificam-se em três categorias:

1 - Leve: desvio mínimo do normal com apenas achatamento leve da

cabeça femoral e pequena subluxação.

2 - Moderada: desvio nítido do normal, com evidência de acetábulo raso,

cabeça femoral achatada, congruência articular pobre e, em alguns casos,

subluxação com acentuadas alterações na cabeça e colo femorais.

3 - Grave: luxação completa da articulação coxofemoral e grave

achatamento da cabaça femoral e acetábulo.

No caso de animais precoces, o posicionamento apropriado da vista

ventrodorsal é extremamente crítico. O animal deve ser anestesiado para o

posicionamento correto em decúbito dorsal com os fêmures estendidos

paralelos um ao outro e ao chassi, ligeiramente rotacionados internamente,

posicionando as patelas na linha média dos joelhos (COOK, TOMLINSON,

CONSTANTINESCU, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; SOUZA,

TUDURY, 2003). Já nos casos mais avançados, as alterações são tão

evidentes que o posicionamento torna-se menos importante. As alterações

radiográficas associadas a displasia coxofemoral variam de subluxação da

cabeça femoral a artropatia severa (OLMSTEAD, 1998).

Cães com graus moderado a grave são mais propensos a serem

clinicamente afetados (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Porém, segundo

Merck (2001) e Fossum (2002), os sinais clínicos quase sempre não se

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correlacionam com os achados radiográficos. Alguns cães com displasia

moderada ou grave são assintomáticos.

A confiança na avaliação radiográfica de displasia coxofemoral está em

função da idade do cão. No Pastor alemão, esta é de 70% aos 12 meses, 83%

aos 18 meses, e 95% aos 24 meses. Em geral, a avaliação entre os 12 e 18

meses tem confiança de 85% comparada com a avaliação aos 24 meses

(BRINKER, PIERMATTEI, FLO 1999).

Pra que seja feito uma diagnóstico correto de displasia coxofemoral,

através do raio X, é necessário que a radiografia esteja muito nítida, em

contraste adequado, evidenciando o bordo acetabular dorsal e a estrutura

trabercular da cabeça e colo femorais. Além disso, é de suma importância que

o animal esteja bem posicionado (SOMMER, GRIECO, 1997).

Recomenda-se que os animais que forem usados para a reprodução

passem por um controle de seleção radiográfica. Esta é uma forma de se evitar

que a displasia seja transmitida para seus descendentes. Entretanto,

eventualmente pais que apresentem articulações coxofemorais normais,

poderão transmitir a doença. Existem trabalhos que afirmam que quando os

pais são displásicos, as chances da prole adquirir a afecção é de 92%

(SOMMER, GRIECO, 1997)

3.2 – Exame Físico

À observação, o contorno pélvico de um animal normal é maciço e

arredondado, encurvando-se ventralmente em direção às vértebras caudais.

Quando o animal apresenta constante subluxação da cabeça femoral, a pelve

passa de arredondada à quadrada, denominando-se pelve em forma de caixa.

Quando isto ocorre, indica que as articulações coxofemorais estão mal

formadas, podendo estar ou não em avançado estágio de luxação e/ou

degeneração (SOUZA, TUDURY, 2003).

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O Sinal de Ortolani é um achado da palpação originalmente usado na

Medicina Humana como indicador de displasia coxofemoral. O paciente deve

estar profundamente anestesiado. O paciente pode estar em decúbito dorsal ou

lateral. Ao realizar a abdução do fêmur, o sinal de Ortolani será positivo quando

for produzido um “click”, que é o som produzido quando a cabeça femoral

subluxada entra no acetábulo. O sinal de Barlow também tem origem na

Medicina Humana. Este exame é semelhante ao de Ortolani, porém nele, o

som de “click” ocorre quando o fêmur é aduzido e ocorre luxação da cabeça

femoral ( NOGUEIRA, TUDURY, 2002).

A palpação de filhotes de seis a oito semanas de idade para

identificação de frouxidão articular coxofemoral pelo método de Bardens tem

demonstrado ser estatisticamente significante na detecção de displasia

coxofemoral em cães de raças de risco. Bardens relatou a precisão de 83% na

detecção de displasia coxofemoral em filhotes. A técnica é melhor realizada em

filhotes de 8 a 9 semanas de idade e requer sedação profunda ou anestesia

geral leve. Com o filhote ao seu lado, o polegar de uma mão se apóia na

tuberosidade isquiática e o dedo médio na espinha ilíaca dorsal. O dedo

indicador da mesma mão é colocado no trocânter maior à medida que a outra

mão eleva o fêmur lateralmente, tirando a cabeça femoral do acetábulo. O

quanto se ergue pode ser medido pela observação do dedo indicador no

acetábulo. Embora este seja um método muito subjetivo, um simples aparelho

de alavanca tem sido descrito para permitir uma medida objetiva. Existe

correlação entre o grau de frouxidão e a presença de displasia coxofemoral aos

doze meses de idade (SMITH, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

A utilidade do sinal de Ortolani não tem sido documentada em filhotes

nesta faixa de idade, mas uma correlação similar seria esperada, já que ambos

os métodos constatam a frouxidão da articulação coxofemoral. A palpação da

frouxidão da articulação em animais adultos nem sempre sugere confiabilidade,

uma vez que fibrose na cápsula articular e arrasamento do acetábulo podem

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ocorrer. Não obstante, a crepitação pode ser detectada à manipulação articular.

O exame geral ortopédico e radiográfico é mais importante nesta situação (LA

FUENTE et al., 1997; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

Pacientes jovens com claudicação são apresentados para consulta pela

primeira vez entre cinco e dez meses de idade (HULSE, JOHNSON 2002).

O diagnóstico definitivo de displasia coxofemoral tem que ser baseado

em radiografias. Em cães jovens, entretanto, com o início de claudicação, as

radiografias podem não mostrar as alterações. A palpação para o sinal de

Ortolani é geralmente útil. No cão mais velho, escutar a crepitação com o

ouvido do examinador ou com o estetoscópio no trocânter maior geralmente

ajuda.

Diagnosticar a origem da claudicação quando existem problemas

intercorrentes como ruptura de ligamento cruzado ou luxação patelar é

problemático, principalmente quando cada uma destas condições é conhecida

por ser ocasionalmente assintomática. Se o cão tem apresentado lesão de

ruptura de ligamento cruzado, este problema geralmente é acessado

primeiramente. Após a recuperação da cirurgia, se a claudicação ainda

persistir, as articulações coxofemorais são então tratadas (BRINKER,

PIERMATTEI, FLO, 1999).

Um diagnóstico correto da displasia coxofemoral, como causa de

problemas clínicos, baseia-se em idade, raça, história, achados físicos e

alterações radiográficas (HULSE, JOHNSON, 2002).

3.3 – Diagnóstico Diferencial

Vários problemas neurológicos e ortopédicos causam sinais clínicos

semelhantes. Em cães jovens, a claudicação deve ser diferenciada de

panosteíte, osteocondrose, separação fiseal, osteodistrofia hipertrófica e lesão

completa do ligamento cruzado cranial (HULSE, JOHNSON, 2002). Em cães

mais velhos é necessário eliminar condições neurológicas, como a síndrome da

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cauda eqüina, e ortopédicas, como a ruptura do ligamento cruzado, poliartrite,

trauma e neoplasia óssea antes de atribuir os sinais clínicos à displasia

coxofemoral (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; HULSE,

JOHNSON, 2002).

4 – Tratamento

No momento do diagnóstico, as alterações patológicas da displasia

coxofemoral são freqüentemente irreversíveis. Nenhum tratamento é efetivo em

restaurar completamente a articulação displásica. O objetivo do tratamento é

aliviar a dor, reduzir as alterações degenerativas secundárias e melhorar ao

extremo a função articular (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996).

4.1 – Terapia Conservadora

As opções conservadoras e cirúrgicas estão disponíveis para animais

jovens e maduros que sofrem dor no quadril secundária à displasia deste.

Embora a intervenção cirúrgica precoce melhore o prognóstico de uma função

clínica aceitável, em longo prazo, aproximadamente 60% dos pacientes jovens,

que se submetem a tratamento conservador, recuperam a função clínica

aceitável com a maturidade. Os demais necessitam de tratamento clínico ou

cirúrgico posterior em algum momento de suas vidas (HULSE, JOHNSON,

2002).

A terapia conservadora é indicada em animais suavemente afetados e

naqueles com episódio inicial de claudicação. Deve-se restringir a atividade

para permitir que a resposta inflamatória dentro da articulação diminua. A

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redução do peso em animais obesos também é essencial (COOK,

TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; OLMSTEAD, 1998; BRINKER,

PIERMATTEI, FLO, 1999; MERCK, 2001). É importante enfatizar ao

proprietário que um animal com lesão aguda deve cumprir um repouso mesmo

que ele queira se exercitar, ou que pareça ter recuperado a função normal

(HULSE, JOHNSON, 2002).

O uso de analgésicos e de outros agentes antiinflamatórios é indicado

para muitos animais (OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999;

MERCK, 2001; HULSE, JOHNSON, 2002). Os antiinflamatórios não esteroidais

mais utilizados na Medicina Veterinária são a aspirina1 tamponada e

fenilbutazona2. (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON,

2002)

A administração dos antiinflamatórios deve ser na menor dose eficaz,

adicionada a alimentos e a drogas citoprotetoras (HULSE, JOHNSON, 2002). O

uso de antiinflamatórios não esteroidais têm sido muito usado, como o

carprofeno3 (4,4 mg/kg, VO, SID ou 2,2 mg/kg, BID), que possui menos efeitos

colaterais gastrintestinais. (OLIVA, et al, 2004; BUDSBERG, 1996).Trabalhos

recentes sugerem que glicosaminoglicanos (4,4 mg/kg, IM, a cada três a cinco

dias, por até oito aplicações), têm efeito antiiflamatório benéfico.

Corticosteróides podem ser usados com muita cautela, por causarem

imunossupressão, supressão da adrenal e acentuarem o dano da cartilagem.

Sais de condroitina-glicosamina e hialuronato têm sido investigados (COOK,

TOMLINSON, CONTANTINESCU, 1996).

O tratamento conservador prolongado para a dor associada à doença

articular degenerativa crônica engloba o controle de peso, exercício e

administração de fármacos antiinflamatórios. O animal deverá ser pesado

semanalmente e deve ser determinada a ingestão calórica. O exercício é

importante para manutenção de peso apropriado. Só deve ser permitida a

atividade de grande intensidade com pouca duração após um período

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adequado de aquecimento. Os antiinflamatórios só devem ser administradas

quando necessário, e não devem substituir o controle de peso e programa de

exercícios moderados. Caso a dor associada à displasia crônica do quadril

impeça que o animal se exercite, deve-se reduzir a ingestão calórica para evitar

ganho de peso (HULSE, JOHNSON, 2002).

O tratamento conservador não corrige a afecção primária nem impede a

progressão da doença (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996).

Quando a terapia conservadora não for mais efetiva ou se o paciente

encontrar-se constantemente incapacitado por um período extenso, deve ser

considerada alguma das terapias cirúrgicas (OLMSTEAD; 1998).

4.2 – Terapia Cirúrgica

A cirurgia é indicada quando o tratamento conservador não é eficaz,

quando se deseja o desempenho atlético, ou em pacientes jovens quando o

proprietário deseja retardar a progressão da doença articular degenerativa e

aumentar a probabilidade de uma boa função do membro em longo prazo

(HULSE, JOHNSON, 2002).

É sempre um dilema para o veterinário ortopedista decidir o tipo de

tratamento para um cão em especial quando os sinais de displasia se

desenvolvem em idade prematura. Embora os resultados da osteotomia pélvica

tripla sejam encorajadores, devemos analisar bem, pois 76% dos cães

diagnosticados com displasia coxofemoral em idade jovem nunca tiveram

sinais clínicos sérios da afecção nos quatro anos e meio seguintes. Não

podemos prever como será o desenvolvimento do filhote, então devemos

analisar cuidadosamente a decisão de se realizar cirurgia prematuramente, já

que os resultados são previsíveis. Se o animal é destinado a permanecer em

casa, a abordagem conservadora é provavelmente a mais racional. Se o cão

for de esporte ou cão de trabalho “atleta”, a abordagem mais agressiva deve

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ser seguida em idade jovem, quando as possibilidades de procedimento

reconstrutivo são melhores.

As terapias cirúrgicas podem ser divididas em dois grupos: aquelas que

fornecem alívio da dor, e aquelas que previnem ou diminuem as possibilidades

de futura afecção articular degenerativa.

As cirurgias preventivas são realizadas em cães displásicos jovens, de

grande porte e em crescimento. O fundamento destas cirurgias é realinhar a

pelve ou cabeça femoral, para que então a cabeça femoral assente-se mais

profundamente no acetábulo em formação. Isto resulta em melhor cobertura da

cabeça do fêmur pelo acetábulo, reduzindo a quantidade de subluxação

presente. As osteotomias pélvicas triplas ou osteotomias intertrocantériacas

são exemplos deste último tipo. O alívio da dor pode resultar da prática de

miectomia pectínea, osteotomia da cabeça e colo femorais, ou artroplastia total

da articulação coxofemoral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

Alguns estudos recentes têm demonstrado que o uso de determinados

antiinfamatórios não esteroidais (AINEs) pode ser mais efetivo que o emprego

de analgésicos opióides para o tratamento da dor pós-operatória em cães e

gatos. Eles diminuem a inflamação porque bloqueiam a enzima responsável

pela transformação do ácido araquidônico em uma série de substâncias que

desencadeiam o processo inflamatório como: prostaglandinas, tromboxana e

prostaciclinas. Esse mecanismo explica porque tais agentes promovem

analgesia em processos que cursam com inflamação (OLIVA, et al, 2004).

4.2.1 – Osteotomia Tripla

No candidato ideal para esse procedimento, o acetábulo recobre um

pouco a cabeça femoral e não ocorrem sinais de artropatia degenerativa na

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articulação coxofemoral (OLMSTEAD, 1998). O animal não deve apresentar

acetábulo raso, nem afecção neurológica (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,

1999).

É indicado em animais de quatro a oito meses de idade, a fim de tomar

vantagem da capacidade de remodelamento dos ossos imaturos, e antes que a

cartilagem articular seja gravemente lesionada. Porém o mais importante a se

considerar é que, se o acetábulo estiver preenchido por tecido ósseo, ou se a

borda acetabular dorsal estiver perdida devido a esclerose óssea, ou se a

cartilagem da cabeça femoral estiver destruída, a osteotomia pélvica não vai ter

resultado de sucesso (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

Os objetivos desta cirurgia são aumentar a intensidade de recobrimento

acetabular sobre a cabeça femoral através de giro da porção acetabular

pélvica, manter a arquitetura e a congruência normais da cabeça femoral e do

acetábulo e impedir o desenvolvimento de artropatia degenerativa

(OLMSTEAD, 1998).

Técnica Cirúrgica

Para a realização desta técnica será necessário o uso de um serrote

oscilante, osteótomo e martelo, retratores auto-retentores, retratores de

Hohmann e instrumentação para inserção de placa e parafusos ósseos, além

de kit cirúrgico e material de sutura padrão.

A osteotomia requer que seja feita excisão através da margem púbica,

assoalho isquial e corpo ilíaco. Com o paciente em decúbito lateral, abduza a

perna enquanto mantém o fêmur perpendicular ao acetábulo. Localize a origem

do músculo pectíneo e centralize a incisão cutânea de 6 cm sobre este ponto.

Incise os tecidos subcutâneos para isolar ainda a origem do músculo pectíneo

na eminência íleopectínea. Libere a origem do músculo pectíneo para expor a

margem cranial do púbis. Faça a reflexão do periósteo das superfícies púbicas

cranial, lateral e caudal. Para proteger os tecidos moles durante a osteotomia,

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coloque retratores de Hohman em colher, craniais ao púbis e dentro do forame

obturador, em sentido caudal. Proceda à osteotomia adjacente à parede medial

do acetábulo. De forma alternativa, osteotomize uma porção do púbis. Suture o

tecido mole e a pele utilizando métodos padrão.

Em seguida, proceda à osteotomia do assoalho isquial. Faça uma

incisão na pele a meio caminho entre a proeminência medial do isquio e a

tuberosidade lateral. Faça uma incisão no plano vertical, começando 4 cm

proximais ao assoalho isquial e estendo-se a 3 cm em sentido distal. Incise os

tecidos subcutâneos e fáscia profunda. Faça uma incisão de 3 cm através da

inserção periosteal do músculo obturador interno da crista dorsal do assoalho

isquial. Levante o músculo obturador em sentido cranial ao forame obturador.

Em seguida, incise a origem periosteal do músculo obturador externo na crista

ventral do assoalho isquial e reflita o músculo da superfície ventral do ísquio

em sentido cranial ao forame obturador. Coloque dois retratores de Hohmann

em colher para proteger o tecido mole; insira um deles no forame obturador em

sentido dorsal e outro em sentido ventral. Dirija o osteótomo de caudal a cranial

alinhado com o centro dos retratores de Hohmann; isto centralizará a linha de

osteotomia dentro do forame obturador. Feche a incisão após completar a

osteotomia do ílio. Neste momento, faça dois furos em cada lado da osteotomia

adjacentes um ao outro. Aplique fio ortopédico através dos furos e torça-os em

forma de oito para estabilizar a osteotomia. Suture a face do músculo obturador

interno na face do músculo obturador externo, em seguida feche o tecido

subcutâneo e a pele utilizando métodos padrão.

Em seguida, proceda a osteotomia do ílio para permitir a rotação do

acetábulo. Faça uma incisão a partir da extensão cranial da crista ilíaca em

sentido caudal um a dois centímetros além do trocânter maior. Centralize a

incisão sobre o terço ventral da asa ilíaca. Incise os tecidos subcutâneos e

gordura glútea ao longo da mesma linha para visualizar o septo inter-muscular

entre o músculo glúteo superfial e a parte curta do músculo tensor da fáscia

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lata. Incise o septo muscular para separar o músculo da fáscia lata e músculo

glúteo médio em sentido cranial e o tensor da fáscia lata e músculos glúteos

superficiais em sentido caudal. Em sentido cranial, proceda a dissecção aguda

para separar o músculo glúteo médio e cabeça longa do músculo tensor da

fáscia lata. Palpe a margem ventral do ílio e faça uma incisão no osso próximo

da inserção ventral dos músculos glúteos profundo e médio. Isole e ligue os

vasos ílio lombares e faça a reflexão do músculo glúteo a partir da superfície

lateral do ílio. Incise a origem do músculo ilíaco na margem ventral ílio e faça a

reflexão do músculo a partir da superfície ventral. Levante o periósteo desde a

superfície medial do ílio com levantador periosteal. Coloque dois retratores de

Hohmann em colher para proteger o tecido mole durante a osteotomia: um

deles medial ao ílio para refletir o músculo ilíaco e o outro sobre a crista dorsal

do ílio para retrair a massa muscular glútea. Avalie a posição cranial da

osteotomia colocando pla de osteotomia de modo tal que o furo da placa fique

um a dois centímetros craniais ao acetábulo. Proceda a osteotomia ilíaca com

um serrote elétrico, em linha perpendicular ao eixo longo da hemipelve.

Lateralize o seguimento caudal com uma pinça de fixação óssea e fixe uma

placa apropriada de osteotomia neste seguimento. Em seguida, reduza a

osteotomia e aplique parafusos de placa entre a fáscia do músculo do glúteo

médio e a fáscia do tensor da fáscia lata em sentido cranial entre o músculo

glúteo superficial e o tensor da fáscia lata em sentido caudal. Aproxime a

gordura glútea profunda, tecido subcutâneo e pele, utilizando métodos padrão

(HULSE, JOHNSON, 2002).

No período pós-operatório, é indicado o exercício em casa ou passeios

com coleira por quatro a seis semanas, tempo no qual o lado oposto é operado,

se necessário. Em filhotes de quatro a sete meses gravemente displásicos, o

lado oposto deve ser operado em duas a três semanas, já que as estruturas

ósseas e cartilagíneas estão remodelando-se rapidamente (BRINKER,

PIERMATTEI, FLO, 1999).

19

4.2.2 – Osteotomia Intertrocantérica

Para a realização desta técnica também é importante que o paciente

possua degenerações mínimas na articulação, e que tenha idade próxima a

maturidade esquelética (seis a oito meses). Também é necessário que possua

aumento acentuado no ângulo de anteversão e/ou de inclinação. Esta cirurgia

tem os objetivos de reduzir os ângulos de inclinação e anteversão, e posicionar

a cabeça femoral mais profundamente na taça acetabular.

Após a cirurgia o paciente deve ser afastado de exercícios por oito

semanas. Um número significante de pacientes não apresenta dor e

permanece com mobilidade normal, porém alguns pacientes desenvolvem

artropatia degenerativa (OLMSTEAD, 1998).

4.2.3 – Ostectomia de Cabeça e Colo Femorais

Este procedimento cirúrgico é indicado em todas as idades e obtém mais

sucesso em animais com menos de 18 kg. Ele tem o objetivo de remover a

cabeça e colo femorais eliminando os pontos de contato dolorosos na

articulação e permitindo que uma articulação de tecido fibroso substitua a

articulação de esfera e encaixe.

O animal deve ser encorajado a fazer uso do membro operado três a

sete dias após a cirurgia. Devem ser tiradas radiografias para documentar a

quantidade e a configuração do osso remanescente. Em média leva-se dois a

três meses para que o membro atinja o seu nível funcional pós-operatório

definitivo. Em alguns animais o modo de andar ficará próximo do normal, já em

outros poderá ser observada uma anormalidade óbvia da marcha.

Como se forma uma articulação de tecido cicatricial após a cirurgia,

todos os animais apresentarão uma limitação dos diversos movimentos. A

importância clínica dessa limitação depende da atividade do animal, do seu

tamanho e da quantidade de tecido cicatricial restritivo presente. Como não se

20

obtém uma massa muscular normal, pode ocorrer atrofia acentuada do

membro. O fêmur pode se deslocar dorsalmente com relação à pelve. Se o

deslocamento for grande, a deambulação pode ser percebida com o animal

com as pernas para trás e com a soldra quase em extensão completa

(OLMSTEAD, 1998).

4.2.4 – Alongamento do Colo Femoral

O alongamento do colo femoral tem sido proposto como tratamento

primário para cães displásicos que têm cobertura acetabular dorsal adequada,

mas com articulações coxofemorais instáveis devido à força muscular

insuficiente para impedir a subluxação coxofemoral. Estes cães tipicamente

têm colo femoral curto, e algumas raças como o Chow chow e o Akita são

predispostas a este problema. Candidatos adequados para alongamento colo

femoral devem ter ângulo de subluxação de 0° ou menos, e ângulo de borda

acetabular dorsal normal. Se o ângulo de rotação acetabular necessário para

impedir o sinal de Ortolani (aproximadamente igual ao ângulo de redução)

exceder 30°, é provavelmente melhor acrescentar comprimento ao colo femoral

do que exceder 30° de rotação, já que fazer isto cria problemas com a abdução

da articulação coxofemoral. O alongamento do colo femoral tem o mesmo

efeito de rotação de 10° do acetábulo.

No período pós-operatório, o cão é confinado à casa ou coleira por 4 a 6

semanas. O lado oposto deve ser operado após 3 ou 4 semanas, se for

necessário (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

4.2.5 – Substituição Total da Articulação Coxofemoral

Este procedimento é indicado em animais de grande porte acima de 12 a

14 meses de idade, pois ele não deve ser praticado antes que as metáfises

estejam fechadas. Não existe limite etário superior, porém deve-se avaliar o

animal idoso quanto a doenças sistêmicas.

21

O uso mais comum do procedimento é em pacientes maduros, nos quais

o tratamento conservador não é eficaz. Este procedimento exige um alto grau

de habilidade técnica e o uso de boas técnicas assépticas e cirúrgicas para que

se obtenha sucesso, proporcionando uma articulação indolor e mecanicamente

sadia para toda a vida do paciente (OLMSTEAD, 1998; HULSE, JOHNSON,

2002).

Esta técnica consiste na substituição de uma articulação coxofemoral

degenerativa pôr uma prótese acetabular em cálice e uma prótese femoral

(BRINKER, PIERMATEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002). O implante é

precedido pela remoção da cabeça e colo femorais e preparação do acetábulo

e canal medular femoral através de escavação e amoldamento para receber os

implantes. Vários tamanhos de próteses estão disponíveis, permitindo

substituição na maioria dos cães acima de 18 kg (BRINKER, PIERMATTEI,

FLO, 1999).

Após a cirurgia o animal deverá permanecer sem atividades durante dois

meses. Na maioria dos casos os animais sentem um alívio significativo na

articulação, não necessitando então da substituição no outro membro

(OLMSTEAD, 1998).

4.2.6 – Miectomia Pectínea

Pode-se fazer este procedimento em cães de todas as idades, e ele não

exclui uma tentativa de outros procedimentos caso não se obtenha sucesso

(OLMSTEAD, 1998).

Uma variedade de operações no músculo pectíneo tem sido proposta

para tratar a displasia coxofemoral e prevení-la, dentre elas incluem a

miectomia, miotomia, tenectomia, e tenotomia. Todas são descritas para aliviar

22

a tensão produzida pelo músculo e transmitida para a articulação coxofemoral.

Tem sido especulado que a força dorsal exercida na cabeça femoral comprime-

a contra a borda acetabular dorsal e então contribui para o desenvolvimento de

displasia coxofemoral. Estudos subsequentes têm indicado nenhum efeito na

prevenção da displasia coxofemoral através da tenotomia pectínea ou

miotomia. Entretanto, melhora sintomática realmente resulta em muitos animais

adultos com a ressecção pectínea após algum período de tempo.

A ressecção pectínea não afeta as mudanças radiográficas associadas a

displasia coxofemoral, as mudanças degenerativas progridem no mínimo tão

rápido após a cirurgia quanto o fariam sem a intervenção cirúrgica. É possível

que a maior abdução do fêmur resulta, com posição mais vara da cabeça

femoral relativa à pelve, que coloca a cabeça mais profundamente no

acetábulo. O alívio da dor possivelmente resulta do aumento de áreas

sustentadoras de peso na cabeça e colo femorais, diminuindo portanto a carga

por unidade de cartilagem articular. A tensão na cápsula articular também pode

ser diminuída. Por causa da articulação estar ainda estável, entretanto, as

mudanças degenerativas continuam e a dor geralmente retorna após período

variável de tempo indo de alguns meses a anos. Não se pode predizer por

quanto tempo os efeitos da cirurgia serão benéficos, então esta cirurgia só será

efetivamente útil em casos onde efeitos a curto prazo são aceitáveis, tais como

completar um campeonato ou algo do gênero (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,

1999).

A atividade deve ser restringida por 2 semanas no pós-operatório. Uma

complicação comum que pode ocorrer é a formação de seroma, que só requer

aspiração ou drenagem se for muito grande, pois, geralmente, o fluido se

absorve e não necessita de nenhum tratamento (OLMSTEAD, 1998).

Segundo Brinker, Piermattei e Flo (1999) deve ser iniciado exercício

moderado 2 a 3 dias após a cirurgia para minimizar a possibilidade de

23

formação de faixas fibrosas no local de excisão, o que poderia restringir a

movimentação do fêmur.

4.2.7 – Sinfisiodese Púbica Juvenil

Esta é uma técnica inovadora e simples que foi desenvolvida em 1996.

Assim como a osteotomia tripla, a sinfisiodese é indicada em pacientes jovens

que não apresentem alterações muito significativas na articulação. O ideal é

que o animal esteja entre 16 e 20 semanas de idade e que possua excessiva

lassidão articular. Quanto mais jovem o animal vier a ser operado, melhor será

o resultado da cobertura acetabular, pois em pacientes com idade superior a 24

semanas esta técnica tem demostrado não ser capaz de produzir uma rotação

acetabular suficiente para evitar a progressão da doença articular à longo

prazo.

O objetivo desta técnica é interromper o processo de alterações

articulares que levam futuramente à subluxação ou luxação articular e as

lesões degenerativas da articulação coxofemoral características de

osteoartrose.

A cirurgia consiste na interrupção iatrogênica do desenvolvimento dos

ossos púbicos, produzindo com isto, em longo prazo, uma rotação acetabular

semelhante à obtida pela osteotomia tripla, que resulta numa melhor cobertura

da cabeça femoral e redução da lassidão articular.

Logo após a cirurgia o paciente poderá ser levado para casa, com

cuidados pós-operatórios mínimos e sem restrição de exercícios. Esta técnica

tem as vantagens possuir um curto tempo cirúrgico, reduzidos requerimentos

em equipamentos e instrumentação, além de ser a única técnica cirúrgica que

permite tratar as duas articulações em um único procedimento (TUDURY,

NOGUEIRA, 2003).

24

5 – Conclusão

Uma das afecções mais prevalentes na articulação coxofemoral de

cães, a displasia coxofemoral é a causa mais importante de ósteo-artrite

coxofemoral do cão.

A ocorrência de displasia coxofemoral pode ser reduzida, mas não

eliminada, pela reprodução somente de cães com articulações coxofemorais

radiograficamente normais.

É importante que o clínico veterinário avalie todas as possibilidades de

tratamento para cada animal, de acordo com sua idade, raça, sinais clínicos e

as condições do proprietário.

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6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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