abses hepar revisi

Download abses hepar revisi

Post on 07-Feb-2016

22 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ok

TRANSCRIPT

  • ABSES HEPARHesty Ayu Agustina030.03.111

  • Identitas PasienNama: Tn. UT/TL: Bogor,28-08-1961Umur: 47 tahunStatus perkawinan : DudaPekerjaan: Guru SDAgama: IslamPendidikan: D3

  • Anamnesis(Autoanamnesis)Keluhan Utama :

    Sesak napas sejak 2 hari smrs.Keluhan Tambahan :

    Nyeri perut kanan atasMual (+)Muntah (+)

  • Riwayat penyakit SekarangOs mengeluh sesak napas sejak 2 hari smrs. Nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung dan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk. Rasa sakit akan bertambah jika Os berubah posisi atau batuk. Os lalu berobat ke puskesmas dan dokter yang memeriksa Os mengatakan pasien mengalami sakit lambung. Os diberi obat tapi tidak ada perbaikan.1 bulan yang lalu Os mengalami batuk berdahak, berwarna putih, berbusa(+), Darah (-). Os juga mengeluh demam meriang, demamnya tidak tinggi, mual(+), muntah(+) 1x berisi air, lendir (+), darah (-), perut terasa sakit, nyeri ulu hati (+),

  • Dada bagian tengah terasa sakit, rasa sakit lebih dirasakan pada bagian kanannya. Badan terasa lemas (+), nafsu makan menurun, baju-baju dirasakan longgar. BAKnya juga berwarna kuning kecoklatan seperti the selama 1 minggu. BAB kurang lancar.6 bulan yang lalu Os didiagnosa mempunyai riwayat hepatitis dan sempat dirawat. Os memiliki kebiasaan minum jamu, merokok, minum kopi. Os juga biasa minum dengan air sumur.Riwayat DM(-), dan Os menyangkal adanya hipertensi.

  • Riwayat penyakit dahuluInfluenzaHepatitisTuberkulosis

  • Anamnesa menurut susunan sistemKulit: - Bisul (-)

    - kuku : bersih- rambut : hitam tidak mudah dicabut.Kepala : -trauma (-)

    -sinkop (-) -sakit kepala (+) -nyeri pada sinus (-)

    Mata: - gangguan tajam penglihatan (-)

    - lapang pandang (-)Pengelihatan ganda (-)Mata merah (-)Sekret (-)Rasa sakit (-)Fotofobia (-)Lakrimasi (-)Trauma (-)

  • Telinga :nyeri (-)

    sekret (-)tinitus (-)Ggn pendengaran (-)Ggn Keseimbangan (-)

    Hidung :trauma (-)

    nyeri (-)sekret (-)gejala sumbatan (-)post nasal drip (-)Ggn penghidu (-)

    Mulut : bibir : tidak pucatgusi : tidak pucat

    selaput lendir (-)gigi geligi :calculus lidah :tidak kotorggn pengecapan(-)ggn pengunyahan (-)sekresi lidah (-)stomatitis (-)

  • Tenggorokan : nyeri menelan (-)

    sukar menelan (-)suara serak (-) batuk (+)

    Leher: tiroid (-)

    adenitis (-)

    Jantung/Paru-Paru : nyeri dada (-)

    berdebar (-)edema (-)sesak nafas (+)sianosis (-)batuk (+)ortonea (-)serangan asma (-)batuk darah (-)keringat malam (-)

  • Lambung/Usus :rasa kembung (+)

    mual (+)muntah (+)nyeri ulu hati(+) spt ditusuk-tusuksukar menelan (-)muntah darah (-)ikterus (-)wasir (-)mencret (-) tinja berdarah (-)tinja berwarna dempul (-)tinja berwarna ter (-)

  • Saluran kemih/alat kelamin :

    disuria (-)stranguria (-)poliuria (-)polakisuria (-)hematuria (-)kencing batu (-)kencing nanah (-)ngompol (-)kolik ginjal (-)kolik ureter (-)oliguria (-)anuria (-)retensi (-)kencing menetes (-)inkontinensia (-)penyakit prostat (-)urin seperti teh (-)

  • Saraf & otot

    Anestesia (-)parestesia (-) otot lemah/lumpuh (-)pingsan (-)tidak sadar (-)kedutan (-)kejang (-)pusing (vertigo) (-) afasia (-)ggn bicara (-)sukar mengingat (-)amnesia (-)ataksia (-)

  • Berat badanBerat badan rata-rata: 70kgBerat sekarang: 62 kg

    BB menurun 8 kg

  • Riwayat hidupRiwayat kelahiran : di rumah dan ditolong oleh dukun beranakRiwayat imunisasi : -Riwayat makanan :

    Frekuensi/hari : 1-2x/hariJumlah/hari : cukupVariasi/hari : monotonNafsu makan : menurunPendidikan: akademiKebiasaan: minum jamu, merokok, minum kopi

  • Pemeriksaan jasmaniPemeriksaan umum :

    TB: 167 cmBB: 62 kgTD: 140/80 mmhgNadi: 80x/mntSuhu: 36,2Pernapasan: 32x/mnt, abdominotorakalStatus gizi : sedang

  • Kesadaran: compos mentisSianosis: -Udema umum: -Dyspnu: +Habitus: atletikusCara berjalan: membungkuk sambil tangan memegang perut kananMobilitas: aktifUmur taksiran: sesuai

  • Pemeriksaan jasmaniKulit

    warna : sawo matangEfloresensi (-)Jar parut (-)pigmentasi (-)pertumbuhan rambut : dbnpembuluh darah : dbnkeringat umum (+) setempat (-)turgor : baikikterus (-)lapisan lemak cukupedema (-)KGB

    submandibula : tidak teraba membesarleher: tidak terabasupraklavikula : tidak teraba ketiak : idemlipat paha : idem

  • Kepala

    ekspresi wajah : tenangsimetri muka : simetrisrambut : tidak mudah dicabutpb drh temp : tdk terlihatdeformitas (-)nyeri tekan (-)noktah nyeri (saraf) (-)Mata

    eksoftalmus/enoftalmus (-)gerakan : dbndeformitas (-)tekanan bola mata : dbnkelopak : dbnkonjungtiva : anemissklera : ikterikkornea : dbnpupil : dbnrefleks cahaya langsung/tidak langsung (+)visus tampak koreksi (-)lapang pandang :dbn

  • Telinga

    daun telinga : deformitas (-) tanda radang (-) tofi (-)liang telinga : serumen (+) sekret (-) gendang telinga : dbndaerah retro aurikuler : tanda radang (-) fistel (-)Mulut dan tenggorokan

    bibir : tidak pucatselaput lendir mulut (-)faring : tidak hiperemisarkus faring : tidak hiperemistonsil : tidak hiperemislidah : tidak kotorgigi geligi : calculus dan cariesbau pernafasan :halithosis (-)

    Hidung

    bentuk luar :simetris dbnabses/trauma/deformitas (-)vestibulum nasi :dbn

  • Leher: kelenjar tiroid tidak teraba membesarDada: bentuk asimetris ginekomastia (-) spider naevy (-)Paru-paru: Inspeksi kiri: simetris kanan: asimetris dalam kondisi statis dan dinamisPalpasi kiri: Vf Normal kanan: Vf melemah

  • Perkusi kiri: sonor kanan: redupAuskutasi kiri: vesikuler, rh-/-, wh -/- kanan: SN menghilang, rh-/-,wh-/-JantungInspeksi: tidak tampak pulsus iktus kordisPalpasi: iktus kordis di sela iga V linea midclavicularis kiriPerkusi: dbnAuskultasi: BJ 1-2 regular, m(-),g(-)

  • AbdomenInspeksi: datar, tidak ada ascitesPalpasi: NT(+) epigastrium hepar teraba membesar 2jari di bawah arcus costae, Nyeri tekan (+) limpa dbN Ginjal : balotemen (-)Perkusi: shifting dullness (-)Auskultasi: BU (+) N

  • Anggota gerakLengan

    otot : dbntonus : dbnsendi : dbntrofi (-) gerakan terbatas/nyeri (-)kekuatan : 5Tangan

    warna : kuning langsattremor (-)kelenjar jari (-)kuku : bersihTungkai dan kaki (-)

    varises (-)parut (-)otot : dbnsendi : dbngerak : dbnkekuatan : 5edema (-)Refleks tendon & kulit tidak dilakukanSensibilitas (+)

  • Hasil laboratorium waktu masuk : (15 juli 2008)Hematologi : Hb: 6,8 g/dl

    Leukosit: 23.440/mm3Trombosit: 496.000/mm3LED: 140 mm

    Faal Hati : SGOT: 21 U/I

    SGPT: 15 U/I

    Kimia DM : GDS: 128 mg/dl

  • Fungsi ginjal : kreatinin : 0,91 mg/dl

    ureum : 19 mg/dlElektrolit : Na: 117

    K: 3,7 Cl: 88Pemeriksaan hitung jenis leukosit : 0/0/2/83/6/9Diagnosa sementara wktu masuk :Hepatomegali ec susp cholesistitisEfusi pleura dextra ec TB

    -AnemiaDD/ Abses hepar

  • Pasien kemudian dirawat dan dilakukan pemeriksaan :Tgl 16 Juli 2008

    Albumin: 2,8 g/dlHbsAg: (-)Ro Thorax: kesan Efusi pleura dextra2. Tgl 17 Juli 2008Hb: 8,2 g/dl ( naik dari Hb sblmnya)Leukosit: 16.430/mm3 Trombosit: 453.000/mm3 Ht: 25 %USG: abses hepar (+)Imunoserologi : anti HaV : reaktif (+)

  • 3. Tgl 18 Juli 2008Anti amuba: (+) 1:81924. Tgl 19 Juli 2008Hb: 10,1 g/dl Leukosit: 12.820/mm3 Trombosit: 411.000/mm3Ht: 31 % Elektrolit: Na : 132 K : 3,9 Cl : 99

  • 5. Tgl 23 Juli 2008dilakukan WSD: cairan merah tengguli6. Tgl 24 Juli 2008Setelah dipasang WSD ternyata ada gambaran massa di paru kanannya7. Tgl 4 Juli 2008dilakukan biopsi pada massa tersebut dengan hasil : sediaan apus jaringan paru cairan pleura terdiri atas massa serohematik mengandung banyak sel darah merah, sedikit limfosit dan sel histiosit, tidak dijumpai sel atipik/sel ganasKesimpulan : cairan efusi pleura yang terlokalisasi

  • Diagnosis kerja dan dasar diagnosis :Efusi pleura ec abses hepar ec ameba

    dasar diagnosis :- sesak napas- lebih suka berbaring ke sebelah kiri- nyeri perut kanan atas. Nyeri menjalar ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, bertambah bila berubah posisi atau batuk- mual (+), muntah (+), lemas, nafsu makan menurun- BAK nya berwarna seperti tehANANAMNESA

  • Pem. Fisik :Sklera ikterik +/+Paru-paru : Inspeksi : asimetris

    Palpasi : Vf kanan melemah Perkusi : redup pada yang kananAuskultasi : SN menghilang pada paru kananNT (+) epigastriumHepar teraba membesar 3 jari di bawah arcus costaNT (+) perut kanan atas

  • Laboratorium dan pemeriksaan penunjang:Leukosit : 23.440/mm3Anti amuba : (+) 1: 8192Ro thorax : efusi pleura dextraUSG: abses hepar (+)WSD : cairan merah tengguli

    2. AnemiaBadan terasa lemasCA +/+Hb

  • DD/ :HepatomaCholesistitisTumor paru

    Pemeriksaan anjuran :Biopsi cairan abses hatiKultur cairan pleura

  • Rencana pengelolaan :Non farmakologis :Tirah baringDiet tinggi kalori tinggi proteinWSDPungsi abses

    Farmakologis :Infus Dx 5% + tramadol 1ampInfus RLTransfusi PRC

  • 4. Metronidazole 750 mg peroral/iv 3x1 selama 5-10 hari5. Ceftraxone 1x2gr6. Ketorolak 3x1 10mg7. Ranitidin 2x1 50 mg8. Narfoz 3x4mg9. Vit K 3x110. Vit C 3x111. Hp pro 3x2 oral 12. PCT 3x1500mg

  • Pencegahan :1. Makanan, minuman dan keadaan lingkungan hidup yang memenuhi syarat kesehatan2. Air minum sebaiknya dimasak dulu dengan panas 50 C selama 5 menit3. Pemberian klor pada sumber air4. Adanya jamban keluarga, isolasi dan pengobatan carier5. Carier dilarang bekerja sbg juru masak atau segala pekerjaan