lapsus abses hepar

Download Lapsus Abses Hepar

Post on 26-Oct-2015

48 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama:Tn. Z Nomor RM:090984Umur:42 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiTanggal MRS:12 September 2013

ANAMNESIS (Autoanamnesis) KU:Nyeri perut kanan atasAT:Dialami sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, tembus ke belakang, menjalar ke daerah ulu hati. Rasa sakit bertambah bila penderita berubah posisi. Sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), nyeri menelan (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), riwayat demam (+), menggigil (-), nyeri dada (-).BAB: biasa, warna kecoklatan. Riw. BAB hitam (-)BAK: lancar, warna kuning tua. Riw. BAK berpasir (-)RPS:Riwayat Ikterus (-). Riwayat BAB encer (+) dua bulan lalu. Riwayat minum minuman beralkohol (+).Riwayat merokok (+).Riwayat HT (-)Riwayat DM (-)Riwayat peny. jantung (-).Riwayat berobat ke dokter umum sebelum dirujuk ke RSI. FaisalRiwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

6

PEMERIKSAAN FISISSP: SS/GC/CMT: 120/70 mmHgN: 76 x/menit, reguler P: 20 x/menitS: 370CTB:154 cmBB:48 kgLLA:27 cmIMT:20,23 kg/m2 (normal)Kepala:anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)Leher:MT (-), NT (-) DVS R-2 cmH2O ThoraxI:normothorax, simetris kanan=kiriP:MT (-), NT (-), vocal fremitus kanan=kiriP:sonor kanan = kiri A : BP vesikuler, Rh -/- Wh-/-JantungI:IC tidak tampakP:IC tidak terabaP:pekak, batas jantung kesan normalA:BJ I/II murni, regular, bising (-)Abdomen:I:datar, ikut gerak napasA:peristaltik (+) kesan normalP:Hepar teraba 3 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+), lien tidak teraba, massa tumor (-), nyeri tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), P:timpani (+)Extremitas:edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: HbsAg : Reaktif Anti HCV: Non reaktif Hb : 9WBC : 12,23 x 103PLT : 540 x 103LED I/II : 80/100 GOT/GPT : 96/49PT: 13,5 C 10,0 APTT 24,4 C 24,0Ureum/Kreatinin : 21/0,6 Protein Total : 4,6 Albumin: 2,1 Globulin : 3,8Bilirubin Total/Direk : 1,05/0,81Elektrolit:Na : 134 K: 4,7Cl :113

Foto Thorax PA: Elevasi diafragma (D)USG Abdomen : Abses heparUrinalisis : Dalam batas normal

DIAGNOSA SEMENTARAAbses HeparHBV

PENATALAKSANAAN Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/8 jam/dripsHP pro 3x1

RENCANA PEMERIKSAANAFP, Alkali fosfatase (ALP), Gamma GT, ADT

Follow Up PasienTanggalPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter

12 September 2013T : 120/70mmHgN : 76 x/menitP : 20 x/menitS : 370C

S: nyeri perut kanan atas (+)Dialami sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, tembus ke belakang, menjalar ke daerah ulu hati. Rasa sakit bertambah bila penderita berubah posisi. Sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), nyeri menelan (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), riwayat demam (+), menggigil (-), nyeri dada (-).BAB: biasa, warna kecoklatan. Riw. BAB hitam (-)BAK: lancar, warna kuning tua. Riw. BAK berpasir (-)O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP : Vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : Peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 3 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif,konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: 1. Abses Hepar susp. amoebiasis DD/ Abses hepar pyogenik 2. HBVR/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:AFPGamma-GTADT

13 September 2013T : 110/70mmHgN : 88 x/menitP : 20 x/menitS : 36,80C

S: Nyeri perut kanan atas (+) Sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), nyeri menelan (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), batuk (-), sesak (-), menggigil (-), nyeri dada (-).BAB: biasa, warna kecoklatan. BAK: lancar, warna kuning tua.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : Peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 3 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: 1. Abses Hepar susp. amoebiasis DD/ Abses hepar pyogenik 2. HBV R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:AFPGamma-GTADT

14 September 2013T : 110/60mmHgN : 68 x/menitP : 19 x/menitS : 36,50C

S: Nyeri perut kanan atas (+) berkurang, Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan.BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokromR/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:AFPGamma-GTADT

11 Agustus 2013T : 100/60mmHgN : 80 x/menitP : 16 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-4S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:AFPGamma-GTAlkali fosfatase

12 Agustus 2013T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 24 x/menitS : 36,50C

Perawatan hari ke-5S: nyeri perut kanan atas (+) Mual (+), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning. BAK: lancar, warna kuningO: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)DVS R-2 cm H2OParu : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, tidak berbenjol-benjol, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1Albumin 20% 1 botol/IV/drips

Periksa:AFPGamma-GTADT

Rencana : CT scan abdomen dengan kontrasKonsul Subdivisi GEHKonsul Bedah Digestif

Pemeriksaan PenunjangLab8/8/201312/8/201313/8/2013

WBC10,07 x 1037,17 x 103

RBC2,51 x 1062,87 x 106

HGB8,19,2

HCT24,729,3

PLT506 x 103579 x 103

MCV98,4102,1

MCH32,332,1

MCHC32,831,4

Neut75,4%59,4%

Lymph13,1%27,8%

Mono8,6%8,2%

Eo2,5%4,2%

Baso0,4%0,4%

LED I/II90/110

Creatinine0,7

Ureum23

PT13,5 c = 11,0

INR1,09

APTT24,2 c 25,0

ALP

SGOT51

SGPT55

Total protein5,7

Albumin2,2

Globulin3,5

Cholesterol

Triglycerides

Bil. Total1,08

Bil. Direct0,84

GDS

HBsAgreaktif

Anti HCVreaktif

GT

ElektrolitNaKCl1334,2101

AFP4,15

Urine rutinWarnapHBJProteinGlukosaBilirubinUrobilinogenKetonBloodSed. lekositSed.eritrositSed.ep.selKuning6,01,020NegatifNegatifNegatifNormalnegatif negatif0-10-11-3

FOTO THORAX PA (08 Agustus 2013)Corakan bronkovaskular dalam batas normalTidak tampak proses spesifik pada kedua paruCor membesar dengan CTI=0,57, pinggang jantung cekung, apex tertanam (LVH), aorta normal.Sinus dan diafragma kiri baik, sinus kanan berselubung, diafragma kanan letak tinggi.Tulang-tulang intakKesan : - CardiomegalyPleural reaction dextraElevasi diaphragma dextra (proses intrahepatik?)

USG Abdomen (08 Agustus 2013)- Tampak lesi heterogen, batas`tegas, bentuk bulat ukuran 9,8x10,8 cm pada lobus kanan hepar, yang pada Doppler tidak tampak gambaran vaskularisasi pada lesi.- GB: kontraktil- Pankreas /; Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Lien: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.Kesan: Abses hepar

RESUMEPasien laki-laki, 28 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas, sejak 10 hari yang lalu SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB h