askep abses hepar

Download ASKEP Abses hepar

Post on 31-Jan-2016

300 views

Category:

Documents

38 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

askep abses hepar

TRANSCRIPT

  • ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN POST

    OPERASI ABSES HEPAR DI RUANG MAWAR

    RSD dr. SOEBANDI JEMBER

    oleh

    Aldila Kurnia Putri, S.Kep

    NIM 112311101006

    PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

    PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

    UNIVERSITAS JEMBER

    2015

  • PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

    Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri NIM : 112311101006 Tempat Pengkajian : Mawar Tanggal : 23 November 2015 I. Identitas Klien

    Nama : Tn. M No. RM : 086493 Umur : 29 tahun Pekerjaan : Pedagang Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal MRS : 20 November

    2015 Pendidikan : SMP Tgl Pengkajian : 23 November

    2015 Alamat : Mayang, Jember Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,

    data Rekam Medis

    II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Abses hepar dengan post operasi insisi drainase abses hari

    ke 2

    2. Keluhan Utama: Nyeri pada luka post operasi

    3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan bahwa sudah 3 minggu merasa sakit pada perut bagian kanan atas. Sakit yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Saat itu telah diperiksakan ke klinik dan nyerinya sedikit berkurang. Lalu perutnya bengkak selama 7 hari dan kembali sakit. Kemudian pasien memeriksakan ke RSD dr. Soebandi pada hari Sabtu, 20 November 2015 dan oleh perawat disarankan untuk opname.

    4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami:

    Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek. Pasien mengatakan pernah sakit tipes sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan jarang mencuci tangan ketika akan makan.

    b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

  • c. Imunisasi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi sewaktu kecil.

    d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok sebelum sakit. Dalam sehari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.

    e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.

    5. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien

    Genogram: pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan

    = Meninggal = Tinggal serumah

    III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

    Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bekerja tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami sakit sehingga tidak dapat bekerja dan beraktivitas seperti biasanya. Saat sakit, pasien biasanya membeli obat-obatan di warung dan apabila tidak segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah berolahraga setiap minggu. Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang dialaminya saat ini. Pasien berusaha menanyakan kondisinya saat ini dan adakah pantangan makanan yang tidak boleh dikonsumsi. Interpretasi : Pasien belum menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu

  • 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri

    TB : 165 cm

    BB : 60 kg

    IMT = 60/1,652

    IMT = 22,04

    Interpretasi :

    Kategori IMT

    Underweight= < 18,5

    Normal= 18,5-24,9

    Overweight = >25

    Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

    Pemenuhan kalori tubuh

    BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam

    cm) (5,677 x umur tahun)

    = 88,362 + (13,397 x 60 kg) + (4,799 x 165 cm) (5,677x 29)

    = 1519 kalori

    Level aktivitas fisik = BMR x 1,2 (tidak aktif)

    = 1519 x 1,2

    = 1822 kalori

    Diet yang diberikan TETP Diet TETP = diet biasa + 20% = 1900 kalori + 20% = 2280 kalori Interpretasi : Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi

    - Biomedical sign :

    Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 22 November 2015 Albumin 2,3 gr/dL Interpretasi : Albumin pasien di bawah batas normal (normal: 3,4-4,8 gr/dL)

    - Clinical Sign :

    Kulit dan bibir lembab, rambut tidak rontok dan berwarna hitam, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odema Interpretasi : Pada hari pengkajian (23 November 2015) pasien tidak mengalami masalah pada nutrisi secara klinis

    - Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Diet makanan TETP 3 x 760 kalori Infus Amino fluid 1000 cc/24 jam Infus RL 500 cc/24 jam

  • Interpretasi : Tidak ada masalah pada diet pasien karena pasien dapat makan secara mandiri dan pemenuhan cairannya dengan dibantu infus

    3. Pola eliminasi:

    BAK - Frekuensi : - - Jumlah : 1550 cc/24 jam - Warna : kuning jernih - Bau : khas urin - Karakter : - - BJ : - - Alat Bantu : - - Kemandirian : menggunakan dower kateter - Lain : -

    BAB

    - Frekuensi : pasien tidak BAB sama sekali - Jumlah : - - Warna : - - Bau : - - Karakter : - - BJ : - - Alat Bantu : - - Kemandirian : - - Lain : -

    Interpretasi :

    Balance cairan per hari (24 jam):

    Input:

    Minum 400 cc Infus Amino fluid 1000 cc

    Infus RL 500 cc

    Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan

    rumus du bois. Diketahui BB pasien 60 kg dengan TB 165 cm ditemukan

    hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,66 m2

    WM = 350 x LPT WM = 350 x 1,66 = 581 cc Total input = 400+1000+500+581 = 2481 cc Output Urin 1550 cc IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 581= 1162 cc Total output = 1550+ 1162= 2712 cc

    Balance cairan = input output = 2481 cc 2712 cc = -261 cc

  • 4. Pola aktivitas & latihan Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu bekerja berdagang cilok mulai pukul 08.00 dan pukul 12.30 pulang untuk sholat dhuhur serta beristirahat. Kemudian pukul 14.00 berangkat berdagang lagi hingga pukul 16.00. Setelah pulang berdagang pasien kemudian membuat cilok pada pukul 20.00. Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga. Setelah sakit, pasien mengatakan tidak dapat berdagang cilok seperti biasanya.

    Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V

    Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

    Status Oksigenasi : Pasien dapat bernapas spontan Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR = 6-8 x 60 x 20 = 7,2 L (pasien tidak membutuhkan bantuan oksigen) Fungsi kardiovaskuler : Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 110/70 mmHg, nadi 76 x/menit Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen Interpretasi : Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi

    5. Pola tidur & istirahat

    Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 21.30 04.30 (7 jam) dan jarang tidur siang Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur Lain-lain : - Interpretasi : Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas

    6. Pola kognitif & perseptual

    Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan baik. Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya. Fungsi dan keadaan indera :

  • Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan. Saat sakit, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya Interpretasi : Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien

    7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan perutnya setelah dioperasi karena takut kalau bekas operasinya tidak segera sembuh Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak dapat berdagang cilok seperti sebelumnya Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat berdagang cilok seperti semula Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang kepala keluarga yang berkewajiban mencari nafkah untuk keluarganya Interpretasi : Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak dapat berdagang cilok untuk mencari pengahsilan sebagaimana biasanya

    8. Pola seksualitas & reproduksi Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang putri Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien

    9. Pola peran & hubungan

    Sebelum sakit, pasien adalah seorang ayah dari 1 putri dan sebagai kepala keluarga. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Saat sakit, peran pasien sebagai seorang ayah dan kepala keluarga terga