long case abses hepar

Download Long Case Abses Hepar

Post on 14-Feb-2015

51 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case bedah

TRANSCRIPT

BAB I STATUS ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT OTORITA BATAM LONG CASE Nama Mahasiswa : Ahmad Fauzi ( 030.08.011 ) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Aditomo Widarso, Sp.B-KBD

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. A.B.A (31-16-59) : 68 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Melayu Agama Pendidikan : Islam : SD

Nama lengkap Umur

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat : Nelayan : Pulau Kasu belakang padang Rt 06 Rw 07

Tanggal masuk RS:21/1/2013 Masuk dari Poliklinik

II.

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis tanggal 28 Januari 2012, pukul 12.00 Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSOB dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari smrs. Nyeri dirasakan terus menerus terasa pedih sepeti ditusuk-tusuk pisau dan semakin lama keluhan nyeri yang dirasa semakin memberat, tidak menjalar. Nyeri bertambah saat batuk. Rasa sakit tidak bertambah atau berkurang dengan perubahan posisi. Satu hari saat sakit mulai dirasakan pasien berobat ke puskesmas dan mendapat obat farmacol forte namun tidak ada perbaikan setelah meminumnya. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah-muntah 2 sampai 3 kali dalam sehari, muntah hitam seperti warna kopi dan disertai lendir sebanyak kurang lebih aqua gelas. Bersamaan dengan timbulnya muntah-muntah, pasien juga mengeluh buang air besar cair

1

berwarna kemerahan sampai hitam disertai ampas dan lendir, dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari. Dan sangat berbau busuk hingga pasien tidak tahan dengan bau nya. Demam juga dirasakan hilang-timbul dalam waktu 6 bulan dam sering timbul saat malam hari hingga menggigil demam hilang dengan obat dan timbul lagi jika tidak meminumnya. Sejak 8 bulan yang lalu pasien merasakan lemas yang semakin lama dirasakan semakin berat hingga sulit untuk berdiri saat 3 hari SMRS disertai dengan nafsu makan yang menurun. Pasien mengaku berat badan nya menurun dari 45 kg menjadi saat ini 36 kg. Pasien mengaku kedua kaki bengkak dan tidak nyeri yang memang sering dialami pasien sejak tahun 80an jika duduk terlalu lama dengan posisi kaki dibawah dan akan menghilang sendiri. Buang air kecil normal, tidak nyeri warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi, DM, Alergi, dan batuk-batuk lama disangkal. Riwayat peyakit usus buntu disangkal. Pasien mengaku tidak pernah menderita mencret yang disertai darah dan lendir. Sebelumnya pasien pernah di rawat pada Mei 2012 dengan keluhan lemas dan batuk-batuk saat dirawat pasien didiagnosa dengan Anemia, Isk dan bronkiektasis Suspek TB. dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pasien hb rendah, sputum BTA negative, urinalisa didapatkan sedimen leukosit diatas normal. Pada usg dengan kesan massa pada lobus dextra hepar dd abses hepar. Setelah akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, pasien pulang atas permintaan sendiri. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Bekerja sebagai Nelayan di pulau tempat tinggalnya, merokok sejak umur 28 tahun sampai berhenti 15 hari yang lalu. Sehari satu bungkus rokok. Pasien mengaku minum alkohol sejak umur 18 tahun jenis brandy, whisky dan arak putih hingga umur 25 tahun, minum kurang lebih 2 kali perbulan. B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120 / 70 mmHg : 76x/menit 2

Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Sianosis Udema umum Kulit Warna Efloresensi Tidak Ada Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Ikterus Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-) : anemis (+) : ikterik (-) : Baik : Hitam merata : Tidak ada : Merata : Hangat : Tidak ada : Tidak ada

: 36,4 oC : 18x/menit : Kurang : Tidak ada : Tidak ada

: Sawo Matang : Tidak ada Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Petekie : Merata : Kering : Tidak melebar : Baik :

: Kedua tungkai bawah

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Simetri muka Bentuk

: Simetris : Normocephali

Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata

: tidak ada : Arcus senilis (+) : tidak dilakukan : dbn 3

Lapangan penglihatan Pupil Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: dbn : Bulat isokhor

Tekanan bola mata Diameter +/- 3 mm

: normal/palpasi

Refleks Cahaya Langsung: +/+

Refleks Cahaya TidakLangsung:+/+

: -/: lapang : -/+ : -/-

Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

: tidak kering : tidak ada tonjolan : tidak lengkap, karies + : bergranul

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: licin, atrofi papil (-), tremor (-)

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan : Simetris

: JVP 5+1 cmH2O : tidak teraba membesar. : tidak teraba membesar

: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah : ginekomastia (-), benjolan (-)

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan 4

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan

- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga III-V linea sternalis kanan. : sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. Pitiing edema (+) pada kedua tungkai bawah. STATUS LOKALIS Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) : Dinding perut Hati : Supel, Defense muscular (-), terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas. : hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, 4 jari dibawah processus xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul. Limpa Ginjal : tidak teraba : ballotement -/-, nyeri ketok costovertebral -/-

Murphy sign : negatif Shifting dullness: negatif 5

Perkusi Auskultasi

: Timpani di keempat kuadran abdomen. : Bising usus (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, (21 Januari 2013) Hematologi Darah Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Pct MCV MCH MCHC RDW 29,6 2,77 5,6 17,9 791 676 64 20,3 31,5 19,2 Nilai Normal 3,5-10 x 103 mm3 3,8-5,8 x 106 mm3 11-16,5 g/dL 35-50 % 150-350x103 mm3 100-500 L% 80-97 fL 26,5-33,5 pq 31,5-35 g/dL 10-15% Darah MPV PDW Limfosit Monosit Granulosit Gula darah sewaktu Golongan Darah Urea Creatinin LED 8,6 8,9 2.6 0.9 26.1 140 0 48.2 1,2 108 Nilai Normal 6,5-11 fL 10-18 L% 1,2-3,2 103/ mm3 0,3-4,8 L 103 mm3 1,2-6,8H 103 mm3