BY:SYARIFAH NORTASYA. C 111 07 338.

LAPORAN KASUSy IDENTITAS PASIEN. y Nama y Umur y Pekerjaan y No RM y Rumah Sakit y Ruangan y Tgl masuk RS y Alamat

: Ny.H : 63 tahun : IRT : 212501 : Labuang Baji : BD2/318 : 25 Januari 2011 : Jln.Sinaggara Kompleks Yuka C4

ANAMNESIS.y KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan atas. y ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak 2 minggu yang lalu dan memberat sejak 5 jam sebelum masuk RS, nyeri menjalar ke bahu sampai tembus ke belakang . Nyeri ulu hati (+),mual (+), muntah(+), frekuensi 5x isi cairan dan sisa makanan. Demam (+) sejak 2 minggu yang lalu, demam naik turun, demam turun setelah makan obat penurun panas, menggigil (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), nafsu makan menurun (+) sejak sakit, riwayat penurunan berat badan (+) tidak diketahui berapa banyak. y BAK : lancar, warna kuning. y BAB : biasa, warna cokla, konsistensi lunak.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA.y Riwayat penyakit kuning sebelumnya (-), y Riwayat HT (-), y Riwayat DM(-), y Riwayat penyakit jantung (-), y Riwayat sakit maag (-).

PEMERIKSAN FISIS.y STATUS PASIEN.- BB: 49 kg - TB : 155 Cm

- IMT : 20,54 kg/cm2y TANDA VITAL.- Tensi : 130/80 mmHg. - Nadi : 92x/menit. - Pernapasan : 22x/i, tipe thorakoabdominal. - Suhu : 37.5 oC (axilla).

y Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-). y Leher : MT(-), NT(-), DVS -2cmH O. y Thorax :

- Bentuk dada: normochest. - I: simetris ki=ka, ikut gerak napas. - P : MT(-), NT(-), vokal fremitus ki=ka. - P : sonor ki=ka , batas paru hepar ICS VI anterior dextra. - A : BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-.

Cor : I: Ictus cordis tidak tampak. P : Ictus cordis tidak teraba. P : Pekak, batas jantung dalam batas normal. A : BJ I/II murni, reguler. BT (-). Abdomen. I: cembung, ikut gerak napas. A : Peristalik (+), kesan normal. P : NT (+) epigastrium. Murphy sign (+) regio hipokondrium dextra. Hepar dan ien tidak teraba. - P : Timpani (+). y Ext : edema (-).y y -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.y Darah rutin (25/1/2011) - WBC : 17,8x10/ul - HGB : 11,2 gr/dl. - HCT : 40,8%. - MCV : 87,0 - MCH : 28,5 - MCHC : 33,6 - PLT : 210x10/ul

y Kimia darah. (2/3/2011) - GDS : 108mg/dl. - Ureum : 50,9 mg/dl - Creatinine : 0,876mg/dl. - SGOT : 59,6 u/l - SGPT : 53,6 u/l - Asam urat : 4,94 mg/dl.

PEMERIKSAAN PENUNJANG.y USG Abdomen (26 Januari 2011)

-

-

-

-

GB : dinding melebar, irregular dengan bayangan double layer. Tampak batu multipel yang berkumpul dan bergerombol dengan diameter 2,07 cm Hepar : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler, bile duct intra maupun extra tampak nodul metastasis. Pancreas : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst/ lesi fokal patologik lainnya. Lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal . Tidak tampak mass/cyst/lesi fokal patologik lainnya. Kedua ginjal : bentuk ukuran, dan echo parenkim alam batas normal. Tidak tampak echo batu maupu tanda-tanda bendungan. Tidak tampak mass/cyst maupun lesi fokal patologik lainnya. Vesica urinaria : dinding tidak menebal mukosa licin, tidak tampak batu maupun massa didalamnya. Kesan : kolesistitis et causa kolelitiasis

DIAGNOSIS SEMENTARA.y Kolesistitis ec kolelitiasis.

PENATALAKSANAANy Diet rendah lemak y IVFD NaCl 0,9% 28 tpm y Cefotaxime 1 amp/12j/IV y Omeprazole 20 mg 1x1 y Ketorolac 1 amp/IV (KP)

FOLLOW UP HARIAN.Tanggal 25/1/2011 T:130/80 N:92 x/menit P:22x/menit S:37,5 0 C Perjalanan penyakit. Perawatan Hari 1 S: Sakit perut (+) kanan atas BAK: lancar BAB: biasa, warna kuning O: SS/GC/CM Instruksi. R/ - Diet rendah lemak - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - (1) Cefotaxime 1 amp/12j/IV - Omeprazole 20 mg 1x1 - Ketorolac 1 amp/IV (KP)

Kepala: anemis (-),ikterus (-), Rencana pemeriksaan: Profil lipid sianosis (-) Leher: MT (-), NT (-), DVS R -1 CmH20 Thorax:BP: vesikuler, BT: Rh -/- wh-/Cor: BJ I/II murni, reguler Abdomen: MT (-), NT (+) epigastrium, murphy sign (+) Extremitas:edem -/A/ kolesistitis ec kolelitiasis

Tanggal 26/1/2011 T:120/80 mmHg N:68 x/menit P:20 x/menit S:36,80 C

Perjalanan penyakit Perawatan Hari 2 S:lemah (+), sakit perut (+) berkurang, mual (-), muntah (-) BAK: lancar BAB: biasa O: SS/GC/CM Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: BP: vesikuler, BT: Rh -/-, wh-/Cor: BJ I/II murni, reguler Abdomen: MT (-), NT (+) epigastrium Ekstremitas: edem -/D/ kolesititis ec kolelitiasis

Instruksi R/ - Diet rendah lemak - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - (2) Cefotaxime 1 amp/12j/IV - Omeprazole 20 mg 1x1 - Ketorolac 1 amp/IV (KP) Rencana : konsul bedah

Tanggal 27/1/2011 T:120/70 mmHg N:79 x/menit P:20x/menit S:36,7 0C

Perjalanan penyakit Perawatan Hari 3 S: lemah (+), sakit perut (-) , mual (-), muntah (-) BAK:lancar BAB:biasa O: SS/GC/CM Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: BP: vesikuler, BT: Rh -/-, wh-/Cor:BJ I/II murni,reguler Abdomen: MT (-), NT (+) epigastrium Ekstremitas: edem -/D/ kolesititis ec kolelitiasis

Instruksi R/ - Diet rendah lemak - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - (3) Cefotaxime 1 amp/12j/IV - Omeprazole 20 mg 1x1 - Ketorolac 1 amp/IV (KP) Jawaban konsul bedah: Kesan: kolesistitis ec kolelitiasis Rencana: operasi (tetapi pasien menolak di operasi)

Tanggal 28/1/20111 T:130/80 mmHg N:84 x/menit P:22 x/menit S:36,6 0 C

Perjalanan penyakit Perawatan Hari 4 S: baik BAK :lancar BAB: biasa O: SS/GC/CM Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: BP: vesikuler, BT: Rh -/-, wh-/Cor:BJ I/II murni, reguler Abdomen: MT(-), NT(-) Ekstremitas: edem -/D/ kolesititis ec kolelitiasis

Instruksi R/ - Diet rendah lemak - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - (4) Cefotaxime 1 amp/12j/IV - Omeprazole 20 mg 1x1

tanggal 29/1/2011 T:130/80 mmHg N:80 x/menit P:22 x/menit S:36,60 C

Perjalanan penyakit Perawatan Hari 5 S:baik BAK:lancar BAB:biasa O: SS/GC/CM Kepala: anemis(-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: BP: vesikuler,

Instruksi R/ - Diet rendah lemak - Cefadroxil 2x500 mg - Omeprazole 20 mg 1x1 Boleh pulang

BT: Rh -/-, wh-/Cor: BJ I/II murni,reguler Abdomen: MT (-) ,NT (-) Ekstremitas: edem -/D/ kolesititis ec

kolelitiasis

RESUME.y Wanita, 63 tahun datang ke RS dengan keluhan

nyeri abdomen kuadran kanan atas, dialami sejak 2 minggu yang lalu dan memberat sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan menjalar ke bahu sampai tembus ke belakang. Ada nyeri ulu hati, ada mual dan muntah, frekensi 5x,isi cairan dan sisa makanan. Ada demam sejak 2 minggu yang lalu, demam naik turun, demam turun setelah makan obat penurun panas. Nafsu makan menurun sejak sakit, ada riwayat penurunan berat badan tapi tidak diketahui berapa banyak. BAB: biasa,warna coklat, konsistensi lunak dan BAK: lancar, warna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya: DM(-) ,penyakit kuning (-).

y Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang/gizi

cukup/compos mentis, BB: 49 kg,TB: 155 Cm, IMT: 20,54 kg/m2 .TD: 130/80 mmHg, P: 22x/menit, N: 72x/menit, S: 37,5 C. Pada pemeriksaan kepala, leher, thorax dan jantung kesan normal. Abdomen: NT (+) epigastrium, murphy sign (+) H/L tak teraba. y Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan lekositosis dan sedikit peningkatan SGOT / SGPT. Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kolesistitis et causa kolelitiasis.Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis sebagai kolesistitis et causa kolelitiasis.

DISKUSI.

y Jika terdapat batu yang menyumbat duktus sistikus atau duktus biliaris komunis untuk sementara waktu, tekanan di duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan kontraksi peristaltik di tempat penyumbatan mengakibatkan nyeri visera di daerah epigastrium, mungkin dapat menyebar ke punggung serta muntah.

y Penyebab yang terpenting jika didapatkan

lekositosis dan demam adalah trauma pada epitel kandung empedu yang disebabkan oleh batu. Penyebab kolesistitis meliputi E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, B.fragilis dan Enterococcus. Tes fungsi hati (SGOT 59,6 U/dl, SGPT 53,G U/dl) tinggi, hal ini menandakan mungkin ada penyumbatan di saluran hepatikum, sehingga memungkinkan ekskresi dari hati tidak normal.

y Terapi umum yang dapat dilakukan yaitu

istirahat total, diet rendah lemak, pemberian nutrisi parenteral, obat penghilang rasa nyeri dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia. Pada pasien ini diberikan antibiotic cephalosporin golongan III yaitu cefotaxime dan ketorolac untuk mengurangi rasa nyeri.

y Untuk batu empedu simtomatik, teknik

kolesistektomi laparoskopik dapat dilakukan sebagai pengganti teknik operasi kolesiastektomi terbuka pada sebagian besar kasus. Kolesistektomi terbuka masih dibutuhkan bila kolesistektomi laparoskopik gagal atau tidak memungkinkan. Kolesistektomi laparoskopik adalah teknik pembedahan invasif minimal di dalam rongga abdomen dengan menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan instrumen khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung empedunya. Pada pasien ini, dianjurkan untuk dilakukan tindakan operasi, namun pasien menolak.

Murphy s sign.

THANK YOU