kolangitis, kolesistitis

Author: sugard-darmanto

Post on 01-Jun-2018

263 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    1/35

    KOLANGITIS

    PENDAHULUAN

    Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot

    ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam,

    ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan Charcot triad.

    Charcot mendalilkan bahwa empedu stagnankarena obstruksi saluran empedu

    menyebabkan perkembangan kolangitis.

    bstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang

    membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. !akteri yang sering dikultur pada

    empedu adalah "schericia Coli, Klebsiella, #seudomonas, #roteus, "nterococcus,

    Clostridium perfiringens, !acteroides fragilis. !akteri anaerob yang dikultur hanya sekitar

    1$% kasus.&1,',()

    #atofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi ' faktor, yaitu

    cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. #eningkatan tekanan intraduktal yang

    terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam *ena hepatik dan sistem limfatik perihepatik

    yang menyebabkan bakterimia.&+)

    #ada tahun 1$, -eynolds dan argon menggambarkan keadaan yang berat pada

    penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan kesadaran. &+, ()

    ANATOMI

    * DUKTUS SISTIKUS

    uktus sistikus merupakan lanjutan dari *esika fellea, terletak pada porta hepatis yang

    mempunyai panjang kira/kira +/( cm. #ada porta hepatis duktus sistikus mulai dari kollum

    *esika fellea, kemudian berjalan ke postero/kaudal di sebelah kiri kollum *esika fellea. 0alu

    bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk duktus koledokus. ukosa duktusini berlipat/lipat terdiri dari +/1' lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal

    terlihat sebagai *al*ula disebut *al*ula spiralis &2eisteri).

    * DUKTUS HEPATIKUS

    uktus hepatikus berasal dari lobus de3ter dan lobus sinister yang bersatu membentuk

    duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus kaudatus.

    #anjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih + cm terletak disebelah *entral arteri

    hepatika propria de3ter dan ramus de3ter *ena portae. !ersatu dengan duktus sistikus

    menjadi duktus koledokus.&$)

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    2/35

    * DUKTUS KOLEDOKUS

    uktus koledokus mempunyai panjang kira 4 kira 7 cm dibentuk oleh persatuan

    duktus sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta hepatis, dimana dalam

    perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga bagian &$)

    #ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus wirsungi

    membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars desenden duodeni

    membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla duodeni major.&$)

    5ambar. 1. 6natomi saluran empedu

    ETIOLOGI

    #enyebab tersering obstruksi biliaris adalah koledokolitiasis, obstruksi struktur

    saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat penyebab obstruksi,

    kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus obstruksi akibat

    keganasan hanya '$/(% yang hasil kultur empedunya positif. Koledokolitiasis menjadi

    penyebab tersering kolangitis.&+,8)

    alam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian manipulasi

    saluran biliaris in*asif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi penyakit saluran

    biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. 9elain itu pemakaian jangka

    panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan

    debris biliaris yang menyebabkan kolangitis.&+)

    EPIDEMIOLOGI

    http://4.bp.blogspot.com/-cdckOk0rGDM/TySSkrd0fmI/AAAAAAAADic/l8f034jndWY/s1600/New+Picture.png
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    3/35

    Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi menyebabkan

    kesakitan dan kematian. ilaporkan angka kematian sekitar 1+/88%. Kolangitis ini dapat

    ditemukan pada semua ras. !erdasarkan jenis kelamin, dilaporkan perbandingan antara laki/

    laki dan perempuan tidak ada yang dominan diantara keduanya. !erdasarkan usia dilaporkan

    terjadi pada usia pertengahan sekitar $/: tahun.

    MANIFESTASI KLINIK

    ;alaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam, ikterus, dan nyeri

    abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot, namun semua elemen

    tersebut hanya ditemukan pada sekitar $ persen kasus. #asien dengan kolangitis supuratif

    tampak bukan saja dengan adanya trias charcot tapi juga menunjukkan penurunan kesadaran

    dan hipotensi. alam penelitian yang dilakukan oleh Cameron, demam di temukan pada lebih

    dari persen kasus, ikterus pada :7 persen kasus dan nyeri abdomen hanya pada (' persen

    kasus.&+)

    ua hal yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya obstruksi aliran

    empedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. #ada sebagian besar kasus, demam dan

    mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya bakteriemia. !iakan darah yang

    diambil saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah positif pada ( sampai $

    persen pasien. #ada hampir semua serial Escherichia colidanKlebsiella pneumoniae adalah

    organisme tersering yang didapatkan pada biakan darah. rganisme lain yang dibiakan dari

    darah adalah spesiesEnterobacter,Bacteroides, danPseudomonas.

    alam serial terakhir speciesEnterobacter dan Pseudomonas lebih sering ditemukan,

    demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak dari empedu yang

    terinfeksi. 6dapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi adalah Bacteroides

    fragilis.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    4/35

    #ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali, ikterus,

    gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi. &(,)

    C. Pemeriksaan Penunjang

    #ada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian besar

    pasien. 2itung sel darah putih biasanya melebihi 1+.. 0ekopeni atau trombositopenia

    kadang 4 kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah. 9ebagian besar

    penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang. #eningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi

    pada obstruksi maligna.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    5/35

    intrahepatik yang mengalami dilatasi

    +. CT'S(an

    C< 9can tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung

    empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu yang

    mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 7/ persen.

    5ambar +. C< scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris &panah

    hitam) dan

    dilatasi duktus pankreatikus &panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin

    (. E)CP

    "ndoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan

    lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. "ndoscope -etrograde

    Cholangiopancreotography &"-C#) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak

    sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan

    mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.

    5ambar. ( enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography&"-C#) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi

    http://4.bp.blogspot.com/-dupiEO89RIo/TySS6B3duMI/AAAAAAAADi8/HY_TGsPQYRk/s1600/New+Picture+%25283%2529.pnghttp://3.bp.blogspot.com/-0maqda1hEN4/TySS39ISrUI/AAAAAAAADi0/MJpri_Er-DA/s1600/New+Picture+%25282%2529.png
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    6/35

    pada bagian tengah dan distal &dengan gambaran feeling defect)

    $. Skin!igra&i

    9kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan

    kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan spesifitas sekita

    % sampai 7%. eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus

    sistikus, namun skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau

    hanya dapat memberikan informasi sesuai dengan letak anatominya. 6gent yang digunakan

    untuk melakukan test skintigrafi adalah deri*at asam iminodiasetik dengan label m

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    7/35

    kadang empedu yang membesar dapat diraba. #ada sebagian penderita, nyeri disertai mual

    dan muntah.7

    +. Pankrea!i!is

    #ankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan oleh

    infeksi bakteri atau *irus, akan tetapi akibat autodigesti oleh [email protected] pankreas yang keluar dari

    saluran pankreas. !iasanya serangan pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah

    minum alkohol. -asa nyeri perut timbul tiba/tiba atau mulai secara perlahan. Ayeri dirasakan

    di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang. -asa nyeri

    berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. untah tanpa mual

    dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong.

    5ambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. #ada pemeriksaan fisik

    didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira/kira % disertai demam,

    takikardia, dan leukositosis.7,

    ,. He"a!i!is

    2epatitis merupakan salah satu infeksi *irus pada hepar yang terdiri dari hepatitis

    6, hepatitis !, hepatitis C, hepatitis dan hepatitis ". 2epatitis ! merupakan hepatitis yang

    paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di

    ulu hati. Kadang disertai mual, muntah dan demam. 9ekitar % kasus hepatitis merupakan

    infeksi akut. 9ebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang

    fatal.&', )

    PENATALAKSANAAN

    ?ika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah konser*atif.

    Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan perlindungan antiobiok dimulai.

    #asien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat dengan antibiotik oral. engan

    kolangitis supuratif dan syok septik mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif

    dengan monitoring in*asif dan dukungan *asopresor.

    #emilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan bakteriologi

    yang diduga. 9ecara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin telah dianjurkan.

    Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik untuk melawan basil gram negatif yang sering

    ditemukan dan memberikan anti*itas sinergistik melawan enterokokus. #enambahan

    [email protected] atau clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob

    bakteroides fragilis,jadi melengkapi perlindungan antibiotik. #erlindungan antibiotik jelas

    diubah jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    8/35

    9atu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk terapi

    kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu. 9ecara teoritis antibiotik

    saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja mencakup organisme

    yang ditemukan dengan infeksi saluran biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam

    konsentrasi tinggi ke dalam cairan empedu.

    DEKOMP)ESI BILIA)IS

    9ebagian besar pasien &sekitar 7 persen) dengan kolangitis akut akan berespon

    terhadap terapi antibiotik saja. #ada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati

    kembali ke normal seringkali dalam '( sampai (8 jam. ?ika pasien tidak menunjukkan

    perbaikan atau malahan memburuk dalam 1' sampai '( jam pertama, dekompresi biliaris

    darurat harus dipertimbangkan. #ada sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling

    baik dilakukan secara non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan. Baitu&',+)

    a. Penanggu#angan s&ing!er!mi en%sk"ik

    6pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin

    buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran empedu dan nanah serta

    membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. 6pabila batu

    duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari ' cm, sfingterotomi endoskopik

    mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. #ada penderita ini mungkin dianjurkan litotripsi

    terlebih dahulu.&7,1')

    $. Lisis $a!u

    isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu

    kolesterol.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    9/35

    #engaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah

    satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat

    pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. #ada pasien dengan pipa < pada

    saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil

    batu intrahepatik.&7,1+)

    ADAPUN PEMBEDAHAN'PEMBE DAHAN 0ANG DILAKUKAN 1

    A. K#esis!ek!mi Ter$uka

    Karl 0egenbach dari ?erman telah melakukan kolesistektomi elektif yang pertama

    pada tahun 188'. 0ebih dari satu abad kolesistektomi terbuka dijadikan standar untuk metode

    terapi pembedahan pada sistem empedu. Kolesistektomi membutuhkan anestesi umum

    kemudian dilakukan irisan pada bagian anterior dinding abdomen dengan panjang irisan 1' 4

    ' cm. &1)

    Teknik "erasi un!uk k#esis!ek!mi !er$uka

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    10/35

    5ambar langkah/langkah teknik kolesistektomi

    #emotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus. emperhatikan

    anomali yang sering terjadi adalah penting pada tahapan ini. 6nomali yang cukup sering

    adalah masuknya saluran sistikus ke saluran hepatik kanan, anomali lain adalah masuknya

    saluran hepatik asesorius kanan yang cukup besar ke saluran sistikus. 9angat penting bahwa

    struktur saluran yang dipotong sampai anatomi sistem saluran yang tepat telah diketahui.

    #ersambungan saluran sistikus dengan saluran empedu harus ditunjukkan secara jelas. ?ika

    kandung empedu mengandung batu kecil atau lumpur, saluran sistikus diikat dengan jahitan

    atau klem tunggal pada tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau

    lumpur masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. enegakkan anatomi pada tahap

    operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif.&+,1')

    2 K#angigra&i "era!i&

    Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan. #ertama, untuk

    mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami anomali. Kedua yang sama

    pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan

    insidensi setinggi $ sampai 1 persen.

    Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak kanula

    kolangiografik yang dapat digunakan &!erci, 0ehman, Colangiocath, dll). #ilihannya adalah

    kolesistektomi terbuka adalah kanula !erci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi.

    =nsisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan sistikus dan

    saluran empedu &biasanya sekurangnya ', cm). =nsisi harus cukup besar untuk memasukkan

    kanula atau kateter, yang dapat diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula

    lalu dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus. aterial

    kontras untuk kolangiografi adalah hypaue '$ persen. 9istem operasi yang paling disukai

    untuk kolangiografi, menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra &image

    intensifier) serta monitor tele*isi . =ni memungkinkan pengisian saluran empedu secara

    lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi.&+,1)

    2 La"arsk"i K#esis!ek!mi

    http://4.bp.blogspot.com/-FTnr2qmX1ow/TySTDQLIsOI/AAAAAAAADjM/YO2LS7360Ok/s1600/New+Picture+%25285%2529.png
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    11/35

    Kolesistektomi laparoskopi adalah cara yang in*asif untuk mengangkat batu empedu

    dengan menggunakan teknik laparoskopi. #rosedur menjadi populer pada tahun 188 dan

    telah berkembang dengan cepat. =ndikasi untuk operasi adalah batu empedu, polip

    simtomatik dan penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen, gangguan

    pendarahan, kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    12/35

    5ambar 7 . Kolesistektomi 0aparoskopik

    Keterangan gambar

    6. mumnya, batu duktus empedu dideteksi intraoperatif dengan kolangiografi

    intraoperatif atau ultrasonografi dan dilakukan dengan cara laparoskopi eksplorasi koledokus

    yang merupakan bagian dari tekhnik kolesistetomi laparoskopi. #asien dengan batu duktus

    empedu dideteksi sebelum operasi, biasanya dengan klirens endoskopik. Aamun, kurang

    berhasil sehingga batu di duktus harus dilakukan dengan kolesistektomi.1+

    ?ika batu pada duktus empedu kecil, mungkin dapat dibilas ke dalam duodenum

    dengan mengalirkan saline melalui kateter kolangiografi setelah sfingter ddi direlaksasikan

    dengan glukagon. ?ika irigasi &pengaliran) tidak berhasil, dapat dilakukan pemasangan kateter

    balon melalui duktus sistikus dan turun ke duktus empedu.1+

    http://3.bp.blogspot.com/-Hip2D47Eq0Q/TySTQqC4GII/AAAAAAAADjk/JDj5ou8i79I/s1600/New+Picture+%25288%2529.png
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    13/35

    5ambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. 0aparoskopi eksplorasi koledokus.

    Keterangan 5ambar

    =. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi

    6. Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka

    !. !atu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus sistikus

    ==. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu

    C. Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu dapat dilihat dibawahnya

    . !atu entrapped

    ". #ernyataan dari koledoskopik

    ===. Koledoktomi dan pemindahan batu

    http://4.bp.blogspot.com/-_wO9Fbanwfo/TySSmffSWZI/AAAAAAAADik/T1i4WUJhP1Y/s1600/New+Picture+%252810%2529.pnghttp://4.bp.blogspot.com/-cEvIBWalWeU/TySTUKKaEoI/AAAAAAAADjs/5VgeK2u4Etc/s1600/New+Picture+%25289%2529.png
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    14/35

    D. =nsisi kecil dibuat pada duktus empedu

    5. uktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik

    2. #emasangan

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    15/35

    sehingga terjadi stagnan empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase tidak

    adekuat.

    Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah abses

    subprenikus. 2al ini harus dijaga pada pasien yang mengalami demam beberapa hari setelah

    operasi.

    Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien yang diterapi

    dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah

    F #erdarahan &intra/abdomen atau perkutaneus)

    F 9epsis

    P)OGNOSIS

    2, akassar, '1. hal

    '8/'

    :. #[email protected] -, #abst -, 6tlas 6natomi anusia, "disi ', "5C, ?akarta, 17, hal 1((/1($

    7. e ?ong, ;im, !uku 6jar =lmu !edah, "5C, ?akarta, 17 hal 77:/778.

    8. Kaminstein, a*id, , Cholangitis, in [email protected] ':, p 1/8

    . ?osh, ?. 6dams, Cholangitus, in httpEEwww.emidiche.com ':, p 1/11

    1. Aorthon 6, ?effery, !alinger, -andal -, Chang "6, et al, 9urgery !asic 9cience and Clinical

    "*idence, #art =, Aew Bork, 9prinset Comp, ', p $:8/$7(

    http://www.healthatoz.com/http://www.emidiche.com/http://www.emidiche.com/http://www.healthatoz.com/
  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    16/35

    11. #atel 6, 0ambiase 0, ecarli. 6, [email protected] 6 #ancreas, in httpEEwww.geogle.com, '$. p 1

    4 $

    1'. !urkitt 5, Iuick C, 5att . anagement of gallstone disease in essensial surgery, second

    edition, Aew Bork H Churchill 0i*ingstone, 1:, # '1$/''

    1+. !runicardi D, 6ndersen , !illiar

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    17/35

    5ambaran klinis

    5ejala Ayeri yang menetap di epigastrium atau kuadran kanan atas yang biasanya

    menghebat selama '/+ jam sebelum mereda.

    Ayeri yang lebih dari : jam menyokong pada kolesistitis. 9ering ditemukan mual dan

    muntah.

    =n*estigasi iagnosis sebagian besar ditegakkan secara klinis terutama karena batu empedusangatlah sering terjadi. !anyak pasien dengan batu empedu dan dispepsia tidak tertolong

    dengan kolesistektomi dan pada banyak pasien, rasa tidak enak di perut disebabkan oleh =!9

    &sindrom fleksura hepatik) J Kenaikan transien dari bilirubin dan fosfatase alkali menyokong

    diagnosis kolik biliaris J 9kintigrafi biliaris dapat memperlihatkan obstruksi duktus sistikus

    apabila dilakukan sewaktu serangan.

    #enatalaksanaan !erikan analgesia hingga serangan berlalu. orfin meningkatkan tekanan

    sfingter ddi dan harus dihindari. Kolesistektomi diindikasikan pada pasien yang kuat

    menjalani pembedahan. #ada pasien yang tidak kuat atau menolak pembedahan, dapat

    diberikan terapi pelarutan batu empedu dengan asam ursodeoksikolat untuk pasien dengan

    batu radiolusen berdiameter kurang dari 1,$ cm dan dengan kandung empedu yang rnasihberfungsi pada kolesistograti oral. #elarutan komplit terjadi kira/kira +% pada 1' bulan.

    KOLEDOKOLITIASIS

    !atu duktus koledokus paling sering berasal dari batu kandung empedu, namun dapat

    terbentuk di dalam saluran empedu akibat striktur biliaris, kolangitis sklerotika primer atau

    sekunder atau pada penyakit Caroli.

    5ambaran klinis apat asimtomatik

    5ejala mencakup kolik biliaris, nyeri intermiten atau konstan di kuadran kanan atas, mual

    dan muntah.

    r)

    ;ritten by Aila Kurnia -amdani

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    18/35

    *.*. La!ar Be#akang

    Kolelitiasis &batu empedu) merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju

    dan jarang ditemukan di negara/negara berkembang. engan adanya perubahan keadaansosial ekonomi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis

    khususnya ultrasonografi, maka pre*alensi penyakit batu empedu di negara/negara

    berkembang cenderung meningkat1.

    =nsiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di 6merika 9erikat tiap tahunnya

    diperkirakan ' juta orang yaitu $ juta pria dan 1$ juta wanita. #ada pemeriksaan autopsy di

    6merika, batu kandung empedu ditemukan pada ' % wanita dan 8 % pria.=nsiden batu

    kandung empedu di =ndonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum ada penelitian.

    !anyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada

    waktu dilakukan foto polos abdomen, >95, atau saat operasi untuk tujuan yang lain'.

    9ebagian besar pasien dengan batu kandung empedu tidak mengalami gejala

    &asimptomatis).nejm. !atu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan

    bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. leh karena itu gambaran klinis

    penderita batu kandung empedu ber*ariasi dari yang berat sampai yang ringan atau samar

    bahkan seringkali tanpa gejala &silent stone)+.

    engan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru maka banyak penderita

    batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan

    terjadinya komplikasi. 9emakin canggihnya peralatan dan semakin kurang in*asifnya

    tindakan pengobatan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

    *.+. Ba!asan Masa#a

    -eferat ini membahas tentang definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi, patogenesis,

    patofisiologi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan

    *.,. Tujuan Penu#isan

    1. emahami definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi, patogenesis, patofisiologi,

    manifestasi klinis, diagnosis, terapi dan komplikasi batu empedu.

    '. eningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran.

    +. emenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik adya di !agian

    !edah Dakultas Kedokteran >ni*ersitas ataram/-9># ataram.

    *.5. Me!%e Pene#i!ian

    -eferat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa

    referensi.

    TIN6AUAN PUSTAKA

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    19/35

    +.*. De&inisi K#e#i!iasis

    Kolelitiasis atau batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang

    membentuk suatu material yang menyerupai batu yang dapat ditemukan dalam kandung

    empedu &kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu &koledokolitiasis) atau pada kedua/duanya+.

    5ambar 1. 0okasi !atu empedu

    +.+. Ana!mi kan%ung em"e%u

    Kandung empedu merupakan kantong berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat

    dengan panjang sekitar (/: cm dan berisi +/: ml empedu. Kandung empedu terletak tepat

    dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu terdiri atas fundus, korpus, infundibulum, dan

    kolum. Dundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar,

    dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung tulang rawan

    costa = kanan.

    "mpedu dibentuk oleh sel/sel hati dan ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian

    disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum inter lobaris. 9aluran ini

    kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanyamembentuk duktus biliaris komunis. #ada saluran ini sebelum mencapai duodenum terdapat

    cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan

    empedu sebelum disalurkan ke duodenum. uktus hepatikus bergabung dengan duktus

    sistikus membentuk duktus koledokus.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    20/35

    5ambar '. 6natomi sistem hepatobilier

    #embuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. M.

    cystica mengalirkan darah langsung kedalam *ena porta. 9ejumlah arteri yang sangat kecil

    dan *ena 4 *ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu$.

    #embuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat

    collum *esica fellea. ari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum

    sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. 9araf yang menuju

    kekandung empedu berasal dari ple3us coeliacus$.

    +.,. Fisi#gi Kan%ung Em"e%u

    9alah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara :/1'

    mlEhari.Kandung empedu mampu menyimpan sekitar ($ ml empedu. iluar waktu makan,

    empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di akan mengalami

    pemekatan sekitar $ %. Dungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu

    dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan @at terlarut yang

    kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik $/1 kali dan mengurangi *olumenya 8/

    %..

    "mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu.

    ekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. 0emak

    menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian

    masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. #ada saat yang sama,

    otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga

    memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. 5aram 4 garam empedu

    dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu

    pencernaan dan absorbsi lemak. #roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal

    yaitu

    / 2ormonal Nat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    21/35

    merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. 2ormon ini

    yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

    / Aeurogen 9timulasi *agal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan

    lambung atau dengan refleks intestino/intestinal akan menyebabkan kontraksi darikandung empedu.

    / -angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai

    9phincter ddi. 9ehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan

    empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

    #engosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal

    memegang peran penting dalam perkembangan inti batu1.

    Em"e%u

    "mpedu secara primer terdiri dari air, lemak organic dan elektrolit yang secara normal

    disekresi oleh hepatosit. 5aram empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar

    &%) cairan empedu. 9isanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. 5aram

    empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. #engaturan

    produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai ' kali

    produksi normal kalau diperlukan.

    enurut 5uyton O2all, 17 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu

    / "mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karenaasam empedu membantu mengemulsikan partikel/partikel lemak yang besar menjadi

    partikel yang lebih kecil dengan bantuan [email protected] lipase yang disekresikan dalam getah

    pancreas serta asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak

    yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.

    / "mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan

    yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran

    hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel/ sel hati.

    +.5. Pa!genesis Pem$en!ukan Ba!u Em"e%u

    !atu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran

    empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. "tiologi batu empedu

    masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting

    tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu,

    stasis empedu dan infeksi kandung empedu. #erubahan susunan empedu mungkin merupakan

    yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol

    dalam kandung empedu. 9tasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan

    supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. =nfeksi

    bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui

    peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mucus.

    9ekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. #ada kondisi yang

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    22/35

    abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. !erbagai

    kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah terlalu banyak absorbsi air

    dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam/garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu

    banyak sekresi kolesterol dalam terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, ?umlah

    kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel/selhepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh.

    >ntuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun,

    akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.

    !atu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus

    sistikus. idalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan

    sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik

    empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau

    tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.

    6*ni 9ali tahun 18( membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar

    yang terkandung di dalamnya. 2al ini sesuai dengan pembagian dari

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    23/35

    a. Dase 9upersaturasi

    Kolesterol, phospolipid &lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak

    larut dalam air. Ketiga @at ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah

    larut. i dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuhkali lipat. #elarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam

    empedu, dalam keadaan normal antara 1 ' sampai 1 +. #ada keadaan supersaturasi

    dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 1+. #ada rasio seperti ini

    kolesterol akan mengendap.(Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai

    berikut

    / #eradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan lecithin jauh lebih

    banyak.

    / rang/orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi.

    / iet tinggi kalori dan tinggi kolesterol &western diet)

    / #emakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi.

    / #ool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada gangguan ileum

    terminale akibat peradangan atau reseksi &gangguan sirkulasi enterohepatik).

    / #emakaian tablet K! &estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar

    chenodeo3ycholat rendah, padahal chenodeo3ycholat efeknya melarutkan batu

    kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. #enelitian lain menyatakan bahwatablet K! pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

    b. Dase #embentukan inti batu

    =nti batu yang terjadi pada fase == bisa homogen atau heterogen. =nti batu heterogen

    bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel/sel yang lepas pada

    peradangan. =nti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap

    karena perubahan rasio dengan asam empedu.

    c. Dase pertumbuhan batu

    >ntuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa

    berkembang menjadi besar. #ada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu

    cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa

    keluar ke dalam usus halus. !ila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang

    terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.

    2al ini mudah terjadi pada penderita iabetes ellitus, kehamilan, pada pemberian

    total parental nutrisi yang lama, setelah operasi trunkal *agotomi, karena pada keadaan

    tersebut kontraksi kandung empedu kurang baik. 9ekresi mucus yang berlebihan dari

    mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa keluar.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    24/35

    Ba!u $i#iru$in7Ba!u "igmen

    !atu bilirubin Epigmen biasanya terjadi akibat proses hemolitik atau infestasi ".Coli

    atau ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin bebas yang

    mungkin dapat menjadi Kristal kalsium bilirubin. &kapita selekta)

    !atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok

    a. !atu Calcium bilirubinat &batu infeksi)

    b. !atu pigmen murni &batu non infeksi)

    #embentukan batu bilirubin terdiri dari ' fase

    a. 9aturasi bilirubin

    #ada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan eritrosit yang

    berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit 9icklecell. #ada keadaan infeksi saturasi

    bilirubin terjadi karena kon*ersi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut.

    Kon*ersi terjadi karena adanya [email protected] b glukuronidase yang dihasilkan oleh "scherichia

    Coli.

    b. #embentukan inti batu

    #embentukan inti batu selain oleh garam/garam calcium dan sel bisa juga oleh

    bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    25/35

    +.9. Fak!r )esik

    Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Aamun, semakin banyak

    faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Daktor resiko

    tersebut antara lain

    1. 5enetik

    !atu empedu memperlihatkan *ariasi genetik. Kecenderungan membentuk batu

    empedu bisa berjalan dalam keluarga 1. i negara !arat penyakit ini sering dijumpai,

    di >96 1/' % laki/laki dewasa menderita batu kandung empedu. !atu empedu lebih

    sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. !atu empedu juga

    sering ditemukan di negara lain selain >96, Chili dan 9wedia.

    1. >mur

    >sia rata/rata tersering terjadinya batu empedu adalah (/$ tahun. 9angat sedikit

    penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin

    bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu,

    sehingga pada usia tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang.

    1. ?enis Kelamin

    !atu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki/laki dengan perbandingan

    ( 1. i >96 1/ ' % laki/laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara

    di =talia ' % wanita dan 1( % laki/laki. 9ementara di =ndonesia 9ementara di=ndonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki/laki.

    1. besitas

    #ada orang yang mengalami obesitas dengan indeks massa tubuh &!=) tinggi maka

    kadar kolesterol dalam kandung empedu sangat tinggi sehingga akan menurunkan

    garam empedu dan mengurangi kontraksi atau pengososnagn kandung empedu.

    1. akanan

    =ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguanterhadap unsure kimia empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung

    empedu.

    1. 6ktifitas Disik

    Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya

    kolelitiasis.

    1. -iwayat Keluarga

    rang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    26/35

    1. Autrisi intra*ena jangka lama

    Autrisi =M dalam janggka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi

    untuk berkontraksi, karena tidak ada makananEnutrisi yang melewati intestinal.

    9ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

    +.:. Mani&es!asi k#inis

    5ejala utama pada kolelitiasis tanpa komplikasi adalah kolik bilier, yang disebabkan

    oleh obstruksi collum kandung empedu akibat adanya batu.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    27/35

    5ambar +.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    28/35

    5ambar (. bstruksi batu pada gallbladder dan manifestasi klinis

    Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi

    mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. !atu duktus koledokus disertai

    dengan bakterobilia dalam 7$% persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu,

    dapat timbul kolangitis akut. "pisode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati.

    igrasi batu empedu kecil melalui ampula Materi sewaktu ada saluran umum diantara duktus

    koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    29/35

    / >ltrasonografi &>95)

    #enggunaan >95 dalam mendeteksi batu di saluran empedu sensiti*itasnya sampai

    8 % dan spesifitas 7,7 %. Keuntungan lain dari pemeriksaan cara ini adalah

    mudah dikerjakan, aman karena tidak infasif dan tidak perlu persiapan khusus.itambah pula bahwa >95 dapat dilakukan pada penderita yang sakit berat, alergi

    kontras, wanita hamil dan tidak tergantung pada keadaan faal hati. itinjau dari

    berbagai segi keuntungannya, pemeriksaan >95 sebaiknya dipakai sebagai langkah

    pemeriksaan awal. engan pemeriksaan ini bisa ditentukan lokasi dari batu

    tersebut, ada tidaknya radang akut, besar batu, jumlah batu, ukuran kandung

    empedu, tebal dinding, ukuran C! &Common !ile uct) dan jika ada batu

    intraduktal.

    5ambar $. 2asil >95 pada pasien kolelitiasis

    /

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    30/35

    5ambar :. Kolesistografi pada kandung empedu

    +.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    31/35

    Q #ankreatitis 6kut

    !atu saluran empedu &!9") kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa

    menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula *ateri sehingga timbul

    pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum &gallstone pancreatitis). !9" yang tidak keluarspontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. 5ambaran klinis

    koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pankreatitis8.

    +.*=. Pena!a#aksanaan K#e#i!iasis

    A. Tin%akan "era!i&

    1. Kolesistektomi

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    32/35

    kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti dengan kolesistektomi.

    B. Tin%akan nn "era!i&

    1.

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    33/35

    beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya.

    1. Kriteria unich

    /

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    34/35

    gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan'.

    Kadang/kadang penderita batu kandung empedu sering menderita konstipasi, maka

    diet dengan menggunakan buah/buahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan

    sangat membantu.

    9yarat/syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu

    / -endah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.

    / Cukup kalori, protein dan hidrat arang. !ila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.

    / Cukup mineral dan *itamin, terutama *itamin yang larut dalam lemak.

    / =, ?akarta.

    8. 9herlock. 9, ooley ?. isease of the 0i*er and !iliary 9istem th. ed. 0ondon

    !lackwell 9cientific #ublication, 1+.

    . Dahriyanti, =sma. '. -eferatKolelitiasis.KK !agian !edah -9># ataram/DK

  • 8/9/2019 kolangitis, kolesistitis

    35/35

    >A-6

    1. Aasrullah 6. '. 0aporan KasusKoledokolitiasis. KK !agian !edah -9>#

    ataram/DK >A-6

    Dungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.

    Kandung empedu mampu menyimpan sekitar ($ ml empedu yang dihasilkan hati. "mpedu

    yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus

    hepatikus, empedu masuk