jeremia acalculous kolesistitis (indonesia)

Upload: jeremia

Post on 25-Feb-2018

255 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    1/16

    Cross-Sectional Imaging of Acute and Chronic Gallbladder Inflammatory

    Disease

    Tujuan. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan ulasan secara komprehensifdari klinis dan ciri imaging cross-sectional dari berbagai penyakit inflamasi akut dan kronis pada

    kandung empedu.

    Kesimpulan. Penyakit inflamasi pada kandung empedu merupakan sumber umum nyeri

    abdomen dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Meskipun kolesistitis akut tanpa

    komplikasi dan kolesistitis kronis sering ditemui, banyak inflamasi kandung empedu lainnya

    juga dapat terjadi yang dapat dengan mudah didiagnosis dengan imaging cross-sectional.

    Penyakit inflamasi akut dan kronis pada kandung empedu merupakan penyebab umum

    nyeri abdomen bagian atas. Meskipun banyak dari kondisi ini dapat menyebabkan morbiditas

    dan mortalitias yang signifikan bila tidak ditangani, prognosis umumnya baik dengan diagnosis

    dan penanganan yang cepat. Imaging seringkali memainkan peran penting pada evaluasi pasien

    yang dicurigai inflamasi pada kandung empedu. Dalam artikel ini kami menyediakan ulasan

    yang komprehensif dan contemporary tentang gambaran klinis dan imaging cross-sectional yang

    relevan untuk beberapa kondisi peradangan akut dan kronis.pada kandung empedu.

    Kolesistitis akut tanpa komplikasi

    Kolesistitis akut merupakan inflamasi akut tersering pada kandung empedu. Sekitar 90-

    95% kasus terjadi pada duktus sistikus atau obstruksi leher kandung empedu yang berhubungan

    dengan kolelitiasis. kondisi ini khas terjadi pada wanita usia pertengahan, seringkali pada wanita

    yang obes. Temuan klinis berupa nyeri akut persisten pada abdomen kuadran kanan atas, demam,

    mual, muntah, dan kekenyalan fokal pada bagian atas kandung empedu. Pada pasien mungkin

    terdapat Murphy sign positif, yang diartikan sebagai inspirasi yang tertahan pada saat

    dilakukan palpasi kuadran kanan atas. Temuan laboratorium mungkin normal atau abnormal dan

    sering kali tidak spesifik. Serum transminase hepar, alkaline phosphatase dan bilirubin mungkin

    meningkat, yang menandakan kelanainan hepatobiliar. Leukositosis (sering bergeser ke kiri) atau

    tidak ada.

    Umumnya USG merupakan teknik imaging awal yang lebih disukai saat kolesistitis akut

    secara klinis dicurigai. Sensitifitas USG untuk kondisi ini sekitar 80-100% dan spesivisitas

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    2/16

    sekitar 60-100%. Penemuan imaging termasuk kolelitiasis, penebalan dinding kandung empedu

    (> 3-5 mm), cairan perikolekistik, dan adanya Murphy sign positif pada USG (Gambar 1A).

    Penemuan imaging yang kurang spesifik meliputi distensi kandung empedu dan empedu yang

    echogenic (sludge). Batu empedu mungkin atau mungkin tidak divisualisasikan dalam leher

    kandung empedu atau duktus sistikus. Ralls dkk, mengatakan bahwa akurasi diagnosis

    kolesistitis akut meningkat ketika terdapat penemuan kombinasi yaitu kolelitiasis, penebalan

    dinding kandung empedu, dan Murphy sign positif. Sebagai contoh, mereka menemukan bahwa

    pada populasi pasien dengan dugaan kolesistitis akut, pada penemuan batu empedu saja memiliki

    nilai prediksi positif 88%, pada pasien yang mempunyai kombinasi batu empedu dan penebalan

    dinding kandung empedu, nilai prediksi positif meningkat sampai 92%. Pada pasien dengan batu

    empedu, penebalan dinding kandung empedu, dan Murphy sign positif pada USG nilai prediksi

    positif sampai 94%.

    CT umumnya digunakan dalam evaluasi nyeri abdominal ketika diagnosis lain

    dipertimbangkan pada akut kolesistitis. Pada CT kolesistitis akut dapat diamati adanya penebalan

    mukosa kandung empedu (> 3-5 mm), mural atau mukosa hyperenhancement, cairan

    perikolekistik dan perubahan peradangan jaringan lunak yang bersebelahan, distensi kandung

    empedu, dan kolelitiasis (Gambar 1B). Batu kandung empedu pada CT, jika divisualisasikan,

    mungkin muncul sebagai hyperattenuating (kalsifikasi) atau hypoattenuating (gas) filling defect

    dalam lumen kandung empedu. Parenkim hepar yang berdekatan dengan fosa kandung empedu

    mungkin juga hyperenhance karena hiperemia reaktif, khusus selama imaging pada fase arteri

    sehinga menimbulkan apa yang dikenal sebagai transient hepatic attenuation difference. CT juga

    khusus digunakan untuk mendeteksi komplikasi pada kolesistitis akut.

    MRI berperan tinggi dalam mengevaluasi nyeri akut abdomen, kususnya pada pasien

    anak dan pasien yang hamil hamil. Menurut Alun dkk, MRI memiliki sensitivitas 95% dan

    sesivistas 69% untuk mendeteksi kolesistitis akut. Temuan imaging yang serupa dengan yang

    diamati pada USG dan CT, termasuk penebalan mukosa kandung empedu (>3-5 mm), mural atau

    mukosa hyperenhancement, cairan perikolekistik dan perubahan peradangan jaringan lunak yang

    bersebelahan, distensi kandung empedu, dan kolelitiasis (gambaran hipointens intraluminal

    dalam lumen pada imaging T2-weighted). Penebalan dinding kandung empedu dapat terlihat

    pada imaging T1 dan T2-weighted lemak yang tersupresi pada gambaran dengan kontras T1-

    weighted. Hyperenhancement pada parenkim hepar yang bersebelahan pada image T1-weighted

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    3/16

    yang tinggi jaringan lemak dan kontras enhance dapat terlihat sama seperti pada CT. MR

    cholangiopancreatography (MRCP) dapat menunjukkan adanya batu (filling defect yang

    hipypointense yang dikelilingi oleh empedu yang hyperintense) pada leher kandung empedu

    duktus sistikus.

    Penanganan kolesistitis akut tanpa komplikasi dapat bervariasi tergantung pada situasi

    klinis dan institusi. Banyak pertimbangan perdangan akut kandung empedu merupakan

    kontraindikasi relatif kolesitektomi. Pada situasi ini, kolesistitis akut awalnya dapat dirawat inap

    di Rumah Sakit dan pemberian antimikroba IV spektrum luas. Kolesistektomi yang

    nonemergensi dilakukan setelah peradangan akut mereda. Studi terbaru oleh Stevens dkk,

    menunjukan bahwa kolesistektomi segera, seaman intervensi bedah yang ditunda. Kadang-

    kadang, ketika penanganan medis gagal atau bedah merupakan kontraindikasi, kolesistitis akut

    dapat ditangani dengan percutaneous catheter drainage untuk menurunkan tekanan intraluminal

    dan menurunkan risiko perforasi kandung empedu (Gambar 1C). Kultur dari aspirasi kandung

    empedu positif infeksius hanya 16-49% dari pasien. Sosna dkk, menemukan perbaikan klinis

    pada 52% pasien yang dikelola dengan percutaneous aspiration atau cholecystostomy tube

    placement.

    Gambar 1. Wanita, 85 th dengan nyeri abdomen kuadran kanan atas, leukosistosis dan demam.

    A.

    Longitudinal USG menunjukkan bayangan batu empedu multipel dan penebalan dinding yang ringan. Murphy

    sign USG positifB. Axial contrast-enhanced CT image menunjukkna penebalan dinding kandung empedu (panah) dan soft-tissue

    perikolekistik terdampar dalam lemak (ujung panah). Gambar ini juga menunjukkan bahwa batu empedu tidak

    selalu dapat dideteksi dengan CT

    C.

    Pasien tidak di lakukan pembedahan karena ada terdapat beberapa komorbit, sehingga ditempatkan tabung

    kolekistostomi. Fluoroscopy 4 minggu kemudian pada injeksi kateter menunjukkan multipel filling defect pada

    kandung empedu, konsisten dengan batu kandung empedu. Batu empedu terlihat dalam leher kandung empedu.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    4/16

    Kolesistitis akut dengan komplikasi

    Kolesistitis gangrenosa dan perforasi kandung empedu

    Perubahan kearah gangren dapat terjadi pada kolesistits akut yang lebih parah dan

    berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien. Untuk itu, diagnosis dan

    penanganan yang segera pada kondisi ini sangat penting. Perubahan kearah gangren terjadi pada

    2-29% pada kolesistitis akut. Dalam membedakan kolesistitis akut tanpa komplikasi dari

    kolesistitis gangrenosa secara klinis susah dan penting karena penanganan medis dan bedahnya

    berbeda. Meskipun pasien dengan kolesistitis gangrenosa biasanya sakitnya lebih akut pada saat

    kedatangannya, hal ini mungkin tidak selalu menjadi kasus. Menurut studi Fagan dkk, prediktor

    yang bermakna secara statistik pada gangren yaitu adanya riwayat diabetes mellitus dan leukosit

    lebih dari 15.000 sel/mL. Kolesistitis gangrenosa diperkirakan terjadi sebagai akibat dari distensi

    kandung empedu dan selanjutnya terjadi mural iskemik nekrosis yang disebabkan oleh gangguan

    vaskular.

    Imaging sangat penting dalam membedakan kolesistitis akut tanpa komplikasi dari

    kolesistitis gangrenosa. Banyak imaging dari kolesistitis gangrenosa tumpang tindih dengan

    kolesistitis akut tanpa komplikasi pada USG. Temuan USG menunjukkan kearah perubahan

    gangren yaitu floating membrane intraluminal (mukosa yang lepas/sloughe mocosa), banyangan

    echogenic yang konsisten dengan gas didalam dinding atau lumen kandung empedu, kelainan

    yang jelas pada dinding kandung empedu dan pembentukan abses perikolekistik. Teefey dkk,

    melaporkan tanda spesifik yang mendukung diagnosis kolesistis gangren ialah garis (striae)

    dinding kandung empedu atau adanya area linier hiperechoic dan hipoechoic yang berselang

    seling, yang ditemukan mencapai 40% dari pasien.

    Evaluasi kolesistitis gangrenosa dengan CT dapat juga menjadi diagnosis yang berguna.

    Bennet dkk, menemukan bahwa CT lebih spesifik untuk kolesistitis gangrenosa (96%) meskipun

    sensitifitasnya rendah (29%). Penemuan spesifik yang menunjukkan kolesistitis gangrenosa

    termasuk gas dalam dinding kandung empedu, kurangnya enhancement dari dinding kandung

    empedu (focal atau diffuse), membrane intraluminal dan abses perikolekistik. Temuan CT

    tambahan yang menunjukkan kolesistitis gangrenosa termasuk garis mural dan

    hiperenhancement dekat parenkim hepar.

    Sinyal T1 dan T2 weighted dari daerah yang hiperintens di dinding kandung empedu

    pada MRI mengindikasikan adanya perforasi pada kasus kolesistitis akut. Penyebab dari sinyal

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    5/16

    yang abnormal antara lain ulserasi dari kandung empedu, perdarahan intramural, nekrosis mural

    dan pembentukan abses. Kurangnya penebalan dari dinding kandung empedu pada kontras

    dengan peningkatan lemak dan T1 yang tersupresi mengindikasikan adanya perubahan kearah

    gangren.

    Komplikasi yang paling penting dari kolesistitis adalah perforasi kandung empedu yang

    disebabkan oleh nekrosis transmural pada kasus kolesistitis akut. Kolesistitis akut tanpa

    komplikasi bahkan bisa berkembang menjadi perforasi pada 2-11% kasus, dengan angka

    kematian yang dilaporkan mencapai 60%. Dalam perjalanan penyakitnya, pasien-pasien dapat

    merasakan gejala nyeri yang berulang pada perforasi. Perforasi dapat diklasifikasikan menjadi 3

    tipe. Tipe pertama melibatkan pecahnya dari kandung empedu intraluminal ke dalam kavitas

    peritoneal, sedangkan tipe kedua merupakan proses subakut dari perforasi yang terbentuk karena

    abses disekitar tempat perforasi tersebut. Tipe ketiga adalah proses kronik dengan pembentukan

    fistula kolesistoenterik. Bagian yang paling sering mengalami perforasi adalah fundus dari

    kandung empedu.

    Area-area kecil dari perforasi kandung empedu paling sulit dideteksi dengan foto. Defek

    fokal dari kandung empedu dapat terlihat dengan USG, CT, MRI. Adanya batu kandung empedu

    ekstraluminal merupakan gambaran spesifik yang mengindikasikan adanya perforasi (Gambar 2).

    Hampir sebagian besar gambaran dari perforasi tidak spesifik dan diantaranya dapat berupa

    cairan perikolekistik, kolaps dari lumen kandung empedu dan abses perikolekistik.

    Secara umum pengobatan dari gangren kolesisititis dengan atau tanpa perforasi

    dianjurkan untuk dilakukan tindakan pembedahan berupa kolesistektomi dan debridement.

    Antimikroba IV juga dianjurkan. Percutaneous catheter drainage juga dapat dilakukan pada

    pasien yang akan melakukan operasi. komplikasi paling sering terjadi pada pasien gangren

    kolesistitis dan prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan kolesistitis akut tanpa

    komplikasi.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    6/16

    Gambar 2. Laki-laki 6 tahun dengan riwayat perbaikan aneurisma aorta abdomen dan baru di diagnosis kolesistitis

    akut tanpa komplikasi dengan USG dan scintigraphy hepatobilier. Pasien kemudian dikelola secara konservatif

    tanpa kolesistektomi tetapi beberapa hari kemudian nyeri pert dan demam meenjadi memburuk.

    A.

    Tindak lanjut USG kandung empedu dan fossa hepatorenal menunjukkan isi massa heterogen dengan bayangan

    echogenic multiple.

    B. Axial contrast-enhanced CT menunjukkan dinding kandung empedu kabur (panah), cairan perikolekistik dan

    fossa hepatorenal, dan batu empedu di luar kandung empedu (ujung panah), mengkonfirmasikan adanya

    perforasi kandungempedu.

    Kolesistitis emfisematosa

    Kolesistits emfisematosa ditentukan dengan adanya gambaran udara pada kandung atau

    lumen empedu. Hal ini merupakan keadaan sekunder dari insufisiensi vaskular dan iskemia dari

    dinding kandung empedu. Akibatnya gas yang dihasilkan bakteri tersebut mampu berploriferasi

    pada dinding atau lumen kandung empedu. Bakteri yang berperan di dalamnya adalah

    Clostridium, Eschereccia coli, Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. Kondisi ini

    biasanya menyerang pada usia yang lebih tua dan terjadi jika ada penyakit yang

    mendasarinyaseperti diabetes mellitus atau penyakit debilitating lainnya. Meskipun demikian,

    pasien dengan kolesistitis emfisematosa dapat menampilkan gejala klinis yang mirip dengan

    kolesistitis akut tanpa komplikasi.

    Kolesistitis emfisematosatosa mungkin didiagnosis dengan menggunakan USG

    abdominal. USG dapat menunjukkan gambaran kurvalinear lusen pada dinding atau lumen

    kandung empedu yang spesifik untuk kasus kolesisititis akut tanpa komplikasi (Gamabar 3A).

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    7/16

    Gill dkk, menemukan bahwa sensitivitas dari USG abdominal rendah. Sehingga USG lebih

    sering digunakan. Pada USG akan tampak gambaran yang mirip pada pasien kolesisititis akut

    tanpa komplikasi. Kurvalinear hiperechoic, sering tampak bersama-sama dengan artefak

    verberation (biasa dikenal sebagai ringdown artefact), sebahgai hasil dari udara pada dinding

    atau lumen kandung empedu (Gambar 3B).

    CT dianggap sebagai imaging yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis

    kolesistitis emfisematosa. CT menunjukkan low attenuation konsisten dengan gambaran udara

    pada dinding atau lumen kandung empedu. Gambaran ini dapat mirip pada pasien dengan

    kolesisitits akut tanpa komplikasi. Pada MRI, area-area dengan signal void dapat diobservasi

    pada dinding atau lumen kandung empedu, sebagai hasil dari intramural atau udara intraluminal.

    Komplikasi dari kolesisitits emfisematosa termasuk perubahan kearah gangren, perforasi

    dan pembentukan perikolekistik abses. Peritonitis dan sepsis dapat berlangsung juga. Garcia-

    Sancho Tellez dkk, melaporkan bahwa angka kematian mencapai 25% pada keadaan kolesistitis

    emfisematosa. Umumnya penanganan kolesisitits emfisematosa adalah kolesistektomi

    emergensidan antimikroba IV. penempatan tube kolesistotomi dilakukan pada pasien yang tidak

    dilakukan tindakan operasi.

    Kolesistitis supuratif

    Kolesistits supuratif (empiema kandung empedu) dapat terjadi sebagai komplikasi dari

    kolesistitis akut. Kondisi ini terjadi ketika bahan purulen mengisi distensi lumen kandung

    empedu. Pasien dengan kolesistits supuratif dapat mengalami gejala yang serupa pada pasien

    dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi, yaitu demam, menggigil, kaku, nyeri pada kuadran

    kanan atas. Tanda-tanda dari sepsis dapat hadir ataupun tidak.

    Gambaran kolesistitis hemoragik pada USG dan CT menyerupai kolesistitis akut. Pada

    USG gambarannya adalah adanya material ekogenik atau heterogen dalam diding kandung

    empedu atau dalam lumennya akibat darah. Pada CT, gambaran darah yang hiperdens ada dalam

    dinding atau lumennya (Gambar 4). Bahkan kadang susah dibedakan dengan lumpur empedu

    (sludge). Yang bisa memberikan gambaran cukup spesifik adalah MRI. Perdarahan yang subakut

    memberikan gambaran hiperintense pada T1 dan T2 weighted karena keberadaan

    methemoglobin ekstrasel.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    8/16

    Penatalaksanaan untuk kolesistis supuratif adalah emergent cholecystectomy dan

    percutaneous catether drainage. Tingkat perubahan pada kolesistektomi laparoskopi untuk

    prosedur terbuka lebih besar daripada yang diamati dalam kasus kolesistitis akut tanpa

    komplikasi. Pasien dengan kondisi ini selalu di berikan terapi antibiotik IV.

    Gamabar 3. Laki-laki 62 tahun dengan kolesistitis emfisematosa.

    A. Radigrafi abdominal menunjukkan lusensi curvilinear pada kuadran kanan atas yaitu pada lokasi dari kandung

    empedu (panah)

    B. Longitudinal USG menunjukkan echogenic gas dalam dinding kandung empedu (ujung panah). USG ini

    mungkin susah untuk dibedakan dari kalsifikasi dinding kandung empedu tanpa korelasi radiografi.

    Kolesistitis hemoragik

    Perdarahan dalam dinding kandung empedu dan lumen dapat diamati pada calculous atau

    kolesistitis acalculous. Kolesistitis hemoragik secara klinis dapat hadir dengan onset akut dari

    kolek bilier, jaundice, melena, hematemesis. Kolesistits hemeragik berbeda dari penyebab lain

    dari perdarahan kandung empedu, seperti trauma, neoplasma, dan koagulopati (sering

    berhubungan dengan terapi antikoagulan).

    Pada USG dan CT, kolesistitis supuratif juga menyerupai kolesisitits akut. Pada USG ada

    ekogenik dan CT ada hiperatenuasi pada lumen kandung empedu sesuai gambaran pus, dan

    susah dibedakan dengan sludge. MRI berguna untuk membedakan keduanya menggunakan

    sekuens heavily T2 weighted gambaran fluid-fluid level dengan gambaran lapisan empedu

    purulen yang terpisah

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    9/16

    Komplikasi kolesistitis hemoragik adalah perforasi dindingnya dan lebih parah lagi

    hemoperitoneum. Terapinya kolesistektomi dan IV antimikroba.

    Gambar 5. Wanita usia 62 tahun dengan nyeri kuadaran kanan atas. Gambaran axial unenhanced CT melalui

    pertengahan kandung empedu menunjukan abnormal high-attenuation material dalam distensi dari lumen kandung

    empedu. Pada pembedahan, didapatkan konfirmasi adanya kolesistits hemoragik.

    Acalculous Kolesistitis

    Kolesistitis acalculous paling sering diamati pada populasi sakit kritis, termasuk pasien

    pasca operasi dan pasca trauma di ICU serta pasien yang menerima nutrisi parenteral

    total.Kondisi ini diduga disebabkan oleh peningkatan bertahap dalam empedu viskositas yang

    mengarah ke obstruksi fungsional pada duktussistikus. Diagnosis klinis kolesistitis acalculous

    akut seringkali sulit, karena pasien yang terkena seringkali mempunyai beberapa komorbiditas

    medis serta berbagai komplikasi lain seperti respirasi mekanik, sedasi, dan nyeri pasca operasi.

    Sonografi dan CT merupakan teknik pencitraan yang paling sering digunakan dalam

    evaluasi kolesistitis acalculous. Mirvis et al.menentukan bahwa sonografi memiliki sensitivitas

    92% dan spesifisitas ot 96% untuk diagnosis kondisi ini. Temuan yang biasa ditemukan pada

    sonografi termasuk peningkatandistensi kandung empedu abnormal, penebalan dinding kandung

    Gambar 6.Wanita hamil 37 tahun yang disajikan kepada gawat darurat dengan nyeri perut kuadran kanan atas baru.A. Longitudinal USG menunjukkan kandung empedu distensi, penebalan dinding [panah), dan cairan perikolesistik

    (panah).B.

    Transverse sonogram juga mengungkapkan penebalan dinding (panah), pericholecystic cairan (panah), dan empeduechogenic (sludge). Tidak ada batu empedu divisualisasikan.

    C.

    aksial kontras ditingkatkan CT gambar menunjukkan daerah pinggiran terjepit berbentuk redaman rendah hati lobus

    kanan dan limpa (panah), konsisten dengan infark.Atas dasar sejarah klinis, temuan pencitraan dan tes darah laboratorium, pasien didiagnosis dengan kolesistitis acalculous dalampengaturan hemolisis yang mendasari, enzim hati, dan trombosit yang rendah sindrom count.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    10/16

    empedu (> 3-5 mm), cairan perikolesistik (tanpa asites), dan lumpur (tanpa kolelitiasis) (Gbr. 6).

    CT dapat mengungkapkan temuan pencitraan sama seperti inflamasi perikolesistik dengan

    hiperemi hati yang berdekatan.

    MRI umumnya tidak dilakukan pada pasien dengan kolesistitis acalculous karena,

    setidaknya sebagian dari sulit untuk melakukan pembacaan MRI pada pasien sakit kritis.Ketika

    MRI dilakukan, yang ditemukan pada kolesistitis acalculous mirip dengan yang terlihat pada

    sonografi dan CT, termasuk peningkatan abnormal distensi kandung empedu, penebalan dinding

    kandung empedu, dan kesempatan untuk terjadinya inflamasik dalam kolelitiasis.

    Komplikasi kolesistitis acalculous akut termasuk perubahan gangren, perforasi, dan abses

    perikolesistik.Kasus tanpa komplikasi dapat diobati dengan kolesistektomi jika tidak ada

    kontraindikasi bedah dan terapi antimikroba intravena.Seringkali, pasien kritis dengan

    kolesistitis acalculous ditangani secara konservatif dengan aspirasi kandung empedu atau

    penempatan tabung sistotomi ditambah dengan terapi antimikroba.

    Kolesistitis kronis

    Kolesistitis kronis adalah suatu kondisi peradangan umum

    yang mempengaruhi kantong empedu.Kondisi ini hampir selalu

    muncul dalam kolelitiasis.Pasien mungkin memiliki riwayat

    kolesistitis akut berulang atau kolik bilier, meskipun beberapa

    pasien mungkin asimtomatik.Secara mikroskopis, terdapatbukti

    peradangan kronis pada dinding kandung empedu.Dismotilitas

    kandung empedu juga ada.Penelitian terbaru juga telah mengangkat

    kemungkinan adanya hubungan antara kolesistitis kronis dan

    infeksi Helicobacler pylori.

    Yang paling umum ditemukan pada pencitraan cross-

    sectional diamati pada kolesistitis kronis adalah kolelitiasis dan

    penebalan dinding kantong empedu (Gbr. 7).Kantong empedu

    mungkin muncul berkontraksi atau terdistensi, dan peradangan

    perikolesistik biasanya tidak ada.Skintigrafi hepatobilier mungkin

    diminta untuk membedakan akut dari kolesistitis kronis dan untuk

    mengevaluasi kandung empedu dismotilitas oleh perhitungan fraksi

    Gambar 7.Wanita 80 tahun dengan

    nyeri perut kuadran kanan atas

    berselang, terbukti merupakan

    kolesistitis kronis setelah

    kolesistektomi.Aksial kontras

    ditingkatkan CT gambar

    menunjukkan penebalan dinding

    kandung empedu danhyperenhancement hati yang

    berdekatan, prospektif dianggap

    mewakili kolesistitis

    akut.Skintigrafi hepatobilier

    berikutnya (pemindaian

    hepatoiminodiacetic) adalah negatif

    untuk kolesistitis akut, seperti

    kantong empedu penuh dengan

    radiotracer.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    11/16

    Gambar 8.Wanita 82 tahun dengan empedu-enterik fistula dan ileus batu empedu.A.

    Gambaran CT menunjukkan beberapa loop abnormal melebar dari usus kecil, curiga untuk obstruksi usus halusB.

    Axial kontras ditingkatkan CT gambar menunjukkan gas dalam kantong empedu (panah), penebalan dinding kandungempedu difus (panah), dan cairan pericholecystic. Beberapa loop berisi cairan abnormal melebar dari usus kecil jugaterlihat.

    C. Aksial kontras ditingkatkan CT gambar rendah dalam kaitannya dengan B menunjukkan loop dilatasi dari usus kecil(panah) dan bulat, struktur lamellated dalam usus kecil lingkaran (panah), terbukti merupakan batu empedu ektopik.

    ejeksi kandung empedu dalam menanggapi eksogen administrasi cholecystokinin.Kolesistitis

    kronis umumnya dikelola dengan kolesistektomi elektif.

    Komplikasi yang mungkin berkaitan dengan kolesistitis kronis termasuk kolesistitis akut

    dan karsinoma kandung empedu.Komplikasi yang jarang adalah pembentukan biliar-fistula

    enterik.Hal ini dapat menyebabkan terbentuk batu empedu yang masuk ke dalam usus kecil,

    sebagai hasil terjadi obstruksi, juga dikenal sebagai ileus batu empedu.Biasanya, batu empedu

    terletak di ileum terminal dekat katup ileocecal; Namun, batu empedu dapat ditemukan di mana

    saja di seluruh usus kecil dan kadang-kadang dalam usus besar.Jarang sekali bila sebuah batu

    empedu ektopik bermigrasi ke proksimal dan menyebabkan obstruksi pada gaster.Secara

    radiografi, diagnosis dapat dibuat dengan mengidentifikasi trias rigler radiografi, yang mencakup

    pneumobilia, batu empedu ektopik, dan bukti obstruksi usus (Gbr. 8).Dari kombinasi temuan

    pencitraan, terlihat hanya pada sebagian kecil pasien dengan ileus batu empedu.Ileus batu

    empedu membawa tingkat kematian yang tinggi (20-40%) dan ditangani dengan pembedahan.

    Xanthogranulomatous Kolesistitis

    Kolesistitis XanthogranuIomatous adalah gangguan inflamasi kantong empedu yang

    langka yang ditandai dengan nodul intramural yang normal.Nodul ini diperkirakan terbentuk

    Fig. 9Two patients with xanthogranulomatous cholecystitis.

    A. In 27-year-old woman with intermittent right upper quadrant abdominal pain, longitudinal sonogram shows cholelithiasis and equivocal gal lbladderwall thickening. Although patient was thought to have chronic cholecystitis and underwent elective cholecystectomy, lipid-laden macrophages wereidentified within gallbladder wall, confirming diagnosis of xanthogranulomatous cholecystitis.

    B. In 73-year-old woman who also presented with right upper quadrant pain, coronal contrast-enhanced CT image shows irregular gallbladder wallthickening and multiple low-attenuation mural nodules (arrowheads). This patient was found to have xanthogranulomatous cholecystitis athistopathology.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    12/16

    ketika sinus Rokitansky-Aschoff menjadi tersumbat dan pecah.Empedu kemudianterekstravasasi

    ke dinding kandung empedu menyebabkan reaksi inflamasi, ditandai dengan adanya histiosit, sel

    raksasa berinti, dan fibroblas. Kondisi ini paling sering diamati pada pasien usia lanjut.

    Kolelitiasis dan penebalan dinding kantong empedu merupakan temuan yang paling

    umum pada sonografi dan CT pada pasien dengan kolesistitis

    xanthogranulomatous.Penebalanmural mungkin fokal atau difus. Juga terjadi kemunculan

    inflamasi perikolesistik.Hipoekoik intramural (pada sonografi) atau hypodens (pada CT) nodul

    mungkin menyarankan diagnosis spesifik kolesistitis xanthogranulomatous, diagnosis ini jarang

    dilakukan sebelum evaluasi pembedahan dan histopatologi dari kantong empedu (Gbr. 9).

    Kolesistitis xanthogranulomatous dapat meniru karsinomakandung empedu pada pencitraan

    cross-sectional.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    13/16

    Gambar.12-Dua pasien dengan perubahan kandung empedu terkait hepatitisakut.A dan B, gadis 6 tahun dengan nyeri perut yang baru dan penyakit

    kuning. Evaluasi laboratorium konsisten dengan hepatitis akut (aspartataminotransaminase

    [AST] = 2.205 IU / L, aminotransaminase alanin

    [ALT] = 2.622 IU / L, bilirubin total = 15,8 mg / dL), kemudian

    ertekad disebabkan oleh infeksi virus Epstein-Barr. Transverse (A) danlongitudinal (B) sonogram menunjukkan ditandai dinding kandung empedu

    penebalan (panah) dan kantong empedu kontraksi.Divisualisasikan triad

    Portal dalam hati pada gambar melintang (A) muncul echogenic,menunjukkan edema hati. C dan D, wanita 39 tahun dengan acetaminophen-

    terkait hepatitis fulminan akut (AST = 5.147 IU / L, ALT = 3.596 IU / L,ilirubin total = 3,5 mg / dL). Transverse (C) dan longitudinal (D) sonogram

    acara ditandai dinding kandung empedu penebalan dan cairan pericholecysticdianggap reaktif dalam menyebabkan.

    Gambar 11.Orang tua 100 tahun dengan pembedahan terbuktikandung empedu torsi.

    A, rontgen perut menunjukkan opacity masslike di kuadran

    kanan atas dengan efek massa pada usus yang berdekatan[panah).

    B, sonogram Longitudinal tidak spesifik, menunjukkanpeningkatan abnormal distensi kandung empedu dan cairan

    pericholecystic {panah).

    Komplikasi dikaitkan dengan kolesistitis xanthogranulomatous terdiri dari

    perforasikandung empedu, abses hati,

    striktur duktus bilier dengan atau tanpa

    obstruksi bilier, kolangitis asending, dan

    fistula bilier.Pasien dengan kolesistitis

    xanthogranulomatous juga mungkin

    meningkatkan risiko keganasan kandung

    empedu.Pengobatannya adalah biasanyakolesistektomi terbuka elektif karena

    kolesistektomi laparoskopi sering berhasil

    karena adhesi dan fibrosis yang berdekatan.

    Mirizzi Syndrome

    Sindrom Mirizzi dapat terjadi sebagai presentasi akut kolelitiasis atau dalam pengaturan

    Gambar.10-Dua pasien dengan sindrom Mirizzi.

    A, Dalam pria 86 tahun dengan nyeri kuadran kanan atas dan baru-onset ikterus obstruktif (bilirubin total = 3,8 mg / dL), aksial kontrasditingkatkan CT gambar menunjukkan moderat intrahepatik dilatasi bilier (panah)B, aksial kontras ditingkatkan CT gambar sedikit inferiorto A menunjukkan penebalan dinding kandung empedu, terdampar pericholecystic, dan

    kandung empedu distensi abnormal.

    C, Coronal diformat ulang CT citra menegaskan adanya batu empedu besar dalam kandung empedu leher [panah).D, Di wanita 68 tahun juga dengan sindrom Mirizzi, coronal gambar T2-tertimbang menunjukkan batu empedu hypointense besar dalam

    kandung empedu leher {panah).Beberapa kecil, batu nonobstructing juga hadir lebih distal kesamaan saluran empedu (panah).

    E, ERCP dilakukan pada pasien yang sama seperti pada 0 menunjukkan ekstrinsik kompresi pada saluran hepatik umum (panah) oleh batuempedu yang besar dalam kandung empedu leher. Dilatasi empedu intrahepatik (panah) juga hadir.

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    14/16

    kolesistitis akut.Kondisi ini terjadi ketika sebuah dampak batu empedu pada leher kandung

    empedu atau duktus sistikus menyebabkan obstruksibilier dan kolestasis.Kolestasis adalah hasil

    dari kompresi baik langsung dari saluran hepatik umum berdekatan atau lokal peradangan yang

    menyebabkan saluran empedu dinding edema sekunder dan fibrosis. Pasien mungkin ada atau

    tidak ada mengalami nyeri kuadran kananatas perut, demam, dan leukositosis, sindrom Mirizzi

    paling sering muncul gejalaikterus obstruktifakut. Kondisi yang berbeda dari penyebab laindari

    ikterus obstruktif sangat penting untuk manajemen medis dan pembedahan yang tepat.

    Temuan dari Sonografi dan CT diamati pada sindrom Mirizzi termasuk adanya batu

    empedu yang terletak di dalam leher kandung empedu atau duktus sistikus dan dilatasi duktus

    hepatik umum dan duktus bilier intrahepatiklebih proksimal (Gbr. 10). Temuan lain mungkin

    termasuk kaliber normal umum saluran empedu, inflamasi duktus perikolesistik dan peribilier,

    dan penebalan dinding kantong empedu. MRI dan MRCP berguna untuk memvisualisasikan

    saluran hepatik yang umumnya melebar dan normal-kaliber yang lebih distal duktus biliaris

    komunis. Pencitraan, khususnya MRI dan MRCP, dapat membantu membedakan sindrom

    Mirizzi dari penyebab lain dari ikterus obstruktif seperti pankreas atau neoplasma empedu dan

    sklerosing kolangitis serta berbagai tambahan jinak dan ganas penyebab penyempitan empedu.

    Secara tradisional, pengobatan untuk sindrom Mirizzi harus operasi.Di masa lalu,

    diagnosis spesifik ini mungkin belum jelas sebelum waktu intervensi bedah.Baru-baru ini,

    bagaimanapun, diagnosis endoskopi dan pengobatan dengan ERCP telah digunakan. Pengakuan

    komplikasi terkait, seperti pembentukan empedu fistula, striktursaluran empedu, dan

    perforasikantong empedu, penting secara klinis karena mereka komplikasi tersebut memerlukan

    perubahan dalam pendekatan pengobatan,

    VolvulusKandung Empedu

    Volvuluskandung empedu adalah suatu kondisi langka di mana variasi dalam anatomi

    mesenterika yang normal memungkinkan kantong empedu untuk memutar pada sendiri.Kondisi

    ini juga dapat diamati ketika telah terjadi penurunan berat badan pasien yang signifikan dengan

    hilangnya lemak keseluruhan dari lemak perikolesistik.Ketika terjadi torsi, aliran venakandung

    empeduterhambat dan kemudianterjadi iskemik.Torsi bisa lengkap (> 180) atau tidak lengkap

    (

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    15/16

    inflamasi perikolesistik, dan peningkatan abnormal distensi luminal (Gambar. 11).Kolelitiasis

    mungkin tidak ada.MRCP dapat berguna dalam diagnosis kondisi ini, menunjukkan perputaran

    yang abnormal atau meruncing dari saluran sistikus dan distensi kandung empedu normal.

    Komplikasi volvuluskandung empedu terutama berkaitan dengan gangguan vaskular dan

    iskemia yang dihasilkan.Akibatnya, menjadi gangren dan perforasi dapat terjadi.Kolesistektomi

    darurat adalah pengobatan pilihan.

    Hepatitis Akut-TerkaitPerubahan Kandung Empedu

    Terjadinya inflamasi yang melibatkan kandung empedu dapat diamati pada pasien

    dengan temuan klinis dan laboratorium hepatitis akut, terlepas dari penyebab yang

    mendasari.Perubahan kandung empedu tersebut yang paling sering dianggap reaktif karena

    peradangan hati yang berdekatan.Maresca et al. mengidentifikasi kelainan kandung empedu pada

    sonografi di 51% dari pasien berturut-turut menyajikan dengan diagnosis klinis dan laboratorium

    hepatitis akut.Penelitian mereka juga menemukan korelasi langsung antara waktu timbulnya

    gejala dan temuan pencitraan. Delapan puluh satu persen pasien dicitrakan dalam waktu 7 hari

    sejak timbulnya gejala klinis memiliki kandung empedu abnormal pada sonografi, sedangkan

    hanya 28% dari pasien dicitrakan di lebih dari 7 hari memiliki kelainan sonografi. Sebuah

    korelasi langsung juga telah dilaporkan antara tingkat elevasi transaminase hati serum dan

    derajat penebalan dinding kandung empedu pada sonografi.

    Temuan sonografi diamati dalam pengaturan hepatitis akut termasuk ditandai kandung

    empedu penebalan dinding, kandung empedu kontraksi, dan empedu echogenik (Gbr.

    12).Dinding kandung empedu juga dapat menunjukkan tiga lapisan yang berbeda dengan

    hypoechogenicity pusat.Hepar yang berdekatan mungkin menunjukkan ditemukan edema difus,

    termasuk parenkim hypoechoic dengan triad Portal echogenik (yang disebut Starry-sky

    appearance), meskipun tanda ini jarang terjadi. CT dapat menunjukkan dinding kandung empedu

    yag menebal secara difus.

    Pengobatan pada umumnya diarahkan pada penyebab yang mendasari cedera

    hepatoseluler akut.Yang menarik, Juttner el al. dijelaskan korelasi antara normalisasi parameter

    klinis dan laboratorium pasien dan resolusi kandung empedu kelainan pada sonografi.

    Ringkasan

    Banyak kondisi peradangan akut dan kronis dapat mempengaruhi kantong

    empedu.Berbagai komplikasi terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.Diagnosis

  • 7/25/2019 Jeremia Acalculous Kolesistitis (Indonesia)

    16/16

    yang cepat dari kandung empedu penyakit radang merupakan hal penting karena pengobatan

    kandung emepedu sering membutuhkan operasi, percutaneous dan intervensi endoskopi, dan IV

    terapi antimikroba.teknik Multiple cross-sectional imaging termasuk sonografi, CT, dan MRI

    semua mungkin memainkan peran penting dalam diagnosis penyakit radang kandung empedu.