ipd kolesistitis

of 47 /47
1 BAB I STATUS PENDERITA A. PENDAHULUAN Kolesistitis adalah inflamasi akut dan kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu, sedangkan 10% sisnya tidak. Kasus minorotas yang disebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkitan dengan pasca bedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat). Individu yang beresiko terkena kolesistitis adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan kehamilan, dan suku bangsa tertentu. B. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. D Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA Agama : Islam Alamat : Jl. Bayam Dalam, Bumi Ayu Status Perkawinan : Menikah Suku : Jawa

Author: cumi-cumi-cinta

Post on 05-Aug-2015

420 views

Category:

Documents


6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

1

BAB I STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN Kolesistitis adalah inflamasi akut dan kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu, sedangkan 10% sisnya tidak. Kasus minorotas yang disebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkitan dengan pasca bedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat). Individu yang beresiko terkena kolesistitis adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan kehamilan, dan suku bangsa tertentu. B. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Perkawinan Suku Tanggal MRS C. ANAMNESA 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan : Nyeri perut sebelah kanan : mual, nafsu makan menurun, demam. : Tn. D : 40 tahun : Laki-laki : Swasta : SMA : Islam : Jl. Bayam Dalam, Bumi Ayu : Menikah : Jawa : 21 November 2012

2

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri didaerah perut kanan menjalar ke pinggang sejak tadi sore, nyeri terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluh mual (+), nafsu makan menurun, demam (+), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. 1 bulan yang lalu (16-10-2012) pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan meriang dan nyeri pinggang kanan. Oleh dokter disarankan untuk melakukan USG. Dokter mendiagnosa cholelithiasis.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Riwayat Mondok Riwayat Sakit Gula : dibenarkan : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Kejang Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Makanan Riwayat Keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

3

Riwayat Keluarga dengan penyakit serupa Riwayat Hipertensi

: disangkal : ibu memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Sakit Gula Riwayat Penyakit Jantung Riwayat keganasan

: disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok

: : dibenarkan, sejak SMA, baru berhenti semenjak sakit

Riwayat Minum Alkohol Riwayat Olahraga Riwayat Pengisian Waktu Luang

: disangkal : jarang : menata taman.

6. Riwayat Sosial-Ekonomi

:

Penderita aktif dalam kegiatan di masyarakat. Penghasilan perbulan tidak tetap, namun cukup untuk menghidupi keluarganya. 7. Riwayat Gizi : Makan sehari-hari dengan nasi, lauk, sayur, buah jarang. Makan tidak teratur.

A.

ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit 2. Kepala : kulit gatal (-), : pusing (-),

4

3. Mata 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut 7. Tenggorokan 8. Pernafasan 9. Kadiovaskuler

: pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan dalam batas normal : tersumbat (-/-), mimisan (-/-) : pendengaran berkurang (-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-) : sariawan (-), mulut kering (+), lidah terasa pahit (+) : sakit menelan (-), serak (-) : sesak nafas (-), batuk lama (-) : berdebar-debar (-), nyeri dada (-) makan menurun (+),

10. Gastrointestinal : nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), diare (-),nafsu 11. Genitourinaria 12. Neurologik 13. Psikiatri : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki (-) : emosi stabil, mudah marah (-) nyeri otot (-) 15. Ekstremitas o Atas kiri o Bawah kanan o Bawah kiri D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : : : bengkak (-), sakit (-), luka (-) : bengkak (-), sakit (-), luka (-) : bengkak (-), sakit (-),luka (-) : bengkak (-), sakit (-), luka (-) o Atas kanan 14. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri/linu-linu pada lutut kanan-kiri (-),

kesadaran Compos Mentis, tampak lemah (GCS E4V5M6) 2. Tanda Vital Tensi Nadi Pernafasan : 130/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit

5

Suhu TB BB BMI

: 38oC : 165 cm : 55 kg : 20,2

1.

Kulit

:

turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-). 2. Kepala : Luka (-), rambut tidak mudah di cabut, keriput (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-). 3. Mata : Mata tidak cowong, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), radang (-/-), warna kelopak mata (coklat kehitaman). 4. Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-). 5. Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemi (-), gusi berdarah (-), sariawan (-). 6. Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), cuping telinga dalam batas normal. 7. 8. 9. Tenggorokan : Tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-) Leher Toraks Normochest, : : simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-), Trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).

spidernevi (-), pulsasi intrasternalis (-), sela iga melebar (-)

6

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah Batas kanan bawah Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra : ICS II linea para sternalis dekstra : ICS V linea medio clavicularis sinistra : ICS IV linea para sterna dekstra : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung tidak melebar) Auskultasi : Bunyi jantug I-II intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-) : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-) : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler

+ + +

+ +

Suara tambahan : Ronkhi-

wheezing-

7

10. Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi Palpasi Perkusi 11. Ektremitas Akral dingin 12. Kesadaran Fungsi luhur Fungsi vegetative Fungsi sensorik Fungsi motorik : Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) : Nyeri tekan (-) : NKCV (-) : palmar eritema (-/-) Odem : : GCS E4V5M6 : dalam batas normal : dalam batas normal : N N : 5 5 N N 5 5 N N N N 2 2 RF : 2 2 RP -

Pemeriksaan Neurologik

Kekuatan 13. Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses piker

Tonus

Pemeriksaan Psikiatrik : Perawatan diri baik

: Kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis : Appropriate : Normoaktif : Bentuk Isi Arus Insight : realistik : waham (-), hausinasi (-), ilusi (-) : koheren : Baik

Status Lokalis : Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus 6x/menit,

8

Palpasi

:dinding

abdomen

supel,

nyeri

tekan

pada

kanan

bawah, hepar lien tidak teraba, rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 22-November-2012 Darah Lengkap Item periksa Hemoglobin Leukosit LED Trombosit PCV/HCT Eritrosit Diff.count Hitung jenis Eosinofil Hitung jenis Basofil Hitung jenis N.Stab. Hitung jenis N.Segmen Hitung jenis Lymphosit Hitung jenis Monosit Kimia Darah Item periksa Gula darah sesaat Cholesterol total Trigliserida Ureum/urea Creatinin Uric acid/asam urat Bilirubin total dewasa Bilirubin direct Bilirubin indirect SGOT SGPT Albumin Hasil Pemeriksaan 14,6 11.500 7 315.000 45,5 4,89 1 1 0 85 6 7 Hasil Pemeriksaan 85 172 136 15 0,7 2,3 0,76 0,33 0,43 20 15 3,71 Nilai Normal 12 16 4 10 2 20 150 400 37 48 45 13 01 26 50 70 20 40 28 Nilai Normal