Laporan Kasus RA 1KOLESISTITISOleh : Gunnashria Ramakrishnan(110100462)Silvia Yanita Karina(110100260)Pavitradevi a/p N. Kannadhas(110100444)Timotius Kevin Natanael(110100296)Muhammad Ihsan(110100033)19 Januari 2015Pimpinan Sidang : dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD-KPTICOW Pembimbing : - dr. Diana Purba - dr. Herlina Sitorus - dr. Deddy Sarjana

PENDAHULUANRadang dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam.AkalkulusKalkulus10%90%

Chart1

8.2

3.2

1.4

1.2

Sales

Sheet1

Sales

1st Qtr8.2

2nd Qtr3.2

3rd Qtr1.4

4th Qtr1.2

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

PATOGENESIS (KALKULUS)

PATOGENESIS (AKALKULUS)

DIAGNOSISAnamnesis :riwayat nyeri hebat pada abdomen bagian atasnyeri dari ulu hati kuadran kanan atas ; dapat menjalar ke bahu kanan atau skapulamual dan muntahdemam

DIAGNOSISPemeriksaan fisikMurphy sign (+)teraba massa di kuadran kanan atas abdomenikterus derajat ringan

DIAGNOSISLaboratoriumleukositosishiperbilirubinemia ringan (

DIAGNOSISPencitraanUSG : dapat ditemukan batu, penebalan dinding kandung empedu,adanya cairan di perikolesitik, tanda Murphy (+) saat probe menyentuh kuadran kanan atas abdomenCT-scan : dapat memperlihatkan adanya abses perikolesisitik

DIAGNOSIS BANDINGKolangitisKolelitiasisKoledokolitiasisKolangiokarsinomaPielonefritis akut

PENATALAKSANAANTerapi berupa :Non FarmakologiMengistirahatkan ususDiet rendah lemakPemberian hidrasi secara intravenaKoreksi abnormalitas elektrolit

PENATALAKSANAANFarmakologiRekomendasi dari Sanford guide : piperasilin, ampisilin, meropenem. Pada kasus berat yang mengancam nyawa direkomendasikan imipenem/cilastatin.Regimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah dengan metronidazol.Pasien yang muntah dapat diberikan antiemetik dan nasogastric suction.Stimulasi kontraksi kandung empedu dengan pemberian kolesistokinin intravena.

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS

PENYAKIT

Keluhan UtamaKuning seluruh tubuhTelaah Hal ini dialami os sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya os menyadari kedua mata berwarna kuning, lalu menyebar hingga ke seluruh tubuh. Riwayat demam dijumpai 3 minggu yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, yang dialami os selama 3 hari. Setelah 3 hari os tidak demam lagi. Demam naik pelahan-lahan dan sepanjang hari. Mengigil tidak dijumpai. Menurut pengakuan os, kuning timbul setelah demam. Gatal pada tubuh tidak dijumpai. Riwayat sakit kuning tidak dijumpai. Riwayat muntah darah tidak dijumpai. Mual, muntah tidak dijumpai. Nyeri perut kanan atas tidak dijumpai. Batuk tidak dijumpai. Riwayat BAK berwarna kuning seperti teh pekat dijumpai, frekuensi 2-3x/hari, volume 3 gelas aqua sekali BAK. BAK berpasir tidak dijumpai. Nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAK tersendat-sendat tidak dijumpai. BAB dijumpai normal, konsistensi lunak. Riwayat konsumsi alkohol tidak dijumpai. Riwayat transfusi darah tidak dijumpai. Riwayat penggunaan obat-obatan, jamu-jamuan tidak jelas. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria tidak dijumpai. Riwayat kontak dengan orang sakit kuning tidak dijumpai.

ANAMNESIS

PENYAKIT

Telaah (lanjutan..) Os juga mengeluhkan lemas dan pucat yang sudah dialami selama 4 hari ini. Riwayat gusi berdarah, mimisan, haid yang lebih banyak atau lebih lama tidak dijumpai. Riwayat haid dijumpai secara teratur dan seperti biasanya. Riwayat sakit gula, darah tinggi, asam urat, penyakit jantung disangkal pasien. Os adalah rujukan dari RSUD Dr.Pirngadi Medan dengan kuning pada seluruh tubuh. Os dirawat inap di RSUD Dr.Pirngadi selama 11 hari sebelum dirujuk ke RSUP Haji Adam Malik untuk penanganan selanjutnya.RPTTidak jelasRPOTidak jelas

ANAMNESIS

ORGAN

JantungSesak napas: -Angina pektoris: -Edema: -Palpitasi: -Lain-lain: -Saluran PernafasanBatuk-batuk: -Dahak : -Asma, bronkitis: -Lain-lain: -Saluran PencernaanNafsu makan: MenurunKeluhan menelan: -Keluhan perut: -Penurunan BB: -Keluhan defekasi: -Lain-lain: -Saluran UrogenitalSakit BAK: -Mengandung batu: -Haid: -BAK tersendat: -Keadaan urin: Berwarna seperti teh pekatLain-lain:-Sendi dan TulangSakit pinggang: -Keluhan persendian: -Keterbatasan gerak: -Lain-lain: -EndokrinHaus/polidipsi: -Poliuri: -Polifagi: -Gugup: -Perubahan suara: -Lain-lain: -Saraf PusatSakit kepala: -Hoyong: -Lain-lain: -Darah & Pembuluh DarahPucat: +Petechiae: -Perdarahan: -Purpura: -Lain-lain: -Sirkulasi PeriferClaudicatio intermitten: -Lain-lain: -

ANAMNESIS FAMILI

DAN

PEM. FISIK DIAGNOSTIK

P.FISIK DIAGNOSTIK

P.FISIK DIAGNOSTIK

THORAX DEPANInspeksiBentuk:Simetris fusiformisPergerakan:Simetris, tidak ada ketinggalan bernapasPalpasiNyeri tekan:(-)Fremitus suara:SF kanan = SF kiriIktus:Tidak terlihat, teraba di ICS V 1 cm medial LMCSPerkusiParuBts paru-hati R/A:R:ICS V LMCDA:ICS VI LMCDPeranjakan:1 cmJantungBts atas jantung:ICS III sinistraBts kiri jantung:ICS V 1 cm medial LMCSBts kanan jantung:ICS V LPSDAuskultasiParuS.Pernafasan:Vesikuler pd semua lap. paruS.Tambahan:(-)JantungM1>M2, P2>P1, T1>T2, A2>A1, desah sistolis (-), tingkat (-)Desah diastolis (-), lain-lain: (-)HR: 98 x/menit, reguler, intensitas: cukup

P.FISIK DIAGNOSTIK

P.FISIK DIAGNOSTIK

THORAX BELAKANGPerkusiPekak Hati: +Pekak Beralih: -AuskultasiPeristaltik usus: NormoperistaltikLain-lain: -_

P.FISIK DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN LAB

DarahKemihTinjaHb : 6.50 g/dL Warna: Kuning pekatWarna: CoklatEritrosit: 2,01x106/mm3 Protein: -Konsistensi: LunakLeukosit: 6.38x103/mm3 Reduksi: -Eritrosit: -Trombosit: 439x103/mm3Bilirubin: ++Leukosit:-Ht: 20,40% Urobilinogen: +Amoeba/kista: -MCV: 93%MCH: 31,50%MCHC: 31,90%SedimenTelur CacingRetikulosit : 1,25%Eritrosit: 0-1 /lpbAscaris: -Hitung JenisLeukosit: 1-2 /lpbAnkylostoma: -Eosinofil: 2,70%Epitel: 0-1 /lpbT. Trichiura: -Basofil: 0,50%Silinder: 0-1 /lpbKremi: -Neutrofil: 64,50%Limfosit: 23,50%Monosit: 8,80%Kesan: Anemia Normokrom Normositer

PEMERIKSAAN LAB

DarahSerologiAnti HCV : negatifHBsAg : negatifIgM anti HAV : negatifBilirubin total : 6.44 mg/dLBilirubin direk : 5.93 mg/dLAST/SGOT : 37 U/LALT/SGPT : 50 U/L

RESUMEAnamnesisKeluhan Utama : JaundiceTelaah : Keluhan ini dialami os sudah 2 minggu ini. Awalnya ikterik muncul dimata lalu menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat urin berwarna seperti teh pekat dialami 1 minggu ini. Frekuensi miksi 2-3 x/hari , vol: 450cc/kali. Riwayat febris dijumpai 3 minggu yang lalu yang dialami selama 3 hari. Demam naik perlahan-lahan dan dialami sepanjang hari. Setelah 3 hari, febris tidak dijumpai. Os sebelumnya dirawat di RSUD Dr.Pirgandi selama 11 hari dan dirujuk ke RSHAM untuk penanganan selanjutnya.

Status PresensKeadaan Umum : SedangKeadaan Penyakit : SedangKeadaan Gizi : Baik

RESUMEPemeriksaan FisikSensorium: Compos MentisTD: 110/60 mmHgRR: 20 x/iHR: 98x/iTemp: 36,8oCKepala : Mata : Konj. palpebra inferior pucat (+/+), ikterik (+/+)Kesan : Anemia dan ikterikThoraks: Cor: Dalam batas normal Pulmo : Dalam batas normalAbdomen:Teraba massa kenyal di bawah arcus costae kanan, Murphy sign (+)Ekstremitas: Dalam batas normal

RESUMEPemeriksaan Laboratorium Rutin Darah rutinHb: 6,50 g/dL(11,7 15,5)Eritrosit: 2,01 x106/mm3(4,20 4,87)Ht: 20,40%(38 44)MCV: 93%(85-95)MCH: 31,50%(28-32)MCHC: 31,90%(33-35)Kesan: Anemia Normokrom NormositerKemih : P / R / B / U : - / - / ++ / +Kesan: BilirubinuriaTinja : Kesan : Normal

RESUME

Diagnosis Banding

Obstruktif jaundice ec.dd/ - CBD stone - Ca Caput Pankreas - Ca. Ampula Vateri2. Kolesistitis3. Hepatitis viral akut4. Sirosis hepatis std. Decompensata+Anemia penyakit kronisAnemia defisiensi besi

Diagnosis Sementara Obstruktif jaundice ec. CBD stone + anemia penyakit kronis

PENATALAKSANAAN

Aktivitas : Tirah baring

Diet :Diet MB rendah lemak

Tindakan suportif : IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

Medikamentosa: - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV -Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

TINDAKAN

LANJUTANRencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan LanjutanRFTAlbumin dan globulinUSG abdomenERCPMorfologi darah tepi, serum iron, TIBC

FOLLOW

UP

TanggalFollow-Up28/12/2015s/d29/12/2015SMata kuning (+)Kuning seluruh tubuh (+)BAK seperti teh pekat (+)OSens : compos mentisTD : 110/60 mmhgHR : 100 x/iRR : 24 x/iTemp : 36,8 CMata : conj palp inf anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)SP : vesikulerST : -Abdomen : soepel, teraba massa kenyal di bawah arcus costae, H/L/R ttbperistaltik(+)NEkstremitas : akral hangat , edema (-/-)AObstruktif jaundice ec. CBD stone + Anemia penyakit kronisPTirah baringDiet MB rendah lemakIVFD D5% 20 gtt/i makroInj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jamInj. Ranitidine 50 mg / 12 jam

FOLLOW

UP

TanggalFollow-UpRencana :Transfusi PRC 175cc 3 bag (target Hb 10g/dL)USG abdomen, RFT, albumin, globulin, elektrolit, SI, TIBC, Feritin

30/12/2015s/d03/01/2016SMata kuning (+)Kuning seluruh tubuh (+)BAK seperti teh pekat (+)OSens : compos mentisTD : 90/60 mmhgHR : 79 x/iRR : 18 x/iTemp : 36,7 CMata : conj palp inf anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)SP : vesikulerST : -Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik(+)NEkstremitas : akral hangat , edema (-/-)

FOLLOW

UP

TanggalFollow-UpHasil lab post transfusi PRC 3 bag:Hb : 12,90 g/dlErit : 4,26 xHasil USG : distensi kandung empedu, tidak dijumpai batu. Kesimpulan: kolesistitisHasil pemeriksaan laboratorium darah :RFT : Ureum/Creatinine : 11/0,5Albumin/globulin : 2,4/2,5Elektrolit : 132/3.2/96SI/TIBC/Ferritin : 45/208/676

FOLLOW

UP

TanggalFollow-Up04/01/2016SMata kuning (+)Kuning seluruh tubuh (-)BAK seperti teh pekat (-)OSens : Compos mentisTD : 100/80 mmhgHR : 82 x/iRR : 19 x/iTemp : 36,0 CMata : conj palp inf anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)SP : vesikulerST : -Abdomen : soepel, H/L/N ttb, peristaltik(+)NEkstremitas : akral hangat , edema (-/-)Hasil lab :Bilirubun total : 5,49 mg/dlA Kolesistitis + Anemia peny kronisPTirah baringDiet MBIVFD D5% 20 gtt/i mikroInj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam(PBJ dengan kontrol ke poli GEH)

DISKUSI

TEORIDISKUSIEpidemiologiInsidensi terjadinya kolesistitis meningkat seiring pertambahan usia. Penderita kolelitiasis 2-3 kali lebih banyak dijumpai pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.Pasien adalah seorang perempuan berusia 51 tahun

TEORIDISKUSIFaktor RisikoTraumaRiwayat operasi kebelakangan iniSyokLuka bakarSepsisPenyakit yang memerlukan perawatan ICUTPNPuasa yang berkepanjanganTidak dijumpai faktor risiko pada kasus ini

TEORIDISKUSIGejala KlinisTanda Murphy (nyeri tekan abdomen pada kuadran kanan atas)Teraba massa di kuadran kanan atasMual dan muntahDemamIkterus juga dapat dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin

TEORIDISKUSIPemeriksaan LaboratoriumDari pemeriksaan laboratorium pada pasien akut kolesistitis, dapat ditemukan leukositosis dan peningkatan kadar C-reactive protein (CRP). Dari hasil darah lengkap pasien tidak dijumpai leukositosis, namun dijumpai anemia normokrom normositer.

TEORIDISKUSIPemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan salah satunya adalah USG. Pada USG, dapat ditemukan adanya batu, penebalan dinding kandung empedu, adanya cairan di perikolesistik, dan tanda Murphy positif saat kontak antara probe USG dengan abdomen kuadran kanan atas.Pada hasil USG kelainan yang ditemukan adalah penebalan dinding kandung empedu pada abdomen kuadran kanan atas dengan kesimpulan kolesistisis

TEORIDISKUSIPenatalaksanaanNon FarmakologiMengistirahatkan ususDiet rendah lemakPemberian hidrasi secara intravenaKoreksi abnormalitas elektrolitPenatalaksanaan yang dilaksanakan pada pasien berupa: Non FarmakologiDiet MB rendah lemakTindakan suportif : IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit FarmakologiInj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

TEORIDISKUSIFarmakologiRekomendasi dari Sanford guide : piperasilin, ampisilin, meropenem. Pada kasus berat yang mengancam nyawa direkomendasikan imipenem/cilastatin.Regimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah dengan metronidazol.Pasien yang muntah dapat diberikan antiemetik dan nasogastric suction.Stimulasi kontraksi kandung empedu dengan pemberian kolesistokinin intravena.

Seorang perempuan, NA, usia 51 tahun, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didiagnosis dengan Kolesistitis + anemia penyakit kronis dan dianjurkan untuk rawat inap. Pasien diberikan tatalaksana berupa :Tirah baringDiet makan biasa rendah lemak Terapi medikamentosa : injeksi Ceftriaxone 1 gr per 12 jam I.V injeksi Ranitidine 50 mg per 12 jam I.Vmulai tanggal 29 Desember 2015 hingga 04 Januari 2016 (7 hari). Pasien kemudian pulang berobat jalan dengan kondisi stabil dan dianjurkan kontrol rutin ke poli GEH.KESIMPULAN

Terima Kasih

*****************************