BAB I

TINJAUAN TEORITIS A. Pengertian

1. Defenisi

Radang kandung empedu (Kolesistitis Akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.

Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering di jumpai ini masih jelas, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidensi kolesistitis dan batu empedu (Koselitiasis) di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan negera-negara barat.

2. Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi kuman dan sikemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedang sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Bagaimnana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut. Diperkirakan banyak faktor yang bepengaruh seperti kepekatan cairan empedu atau kolesterol lisolesitin dan prostasiandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.Kolesistitis akut akulkusus dapat timbul pada pasin yang dirawat cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral. Pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti tifoid dan DM.

3. Anatomi FisiologiKandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat di bawah lobus kanan hati, empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk kessaluran empedu yang kecil dalam hati, saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Dukstus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus embentuk ductus koleduktus.Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu, kandung empedu mampu meyimpan sekitar asmi empedu, empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum akan tetai setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke ductus sistikus dan ke kandung empedu.

Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dan garam-garam organik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira 10 kali lebih pekat daripada empedu hati. Secara berkala kandung empedu mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontrasepsi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter oddi. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum, adanya lemak dalam makanan merupakan ransangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormon cek juga mempertahankan kontraksi.4. Penatalaksanaana. Medis

Pemberian obat penghilang rasa nyeri seperti pefidin dan anti spasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal snagat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metroni dazol cukup memadai untuk mematikan kuman-kuman yang umum, terdapat pada kolesistitis akut seperti Ecoli streptococus faecalis dan klebsiella. Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan atau ditunggu 8 8 minggu setelah terapi konseruatif dan keadaan umum pasien lebih baik. b. KeperawatanPerawatan yang umur dilakukan adalah

Pemberian istirahat total

Pemberian nutrisi parenteral

Pemberian diet ringan

5. Manifestasi KlinikKeluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh, kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan ganggren atau perforasi kandung empedu.

Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal ikterus dijumpai pada 20% kasus, umunya lokal ikterus (billirubin < 4,0 mg/dl) apabila kadar bilirubin tinggi, perlu diperkirakan adanya batu disalurkan empedu ekstra hepatik.

Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta kemungkinan menunjukan adanya leukositis serta kemungkinan peninggian serum transamin nase dan fosfatase alkali.

6. Dapak Terhadap Sistem Tubuh Lain

Kolesistitis dapat menyebabkan :

a. Ganggren

b. Empiema

c. Perporasi kandung empedu

d. Fistel

e. Abses hati atau peritonitis umum

B. Konsep Dasar Asuhan KeperawatanProses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 3 tahap yaitu pengkajian, perencanaan dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah pengamatan, pengukuran, pengumpulan data dan penganalisaan penemuan (ME. Donges 2000 : 6). 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentivikasi status klien (Ites et all, 1996 : 17)a. Pengumpulan Data

1) Biodata Klien

Menurut Robet Priharjo (1995 : 12) secara umum menguraikan tentang biodata yang meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, atau kewarganegaraan, status pernikahan, pendidikan, agama dan pekerjaan.

2) Riwayat Kesehatana) Keluhan Utama

Yaitu apa yang mendorong orang sakit datang berobat, misalnya panas badan, nyeri dada, sesak, sakit kepala, sakit perut tersebut. b) Riwayat Kesehatan Sekarang Dahulu

Menurut Carpenito (1996 : 165) riwayat kesehatan sekarang dan dahulu meliputi keluhan pasien yang dirasakan pada waktu masuk RS yang menjadi keluhan utama dan keluhan saat di data, apakah pernah atau sedang menderita penyakit tertentu, dalam pembuatan riwayat kesehatan sekarang ini, menggunakan suatu format.

3) Pemeriksaan Fisika) Fokus dan Persiapan Pemeriksaan Fisik

Dekati pasien dengan sikap positif dan ramah Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan jelas pada pasien

Mulai pemeriksaan dengan format yang telah dipilih untuk mengumpulkan data pencatatan.

Berikan dukungan emosional dan perawatan sesuai indikasi selama pemeriksaan.

Berikan umpan balik.

b) Metode Pengkajian

(1) Palpasi

Adalah menyentuh atau menekan permukaan tubuh dengan jari.

Sentuhan : Merasakan suatu pembengkakan mencatat suhu derajat kelembaban, dan tekstur kulit.

Menentukan karakteristik nadi, mengevaluasi edema, mengamati turgor kulit

Pemeriksaan dalam menentukan tegangan atau tonus otot atau respon nyeri abnormal.

(2) Infeksi

Adalah proses observasi yang sistematis yang nyeri tidak terbatas penglihatan tetapi juga meliputi indera penghirup.

(3) Perkusi

Adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada di bawahnya.

Menggunakan ujung jari

Menggunakan pola perkusi

(4) Auskultasi

Adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterprestasikan bunyi yang ditelinga

b. Analisa DataAnalisa data merupakan proses pemeriksaan dan mengkatagorikan informasi (data) untuk mendapatkan sebuah kesimpulan tentang kebutuhan klien (ME. Goenges, 1999 : 42).c. Diagnosa Keperawatan yang Sering MunculDiagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu keluarga atau komunitas (Masyarakat) terhadap proses pehidupan memberikan dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat mempunyai tanggung gugat ( Nanda 1995).1) Peningaktan suhu tubuh sehubungan dengan akibat adanya infeksi yang ditandai suhu tinggi, menggigil.

2) Potensial gangguan nutrisi : Intake yang kurang sehubungan dengan adanya mual, muntah yang dintandai dengan pasien tidak mau makan.

3) Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari (nutrisi, eliminasi, personal hygiene) sehubungan dengan pasien harus tirah baring yang ditandai dengan adanya perdarahan keadaan umum lemah, segala kebutuhan dibantu oleh perawat.

4) Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan nyeri yang hebat, ditandai dengan pasien mengeluh ngantuk, mata cekung, merah, wajah tidak cerah.5) Gangguan rasa nyaman, nyeri pada daerah ulu hati, sehubungan dengan adanya peradangan yang ditandai dengan keluhan nyeri pada saat di data pasien tampak kesakitan.

d. Tujuan Perawatan1) Suhu tubuh klien kembali normal

2) Tidak terjadi gangguan nutrisi

3) Kebutuhan sehari-hari (Nutrisi, eliminasi, personal hygiene) terpenuhi.

4) Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi

5) Rasa nyaman pasien meningkat

2. PerencanaanPerencanaan merupakan tahap kedua dari prose keperawatan dimana tujuan atau hasil ditentukan dan intervensi dipilih.Rencana keperawatan bukti tertulis dari tahap dua tiga proses keperawatan yang mengindetifikasi masalah atau keluhan, tujuan atau hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah atau keluhan pasien.

3. Implementasi

Implementasi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan. Melaksanakan intervensi atau aktifitas yang telah dilakukan.

4. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang kotingue yang penting untuk menjamin kualitas dan kelipatan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

Dalam penulisan evaluasi digunakan formal (SOAPIER).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. NDENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT

COLESISTITIS DI RUANG PERAWATAN IX

TGL. 8 10 DESEMBER 2003

PENGKAJIANA. Biodata

Nama

: Ny. NJenis klamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Padasuka RT.03/24 No. 165 CimahiPekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMU

Agama

: Islam

Suku bangsa

: IndonesiaStatus

: Kawin

Diagnosa Medis

: Colesistitis

No. Registrasi

: 0312230368/D/XII/03Tanggal Masuk

: 8 Desember 2003 Tanggal dikaji

: 8 Desember 2003Penanggung Jawab

Nama

: Tn. Tanto

Alamat

: Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi

Hubungan dengan Klien : Suami klien

B. Riwayat Kesehatan Klien 1.Keluahan utama saat didataKlien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan panas badan tinggi.2.Riwayat kesehatan sekarangpada saat didata klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak atau skapula dengan skala nyeri 3 nyeri dirasakan terus menerus dan akan berkurang bila klien istirahat.3. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut klien sebelumnya ia tidak pernah merasakan sakit sehingga klien harus dirawat seperti sekarang.C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari keterangan klien dan keluarga, diantara keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien.D. Data Biologis

NOAKTIVITASDI RUMAH (SEBELUM SAKIT)DI RS. (SAAT SAKIT)

1

2

3

4

5

Nutrisi

a. Makanfrekwensi

Jenis MakananKeluhan b. Minum

Frekuwensi

Jenis

Keluhan Eliminasi

a. BAKJumlah

Frekuensi

b. BABWarna

Konsistensi

frekuensi

Pola istirahat- Malam- Siang- GangguanPersonal HygieneMandi

Gosok gigi

Keramas

Pola Aktivitas

3 kali/hari

Nasi, sayur, lauk pauktidak ada keluhan1500 cc /hari

Air putih, air susu, air tehTidak ada

1000 cc/hari3-4 kali/hariKuning tengguliLembek berbentuk

1 kali/hari

Pukul 21.0005.30 WIB (8,5 jam)Tidak pernahTidak ada2 kali/hari

2 kali/hari

2 kali/mingguklien dapat beraktivitas dengan baik sesuai dengan peran dan fungsinya3 kali/hari

Makanan lunakTidak nafsu makan1500 cc /hari

Air putih, air susu

Tidak ada1000 cc/hari

3-4 kali/hari Kuning tengguli

Lembek berbentuk

1 kali/hari

Pukul 22.00-04 WIB (6 jam)Tidak pernahSering terjaga

1 kali/hari

1 kali/hari

Belum pernah

Klien tidak dapat melaksanakan aktivitas dengan semestinya dan sebagian sktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

a. Keadaan klien : Lemah

b. Tingkat Kesadaran: Compos Metis

c. Tanda-tanda vital:

Tekanan darah = 130/80 mmHg

BB : 55 kg

Respirasi = 18x/menit

TB: 160 cm

Suhu

= 38 0C

Nadi

= 100x/menit

2. Sistem PenginderaanFungsi sisten penginderaan tidak mengalami gangguan baik indera penglihatan (mta) indera penciuman (hidung), indera perasa (lidah) dan indera pendengaran (telinga). Semuanya berfungsi dengan baik.

3. Sistem PernapasanKlien tidak mengeluh sesak, bentuk hidung simetris, septum hidung berada ditengah, tidak ada polip dan benda asing, tidak ada nyeri tekan, sekret dan peradangan mukosa tidak ada, hasil ausjultasi pada paru-paru vesikuler.

4. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 130/80 mmHg dan denyut nadi 100x/menit, vena jugularis tidak meninggi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan hasil perkusi terdengar pekak atau duliness.

5. Sistem persarafan

Kesadaran :Compos metis dengan nilai GCS : 15Orientasi :Penampilan klien tampak lemah, wajah lesu, terhadap orang klien tidak mengalami gangguan ditandai dengan klien dapat menyebutkan nama anak-anaknya. Klien dapat membedakan siang dan malam.

Memori:Klien dapat menceritakan kembali mengapa ia dibantu ke RS.Sensoris:Sensasi super fisial pada rasa nyeri dan suhu tidak ada gangguan.

6. Sistem IntegumenKulit:Warna kulit putih, lengket, tidak terdapat pigmentasi

Kuku:Warna kuku bening, clubbing finger tidak ada, kondisi kuku baik, kuku panjang dan kotor.

Rambut:Warna hitam dengan adanya ketombe, tidak mudah rontok dan nyeri tekan tidak ada.

7. Sistem Genetalia dan UrinariaBentuk tidak ada kelainan, penyebaran dan banyaknya rambut pubis merata, tidak nyeri, luka atau lesi tidak ada. Baik tidak ada keluhan dan disuria tidak dirasakan.8. Sistem Muskulo SkeletalEkstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, bentuk dan panjang simetris, tonos otot baik, tidak ada oedema.

Klien mengatakan mudah lelah dan cape bila melakukan aktivitas.

9. Sistem Pencernaan

Mulut : Bibir lembab, tidak lesi, pergerakan lidah baik, jumlah gigi 32 buah dan tidak terdapat karies, pergerakan uvula baik saat mengatakan ah reflek menelan baik.

Abdomen:Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, bising usus 5 6 kali/menit, klien mengeluh adanya nyeri tekan pada perut bagian kanan atas. Klien mengeluh tidak nafsu makan dan perasaan perut penuh dan mual.

F. Data Psikologis

1.Status emosi

Klien tampak menerima keadaannya sekarang ini dan menganggap bahwa penyakitnya sekarang ini merupakan cobaan dari Allah SWT.2.Konsep diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.3.Gaya komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, anak dan perawat.4. Pola Koping

Klien mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya saat ini dan ingin segera mendapat penjelasan tentang penyakit yang sedang dideritanya.G. Data Sosial

1.Pendidikan :Klien adalah lulusan SMU2.Hubungan sosial :Hubungan klien dengan klien lain baik, dengan saudara ataupun tetangga baik terlihat dari banyaknya dan bergantiannya yang menjunjungi klien hubungan dengan tim kesehatan juga baik.3.Gaya hidup:Klien merupakan orang yang sederhnaH. Data Spiritual

Klien seorang yang penganut agama Islam, klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholatnya walaupun dalam keadaan sakit. Dengan kondisinya ini klien mengatakan lebih banyak berdoa agar diberikan kesembuhan seperti semula.I. Data Penunjang

HASIL LABORATORIUMTGLPEMERIKSAAN HASILNILAI NORMALSATUAN

9-12- 2003HemaglobinEritrosit

Leukosit

SGPT

SGOT

Algumin Ureum11,44800

34

80

105

3,5

32P : 12,5-18P : 4,6-6,2

P : 4-10

0-42

0-37

3,8-5,1

10-50Gr%jt/mm3

rb/mm3

u/l

u/l

mg/dl

mg/dl

J. Therapi

Istirahat total Pemberian nutrisi parenteral

Petidin

Metronidazol

Sekalosporin

ampicilin

ANALISIS DATANODATA PENYIMPANGKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

1

2

3

4

5

6

DS : Pasien mengeluh badannya terasa panas dan kepalanya pusing.DO : Suhu tubuh > 380C Bibir pecah-pecah

Keringat banyak keluar.

Nadi > 100x/menit

Muka tampak merah

DS : Pasien mengeluh nyeri ulu hati.DO : Perut tegang Pasien tampak meringis jika sakit dirasakan.

DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual, dan perut terasa penuh.DO : Pasien menghabiskan makan sebanyak porsi (+ 5 sendok) dan BB Turun 2 kg.DS :

Pasien merasakan cemas terhadap penyakitnya.

DO :

Sering bertanya tentang penyakitnya dan proses pengoatannya kepada perawat.

Pasien tampak gelisah

Wajah pasien tampak murung.

DS :

Pasien mengeluh setiap malam tidak bisa tidur dan sering terbangun.

DO :

Pasien tampak lemas

Tampak lingkaran hitam pada mata.

DS :

Pasien mengeluh mudah lelah dan capai bila melakukan aktivitas.

DO :

Ekstremitas nampak lemas dan reflek tonus otot (-)

Aktivitasnya dibantu keluarga.Invasi kuman ke dalam tubuh(Melakukan proses peradangan(Bakteri melepas endokrin merangsang tubuh untuk melepas zat pathogen dan oleh leukosit.(Impuls disampaikan ke hypothalamus bagian thermoregulator melalui ductus trofacicus(Suhu tubuh meningkatKantong empedu terinfeksi oleh virus(Terjadi proses peradangan, pembengkakan dan dipenuhi oleh sel-sel radang lymfosit.(merangsang serabut saraf reseptor nyeri untuk mengeluarkan enzim bradikinin dan serotinin.(Nyeri dipersepsikan

Peradangan pada kantong empedu(Menimbulkan penurunan gerak peristaltik usus(Nafsu makan menurunKurang pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan proses perubahannya.(Merupakan stressor bagi pasien(Pasien menjadi cemas

Peradangan pada kantung empedu

(Menimbulkan nyeri pada abdomen

(Pasien sering terjaga

(Gangguan istirahat tidur

Adanya nyeri pada perut bagian kanan atas

(Menimbulkan persepsi pasien untuk takut banyak bergerak

(Atropi otot

(Lemah dan capai

(ADL menurunGangguan keseimbangan suhu tubuh hyperthermiGangguan rasa nyamn nyeriGangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hariGangguan rasa aman cemas.Gangguan istirahat tidur.Gangguan pemenuhan ADL

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Data yang Telah Ditemukan1. Gangguan keseimbangan suhu tubuh : Hyperthermi sehubungan dengan adanya proses infeksi oleh virus.2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas sehubungan dengan adanya proses peradangan.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan adanya penurunan nafsu makan.

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

5. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada perut bagian kanan atas.

6. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi otot.

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA

KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSIRASIONALISASI

1

2

3.4

5

6Gangguan keseimbangan suhu tubuh hyperthermi sehubungan dengan proses infeksi oleh virus yang ditandai dengan :DO :

Suhu tubuh > 380C, bibir pecah-pecah, keringat banyak keluar, nadi >100x/menit, muka tampak merah.DO :

Pasien mengeluh badannya teraba panas dan kepalanya pusing.

Gangguan rasa aman nyeri abdomen kuadran kanan atas sehubungan dengan proses peradangan yang ditandai dengan :DO :

Perut tegang Pasien tampak meringis jika sakit dirasakan.

DS :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan adanya rasa mual dan penurunan nafsu makan yang ditandai dengan :DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual dan perut terasa penuh.

DO :

Pasien menghabiskan makan sebanyak porsi (+ 5-6 sendok).

Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya yang ditandai dengan :

DO :

Sering bertanya tentang penyakitnya dan proses pengobatannya kepada perawat.

Pasien tampak gelisah.

Wajah pasien murung.

Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada perut bagian kanan atas yang ditandai dengan :

DO :

Pasien tampak lemas, tampak lingkaran hitam pada mata.

DS :

Pasien mengeluh setiap malam setiap malam tidak bisa tidur dan sering terbangun.

Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi otot yang ditandai dengan :

DO :

Ekstremitas nampak lemas dan reflek tonus otot (-). Aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

DS :

Pasien mengeluh mudah lelah dan capai bila melakukan aktivitas.

Keseimbangan suhu tubuh terpenuhi dengan kriteria :1. Jangka pendek Segera setelah implementasi diharapkan suhu tubuh turun + 10 C, keringat yang keluar berkurang, bibir lembab.2. Jangka panjang Setelah 24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal 360 C dan nadi kembali normal 80 kali/menit.Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Segera setelah implementasi nyeri berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien tidak tampak kesakitan.

2. Jangka panjang

Setelah lebih dari 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan hilang.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :1. Jangka Pendek :

Dalam waktu + 24 jam pasien mampu meningkatkan porsi makannya. Tidak terjadi gangguan nutrisi.

2. Jangka Panjang

Setelah lebih dari 24 jam makanan yang disediakan habis dimakan dab BB kembali normal.Rasa aman terpenuhi dengan kriteria :1. Jangka pendek

Dalam waktu 15 menit setelah dilakukan penjelasan rasa cemas pasien berkurang dan pasien tahu tentang kondisi penyakitnya.2. Jangka Panjang

Dalam waktu 2 hari dilakukan tindakan klien tidak cemas.

Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Dalam waktu + 24 jam pasien mampu meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur.

2. Jangka Panjang

Dalam waktu lebih dari 24 jam pasien mampu istirahat dan tidur secara normal (baik kualitas maupun kuantitas).ADL terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka pendek

Dalam waktu + 48 jam pasien tidak mengeluh lelah dan capai.

2. Jangka Panjang

Dalam waktu lebih 48 jam pasien dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan keluarga. Observasi tanda-tanda vital Berikan kompres dingin atau alkohol pada lipatan paha, leher, ketiak. Anjurkan untuk banyak minum.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Observasi tanda-tanda vital. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, distraksi. Atur posisi tidur senyaman mungkin. Kolaborasi pemberian therapi analgetik. Kaji kemampuan mengunyah, menelan makanan. Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus.

Timbang berat badan.

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.

Beri kesempatan untuk mengekspresikan perasaanya. Beri penjelasan pada pasien tentang penyakitnya dan perawatan.

Ajarkan pasien untuk meningkatkan koping mekanisme, dengan cara berdoa.

Kaji waktu dan lamanya tidur

Jelaskan pentingnya istirahat dan tidur bagi kesehatan.

Anjurkan pasien untuk tidur pada saat tenang.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan motivasi pada pasin lain untuk menciptakan suasana tenang pada jam istirajat tidur.

Beri penjelasan untuk mau menggerakan tubuhnya. Beri latihan aktivitas ringan

Anjurkan untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri.

a. dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda tilik.. dapat mempercepat penurunan suhu tubuh. Untuk menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh. Untuk mengembalikan suhu tubuh menjadi normal. Mengetahui keadaan umum pasien. Mengalihkan perhatian tentang persepsi nyeri yang dirasakan. Untuk mengurangsi persepsi nyeri yang dirasakan. Dapat mengatasi rasa nyeri yang dirasakan.

Dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan. Untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi.

Dapat mendeteksi perkembangan berat badan.

Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi.

Untuk mengetahui sejauhmana pasien memerlukan penjelasan tentang penyakitnya.

Dapat mengurangi rasa kecemasan pasien tentang penyakitnya. Untuk menghilangkan kecemasan yang dialami pasien.

Untuk menghilangkan rasa takut pasien untuk bergerak.

Untuk mengembalikan fungsi otot

Untuk membiasakan pasien aktivitasnya sehari-hari secara mandiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINO DXHARI/TGMASALAHTINDAKANEVALUASI

1

2

3

4

Selasa 9-12-03PagiSore

Malam

Selasa 9-12-03

Pagi Rabu-12-03

Pagi

Jumat 12-12-03

Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan sampai dengan peradangan.Gangguan keseimbangan suhu tubuh, hipertermi s/d proses infeksi oleh virus.

Gangguan rasa aman cemas s/d kurangnya pengetahuan tentang penyekitnya.

Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan penurunan fungsi muskuloskeletal Mengobservasi TTV Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam, distlaksasi. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin. Memberikan analgetik.

Mengobservasi TTV Memberikan kompres dingin atau alkohol pada lipatan paha, leher, ketiak. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi sedini mungkin. Menganjurkan pasien banyak minum.

Kolaborasi pemberian terapi anti diretik dan antibiotik.

Mengkaji tingkat kecemasan pasien. Memberi kesempatan untuk mengekspresikan perasaan.

Memberi penjelasan pada pasien tentang penyakitnya.

Mengajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap keadaanya.

Memberikan latihan atau mobilitas terbatas. Melanjutkan aktifitas secara mandiri.S :Pasien mengatakan nyeri ulu hati berkurang.

O :

Pasien tidak tampak meringis.

A :

Masalah teratasi sebagian.

P :

Intervensi dilanjutkan, Dilegasikan kepada dinas sore.

S :

Pasien mengatakan panas suhu tubuh menurun.

O :

Suhu tubuh 380C menjadi 370C.

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan S :

Pasien mengatakan kecemasan berkurang.

O :

Wajah pasien tampak ceria.

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi berhasil

S :

Pasien mengatakan merasa kuat.

O :

Pasien dapat melakukan aktifitas ringan secara mandiri.

A :

Masalah teratasi sebagian.

P :

Intervensi dilanjutkan.

PAGE 24