manejo del dolor postoperatorio en pacientes ancianos · farmacocinética y farmacodinamia de la...

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_____________________________________________________________________________________________ © Copyright 2017 International Association for the Study of Pain. All rights reserved. La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo. HOJA DE DATOS No. 8 Manejo del dolor postoperatorio en pacientes ancianos La población anciana está aumentando rápidamente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Debido a sus características, este grupo de edad está sometido a intervenciones quirúrgicas más frecuentemente que los jóvenes. Por varias razones, el dolor postoperatorio en los ancianos a menudo no es diagnosticado o tratado de forma correcta. Puede que su incidencia esté subestimada o evaluada incorrectamente debido a la falta de conocimiento y a otros déficits observados en los profesionales sanitarios, además de que estos pacientes pueden sufrir deterioro cognitivo, síntomas relacionados con la edad, o manifestaciones atípicas del dolor [1,8]. Además, el manejo inadecuado del dolor postoperatorio puede derivar en consecuencias funcionales, cognitivas, emocionales y sociales [5,6, 8]. Manejo del dolor guiado por la evidencia Aunque todavía queda mucho por aprender y traducir en la práctica, el crecimiento de la población anciana y el gran interés en entender los desafíos que plantean para el manejo del dolor han ampliado la base de evidencia para guiar las decisiones concernientes a su cuidado. Por ejemplo, los sujetos ancianos tienen reducida la capacidad de reclutar vías inhibitorias descendentes para disminuir el dolor durante el estímulo nociceptivo periférico recurrente o continuo. La evidencia en las poblaciones de todas las edades, específicamente en las personas ancianas, puede ayudar a los clínicos a evaluar y tratar el dolor de un modo más efectivo y dar las pautas para que los sistemas administrativos faciliten un óptimo tratamiento del dolor [5,6]. Evaluación del paciente La evaluación preoperatoria debería incluir una historia clínica estándar y una exploración detallada por órganos y sistemas para documentar episodios previos de dolor y otras

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    La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo.

    • HOJADEDATOSNo.8

    ManejodeldolorpostoperatorioenpacientesancianosLapoblaciónancianaestáaumentandorápidamentetantoenpaísesdesarrolladoscomoenvíasdedesarrollo.Debidoasuscaracterísticas,estegrupodeedadestásometidoaintervencionesquirúrgicasmásfrecuentementequelosjóvenes.Porvariasrazones,eldolorpostoperatorioenlosancianosamenudonoesdiagnosticadootratadodeformacorrecta.Puedequesuincidenciaestésubestimadaoevaluadaincorrectamentedebidoalafaltadeconocimientoyaotrosdéficitsobservadosenlosprofesionalessanitarios,ademásdequeestospacientespuedensufrirdeteriorocognitivo,síntomasrelacionadosconlaedad,omanifestacionesatípicasdeldolor[1,8].Además,elmanejoinadecuadodeldolorpostoperatoriopuedederivarenconsecuenciasfuncionales,cognitivas,emocionalesysociales[5,6,8].ManejodeldolorguiadoporlaevidenciaAunquetodavíaquedamuchoporaprenderytraducirenlapráctica,elcrecimientodelapoblaciónancianayelgraninterésenentenderlosdesafíosqueplanteanparaelmanejodeldolorhanampliadolabasedeevidenciaparaguiarlasdecisionesconcernientesasucuidado.Porejemplo,lossujetosancianostienenreducidalacapacidaddereclutarvíasinhibitoriasdescendentesparadisminuireldolorduranteelestímulonociceptivoperiféricorecurrenteocontinuo.Laevidenciaenlaspoblacionesdetodaslasedades,específicamenteenlaspersonasancianas,puedeayudaralosclínicosaevaluarytratareldolordeunmodomásefectivoydarlaspautasparaquelossistemasadministrativosfacilitenunóptimotratamientodeldolor[5,6].Evaluacióndelpaciente

    • Laevaluaciónpreoperatoriadeberíaincluirunahistoriaclínicaestándaryunaexploracióndetalladaporórganosysistemasparadocumentarepisodiospreviosdedoloryotras

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    condicionesnosolorelacionadasconelprocesoquirúrgico,sinotambiénaquellasquepudieraninfluirenlaoportunidaddelpacientedebeneficiarsedetécnicasnofarmacológicas(p.ejt.psicosociales)ofarmacológicasparaelcontroldeldolor.[8,9]

    • Talevaluaciónabarcalafuncióncognitiva,incluyendomemoria,asícomolossistemasrespiratorio,cardiovascular,hepático,endocrinoyrenalquepudieranmodificarlafarmacocinéticayfarmacodinamiadelamedicaciónadministrada;alteradoasísurelaciónriesgo-beneficio.Eltratamientodelasenfermedadesconcomitantesdeberíaserrecogido,sobretodocuandosontratamientosquimioterapicosquepuedenalterarlafuncióncardíacaopulmonaroinducirneuropatíaperiféricadistal(asícomoladiabetes).Laradioterapiaolasoperacionespreviaspuedenpredisponeradolorneuropáticolocalizado.

    • Elhistorialdemedicamentosesunaparteintegralenelmanejodeldolorentodoslospacientes,incluyendoelmanejoperioperatoriodelosancianos.Laterapiapreoperatoriaconopioidesrequiereunaplanificaciónespecialparaprevenirlaposibilidaddeaparicióndelatoleranciaaopioides[6,8].Otrashojasderevisiónenestaserietratancadaunadeestascircunstancias

    • Inclusoenausenciadesíntomas,laedaddelpacienteyunapropiadoanálisisdesangrepreoperatoriopodríanrevelardeterminadasdisfunciónesorgánicarelevantesparaeldoloroeltratamientodeldolormediantemedicionesbioquímicasohematológicas,electrocardiografíaopruebasdeimagen.

    • Esimportanteevaluartantolaedadcronológicacomolabiológica,elestadomentalycognitivo,elestadofuncionalylascondicionesdeldolorcrónico.Laexploraciónfísicadeberíaprestarunaatenciónespecialnosoloalahabilidaddelpacienteparacomunicarseymovilizarse,sinotambiénalabúsquedaydocumentacióndehallazgosneurológicosfocalesogeneralizados.

    Evaluacióndeldolorpostoperatorio

    • Considerarlacomplementaciónolasustitucióndelasescalasnuméricasparaevaluarlaintensidaddeldolorolaescalaanalógicavisualenpacientesancianoscondeteriorocognitivoincorporandolossiguientes:

    o Evaluacionesobservacionalesydecomportamiento,incluyendolossignosnoverbalesdedolor[11,13,15].

    o Escalasdescriptivascategóricasverbalesoescalasdecaras[4,16]• Evaluarydocumentarlaintensidaddeldolorenintervalosfrecuentesyregulares[9]

    o Evitardespertaraunpacientedormidosoloparadocumentarlaintensidaddeldolor;sinembargo,silasdepresionesrespiratoriassonmonitorizadas,entonceselniveldesedaciónylacapacidadparadespertardelpacientesonútilesparaestepropósito

    • Evaluarel"aliviodinámicodeldolor":lacapacidaddelospacientesparamoverseotosersinestarlimitadoporeldolorasociado

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    TratamientoEncuantoalmanejoengeneraldeldolorpostoperatorio,esóptimorealizarunenfoqueindividualizadoadaptadoalpacienteyalcontexto(p.ej.laintensidaddelamonitorizacióndisponible).Elplandebe:

    • Quedardocumentadodeformaescritaoelectrónicaparaquepuedaserconsultadoportodoelpersonal[5,9]

    • Reflejarmetasrealistassegúnlodeterminadoatravésdelatomadedecisionescompartidaconelpacientey,segúncorresponda,conlafamilia[5]

    • Emplearmodalidadesfarmacológicasynofarmacológicascuandoseaposible.[5,9]

    Lasmodalidadesnofarmacológicasincluyen:[9]

    • Educaciónacercadeloqueelpacientedeberíaesperarencadafasedelarecuperación• Asesoramientoycomunicaciónparaelapoyo• Técnicaspsicosociales,incluyendoterapiasdecognitivo-conductuales,mindfulness,

    relajaciónehipnosis

    • Toquedeapoyoyrelajante• Terapiatópicadefríoocalor• Terapiamusical• Estimulaciónnerviosaeléctricatranscutánea(TENS)• Masajeterapéutico• Fisioterapia,incluyendoférula,segúncorresponda• Acupuntura

    Lasintervencionesfarmacológicasdeberían:

    • “Comenzarbajoyavanzarlento”(aumentandodosisofrecuencia)[5,6]perosininfratratar.

    • Considerarqueproblemasfrecuentesdelospacientes,enfermedadesytemasrelacionadosconlasdrogasmientrasplanificamoseltratamiento(p.ejalteracionesenelestadomentaldebidoaladeprivacióndesueñoyunentornodesconocidoosecundariaaalteracioneselectrolíticas)

    • Evitarlaadministraciónvíaintramuscularyemplearpreferiblementelavíaintravenosa[5]

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    • Considerarelcambiodeadministracióndelosanalgésicosdeparenteralaoralcuandoelpacienteseacapazdeinjerirlosdeformasegura(ysinvomitarloposteriormente)[5]

    • Vigilanciaestrechadelaposiblesobredosificaciónydeotrosefectosadversos[9]• Evaluarlasfuncioneshepáticayrenal,particularmentelaúltima,yaqueesfrecuente

    quelapérdidasanguíneaylahipovolemiaperioperatoriasdesemboquenenunainsuficienciarenalsubclínica,máscomúnconelusodeAINES.

    • Emplearanalgésicosnoopioidesparadolordeintensidadbaja-moderadayconsiderarelusodeopioidesparaeldolormoderado-intenso,siemprequenohayacontraindicacionesparaningunodeellos.

    • Considerarlaanalgesiapreventiva• Comenzarelusodeanalgésicosantesdelfinaldelacirugía[5,9]

    Analgésicosdeusocomúnenpacientesancianos

    • Acetaminofen/paracetamol[1,3,5,6,10,12,14]o Analgésicodeprimeralíneadetratamientoporsueficaciayseguridad,particularmente

    endolordeintensidadmedia-moderada[14].o Ladosismáximanodebesobrepasarlos4mg/24h;Encasodepacientesfrágileso

    malnutridos,mayoresde80añosoconsumidoreshabitualesdealcohol,ladosistotaldiariadeberíaserinferiora2-3mg.

    o Usoconprecauciónenpacientesconenfermedadeshepáticas.

    • AINES[6,9,10,12]o Aunquesonefectivos,lasreaccionesadversasylosefectossecundariosrequieren

    precaucionesensuuso.o Empleardosisreducidasparaintervaloscortosdetiempoo Vigilanciaestrechadelosefectossecundarios,incluyendohemorragiasdigestivas,

    nefrotoxicidadydelirium

    • Opioides[2,6,8]o Usocomúnvíaparenteraloepiduralparalasprimeras24-48horaspostoperatorias.o Laanalgesiacontroladaporelpacientesepuedeemplearenaquellossinalteraciones

    cognitivaso Elaumentodelasensibilidadalosefectossedantesdelosopioidesseobservaenlos

    ancianos,porejemplo,enlafarmacocinética(liberaciónlentadeopioidesymetabolitos),farmacodinámica(deteriorocognitivo)ocomorbilidadestalescomoenfermedadpulmonaroanomalíaselectrolíticas(porejemplo,hiponatremia).

    o Esnecesariounamonitorizaciónestrechadelosefectossecundariosincluyendodepresiónrespiratoria,sedación,retenciónurinariayestreñimiento.

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    o Deberíaestablecerseunplanparaevitarprolongacionesinnecesariasdeltratamientoconopioidesdespuésdelalta.

    • Analgesiaregional[6,7,12]

    o Laanalgesiaregional,comolaepidural,permitefocalizareltratamiento.o Emplearelbloqueodenerviosperiféricoscuandoseafactibleo Lacombinacióndelosanestésicoslocalesepiduralesconopioidesofreceunalivio

    multimodaldeldoloro Elequipodecuidadospostquirúrgicos(p.ej.enfermería,farmacéutico,personalde

    anestesia)debenestarespecialmenteformadosparaadministrarymonitorizarlasinfusionesdeanestésicoslocalesconeficaciayseguridad.

    • Analgesiamultimodal[6,12]

    o Laterapiamultimodalcombinandodiferentestiposdemedicación,p.ej.dosisanalgésicasbajasdeketaminaofármacosantiepilépticos,amenudoalcanzanunmejoraliviodeldolordebidoalaacciónaditivaosinérgica,elahorrodedosis(especialmentedeopioides)ylareduccióndeefectosadversos.

    Planparaelmanejodeldoloralalta

    • Comunicaralpacienteyalosprofesionalesdeatenciónprimaria:o Enumerartodoslosanalgésicosylasinstruccionesindividualizadasparasuuso,

    supervisaryterminarlaterapiacuandoseaapropiado.o Integrarlasintervencionesnofarmacológicaso Aclararaquiéncontactarencasodedolorpersistenteonocontrolado

    BIBLIOGRAFÍA[1] AbdullaA,AdamsN,BoneM,ElliottAM,GaffinJ,JonesD,KnaggsR,MartinD,SampsonL,SchofieldP;BritishGeriatricSociety.Guidanceonthemanagementofpaininolderpeople.AgeAgeing2013;42(Suppl1):i1–57.[2] AubrunF.Managementofpostoperativeanalgesiainelderlypatients.RegAnesthPainMed2005;30:363–79.[3] BollingerAJ,ButlerPD,NiesMS,SietsemaDL,JonesCB,EndresTJ.Isscheduledintravenousacetaminopheneffectiveinthepainmanagementprotocolofgeriatrichipfractures?GeriatrOrthopSurgRehabil2015;6:202–8.[4] BrownD.Painassessmentwithcognitivelyimpairedolderpeopleintheacutehospitalsetting.RevPain2011;5:18–22.[5] ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,RosenbergJM,BicklerS,BrennanT,CarterT,CassidyCL,ChittendenEH,DegenhardtE,GriffithS,ManworrenR,McCarbergB,MontgomeryR,MurphyJ,PerkalMF,SureshS,SlukaK,StrasselsS,ThirlbyR,ViscusiE,WalcoGA,WarnerL,WeismanSJ,WuCL.Managementofpostoperativepain:aclinicalpracticeguideline

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    fromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists’CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.JPain2016;17:131–57.[6] FalzoneE,HoffmannC,KeitaH.Postoperativeanalgesiainelderlypatients.DrugsAging2013;30:81–90.[7] HalaszynskiTM.Painmanagementintheelderlyandcognitivelyimpairedpatient:theroleofregionalanesthesiaandanalgesia.CurrOpinAnaesthesiol2009;22:594–9.[8] HerrKA,GarandL.Assessmentandmeasurementofpaininolderadults.ClinGeriatrMed2001;17:457–78.[9] HorgasAL,YoonSL,GrallM.Painmanagement.In:BoltzM,CapezutiE,FulmerT,ZwickerD,editors.Evidence-basedgeriatricnursingprotocolsforbestpractice,4thed.NewYork:Springer;2012.p.246–67.[10] KaraniR,MeierDE.Systemicpharmacologicpostoperativepainmanagementinthegeriatricorthopaedicpatient.ClinOrthopRelatRes2004;425:26–34.[11] LichtE,SieglerEL,ReidMC.Canthecognitivelyimpairedsafelyusepatient-controlledanalgesia?JOpioidManag2009;5:307–12.[12] McCartneyCJ,NelliganK.Postoperativepainmanagementaftertotalkneearthroplastyinelderlypatients:treatmentoptions.DrugsAging2014;31:83–91.[13] McDonaldDD,MolonySL.Postoperativepaincommunicationskillsforolderadults.WestJNursRes2004;26:836–52.[14] McNicolED,FergusonMC,HaroutounianS,CarrDB,SchumannR.Singledoseintravenousparacetamolorintravenouspropacetamolforpostoperativepain.CochraneDatabaseSystRev2016;5:CD007126.[15] RakelB,HerrK.Assessmentandtreatmentofpostoperativepaininolderadults.JPerianesthNurs2004;19:194–208.[16] StoleeP,HillierLM,EsbaughJ,BolN,McKellarL,GauthierN.Instrumentsfortheassessmentofpaininolderpersonswithcognitiveimpairment.JAmGeriatrSoc2005;53:319–26.AUTORBabitaGhai,MD,DNB,MAMSProfesor,DepartamentodeAnestesiaInstitutodePostgradodeEducaciónmédicaeinvestigaciónCampusPGIMERChandigarh,IndiaREVISORESMaryKorula,Prof.,Dr.Med.DepartamentodeAnestesia&Dolor,ColegioMédicoChristian,AcademiaprincipalVellore,departamentodeanesthesiaytratamientodeldolor,HospitalTrustdesarrollorural,Bathlapalli,AnanthpurAndhraPradesh,India

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    BaraaO.Tayeb,MS,MDDepartamentodeAnestesiaFacultaddeMedicinaUniversidadKingAbdulazizJeddah,KingdomofSaudiArabiaTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.

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