Download - Manejo del dolor postoperatorio en pacientes ancianos · farmacocinética y farmacodinamia de la medicación administrada; alterado así su relación riesgo-beneficio. El tratamiento

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• HOJADEDATOSNo.8

ManejodeldolorpostoperatorioenpacientesancianosLapoblaciónancianaestáaumentandorápidamentetantoenpaísesdesarrolladoscomoenvíasdedesarrollo.Debidoasuscaracterísticas,estegrupodeedadestásometidoaintervencionesquirúrgicasmásfrecuentementequelosjóvenes.Porvariasrazones,eldolorpostoperatorioenlosancianosamenudonoesdiagnosticadootratadodeformacorrecta.Puedequesuincidenciaestésubestimadaoevaluadaincorrectamentedebidoalafaltadeconocimientoyaotrosdéficitsobservadosenlosprofesionalessanitarios,ademásdequeestospacientespuedensufrirdeteriorocognitivo,síntomasrelacionadosconlaedad,omanifestacionesatípicasdeldolor[1,8].Además,elmanejoinadecuadodeldolorpostoperatoriopuedederivarenconsecuenciasfuncionales,cognitivas,emocionalesysociales[5,6,8].ManejodeldolorguiadoporlaevidenciaAunquetodavíaquedamuchoporaprenderytraducirenlapráctica,elcrecimientodelapoblaciónancianayelgraninterésenentenderlosdesafíosqueplanteanparaelmanejodeldolorhanampliadolabasedeevidenciaparaguiarlasdecisionesconcernientesasucuidado.Porejemplo,lossujetosancianostienenreducidalacapacidaddereclutarvíasinhibitoriasdescendentesparadisminuireldolorduranteelestímulonociceptivoperiféricorecurrenteocontinuo.Laevidenciaenlaspoblacionesdetodaslasedades,específicamenteenlaspersonasancianas,puedeayudaralosclínicosaevaluarytratareldolordeunmodomásefectivoydarlaspautasparaquelossistemasadministrativosfacilitenunóptimotratamientodeldolor[5,6].Evaluacióndelpaciente

• Laevaluaciónpreoperatoriadeberíaincluirunahistoriaclínicaestándaryunaexploracióndetalladaporórganosysistemasparadocumentarepisodiospreviosdedoloryotras

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condicionesnosolorelacionadasconelprocesoquirúrgico,sinotambiénaquellasquepudieraninfluirenlaoportunidaddelpacientedebeneficiarsedetécnicasnofarmacológicas(p.ejt.psicosociales)ofarmacológicasparaelcontroldeldolor.[8,9]

• Talevaluaciónabarcalafuncióncognitiva,incluyendomemoria,asícomolossistemasrespiratorio,cardiovascular,hepático,endocrinoyrenalquepudieranmodificarlafarmacocinéticayfarmacodinamiadelamedicaciónadministrada;alteradoasísurelaciónriesgo-beneficio.Eltratamientodelasenfermedadesconcomitantesdeberíaserrecogido,sobretodocuandosontratamientosquimioterapicosquepuedenalterarlafuncióncardíacaopulmonaroinducirneuropatíaperiféricadistal(asícomoladiabetes).Laradioterapiaolasoperacionespreviaspuedenpredisponeradolorneuropáticolocalizado.

• Elhistorialdemedicamentosesunaparteintegralenelmanejodeldolorentodoslospacientes,incluyendoelmanejoperioperatoriodelosancianos.Laterapiapreoperatoriaconopioidesrequiereunaplanificaciónespecialparaprevenirlaposibilidaddeaparicióndelatoleranciaaopioides[6,8].Otrashojasderevisiónenestaserietratancadaunadeestascircunstancias

• Inclusoenausenciadesíntomas,laedaddelpacienteyunapropiadoanálisisdesangrepreoperatoriopodríanrevelardeterminadasdisfunciónesorgánicarelevantesparaeldoloroeltratamientodeldolormediantemedicionesbioquímicasohematológicas,electrocardiografíaopruebasdeimagen.

• Esimportanteevaluartantolaedadcronológicacomolabiológica,elestadomentalycognitivo,elestadofuncionalylascondicionesdeldolorcrónico.Laexploraciónfísicadeberíaprestarunaatenciónespecialnosoloalahabilidaddelpacienteparacomunicarseymovilizarse,sinotambiénalabúsquedaydocumentacióndehallazgosneurológicosfocalesogeneralizados.

Evaluacióndeldolorpostoperatorio

• Considerarlacomplementaciónolasustitucióndelasescalasnuméricasparaevaluarlaintensidaddeldolorolaescalaanalógicavisualenpacientesancianoscondeteriorocognitivoincorporandolossiguientes:

o Evaluacionesobservacionalesydecomportamiento,incluyendolossignosnoverbalesdedolor[11,13,15].

o Escalasdescriptivascategóricasverbalesoescalasdecaras[4,16]• Evaluarydocumentarlaintensidaddeldolorenintervalosfrecuentesyregulares[9]

o Evitardespertaraunpacientedormidosoloparadocumentarlaintensidaddeldolor;sinembargo,silasdepresionesrespiratoriassonmonitorizadas,entonceselniveldesedaciónylacapacidadparadespertardelpacientesonútilesparaestepropósito

• Evaluarel"aliviodinámicodeldolor":lacapacidaddelospacientesparamoverseotosersinestarlimitadoporeldolorasociado

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TratamientoEncuantoalmanejoengeneraldeldolorpostoperatorio,esóptimorealizarunenfoqueindividualizadoadaptadoalpacienteyalcontexto(p.ej.laintensidaddelamonitorizacióndisponible).Elplandebe:

• Quedardocumentadodeformaescritaoelectrónicaparaquepuedaserconsultadoportodoel

personal[5,9] • Reflejarmetasrealistassegúnlodeterminadoatravésdelatomadedecisionescompartidacon

elpacientey,segúncorresponda,conlafamilia[5] • Emplearmodalidadesfarmacológicasynofarmacológicascuandoseaposible.[5,9]

Lasmodalidadesnofarmacológicasincluyen:[9]

• Educaciónacercadeloqueelpacientedeberíaesperarencadafasedelarecuperación

• Asesoramientoycomunicaciónparaelapoyo

• Técnicaspsicosociales,incluyendoterapiasdecognitivo-conductuales,mindfulness,relajaciónehipnosis

• Toquedeapoyoyrelajante

• Terapiatópicadefríoocalor

• Terapiamusical

• Estimulaciónnerviosaeléctricatranscutánea(TENS)

• Masajeterapéutico

• Fisioterapia,incluyendoférula,segúncorresponda

• Acupuntura

Lasintervencionesfarmacológicasdeberían:

• “Comenzarbajoyavanzarlento”(aumentandodosisofrecuencia)[5,6]perosininfratratar.

• Considerarqueproblemasfrecuentesdelospacientes,enfermedadesytemasrelacionadosconlasdrogasmientrasplanificamoseltratamiento(p.ejalteracionesenelestadomentaldebidoaladeprivacióndesueñoyunentornodesconocidoosecundariaaalteracioneselectrolíticas)

• Evitarlaadministraciónvíaintramuscularyemplearpreferiblementelavíaintravenosa[5]

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• Considerarelcambiodeadministracióndelosanalgésicosdeparenteralaoralcuandoelpacienteseacapazdeinjerirlosdeformasegura(ysinvomitarloposteriormente)[5]

• Vigilanciaestrechadelaposiblesobredosificaciónydeotrosefectosadversos[9]• Evaluarlasfuncioneshepáticayrenal,particularmentelaúltima,yaqueesfrecuente

quelapérdidasanguíneaylahipovolemiaperioperatoriasdesemboquenenunainsuficienciarenalsubclínica,máscomúnconelusodeAINES.

• Emplearanalgésicosnoopioidesparadolordeintensidadbaja-moderadayconsiderarelusodeopioidesparaeldolormoderado-intenso,siemprequenohayacontraindicacionesparaningunodeellos.

• Considerarlaanalgesiapreventiva• Comenzarelusodeanalgésicosantesdelfinaldelacirugía[5,9]

Analgésicosdeusocomúnenpacientesancianos

• Acetaminofen/paracetamol[1,3,5,6,10,12,14]o Analgésicodeprimeralíneadetratamientoporsueficaciayseguridad,particularmente

endolordeintensidadmedia-moderada[14].o Ladosismáximanodebesobrepasarlos4mg/24h;Encasodepacientesfrágileso

malnutridos,mayoresde80añosoconsumidoreshabitualesdealcohol,ladosistotaldiariadeberíaserinferiora2-3mg.

o Usoconprecauciónenpacientesconenfermedadeshepáticas.

• AINES[6,9,10,12]o Aunquesonefectivos,lasreaccionesadversasylosefectossecundariosrequieren

precaucionesensuuso.o Empleardosisreducidasparaintervaloscortosdetiempoo Vigilanciaestrechadelosefectossecundarios,incluyendohemorragiasdigestivas,

nefrotoxicidadydelirium

• Opioides[2,6,8]o Usocomúnvíaparenteraloepiduralparalasprimeras24-48horaspostoperatorias.o Laanalgesiacontroladaporelpacientesepuedeemplearenaquellossinalteraciones

cognitivaso Elaumentodelasensibilidadalosefectossedantesdelosopioidesseobservaenlos

ancianos,porejemplo,enlafarmacocinética(liberaciónlentadeopioidesymetabolitos),farmacodinámica(deteriorocognitivo)ocomorbilidadestalescomoenfermedadpulmonaroanomalíaselectrolíticas(porejemplo,hiponatremia).

o Esnecesariounamonitorizaciónestrechadelosefectossecundariosincluyendodepresiónrespiratoria,sedación,retenciónurinariayestreñimiento.

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o Deberíaestablecerseunplanparaevitarprolongacionesinnecesariasdeltratamientoconopioidesdespuésdelalta.

• Analgesiaregional[6,7,12]

o Laanalgesiaregional,comolaepidural,permitefocalizareltratamiento.o Emplearelbloqueodenerviosperiféricoscuandoseafactibleo Lacombinacióndelosanestésicoslocalesepiduralesconopioidesofreceunalivio

multimodaldeldoloro Elequipodecuidadospostquirúrgicos(p.ej.enfermería,farmacéutico,personalde

anestesia)debenestarespecialmenteformadosparaadministrarymonitorizarlasinfusionesdeanestésicoslocalesconeficaciayseguridad.

• Analgesiamultimodal[6,12]

o Laterapiamultimodalcombinandodiferentestiposdemedicación,p.ej.dosisanalgésicasbajasdeketaminaofármacosantiepilépticos,amenudoalcanzanunmejoraliviodeldolordebidoalaacciónaditivaosinérgica,elahorrodedosis(especialmentedeopioides)ylareduccióndeefectosadversos.

Planparaelmanejodeldoloralalta

• Comunicaralpacienteyalosprofesionalesdeatenciónprimaria:o Enumerartodoslosanalgésicosylasinstruccionesindividualizadasparasuuso,

supervisaryterminarlaterapiacuandoseaapropiado.o Integrarlasintervencionesnofarmacológicaso Aclararaquiéncontactarencasodedolorpersistenteonocontrolado

BIBLIOGRAFÍA[1] AbdullaA,AdamsN,BoneM,ElliottAM,GaffinJ,JonesD,KnaggsR,MartinD,SampsonL,SchofieldP;BritishGeriatricSociety.Guidanceonthemanagementofpaininolderpeople.AgeAgeing2013;42(Suppl1):i1–57.[2] AubrunF.Managementofpostoperativeanalgesiainelderlypatients.RegAnesthPainMed2005;30:363–79.[3] BollingerAJ,ButlerPD,NiesMS,SietsemaDL,JonesCB,EndresTJ.Isscheduledintravenousacetaminopheneffectiveinthepainmanagementprotocolofgeriatrichipfractures?GeriatrOrthopSurgRehabil2015;6:202–8.[4] BrownD.Painassessmentwithcognitivelyimpairedolderpeopleintheacutehospitalsetting.RevPain2011;5:18–22.[5] ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,RosenbergJM,BicklerS,BrennanT,CarterT,CassidyCL,ChittendenEH,DegenhardtE,GriffithS,ManworrenR,McCarbergB,MontgomeryR,MurphyJ,PerkalMF,SureshS,SlukaK,StrasselsS,ThirlbyR,ViscusiE,WalcoGA,WarnerL,WeismanSJ,WuCL.Managementofpostoperativepain:aclinicalpracticeguideline

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fromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists’CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.JPain2016;17:131–57.[6] FalzoneE,HoffmannC,KeitaH.Postoperativeanalgesiainelderlypatients.DrugsAging2013;30:81–90.[7] HalaszynskiTM.Painmanagementintheelderlyandcognitivelyimpairedpatient:theroleofregionalanesthesiaandanalgesia.CurrOpinAnaesthesiol2009;22:594–9.[8] HerrKA,GarandL.Assessmentandmeasurementofpaininolderadults.ClinGeriatrMed2001;17:457–78.[9] HorgasAL,YoonSL,GrallM.Painmanagement.In:BoltzM,CapezutiE,FulmerT,ZwickerD,editors.Evidence-basedgeriatricnursingprotocolsforbestpractice,4thed.NewYork:Springer;2012.p.246–67.[10] KaraniR,MeierDE.Systemicpharmacologicpostoperativepainmanagementinthegeriatricorthopaedicpatient.ClinOrthopRelatRes2004;425:26–34.[11] LichtE,SieglerEL,ReidMC.Canthecognitivelyimpairedsafelyusepatient-controlledanalgesia?JOpioidManag2009;5:307–12.[12] McCartneyCJ,NelliganK.Postoperativepainmanagementaftertotalkneearthroplastyinelderlypatients:treatmentoptions.DrugsAging2014;31:83–91.[13] McDonaldDD,MolonySL.Postoperativepaincommunicationskillsforolderadults.WestJNursRes2004;26:836–52.[14] McNicolED,FergusonMC,HaroutounianS,CarrDB,SchumannR.Singledoseintravenousparacetamolorintravenouspropacetamolforpostoperativepain.CochraneDatabaseSystRev2016;5:CD007126.[15] RakelB,HerrK.Assessmentandtreatmentofpostoperativepaininolderadults.JPerianesthNurs2004;19:194–208.[16] StoleeP,HillierLM,EsbaughJ,BolN,McKellarL,GauthierN.Instrumentsfortheassessmentofpaininolderpersonswithcognitiveimpairment.JAmGeriatrSoc2005;53:319–26.AUTORBabitaGhai,MD,DNB,MAMSProfesor,DepartamentodeAnestesiaInstitutodePostgradodeEducaciónmédicaeinvestigaciónCampusPGIMERChandigarh,IndiaREVISORESMaryKorula,Prof.,Dr.Med.DepartamentodeAnestesia&Dolor,ColegioMédicoChristian,AcademiaprincipalVellore,departamentodeanesthesiaytratamientodeldolor,HospitalTrustdesarrollorural,Bathlapalli,AnanthpurAndhraPradesh,India

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BaraaO.Tayeb,MS,MDDepartamentodeAnestesiaFacultaddeMedicinaUniversidadKingAbdulazizJeddah,KingdomofSaudiArabiaTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.

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