case report struma diffusa toksik

of 55 /55
BAB I PENDAHULUAN Kelenjar tiroid adalah salah satu dari kelenjar endokrin terbesar pada tubuh manusia. Kelenjar ini dapat ditemui dileher. Kelenjar ini berfungsi untuk mengatur kecepatan tubuh membakar energy, membuat protein dan mengatur kesensitifan tubuh terhadap hormone lainnya. Kelenjar tiroid dapat distimulasi dan menjadi lebih besar oleh epoprostenol. Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. 1 Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi 1

Author: kara-citra-kalandra

Post on 11-Apr-2016

28 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Report Struma Diffusa Toksik

TRANSCRIPT

STATUS PASIEN

BAB IPENDAHULUAN

Kelenjar tiroid adalah salah satu dari kelenjar endokrin terbesar pada tubuh manusia. Kelenjar ini dapat ditemui dileher. Kelenjar ini berfungsi untuk mengatur kecepatan tubuh membakar energy, membuat protein dan mengatur kesensitifan tubuh terhadap hormone lainnya. Kelenjar tiroid dapat distimulasi dan menjadi lebih besar oleh epoprostenol. Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.1 Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.Struma / gondok adalah pembesaran dari kelenjar tiroid. Struma merupakan penyakit kelenjar tiorid yang dapat dijumpai dalam praktek sehari-hari. Anamnesis yang tepat , pemeriksaan fisik dan penilaian klinis memiliki peran yang sangat penting dalam menentukan diagnosis penyakit tiroid baik yang disertai dengan hipotiroid atau hipertiroid.

BAB IILAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS Nama : Tn. MUsia : 23 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat: Lamaran RT 02/ 06 , Karawang Status pekerjaan : Tidak BekerjaStatus pernikahan : Belum Menikah Suku bangsa/agama: Indonesia/ IslamNo Rekam Medis: 00593801Tanggal masuk : 3 Juli 2015

1.2 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di bangsal rengasdengklok pada tanggal 6 Juli 2015 secara allonamnesiskepada ibu pasien. Keluhan utamaDemam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tambahanBenjolan di leher, tidur gelisah, sulit menelan, sulit berbicara, pendengaran terganggu, berkeringat banyak, penurunan berat badan setahun terakhir,sesak, batuk tidak berdahak, merasa berdebar-debar Riwayat penyakit sekarangOs. Mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasa terus menerus. Pasien sudah minum obat warung namun demam masih terus dirasa. Keluhan batuk, pilek, mual, muntah disangkal oleh pasien. Buang air besar dan air kecil lancar. Tanda-tanda perdarahan juga disangkal, dan selama ini demam hanya diukur menggunakan tangan dan demam teraba tidak terlalu tinggi.Pasien juga memiliki benjolan di tengah leher yang ukurannya cukup besar. Awalnya pasien mengalami penurunan berat badan sejak kurang lebih satu tahun yang lalu. Semenjak berat badannya turun, benjolan di leher mulai terlihat dan semakin lama membesar. Benjolan membuat pasien sulit untuk menelan dan berbicara. Saat menelan benjolan ikut bergerak. Selain keluhan benjolan tersebut, pasien juga mengeluh ada keringat yang berlebih. Pasien sering merasa kepanasan dan berkeringat baik siang maupun malam hari. Pasien menjadi sering gelisah saat tidur malam. Sepanjang perjalanan penyakit ini, pasien juga mengeluhkan pendengarkan mulai berkurang sehingga menjadi agak sulit untuk berkomunikasi dengan orang lain. Namun orangtua pasien tidak ingat persis kapan pendengaran pasien berkurang. Riwayat Penyakit DahuluPernah dirawat di RSUD Karawang sekitar 6 bulan yang lalu akibat lemas dan mulai munculnya benjolan di leher.OS menyangkal terdapat riwayat penyakit asma dan alergi. Penyakit diabetes melitus dan hipertensi juga tidak ada. Riwayat penyakit kanker ataupun penyakit lainnya yang membutuhkan terapi tertentu disangkal. Riwayat Penyakit KeluargaOs mengaku tidak terdapat keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat pengobatanTidak ada riwayat berobat kecuali ke RSUD Karawang 6 bulan yang lalu untuk periksa benjolan di leher. Riwayat KebiasaanOs. memiliki kebiasaan merokok. Kebiasaan minum alkohol disangkal. Os jarang berolahraga. Kesehariannya mengonsumsi makanan yang cukup bergizi termasuk mengandung garam. Namun orangtua pasien tidak mengetahui apakah garam beriodium atau tidak.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal rengasdengklok pada tanggal 6 Juli 2015. A. STATUS GENERALIS KU: Tampak sakit sedang, agak gelisah Kesadaran: Compos mentis, GCS E4 M6 V5 Kesan Gizi: Gizi cukup Tanda Vital Tek. Darah: 110/70mmHg Nadi: 100x/menit,regular,kuat,isi cukup,equal Pernapasan:20x/menit, reguler Suhu: 36,5C Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, keriting, distribusi merata, tidak kering dan tidak mudah dicabut Mata : eksoftalmus (+)/(+), Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-) /(-), lagoftalmus (-)/(-) Telinga, Hidung,TenggorokanTelinga : Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-) Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-) Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-)Hidung : - Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-)- Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)Tenggorokan dan rongga mulut : - Inspeksi : Lidah : pergerakan simetris, plak (-) Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-) Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (-) Dinding anterior faring licin, hiperemis (-) Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis oral (-) Leher Tiroid terlihat dan teraba membesar. Lihat status lokalis. Pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba membesar. Tidak terdapat peningkatan JVP Trakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi Thoraks Paru Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kananBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga VBatas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga VIII Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-) Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-).Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Ballotement (-).Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)/(-) EkstremitasAtas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-) Ptekie (+)Bawah : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-)Ptekie (+)

B. STATUS LOKALIS REGIO COLLI ANTERIOR1. Inspeksi Lokasi : kedua lobus Ukuran : besar, 12 cm pada pengukuran, permukaan rata Jumlah : uninodusa Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) Gerakan : ikut bergerakdengan gerakan menelan Pulsasi : tidak nampak adanya pulsasi pada permukaan benjolan.

2. Palpasi Permukaan : rata tidak berbenjol-benjol Suhu: teraba hangat Gerakan saat menelan :batas bawah dapat diraba, tidak dapat diraba trachea. Konsistensi : kenyal nyeri tekan : ada Limfonodi dan jaringan sekitar : tidak teraba pembesaran.

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan hematologi tanggal 3 Juli 2015 di IGD

ParameterHasilNilai Rujukan

Hemoglobin 11,8 g/dl13,0-18,0 g/dl

Leukosit10,31 x103/L3,80-10,60 x103/L

Trombosit221 x 103/L150-440 x103/L

Hematokrit 35,6 %40,0-52,0 %

Ureum22,3 mg/dl15,0-50,0 mg/dl

Creatinin 0,37 mg/dl0,60-1,10 mg/dl

Glukosa darah sewaktu97 mg/dl 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki resiko malignancy tinggi (20-70%).c. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak malignancy 33-37%d. Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)e. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat penekanan/desakan dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya)f. Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai)g. Benjolan pada leher, lama, pembesaranh. Riwayat penyakit serupa pada keluargai. Struma toksik : Kurus,irritable,keringat banyak Nervous Palpitasi Hipertoni simpatikus (kulit basah dingin & tremor)2. Pemeriksaan Fisik a. InspeksiPemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut : Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler Jumlah : uninodusa atau multinodusa Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakanb. PalpasiPasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi : Perluasan dan tepi Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trachea dan kelenjarnya. Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada musculus ini. Limfonodi dan jaringan sekitarc. AuskultasiPada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya hipertiroid.

2.3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total. Tes Fungsi HormonStatus fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.2. RadiologiThorax : adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler),cloudy (folikuler).Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.3. USG Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

4. Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.Memakai uptakeI yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake>normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake