54600484 struma nodosa non toksik

of 43 /43
BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTIFIKASI Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 59 tahun Pekerjaan : Tani Alamat : Dusun III Sukarami, Sekayu Agama : Islam Bangsa : Indonesia MRS : 7 April 2011 Medrek : 479810 B. ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan di leher sebelah kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit ± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh timbulnya benjolan di leher sebelah kanan sebesar kelereng. Perubahan suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), 1

Author: ade-satria-apriadi

Post on 05-Dec-2014

202 views

Category:

Documents


9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

:)

TRANSCRIPT

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Agama Bangsa MRS Medrek : Tn. A : Laki-laki : 59 tahun : Tani : Dusun III Sukarami, Sekayu : Islam : Indonesia : 7 April 2011 : 479810

B. ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan di leher sebelah kanan.

Riwayat Perjalanan Penyakit 4 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh timbulnya benjolan di leher sebelah kanan sebesar kelereng. Perubahan suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-). 5 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan makin lama makin membesar seperti telur ayam kampung. Perubahan suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).

1

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya Tidak ada riwayat radiasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit yang sama disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Keadaan Gizi Tekanan Darah Pernafasan Nadi Suhu Pupil Mata Kepala Leher Thorax : Compos mentis : Cukup : 130/80 mmHg : 20x/menit : 76x/menit : 36,6 C : Isokor, Refleks cahaya (+/+) : Exophtalmus (-) : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-) : lihat status lokalis : Jantung: HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-), Paru: vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-) Abdomen Genitalia Eksterna Ekstremitas Atas : Datar, BU (+) / N : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Status Lokalis Regio colli anterior sinistra I : Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit sama dengan sekitar. P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 4cm x 3cm x 1cm. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile,

2

massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular, submandibular atau klavikular (-).

Gambar tampak depan

Gambar tampak samping

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit LED : 13,6 g/dl : 43 vol% : 8400 mm : 265000 mm : 6 mm/jam (N : 14-18 g/dl) (N : 37-47 vol%) (N : 5000-10000/mm) (N : 200000-500000/mm) (N : 4cm atau sebagian kistik e. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk. 3. Nodul jinak a. riwayat keluarga: nodul jinak b. struma difusa atau multinodosa c. besarnya tetap d. FNAB: jinak e. kista simpleks f. nodul hangat atau panas g. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

18

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroidGejala subjektif Dispneu d effort Palpitasi Angka +1 +2 Gejala objektif Tiroid teraba Bruit systole Capai/lelah Suka panas Suka dingin Keringat banyak Nervous Tangan basah Tangan panas Nafsu makan Nafsu makan BB BB Fibrilasi atrium Jumlah +2 -5 +5 +3 +2 +1 -1 +3 -3 -3 +3 +3 Eksoftalmus Lid retraksi Lid lag Hiperkinesis Tangan panas Nadi 90x/m < 11 eutiroid 11-18 normal > 19 hipertiroid +3 -3 +2 +2 +1 +4 +2 -2 -2 Ada +3 Tidak -3 -2

diatas +2

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas: 1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadangkadang meningkat sampai 3 kali normal.

19

2. Pemeriksaan

untuk

menunjukkan

penyebab

gangguan

tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. a. antibodi tiroglobulin b. antibodi mikrosomal c. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) d. antibodi permukaan sel (cell surface antibody) e. thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: 1. Dapat menentukan jumlah nodul 2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik, 3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid 4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. 5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. 6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah 7. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk

20

lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid. 1. Jinak (negatif) Tiroid normal Nodul koloid Kista Tiroiditis subakut Tiroiditis Hashimoto 2. Curiga (indeterminate) Neoplasma sel folikuler Neoplasma Hurthle Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti 3. Ganas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid meduler Karsinoma tiroid anaplastik.5

21

Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

K. PENATALAKSANAAN Pilihan terapi nodul tiroid: 1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin 2. Pembedahan 3. Iodium radioaktif 4. Suntikan etanol 5. US Guided Laser Therapy 6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah: a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan d. kosmetik.

Kontraindikassi operasi pada struma: a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan

22

reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik. d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi

inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan

debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare.

23

Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik. a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

24

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Bagan INodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Supresi TSH 6 bulan

Risiko Rendah

Risiko Tinggi

Membesar Tidak ada Perubahan

Mengecil

Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

25

L.

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan ( Ca tiroid )

26

BAB III ANALISIS KASUSPada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 59 tahun. Perjalanan penyakit yang relatif lama (4 tahun), pertumbuhan nodul dari mulai sebesar kelereng lalu menjadi sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak adanya riwayat keluarga atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama dapat membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik. Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa 5 bulan SMRS penderita tidak mengalami sesak nafas, tidak disertai gangguan bicara (suara menjadi serak) dan sulit menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul soliter, berukuran sebesar telur ayam, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam gerakan menelan, tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar. Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular, ataupun klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat metastasis jauh. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP, foto rontgen leher AP/Lateral, USG thyroid. Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat menunjukkan angka yang normal. Dari pemeriksaan radiologis, foto thoraks tidak menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada metastase tumor ke rongga thorax, dan didapatkan gambaran jantung, paru dan tulang yang normal, rontgen leher tampak tumor regio colli, tidak tampak massa yang berkalsifikasi, dan trakea terdorong ke kiri. USG thyroid didapatkan tampak tiroid 27

lobus kanan membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x 4,3 cm, intensitas echo parenkim homogen rata, dan tak tampak kista maupun kalsifikasi. Gambaran tersebut memberi kesan nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita struma nodosa non toksik ( SNNT ). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah isthmolobektomi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad bonam sementara quo ad functionam penderita ini adalah dubia ad bonam.

28