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Chirurgie der benignenStruma
Was - Wann - Wie
Dr. med Andreas Walter
Chirurgie Mnchen Nord
www.chirurgie-muenchen-nord.de

Was - Wann - Wie

Erkrankungen der Schilddrse - Einteilung
morphologische Erkrankungen:
Struma diffusa
Struma nodosa (uni-/multinodosa)
Zystische Vernderungen
Inhomogene, atrophe u.a. Parenchymvernderungen (z.B. Hashimoto)
funktionelle Strungen:
Schilddrsenautonomie:
autonomes Adenom (50%)
multifokale Autonomie (30%)
dissiminierte Autonomie (20%)
M. Basedow (Autoimmunthyreopathie)
Hypothyreose (z.B. angeboren, Hashimoto)

Erkrankungen der Schilddrse tiologie
Struma diffusa et nodosa / Autonomie
Jodmangel im Schilddrsengewebe
Freisetzung von Wachstumsfaktoren
Hyperplasie der Schilddrsenfollikel
Vermehrung der Fibroblasten und Angioneogenese
Zustzlich frdert TSH das Wachstum der einzelnen Thyreozyten
Hypertrophie, Volumenzunahme
Bei jahrelangem Jodmangel
Entstehung von Knoten, Autonomie und
degenerativen Vernderungen

Erkrankungen der Schilddrse tiologie
Autoimmunthyreopathie
Hufigste Formen in Deutschland sind:
die Autoimmunthyreoiditis vom Hashimoto-Typ (atrophe Form)
die Immunhyperthyreose (M. Basedow)
Als Auslser werden Virusinfekte und bermige Jod-Zufuhr
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis spielen Antikrper gegen
Thyreoperoxidase (A-TPO) eine entscheidende Rolle
Auf humoralem und zellulren Weg kommt es zu einer
Zellzerstrung und im Verlauf meist zu einer Atrophie
beim M. Basedow binden Ak an den TSH-Rezeptor (TRAK)
TRAK steigern wie TSH Gre und Funktion der SD

Erkrankungen der Schilddrse
Zahlen & Fakten (1/4)
SHIP Study of Health in Pomerania:
4.310 Teilnehmer aus Nord-Ost-Deutschland
Alter 20-79 Jahre
35,9% Schilddrsenvergrerung
20,2% Schilddrsenknoten
ber 30 % der Erwachsenen leiden an einer krankhaften
Schilddrsen-Vernderung
Mit zunehmendem Alter steigt die Hufigkeit von Schilddrsenknoten
Zudem sind Frauen diesbezglich deutlich hufiger betroffen als
Mnner

Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrsenvernderungen:
Vlzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)

Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrsenvernderungen:
59
Vlzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)

Krankhafte Schilddrsen-
Vernderungen insgesamt:(vergrerte Schilddrse und/
oder Knoten)
Es gibt regionale Unterschiede der Inzidenz von Schilddrsen-
Erkrankungen
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Hashimoto-Thyreoiditis:
Nur bei ca. 1% der Bevlkerung klinisch relevant
Prvalenz subklinisches Stadium 4-9%
Frauen sind 5-10x hufiger betroffen
vermutlich deutlich erhhtes Tumorrisiko (wird jedoch kontrovers diskutiert)
Morbus Basedow:
Prvalenz 2-6% der Bevlkerung
Verhltnis zwischen Mnnern und Frauen 1 : 5-7
Tumorrisiko bzgl. Schilddrsen-Ca unklar

Zusammenfassung Was?
Schilddrsenerkrankungen werden nach morphologischen,
funktionellen und tiologischen Gesichtspunkten eingeteilt
Hufigste Ursache einer Schilddrsenerkrankung
ist der Jodmangel
Die Anzahl an Schilddrsenerkrankungen nimmt im Alter deutlich zu
Das Tumor-Risiko (gut-differenzierte Karzinome) scheint bei
Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhht zu sein

Was - Wann - Wie

Diagnostik - Anamnese
Alter, Geschlecht
Familienanamnese
Beschwerden durch mechanische Verdrngung
Beschwerden durch Hypo- bzw. Hyperthyreose
Zeichen einer malignen Erkrankung
(Heiserkeit/Rec.-Parese, Dysphagie, Husten)

Diagnostik Klinische Untersuchung &
Klinisch-chemische Untersuchung
Inspektion
Palpation
Grad-Einteilung:
0 keine Struma
I tastbare, nicht-sichtbareVergrerung
II sichtbare Vergrerung
III stark vergrerte Schilddrse
TSH basal, fT3, fT4
A-TPO, TRAK bei V.a. Autoimmunthyreopathie
Calcitonin bei kalten Knoten (und Mikrokalzifikation)
Ggf. BKS/Blutbild (de Quervain)
Properativ immer Calcium

Diagnostik Sonographie
SD-Volumen
Echogenitt
Parenchymstruktur
Vaskularisation
Knoten
Charakterisierung
der Knoten(Lage, Form, Gre,
Abgrenzbarkeit,
Echogenitt, Vaskularisation)
Cervikale Lymphknoten

Diagnostik Szintigraphie
Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)
Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Vernderungen
Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Bercksichtigung desSonographie-Befundes)
Warme bzw. heie Knotennur in Ausnahmefllen maligne
Mit Genehmigung der Radiologie-Mnchen-Nord

Diagnostik Szintigraphie
Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)
Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Vernderungen
Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Bercksichtigung desSonographie-Befundes)
Warme bzw. heie Knotennur in Ausnahmefllen maligne

Diagnostik FNP
Empfehlung: bei suspekten Knoten > 1cm(insbesondere bei abwartendem Vorgehen)
In der properativen Diagnostik weist die FNP unter optimalen
Voraussetzungen die grte Sensitivitt (65-98%) und Spezifizitt
(72-100%) auf.
OP-Indikation bei:
Karzinom
Malignittsverdchtig
follikulre Neoplasie

Diagnostik Ergnzende Untersuchungen
MRT Hals
bei neu-aufgetretener
Rec.-Parese oder
V.a. infiltratives Wachstum
CT Thorax (nativ!)
ggf. z.A. eines Bronchial-Ca
R-Thorax
bei sonographisch
nicht-abgrenzbarer Struma
HNO
prop. immer z.A. einer Rec.-Parese

Indikationsstellung struma nodosa
OP-Indikation?
Sonographische oder klinische Malignittskriterien
Mechanische Probleme, Struma permagna,
retrosternale/thorakale Ausdehnung
Grenprogredienz einzelner Knoten/Gesamt-Volumen
Junger Patient, insbesondere Frauen

Indikationsstellung Autonomie (1/2)
Wann Therapie?
Bei (sub-)klinischer Hyperthyreose
Therapie-Optionen?
Radio-Jod-Therapie
Operation

Indikationsstellung Autonomie (2/2)
OP-Indikation?
Diagnostische oder klinische Malignittskriterien
Gleichzeitiges Vorliegen kalter bzw. multipler Knoten
Junger Patient, insbesondere Frauen im gebrfhigen Alter
Mechanische Komplikationen

Indikationsstellung
Autoimmunthyreopathie Hashimoto
OP-Indikation?
Neu-aufgetretene auffllige Knoten
Ggfs. problematische Einstellung mit hohem Leidensdruck

Indikationsstellung
Autoimmunthyreopathie M. Basedow (1/2)
Wann Therapie?
(Sub-)klinische Manifestation
Endokrine Orbitopathie
Zustzlich auffllige Knoten
Therapie-Optionen:
Thyreostatika (Option fr 1 Jahr)
Radio-Jod-Therapie
Operation

Indikationsstellung
Autoimmunthyreopathie M. Basedow (2/2)
OP-Indikation?
Starkes Schilddrsenwachstum
endokrine Orbitopathie
auffllige Knoten
therapierefraktre oder schwere Hyperthyreose
Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten
Junger Patient, insbesondere Frauen im gebrfhigen Alter

Zusammenfassung Wann?
Anamnese, klin. Untersuchung, Sonographie und TSH-basal stellen
die Basis der Abklrung einer Schilddrsenerkrankung dar
Die FNP ist bei suspekten Knoten >1cm, insbesondere bei
abwartendem Vorgehen empfohlen
Eine OP-Indikation ist bei tumor-suspekten Befunden, mechanischen
Komplikationen und in bestimmten Fllen einer Hyperthyreose
gegeben

Was - Wann - Wie

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