A pajzsmirigy élettana, szabályozása és diagnosztikája

dr. Takács EditSENukleáris Medicina Központ

III.Belklinika Pajzsmirigy ambulanciaIII.Belklinika Pajzsmirigy ambulancia

A pajzsmirigy élettanaszabályozása

Hypothalamus (TRH)Pajzsmirigy Agyalapi mirigy (hipofízis) ● Pajzsmirigy Agyalapi mirigy (hipofízis)

(thyreoidea) tireodea stimuláló hormon ● J Ó D TSH● Natrium -jodid szimporter (NIS)● Tireoglobulin(Tg) ● Tireoidea peroxidáz (TPO) Ellenanyagok (Ab)● Tireoidea peroxidáz (TPO) Ellenanyagok (Ab)● Pm.hormonok :

tiroxin , trijódtironin (T4, T3, reverz T3)● szervezet csaknem összes sejtjére hat a pm.hormon

A pajzsmirigy

Szöveti szerkezetfolliculus, kolloid, follikularis sejt, C -sejtek

Pajzsmirigy hormonoklétfontosságú- magzat!

● 65 %-a jód65 %-a jód● jódellátottság:táplálék,ivóvíz● Mo. általában jódhiányos

● napi jód szükséglet 150 ug/die● jódellátottság vizsgálata:napi vizelet jódürítés● jódhiány: vizelet ürítés <80 ug jód/die● jódhiány: vizelet ürítés <80 ug jód/die

● felvett jód 75 %-a thyreoglobulin ba kerül● szövetekben(máj) pm.hormonok lebomlanak

jód visszakerül pajzsmirigybe

Hormon szintézistirozin(Tg)+organikus jód

● thyreoglobulin(Tg) szintézisthyreoglobulin(Tg) szintézisvezikula- exocytosis-follikularis lumen

● anorganikus jód felvétele és koncentálásaaktiv transzport Wolff-Chaikoff-effektusNa-I symporter(NIS) NaK -ATPase

● jodináció/organifikációTPO thyreoidea peroxidase H2O2TPO thyreoidea peroxidase H2O2

● gyűrűk kapcsolódása jodotyrozinDIT+DIT(T4) DIT+MIT(T3)jódhiány: MIT/DIT és T3/T4 arány n ő

● thyroxin(T4) és trijódthyronin(T3) lehasítása Tg-ről proteolysissel

Hormonszintézis

Pajzsmirigy hormonok fehérje kötése

● TBG 75%TBG 75%● TBPA(transthyretin) 15 % “gyors puffer”köt őfehérjék szintjét sok tényez ő

befolyásoljaezért mérünk T3, T4 szabad frakciót!

T3 T4T3 T4pm-ből származó frakció 20 % 100 %relatív metabolikus hatás 1 0,3szabad frakció FT4,FT3 0,3% 0,03%fél életid ő kb 1 nap 7 -8 nap Lebontás: dejodinázok: 3 típus

Pajzsmirigy hormon receptorT3 sejtbeli hatásmechanizmusa

magreceptor(TR α, α, α, α, TRββββ)agy TRα α α α máj TRβ β β β szív TRα= α= α= α= TRββββagy TRα α α α máj TRβ β β β szív TRα= α= α= α= TRββββT3-TR komplex -DNS(TRE)-proteinszintézis

Pajzsmirigy hormon hatásaa célsejteken

Pajzsmirigy hormonok sejthatása

•anyagcsere máj glycogen mobilizáció ↑anyagcsere máj glycogen mobilizáció ↑glyconeogenesis ↑

O2 fogyasztás fok. Na -K-ATP-áz stimuláció zsírlebontás fokozása choleszterin ↓proteinszintézis fokozás(!)

-szívizom kontraktilitás ↑; + ino-/chromotróp-szívizom kontraktilitás ↑; + ino-/chromotrópββββadr.receptorszám ↑

-bélmot., csont turn over ↑- idegrendszer hyperreflexia-ovuláció gátlás, infertilitás

Kóros pajzsmirigy m űködés f őbb tünetei:

FOKOZOTT MŰKÖDÉSgyors szívveréstremor,idegesség

CSÖKKENT MŰKÖDÉSlassult szívveréslassult gondolkodástremor,idegesség

alvászavarmelegintoleranciameleg , verejtékes b őrhasmenésfogyás

lassult gondolkodásaluszékonyságfázékonyságszáraz b őrszorulástestsúly n ő, vizeny őmély,rekedt hangfogyás

exophthalmuscholesterin csökkenhajhullásmedd őség, menzeszavar

mély,rekedt hangcholesterin nőhajhullásmedd őség, menzeszavar

Pajzsmirigy m űködés szabályozása

TRH

Pajzsmirigy m űködés szabályozása

TSH receptor

jelátvitel:protein-G-adenil cikláz-cAMPfoszfolipáz C

TSH a pajzsmirigyet minden téren serkenti(sejtek nagysága, száma, hormonszintézis)

TRAK, blokkoló antitest, csak kötődő antitestTSH-R száma TSH hatására nő

Pajzsmirigy m űködés szabályozása

HYPOTHALAMUS – HYPOPHYSIS -PAJZSMIRIGYTENGELYTENGELY

FT3, FT4 negatív visszacsatolásTRH(Glu-His-Pro) TSH dejodinázpulzatilis termelődés ( prolaktin)TRH receptor TSH receptor

7 transzmebrán szegmensTRH teszt azonos mennyiségű TRH magas TRH teszt azonos mennyiségű TRH magas

FT3,FT4 szint mellett kisebb TSH választ vált kifokozott TSH válasz: primer és tercier

hypothyreosisbanadott T4,T3 szinthez azonos TSH szint tartozikNormálisan a TSH (FT4)szint egyénre jellemző!

Pajzsmirigy betegségekgyakorisága jódellátástól függ

Működési zavarok : Nagyság/göbösség:Hyperthyreosis Struma diffusa● Hyperthyreosis Struma diffusa

● Hypothyreosis Struma nodosa

Pajzsmirigy daganat

Gyulladások:Gyulladások:● Acut thyreoiditis● Subacut thyreoiditis● Chr.autoimmun thyreoiditis

Pajzsmirigy diagnosztikaFUNKCIÓ MORFOLÓGIA

Hormon meghatározás ultrahangHormon meghatározás ultrahang

(TSH, FT4, FT3 ) Fizikális vizsgálat

pajzsmirigy szcintigráfiaglobalis pm.funkció göbök funkciója

túlműködés malignitás (PET/CT) hideg göb-aspirációsmalignitás (PET/CT) hideg göb-aspirációs

cytológia

Pajzsmirigy vizsgálatastruma, göb

hyper - és hypothyreosis

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK● LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK● Fizikális vizsgálat● Ultrahang● Pajzsmirigy szcintigráfia● Jódtárolás● Vékonytű biopsiaVékonytű biopsia● Rtg vizsgálat● MR, CT● PET-CT

Laboratóriumi vizsgálatokalap: TSH meghatározás

normál érték: 0,3-4 mIU/l

immunoassay (3.generációs tesztek)TSH 0,005 mIU/l érzékenység

immunoassay (3.generációs tesztek)TSH 0,005 mIU/l érzékenység

TSH szintet jól lehet mérni!Ép hipofízism űködés esetén norm TSH=norm m űködés

izotópos(in vitro) és alternativ módszerekIRMA ELISA, FIA, LIA

MEIA, ECLMAMEIA, ECLMAFT4, FT3 RIA

FT4 normál érték: 9 -26 pmol/l (10 -22 pmol/l)FT3 normál érték: 2,2 -5,4 pmol/lFT3 szintet sokszor magasabbnak mérik!

3.generációs TSH meghatározás

Normális TSHTSH ↓ Euthyreosis TSH ↑TSH ↓ Euthyreosis TSH ↑

norm.FT4,FT3FT3, FT4 szint : FT4 szint:

↓ norm ↑ ↓ norm ↑

sec. subklin. hyper - primer subklin. TSHsec. subklin. hyper - primer subklin. TSHhypo hyper thyreosis hypo hypo termthyr thyr thyr thy r ade-

noma

hormon -rezisztencia

Hyperthyreosispajzsmirigy hormonok túltermel ődése

• Manifeszt hyperthyreosisTSH supprimált (<0,05 mIU/l)FT4 és/vagy FT3 emelkedett

T3-hyperthyreosis-csak T3 emelkedett

• Subklinikus (latens) hyperthyreosisTSH supprimált, FT4, FT3 normális

• Subklinikus (latens) hyperthyreosisTSH supprimált, FT4, FT3 normális

M.BasedowMerseburgi triász:

struma, exophthalmus, palpitatiostruma, exophthalmus, palpitatio

Szemtünetek:Graefe-jel:lefelé tekintés-felső szemhéj elmarad

Stellwag-jel: lassú pillacsapásDalrymple-jel: előretekintéskor szaruhártya fölött

sclera látható

Pajzsmirigy m űködés szabályozásaTSH szintet csökkent ő faktorok

● T4, T3dopamin és dopaminagonistákT4, T3

● dopamin és dopaminagonisták● szomatosztain és analógok● dobutamin● nagy dózisú glukokortikoidok● IL-1ββββ és IL-6, TNF- αααα● terhesség első harmada. anticoncipiensterhesség első harmada. anticoncipiens● anorexia nervosa, endogen depressio● chr.renalis insuff.,sick euthyreoid syndroma● Ca-antag., heparin, salicylat, fenitoin● antioestrogenek

Hypothyreosispajzsmirigy hormonok alacsony szintjeleggyakrabban pm.alaulm űködés miatt

● Manifeszt hypothyreosis

TSH emelkedett (> 4,2 mIU/l, teszttől függ)FT4 és/vagy FT3 csökkent

● Subklinikus (latens) hypothyreosis

TSH emelkedett, FT4, FT3 normális TSH emelkedett, FT4, FT3 normális

újabban vitáznak arról, hogy mi legyen a TSHnormális felső határa (pl. fiataloknál 2,5 mIU/l?)

Graviditás: trimeszterek szerinti TSH felső határ!

Terápia hatása - hypothyreosis

Pajzsmirigy m űködés szabályozásaTSH szintet növel ő faktorok

● TRAK, hCGoestrogenek, anticoncipiensekTRAK, hCG

● oestrogenek, anticoncipiensek● antiepileptikumok● amiodarone● litium, theophillin● thyreosztatikumok● antidopaminerg gyógyszerek antidopaminerg gyógyszerek

(neuroleptikumok, metoclopamid)● antidepressziv szerek,● szomatosztatin szekréció gátlók● mellékvese-elégtelenség

Kiegészít ő laboratóriumi vizsgálatok

GyulladásokThyreoida peroxidase elleni At (aTPO)● Thyreoida peroxidase elleni At (aTPO)

● Thyreoglobulin elleni At (aTg)Krónikus autoimmun thyreoiditisSubacut thyreoiditis (Tg is emelkedett!)hyperthyr-euthyr-hypothyr fázis gyógyul

HyperthyreosisHyperthyreosis● TRAK ● aTPO

Differenciált pajzsmirigy carcinoma● thyreoglobulin- tumor marker: utánkövetésre!

Képi diagnosztika

Hideg göb

Pajzsmirigy UH

● a pajzsmirigy méretének (volumenének) megállapításamegállapítása

● göbös pajzsmirigy (gyanúja)● pajzsmirigy göb követése (méretváltozás)● UH-vezérelt aspirációs citológiai vizsgálat● Malignitást sugalló UH -jelek● echo-szegény göb● mikro-calcificatio● vastag, szabálytalan, vagy hiányzó halo● vastag, szabálytalan, vagy hiányzó halo● szabálytalan szél● invazív növekedés jelei● cervicalis lymphadenopathia● Dopplerrel gyors intranodularis vérátáramlás

Pajzsmirigy göb UH képe

Élettani alap:Na/I symporter: jódfelvétel/ technetium felvétel

PAJZSMIRIGY SZCINTIGRÁFIA

az egész pajzsmirigy ill. a különböző területek

működésére/jódfelvevő képességére következtetés

Használt izotópok

Izotóp Aktivitás Felvétel módja/ideje/beütéssz.

131-I 1-1,5 MBq 24 óra múlva

(364 keV) p.os(364 keV) p.os

T ½= 8 nap nagyobb sugárterhelés, substernális struma dg. 99m-Tc 100 MBq pm.kamera 20 perc 5 v. 10minpertechnetát pinhole min.300 kts

(140 keV) (állandó 5 cm távolság)

T ½=6 óraT ½=6 óra

123-I 5-20 MBq 4(24)óra

(159 keV) legkisebb sugárterhelés, drága(ciklotron)

T ½ =13,2 óra gyerekek!

Pajzsmirigy szcin tigráfiaTc99m pertechnetat

HyperthyreosisFokozott felvétel

HypothyreosisCsökkent felvétel

Pajzsmirigy szcinrigráfiaTc99m pertechnetat

subacut thyreoiditisjódexpositio

súlyos hypothyrnincs felvétel

hideg göb

A hyperthyreosis okaiPrimer hyperthyreosis

Immun hyperthyreosis:● Immun hyperthyreosis:

- Graves-Basedow-kór 65-75%

- Hashimoto-thyreoiditis 2 %

Funkcionális autonomia● Funkcionális autonomia

- toxikus göbös golyva 10%

- toxikus adenoma (Plummer-kór) 15%

- disszeminált autonomia

A hyperthyreosis okai II.

HypertiroxaemiaPajzsmirigy sejtdestrukció (gyulladás)HypertiroxaemiaPajzsmirigy sejtdestrukció (gyulladás)

- szubakut thyreoiditis 5-10%- Postpartumv. silent thyreoiditis- Amiodaron-indukált thyreoiditis- Postirradiációs

Exogen:HyperthyreosisfactitiaHyperthyreosisfactitiajód-indukált hyperthyreosis (jód-Basedow) változó

Ritka okok:kongenitalis nem-immun hyperthyreosis ritkastruma ovarii nagyon ritkametasztatikus pajzsmirigyrák nagyon ritka

Szekunder hyperthyreosis

● TSH-termelő hypophysis adenoma nagyon ritka

● pajzsmirigyhormon rezisztencia nagyon ritka

● hCG-termelő tumorok ritka

● gesztációs hyperthyreosis átmeneti

Basedow -kór(Graves -disease)

● Genetikusan determinált (HLA B8, HLA D3 gyakori), társulás: Addison-kór, I.tipúsú DMgyakori), társulás: Addison-kór, I.tipúsú DMfamiliáris halmozódáskörnyezeti tényezők:stressz, dohányzás

Yersinia enterocolica● nők/férfiak 5:1

● diffúz struma 20-50.év közöttgöbös struma 40-60 év között göbös struma 40-60 év között

Patogenezis: szervspecifikus AI betegséghumorális immunválasz dominál (T2)pm. stimuláló/gátló ntitestek,aTPO,aTgTRAK (TSH receptor elleni antitest)

Hyperthyreosis tüneteiIdegrendszeri idegesség, ingerlékenység,

emocionális labilitas, tremor, hyperreflexiahyperreflexia

Kardiális tachycardia, pitvarfibrilláció, kardiomegalia, pangásos szívelégtelenség

Váz-izomrendszeri izomatrophia, myopathia, fáradékonyság, osteoporosis

Gastrointestinalis jó étvágy, fogyás, hasmenés, pozitív májfunkció

Szemtünetek felső szemhéj retractiopozitív májfunkció

Szemtünetek felső szemhéj retractioBőrjelenségek meleg, nedves, bársonyos bőrReproduktíiv infertilitas, menses zavarok,

gynecomastia, libidocsökkenéserectilis diszfunkció

Anyagcsere anyagcsere gyorsul, fokozott katabolizmus, insulin-szükséglet nő

M.Basedow

diffus golyva (70-90 %)endocrin ophthalmopathia (10-40 %)

Tc-uptake:23,35 %

endocrin ophthalmopathia (10-40 %)thyroid dermopathia pl. vitiligo (0,5-3,0%)

diffúz, fokozott felvételű struma

Laboratóriumi diagnózis

● TSH supprimált, FT4, FT3 emelkedettTRAK pozitivitás● TRAK pozitivitás

● aTPO-pozitivitás

Egyéb laboratóriumi jelek:

Kocher-féle vérkép:neutropenia relativ lymphocytosissal

Májfunkcióromlás (SGOT, SGPT emelkedés)

koleszterincsökkenés

Autonomiasoliter vagy multiplex

● Hyperthyreosisok 10-50 %-a, jódhiányos területen és idősebb korban gyakoribbterületen és idősebb korban gyakoribb> 40 év nő:férfi 6:1

● hyperplasiás folliculus csoportok● sejtek TSH-ra nem reagálnak

>90%-ban TSH-receptor gén aktiváló mutáció vagy aktiváló Gsα-mutáció

Tünetek:Tünetek:Hyperthyreosis tünetei, akár enyhe formában, szemtünet, antitest-pozitivitás nélkültapintható göb lehetJ Ó D provokálja a hyperthyreosist!kompenzált -------- dekompenzált

Pajzsmirigy szcin tigráfiaTc99m pertechnetat

autonom adenoma

Multiplex automácia

Hyperthyreosis kezelése

● Gyógyszeres: gátlószer+tüneti

● Radiojód terápia 131-I

● Műtét

Hypothyreosis

Subklinikus hypothyreosis

A subklinikus hypothyreosis kezelése a beteg tüneteitől, az egyéb kísérő állapotok meglététől függ.Terhességben mindenképpen kezelendő!

Köszönöm a figyelmet!