bedah umum - skd 3a - struma nodusa non-toksik

of 61 /61
1 23BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Benjolan yang ditemukan pada leher bisa bermacam- macam asal dan penyebabnya, mulai dari kulit sampai dengan organ yang paling dalam daerah leher. Jika ditinjau dari asalnya, benjolan tersebut bisa berasal dari kulit, jaringan otot, jaringan saraf, jaringan pembuluh darah, jaringan tulang dan tulang rawan, kelenjar getah bening, kelenjar tiroid atau bisa juga berasal dari kelenjar parotis. Penyebab benjolan tersebut pun bisa karena infeksi dan inflamasi, neoplasia, kista, metastasis dan penyebab lainnya. Dari beberapa keadaan tersebut di atas, kondisi yang sering ditemukan dalah pembesaran kelenjar tiroid (struma). Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang dapat menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh, namun ada pula yang tidak mempengaruhi fungsi tubuh. Struma merupakan penyakit yang sering dijumpai pada masyarakat di daerah pegunungan, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat(Jong W. & Sjamsuhidajat R., 2005).

Author: matsrial

Post on 17-Feb-2016

61 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

struma

TRANSCRIPT

43

23BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBenjolan yang ditemukan pada leher bisa bermacam-macam asal dan penyebabnya, mulai dari kulit sampai dengan organ yang paling dalam daerah leher. Jika ditinjau dari asalnya, benjolan tersebut bisa berasal dari kulit, jaringan otot, jaringan saraf, jaringan pembuluh darah, jaringan tulang dan tulang rawan, kelenjar getah bening, kelenjar tiroid atau bisa juga berasal dari kelenjar parotis. Penyebab benjolan tersebut pun bisa karena infeksi dan inflamasi, neoplasia, kista, metastasis dan penyebab lainnya.Dari beberapa keadaan tersebut di atas, kondisi yang sering ditemukan dalah pembesaran kelenjar tiroid (struma). Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang dapat menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh, namun ada pula yang tidak mempengaruhi fungsi tubuh. Struma merupakan penyakit yang sering dijumpai pada masyarakat di daerah pegunungan, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat(Jong W. & Sjamsuhidajat R., 2005).1.2 Tujuan1.2.1 Tujuan UmumTujuan yang ingin dicapai dari penulisan laporan ini adalah mengetahui perjalanan penyakit salah seorang pasien, sehingga dapat menilai kondisi pasien dari awal terjadinya penyakit hingga post diberikan tindakan.1.2.1 Tujuan Umum Tujuan khususnya yaitu :1. Mengetahui anatomi dan histologi kelenjar tiroid2. Mengetahui fisiologi kelenjar tiroid3. Memahami definisi, epidemiologi, etiologi, gejala klinik, patofisiologi, diagnosis, terapi serta komplikasi struma1.3 ManfaatAdapun manfaat yang diperoleh dari penulisan laporan ini adalah menjadikan calon dokter terlatih untuk menangani pasien serta mengetahui dan mengawasi perkembangan penyakit pasien dari hari ke hari. Di samping itu, melatih skill berkomunikasi baik secara verbal maupun non-verbal demi mencapai hasil perawatan yang maksimal bagi kesembuhan pasien.

BAB IILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Nn. Y S N Usia: 18 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat : K, RT 1, RW 12, Kel. B, Kec. G, Kabupaten Magelang Status: Belum Menikah Agama: Islam Datang ke Rumah Sakit pada Tanggal : 18 Oktober 2012 Bangsal: Seruni Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2012 di ruang Poliklinik Bedah Rumah Sakit Tingkat II Dr. Soedjono, Magelang.B. ANAMNESIS Keluhan UtamaBenjolan di leher bagian depan sisi tengah, sebesar telur ayam kampung.

Riwayat Penyakit SekarangPasien menyatakan benjolan sudah ada sejak lebih dari 5 bulan yang lalu, membesar secara perlahan, selaim itu disertai adanya perubahan suara yang menjadi serak. Pasien menyatakan tidak berdebar-debar, tidak gemetaran (tremor), tidak banyak berkeringat dan tidak demam.

Riwayat Penyakit DahuluTidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat radiasi disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit yang sama disangkal.C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012 di ruang Poliklinik Bedah :1. Keadaan Umum: Baik1. Kesadaran/GCS: Compos Mentis / 151. Kepala(mata): CA -/-; SI -/-; Exopthalmus (-)1. Leher3. I : tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit samadengan sekitar3. P : teraba massa soliter berukuran 4 x 3 x 2 cm, konsistensi kenyal,permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat pasien menelan, pembesaran KGB di servikal, submandibular atau supraklavikular (-).D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 23 Oktober 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC8.4 103/mm33,5 10

RBC4,95 106/mm33,8 5,8

HB13,6 g/dl11,0 16,5

HCT40,5 %35 50

PLT296 103/mm3150 390

PCT0.242 %0.100 0.500

MCV82 um380 97

MCH27,4 pg26.5 33.5

MCHC33,5 g/dl31.5 35

RDW15,3 %10 15

MPV8.2 um36,5 11

PDW13,2 %10 18

Diff CountJenisHasilReferensiJenisHasilReferensi

% Lym27,9 %17 48# Lym2,3 103/mm31,2 3,2

% Mon3,7 L%4 10 # Mon0,3 103/mm30,3 0,8

% Gra68,4 %43 76# Gra5,8 103/mm31,2 6,8

CT/BT : 4 menit/3 menit 30 detik

Tanggal 26 Oktober 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC16.9 103/mm33,5 10

RBC4,24 106/mm33,8 5,8

HB10,7 g/dl11,0 16,5

HCT35 %35 50

PLT234 103/mm3150 390

PCT0.26 %0.10 0.28

MCV82,6 um380 97

MCH25.2 pg26.5 33.5

MCHC30,5 g/dl31.5 35

RDW10,1 %10 15

MPV 11,5 um36,5 11

PDW15,8 %10 18

Diff CountJenisHasilReferensiJenisHasilReferensi

% Lym6,2 %17 48# Lym1,1 103/mm31,2 3,2

% Mon2,3 L%4 10 # Mon0,4 103/mm30,3 0,8

% Gra91,5 %43 76# Gra15,4 103/mm31,2 6,8

Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 23 Oktober 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

Urea28 mg/dl0 50

Creatinine1,2 mg/dl0 1,3

Pemeriksaan SeroimunologiTanggal Maret 2012 [pemeriksaan I]Jenis PemeriksaanHasilReferensi

TSH Serum0,06 IU/mL0,4 7,0

FT45,83 ng/dL0,8 2,0

Tanggal 4 Juni 2012 [pemeriksaan II]Jenis PemeriksaanHasilReferensi

TSH Serum0,31 IU/mL0,4 7,0

FT40,77 ng/dL0,8 2,0

Tanggal 11 September 2012 [pemeriksaan III]Jenis PemeriksaanHasilReferensi

TSH Serum1,80 IU/mL0,4 7,0

Pemeriksaan EKG Gambaran kelistrikan jantung normal, tak tampak kelainanE. DIAGNOSIS BANDING Struma nodosa non toksik Tiroiditis Karsinoma tiroidF. DIAGNOSIS KERJA Struma Nosoda Non-Toksik Bilateral, gambaran klinis tidak ada hyperthyroidG. PLANNING1. Planning Tindakan0. Near Total Thyroidectomi pada hari Senin, 22 Oktober 2012Pasien baru datang kembali pada tanggal 23 Oktober 2012 ke Poli Bedah dan direncakan ulang untuk operasi pada tanggal 25 Oktober 2012.F. FOLLOW-UPTanggal 24 Oktober 20121. VS : TD 100/60 mmHg; Nadi 76x/menit; Suhu 36,2C1. S : pusing (-), mual (-), muntah (-), sesak (-)1. O :2. Keadaan umum : sakit ringan2. Kesadaran : compos mentis2. Kepala/Leher : CA -/-, SI +/+, pembesaran KGB leher , teraba benjolan yang ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-)1. Planning Terapi3. Infus RL 20 tpm3. Injeksi Ceftriaxon 1 gram i.v., jam pre op, test di ruangan suntikan di OKTanggal 25 Oktober 2012 [Pre Op]1. VS : TD 120/70 mmHg; Nadi 88x/menit; Suhu 36,4C1. S : pusing (-), mual (-), muntah (-), berdebar-debar (-), sesak (-), menggigil (-)1. O :6. Keadaan Umum : sakit ringan6. Kesadaran : compos mentis6. Kepala/Leher : CA -/-, SI +/+, pembesaran KGB leher , teraba benjolan yang ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-)1. Planning Terapi7. Infus RL 20 tpmTanggal 25 Oktober 2012 [Post Op]1. Post Operasi Near Total Thyroidectomi1. Rawat ICU, pasien potensial mengalami tracheomalasia1. Awasi airway, keadaan umum, tanda vital dan cairan drain1. Planning Terapi11. Infus RL; D511. Injeksi Ceftriaxon 1 x 1 gram11. Injeksi ketorolac 3 x 30 mgTanggal 26 Oktober 20121. Post Operasi Near Total Thyroidectomi hari ke-11. KU : sedang; TD : 101/65 mmHg; SO2 : 97%; V6 : 11,3%1. Terapi diteruskan, pasien dipuasakan tidak boleh minum, drain ganti/24 jam pasif, awasi KU dan TV, cek Calcium darah

1. Planning Terapi15. Infus RL; D515. Injeksi Ceftriaxon 1 x 1 gram15. Injeksi ketorolac 3 x 30 mg

Tanggal 27 Oktober 2012 [Cek oleh Anastesi]1. B1 : CM1. B2 : RR 27 x/menit1. B3 : TD 130/79 mmHg; N : 95x/menit; S : 36,8C1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomi1. Balance Cairan IN = 2.400 cc; Output = 2.775 cc - 0.375 ccPk : 10.05 WIB1. KU : Baik1. Menelan (+), suara (+), drain 25 cc/24 jam1. Planning Terapi : terapi lanjut25. Injeksi ceftriaxon 1 x 1 gram25. Injeksi ketorolac 2 x 30 mg jika kesakitan : injeksi Pethidin 25 mg i.m.25. Dobutamin tapp-off1. Pasien boleh minum dengan hati-hatiPk : 18.00 WIB [Cek oleh Anastesi]1. B1 : CM1. B2 : RR 20 x/menit1. B3 : TD 116/72 mmHg; N : 105x/menit; S : 38,5C1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomiPk : 20.00 WIB [Cek oleh Anastesi]1. B1 : CM1. B2 : RR 32 x/menit1. B3 : TD 126/80 mmHg; N : 104x/menit1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomi1. Balance Cairan IN = 250 cc; Output = 275 cc - 25 ccTanggal 28 Oktober 2012 [Cek oleh Anastesi Pk : 06.00 WIB]1. B1 : CM1. B2 : RR 27 x/menit1. B3 : TD 130/79 mmHg; N : 116x/menit; S : 39,3C1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomi

1. S : keluhan (-)1. O :47. Keadaan umum : baik47. Kepala/Leher : CA -/-, SI +/+, pembesaran KGB 47. Thorax :2. Cor : BJ I/II reguler2. Pulmo : SD vesiculer, Rh -/-, wh -/-47. Abdomen :3. Bising usus (+), nyeri (-), timpani47. Ekstremitas : Edema (-), teraba hangat1. A : Post Near Total ThyroidectomiPk : 18.00 WIB [Cek oleh Anastesi]1. B1 : CM; GCS : 151. B2 : RR 28 x/menit1. B3 : TD 132/85 mmHg; N : 70x/menit1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomiTanggal 29 Oktober 2012 [Cek oleh Anastesi Pk : 06.00 WIB]1. B1 : CM; KU: lemah1. B2 : RR 20 x/menit1. B3 : TD 134/73 mmHg; N : 55x/menit; S : 39,3C1. B4 : DC (+)1. B5 : dbN1. B6 : pasca tiroidektomi1. Balance Cairan IN = 2.700 cc; Output = 1.900 cc + 800 cc

1. Bicara (+); menelan (+)1. Infus RL/D5 20 tpm1. Diet cair lunak (bubur halus)1. Ganti Oral pulveres 3x/hari :65. Amoxicillin65. Parasetamol65. Dexamethason1. Mobilisasi dudukTanggal 30 Oktober 2012 (Post Op Hr Ke-5)1. KU : baik, tensi stabil1. Pindah ruangan1. Planning Terapi69. Infus RL/D5 20 tpm69. Obat-obat oral69. Pk. 11.48 suhu 39,5C injeksi antrain 3 x 169. Aff drain; ganti perban

Pk : 17.45 WIB1. Pindah dari ICU1. KU : sadar, batuk, dahak (+), demam (+)1. Aff DC1. Planning Terapi73. Infus RL/D5 20 tpm73. Injeksi Ciprofloksasin 2x73. Injeksi bisolvon 2x/amp i.v.73. Diet lunak bubur saring73. Mobilisasi/duduk/berdiri/jalan-jalan73. Jika demam extra antrain 1 ampul i.v.Tanggal 31 Oktober 2012 (Post Op Hr Ke-6)1. TD : 100/70, N : 80 x/menit; S : 36,21. Mobilisasi/duduk/berdiri/jalan-jalan1. DC lepas1. Planning TerapiTerapi lanjutTanggal 1 November 2012 (Post Op Hr Ke-7)1. TD : 120/90, N : 80 x/menit; S : 36,51. Kejang akral (tangan)1. Mobilisasi jalan-jalan; ganti perban/rawat luka1. Planning Terapi81. Injeksi Calcium glucoronas 1 amp 10 mg dalam D5 500 cc loading81. Ganti per oral :1. Cefadroksil 3x/hari1. Dexamethason 3x/hari1. Paracetamol 3x/hari1. Neurobion 2x/hariTanggal 2 November 2012 (Post Op Hr Ke-8)1. TD : 180/100, N : 80 x/menit; S : 361. KU : Baik1. S : suara masih serak, menelan (+), kejang akral (-)1. Mobilisasi jalan-jalan1. Planning Terapi86. Terapi teruskan86. Calcium lactat tablet 2x/hariG. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia at bonam Quo ad functionam : dubia at bonam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

III. 1. Kelenjar ThyroidIII. 1. 1. Embriologi Kelenjar ThyroidGlandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal pada garis tengah dasar pharynx, di antara tuberculum impar dan copula. Nantinya penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus thyroglossalis. Dengan berlanjutnya perkembangan, ductus ini memanjang dan ujung distalnya menjadi berlobus dua. Ductus ini berubah menjadi tali padat dan bermigrasi menuruni leher, berjalan di sebelah anterior atau posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ke tujuh, tiba pada posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu tali padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah terputus dan berdegenerasi. Tempat asal ductus thyroglossalis pada lidah menetap sebagai suatu sumur yang disebut foramen caecum linguae. Kemudian, dua lobus pada ujung terminal ductus thyroglossalis akan membesar sebagai akibat proliferasi epitel dan membentuk glandula thyroidea (Jong W. & Sjamsuhidajat R., 2005).III. 1. 2. Anatomi Kelenjar ThyroidGlandula thyroidea terletak di daerah servikal, anterior terhadap laring, di belakang musculus sternothyroideus dan musculus sternohyoideus setinggi vertebra cervicalis V sampai vertebra thoracica I. Kelenjar ini terdiri dari lobus dexter dan lobus sinister yang terletak anterolateral terhadap larynx dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh isthmus yang biasanya terletak di depan cartilagines tracheales II-III (Moore K. & Agur A., 2002). Sebuah lobus pyramidalis dapat berasal dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri dari bidang median. Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan memancarkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Di sebelah luar capsula fibrosa ini terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Glandula thyroidea melekat pada cartilago cricoidea dan cartilagines tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat. Kelenjar ini berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram (Moore K. & Agur A., 2002).

Gambar 3.1 Letak Anatomis Kelenjar Thyroid

Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari arteria thyroidea superior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Arteriae thyroidea superior, cabang pertama arteria carotis externa, melintas turun ke kutub atas masing-masing lobus glandula thyroidea, menembus fascia pretrachealis dan membentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas ke superomedial di belakang sarung karotis dan mencapai aspek posterior glandula thyroidea. Arteria thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang menembus fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae dan memasok darah kepada kutub bawah glandula thyroidea (Moore K. & Agur A., 2002).Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena pada permukaan anterior glandula thyroidea dan trachea. Vena thyroidea superior menyalurkan darah dari kutub atas, vena thyroidea media menyalurkan darah dari bagian tengah kedua lobus, dan vena thyroidea inferior menyalurkan darah dari kutub bawah. Vena thyroidea superior dan vena thyroidea media bermuara ke dalam vena jugularis interna dan vena thyroidea inferior ke dalam vena brachiocephalica (Moore K. & Agur A., 2002).

Gambar 3.2 Vaskularisasi (Arteriae dan Venae) Kelenjar Thyroid

Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas di dalam jaringan ikat antar-lobul, seringkali mengitari arteri-arteri dan berhubungan dengan anyaman pembuluh limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju ke nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi prelaryngeales, nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi pretrecheales dan nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi paratracheales.Di sebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior melintas ke nodi lymphoidei cervicales profundi. Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3 (Moore K. & Agur A., 2002).III. 1. 3. Histologi Kelenjar ThyroidJaringan tiroid terdiri atas ribuan folikel yang mengandung bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi gelatinosa yang disebut koloid. Pada sediaan, sel-sel folikel berbentuk gepeng sampai silindris dan folikel mempunyai diameter yang sangat bervariasi. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke dalam parenkim. Septa ini berangsunr-angsur menipis dan mencapai semua folikel, yang saling terpisah oleh jaringan ikat halus tidak teratur yang terutama terdiri atas serat retikulin (Sherwood, 2001).

Gambar 3.3 Susunan Sel Kelenjar Thyroid berdasar Gambaran Histologis

Tampilan morfologi folikel tiroid bervariasi berdasarkan bagian kelenjar dan aktivitas fungsionalnya. Pada kelenjar yang sama, folikel yang lebih besar penuh dengan koloid dan mempunyai epitel kuboid atau gepeng dan dijumpai bersebelahan dengan folikel yang dilapisi epitel silindris. Meskipun ada variasi ini, kelenjar dikatakan hipoaktif bila komposisi rata-rata folikel ini berupa epitel gepeng. Tirotropin merangsang sintesis hormon tiroid sehingga epitel folikel tersebut meninggi. Keadaan tersebut diikuti pengurangan jumlah koloid dan ukuran folikel. Membran basal sel-sel folikel memiliki banyak reseptor tirotropin (Junqueira & Carneiro, 2007).Epitel tiroid terdapat di atas lamina basal. Epitel folikel memiliki semua ciri sel yang secara serentak menyintesis, menyekresi, mengabsorpsi dan mencerna protein. Bagian basal sel-sel ini kaya akan retikulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat dan terletak di pusat sel. Kutub apikal memiliki kompleks golgi yang jelas dan granula sekresi kecil dengan ciri morfologi koloid folikel. Di daerah ini terdapat banyak lisosom yang berdiameter 0,5-0,6 m dan beberapa fagosom besar. Membran sel kutub apikal memiliki cukup banyak mikrovili. Mitokondria dan sisterna retikulum endoplasma kasar tersebar di seluruh sitoplasma (Junqueira & Carneiro, 2007).Jenis sel lain, yaitu sel parafolikel atau sel C, terdapat sebagai bagian dari epitel folikel atau sebagai kelompok tersendiri di antara folikel-folikel tiroid. Sel parafolikel mengandung sedikit kompleks Golgi yang besar. Ciri yang paling mencolok dari sel ini adalah banyaknya granuyla kecil berisi hormon. Sel-sel ini berfungsi membuat dan menyekresikan kalsitonin, yakni suatu hormon yang pengaruh utamanya adalah penurunan kadar kasium darah dengan cara menghambat resorpsi tulang. Sekresi kalsitonin dipacu oleh peningkatan kadar kalsium darah (Junqueira & Carneiro, 2007; Lauralee, 2001).III. 1. 4. Fisiologi Kelenjar Thyroid

Gambar 3.4 Sel-Sel Kelenjar Thyroid secara MikroskopikSel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga, yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Dengan demikian, sel-sel sekretork ini sering disebut sebagai sel folikel. Pada potongan mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin sel folikel yang meliputi lumen bagian adalam yang dipenuhi koloid, suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel untuk hormon-hormon tiroid (Lauralee, 2001).Konstituen utama koloid adalah molekul besar dan kompleks yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang di dalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin : tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Kedua hormon ini yang secara kolektif disebut sebagai hormon tiroid, merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan (Lauralee, 2001).Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel folikel. Tirosin, suatu asam amino, disintesis dalam jumlah memadai oleh tubuh, sehingga bukan merupakan kebutuhan esensial dalam makanan. Di pihak lain, iodium, yang diperlukan untuk sintesis hormon tiroid, harus diperoleh dari makanan (Lauralee, 2001). Pembentukan, penyimpanan dan sekresi hormon tiroid terdiri dari langkah-langkah berikut :1. Semua langkah sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks Golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis.2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif atau iodine-trapping mechanism-protein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang terletak di membran luar sel folikel. Hampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid.3. Di dalam tiroid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT).4. Kemudian, terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua DIT menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin), yaitu bentuk hormon tiroid denagn empat iodium. Penggabungan satu MIT dan satu DIT menghasilkan triiodotironin atau T3.

Gambar 3.5 Proses Sintesis Hormon TiroidHormon-hormon tiroid tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah dan disekresikan. Proses sekresi hormon tiroid pada dasarnya melibatkan penggigitan sepotong koloid oleh sel folikel, sehingga molekul tiroglobulin terpecah menjadi bagian-bagiannya, dan pengeluaran T4 dan T3 bebas ke dalam darah. Apabila terdapat rangsangan yang sesuai untuk mengeluarkan hormon tiroid, sel-sel folikel memasukkan sebagian dari kompleks hormon-tiroglobulin dengan memfagositosis sekeping koloid. Di dalam sel, butir-butir koloid terbungkus membran menyatu dengan lisoso, yang enzim-enzimnya kemudian memisahkan hormon tiroid yang aktif secara biologis, T4 dan T3 serta iodotirosin yang nonaktif, MIT dan DIT. Hormon-hormon tiroid, karena sangat lipofilik, dengan mudah melewati membran luar sel folikel dan masuk ke dalam darah. Sel-sel folikel mengandung suatu enzim yang dengan cepat mengeluarkan iodium dari MIT dan DIT, sehingga iodium yang dibebaskan dapat didaur ulang untuk sintesis lebih banyak hormon.

Gambar 3.5 Pembentukan, Penyimpanan dan Pengeluaran Hormon TiroidDi dalam darah sebagian besar T3 dan T4 terikat oleh protein plasma yaitu albumin, Thyroxin Binding Pre Albumin (TBPA) dan Thyroxin Binding Globulin (TGB). Sebagian kecil T3 dan T4 bebas beredar dalam darah dan berperan dalam mengatur sekresi TSH. Hormon tiroid dikendalikan oleh Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan lobus anterior glandula hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh Thyrotropine-Releasing Hormone (TRH). Kelenjar tiroid juga mengeluarkan calcitonin dari parafolicular cell, yang dapat menurunkan kalsium serum dan berpengaruh pada tulang.

Gambar 3.6 Regulasi Umpan Balik terhadap Sekresi Hormon Tiroid

III. 2. StrumaIII. 2. 1. Definisi StrumaStruma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. III. 2. 2. Klasifikasi StrumaTerdapat beberapa macam morfologi, berdasarkan gambaran makroskopik dibedakan :1. Bentuk kista: struma kistik2. Bentuk noduler: struma nodosa3. Bentuk difus: struma difusa4. Bentuk vaskuler: struma vaskulosaBerdasarkan fisiologisnya dibedakan menjadi :1. Eutiroid2. Hipotiroid3. HipertiroidIstilah lain dalam klinik :1. Non-toksik: yang dimaksud adalah eutiroid atau hipotiroid2. Toksik: yang dimaksud adalah hipertiroid

III. 3. Struma Nodosa Non-ToksikIII. 3. 1. DefinisiStruma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar thyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

III. 3. 2. EpidemiologiSurvey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah pegunungan lainnya juga terlihat di dataran rendah seperti Finlandia, Belanda dan sebagainya.. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita, sedangkan pria 1-5 dari 1.000 pria.

III. 3. 3. EtiologiAdanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tiroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tiroid, beberapa gangguan tersebut diantaranya :1. Defisiensi IodiumPada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesis hormon tiroida. Penghambatan sintesis hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai)b. Penghambatan sintesis hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium)3. Hiperplasia dan involusi kelenjar tiroidPada umunya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berkelanjutan dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut.

III. 3. 4. KlasifikasiStruma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu :1. Berdasarkan jumlah nodulBila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif, dikenal 3 bentuk tiroid, yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas3. Berdasarkan konsistensinyaNodul lunak, kistik, keras dan sangat kerasIII. 3. 5. PatofisiologiIodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid.Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stumulating Hormone (TSH), kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yodotironin (T3).Tiroksin menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormone (TSH) dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroidIII. 3. 6. Gejala KlinikPada umumnya pasien struma nodosa non-toksik datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Biasanya penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo atau hipertiroidisme. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esofagus atau trakea sehingga pasien merasa sakit untuk menelan (disfagia) dan sesak nafas. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Peningkatan metabolisme karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis, seperti : jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar dan kelelahan.

III. 3. 7. Diagnosis1. AnamnesisAnamnesis pada pasien dengan benjolah di daerah leher sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam kelainan dari struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :a. Umur, jenis kelamin dan asal penderitaPenting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di daerah pegunungan atau dataran rendah bertujuan apakah berasal dari daerah endemik struma.b. Pembengkakan Yang perlu ditanyakan dari pembengkakan tersebut adalah kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.c. Keluhan penekananPada keluhan penekanan, hal yang perlu diketahui adalah apakah ada dysphagia, dyspnea dan suara serak.d. Keluhan ToksikDalam hal ini keluhan tersebut meliputi tremor, banyak keringat, penurunan berat badan dan nafsu makan, palpitasi, nervous/gelisah/tidak tenang.e. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan meninggal

2. Pemeriksaan Fisika. InspeksiPosisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi. Bila terlihat adanya pembengkakan, maka hal yang harus di deskripsikan antara lain, yaitu : Bentuk : difus atau lokal Ukuran : besar atau kecil Permukaan : halus atau modular Keadaan : kulit dan sekitarnya Gerakan : pada saat menelanAdanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea untuk menutup glotis.b. Palpasi Diperiksa dari belakang dengan kepala difleksikan diraba perluasan dan tepinya Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya) Konsistensi (lunak, kistik, keras atau sangat keras) Mobilitas Infiltrasi terhadap kulit/jaringan sekitar Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak Nyeri pada penekanan atau tidakc. Perkusi Jarang dilakukan Hanya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke retrosternald. Auskultasi Jarang dilakukan Dilakukan hanya jika ada pulsasi pada pembengkakan

3. Pemeriksaan Tambahana. Pemeriksaan Sidik TiroidHasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk, lokasi dan yang utama adalah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.2. Nodul panas bila penangapan iodium lebih banyak dan sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.3. Nodul hangat bila penangkapan iodium banyak dari sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

b. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair. Gambaran USG dapat dibedakan atas dasar derajat echo-nya, yaitu hipoechoic, isoechoic atau campuran. Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop, USG lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja, pemeriksaan lebih aman dan lebih dapat dibedakan antara yang jinak dan yang ganas.

c. Biopsi Aspirasi Jarum HalusPada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yaitu Biopsi Aspirasi Jarum Italis (Bajah) atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Cara ini mudah, aman, dapat dilakukan dengan berobat jalan, biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada beberapa kerugian pada biobsi jarum ini, yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi biopsi yang kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

d. TermografiAdalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermography. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9C dan dingin apabila < 0,9C. Pada penelitian Alves dkk, didapatkan bahwa yang ganas semua hasilnya ganas. Dibandingkan dengan cara pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini.

e. Petanda Tumor (Tumor Marker)Petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum yang mempunyai nilai yang bermakna. Kadar Tg normal adalah antara 1,5-30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. III. 3. 8. TerapiTindakan operatif masih merupakan pilihan utama pada SNNT. Adapun indikasi untuk melakukan tindakan bedah diantaranya adalah :1. Terapi : pengurangan masa fungsional dan pengurangan massa yang menekan2. Ekstirpasi : penyakit keganasan3. Palisi : eksisi massa tumor yang tidak dapat disembuhkan, yang menimbulkan gejala penekanan menggangguKontraindikasi operasi pada struma yaitu :1. Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sisteik yang lain yang belum terkontrol3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi pelekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik4. Stuma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.Macam-macam tekhnik operasinya antara lain : Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus, bila subtotal maka kelenjarnya disisakan seberat 3 gram Isthmolobektomi, yaitu pengangkatan salah satu lobus diikuti oleh isthmus Tiroidektomi total, yaitu pengangkatan seluruh kelenjar tiroid Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior dilakukan untuk mencegah kerusakan pada kelenjar paratiroid atau N. rekurens laryngeus

Namun disamping tindakan operatif, beberapa cara lain untuk mengatasi SNNT yaitu dengan cara :1. Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di daerah endemik sedang dan berat.2. EdukasiProgram ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal pola makan dan memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.3. Penyuntikan lipidolSasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah endemik diberi suntikan 40 % tiga tahun sekali dengan dosis untuk orang dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc 0,8 cc.

4. L-tiroksin selama 4-5 bulanPreparat ini diberikan apabila terdapat nodul hangat, lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Apabila nodul mengecil, terapi dianjutkan apabila tidak mengecil bahkan membesar dilakukan biopsy atau operasi.5. Biopsy aspirasi jarum halusDilakukan pada kista tiroid hingga nodul kurang dari 10mm.

III. 3. 9. KomplikasiMeskipun struma nodosa non-aktif tidak membahayakan, namun terdapat beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh struma ini, yaitu :1. Gangguan menelan atau bernafas2. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama hingga pnyakit jantung kongestif (jantung tidak mampu memompa darah keseluruh tubuh)3. Osteoporosis, terjadi akibat peningkatan proses penyerapan tulang sehingga tulang menjadi rapuh, keropos dan mudah patah.Selain kondisi penyakit itu sendiri yang dapat menimbulkan komplikasi, tindakan operatif tiroidektomi itu sendiri dapat menimbulkan beberapa komplikasi, diantaranya adalah :a. Perdarahanb. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udarac. Trauma pada nervus laryngeus recurrensd. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanane. Sepsis yang meluas ke mediastinumf. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar paratiroidg. Trakeomalasia (melunaknya trakea)Trakea mempunyai rangka tulang rawan, bila tiroid demikian besar dan menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut menjadi kerangka bagian trakea

BAB IVANALISA KASUSDiagnosis pada pasien ini adalah :Struma Nodosa Non ToksikDiagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan :Subjektif :Anamnesis :Pasien adalah seorang wanita berusia 18 tahun, datang dengan keluhan adanya benjolan pada daerah leher (bagian depan sisi tengah) yang terlihat secara kasat mata. Pasien menyatakan bahwa benjolan tersebut sudah ada sejak 5 bulan yang lalu, membesar secara perlahan. Benjolan yang dialami pada pasien ini dapat mengarahkan pada pemikiran adanya kelainan pada organ yang terdapat di sekitar leher, diantaranya yaitu kelainan pada kulit, jaringan otot, jaringan saraf, jaringan pembuluh darah, jaringan tulang dan tulang rawan, kelenjar getah bening, kelenjar tiroid atau bisa juga berasal dari kelenjar parotis. Namun, melihat predileksi dari letak benjolan tersebut serta dilihat dari karakteristik benjolannya, lebih mengarahkan kelainan pada kelenjar tiroid.Perjalanan penyakit yang relatif lama, pertumbuhan nodul yang terjadi secara perlahan, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak ada riwayat keluarga atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama dapat membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik. Kemungkinana bahwa kasus ini adalah hipertiroidime juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung berdebar-debar. Selain itu, pasien tidak mengalami demam maupun sesak atau gangguan saat menelan.

Objektif :Pemeriksaan Fisik :Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul soliter, berukuran sebesar telur ayam kampung, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam gerakan menelan, tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar. Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, submandibular, supraklavikular maupun pada tulang tengkorak atau ekstremitas, mengarahkan diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat metastasis jauh.Pemeriksaan Penunjang :Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, dari pemeriksaan tersebut hasil yang didapatkan menunjukkan angka yang normal, menandakan bahwa tidak terdapat gangguan dalam sintesis hormon tiroid, tidak terjadi hipo- maupun hipertiroid.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, maka disimpulkan diagnosis kerja pada pasien Nn. Y ini adalah struma nodosa non toksik (SNNT). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior dilakukan untuk mencegah kerusakan pada kelenjar paratiroid atau N. rekurens laryngeus. Teknik OperasiPersiapan sebelumnya, pasien dalam kondisi eutiroid.Menjelang operasi Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent) Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi, persiapan ruang ICU untuk monitoring setelah operasi. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasiTahapan operasi Pembiusan dengan endotrakeal, posisi kepala penderita hiperekstensi dengan bantal di bawah pundak penderita. Desinfeksi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan doek steril. Insisi collar dua jari di atas jugulum, diperdalam memotong m. platisma sampai fascia kolli superfisialis Dibuat flap keatas sampai kartilago tiroid dan kebawah sampai jugulum, kedua flap di teugel keatas dan kebawah pada doek steril. Fascia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai jugulum. Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid. Tonjolan tiroid diluksir keluar dan dievaluasi mengenai ukuran, konsistensi, nodularitas dan adanya lobus piramidalis. Ligasi dan pemotongan v. tiroidea media, dan a. tiroidea inferior sedikit proksimal dari tempat masuk ke tiroid, hatihati jangan mengganggu vaskularisasi dari kel. paratiroid. Identifikasi N. rekuren pada sulkus trakeoesofagikus. Syaraf ini diikuti sampai menghilang pada daerah krikotiroid. Identifikasi kel. paratiroid pada permukaan posterior kel. tiroid berdekatan dengan tempat a. tiroidea inferior masuk ke tiroid. Kutub atas kel. tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior dengan identifikasi cabang eksterna n. laringikus superior dengan memisahkannya dari a. & v. tiroidea superior. Kedua pembuluh darah tersebut diligasi dan dipotong. Kemudian lobus tiroid dapat dibebaskan dari dasarnya dengan meninggalkan intak kel. paratiroid beserta vaskularisasinya dan n. rekuren. Untuk melakukan prosedur subtotal maka dengan menggunakan klem lurus dibuat markering pada jaringan tiroid di atas n. rekuren dan gld. paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita Prosedur yang sama dilakukan juga pada satu lobus tiroid kontralateral. Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkandrain Redon.

Gambar 3.7 ThyroidectomiTerapi [maintenance] :1. Ceftriaxone (Gunawan S. G, 2008) Golongan : sefalosporin generasi ketiga Menghambat sintesis dinding sel mikroba dengan cara menghambat rekasi transpeptidase tahap ketiga dalam rangkaian reaksi pembentukkan dinding sel ESO : reaksi anafilaktik dengan spasme bronkus dan urtikaria, nefrotoksik Sediaan : bentuk bubuk obat suntik 0,25; 0,5 dan 1 gram.2. Ketorolac (Gunawan S. G, 2008) Analgesik poten dengan efek anti inflamasi sedang Selektif menghambat COX-1 ESO : gangguan GIT, pusing Dosis : oral = 5 30 mg, IM = 30 60 mg, IV = 15 30 mg3. Phetidin (Meperidin HCl) Analgesik golongan opioid Merupakan narkotika sintetik derivat fenilpiperidinan, terutama berefek terhadap susunan saraf pusat MK : menghambat kerja asetilkolin yaitu pada sistem saraf (SSP dan SST) serta dapat mengaktifkan reseptor, terutama pada reseptor dan sebagian kecil pada reseptor kappa Indikasi : analgesia untuk semua tipe nyeri yang sedang sampai berat, misal : suplemen sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokard, nyeri post operasi Sediaan : tablet 50 dan 100 mg; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml, 75 mg/ml, 100 mg/ml; larutan oral 50 mg/ml Dosis : melalui parenteral 100 mg ESO : sakit kepala ringan, kepala terasa berputar, mual, muntah, gangguan aliran darah, alergi, gangguan koordinasi otot, gangguan jantung serta dapat menekan sistem pernafasan Dosis : 250-500 mg setiap 8 jam

4. Amoxicillin (Gunawan S. G, 2008) Indikasi : digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif (H. influenza, E. coli, Proteus mirabilis, Salonella) dan bakteri gram posititf (S. pneumoniae, Listeriae) KI : pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin, penisilin dan komponen lain dalam obat ESO : Pada SSP : hiperaktif, agitasi, ansietas, insomnia, konfusi, kejang, perubahan perilaku, pening Kulit : acute exanthematous pustulosis, rash, erytema multiform, SSJ, dermatitis, NET, urticaria GI : mual, muntah, diare, hemorrhagic colitis, pseudomembranous, colitis Hematologi : anemia, anemia hemolitik, trombositopenia, TTP, leukopenia, agranulositosis Hepatic : SGOT/SGPT meningkat, cholestatic joundice Renal : Cristalluria5. Parasetamol (Gunawan S. G, 2008) Penghambat biosintesis prostaglandin yang lemah, bersifat analgesik dan antipiretik Sediaan : tab 500 mg Dosis : 300 1000 mg/hari, maksimal 4 gr/hari6. Dexamethason (Gunawan S. G, 2008) Golongan : glukokortikoid Indikasi : imunosupresan/antialergi, antiinflamasi, gangguan kolagen, reaksi alergik, gangguan dermatologik, gangguan pernapasan, gangguan gastrointestinal KI : pasien dengan hipersensitif terhadap deksametason dan penderita infeksi jamur sistemik ESO : penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan kelemahan otot, mudah terinfeksi, gangguan keseimbangan cairan tubuh, gangguan sistem endokrin, gangguan saluran pencernaan, sakit kepala atau atropi kulit Dosis : 0-75 9 mg sehari7. Antrain (Gunawan S. G, 2008) Metamizole Na Indikasi : meredakan nyeri pasca operasi, nyeri kolik KI : psikosis berat, kecenderungan perdarahan, porfiria, hipersensitif derivat pirazolon ESO : agranulositosis, reaksi alergi Sediaan : 500 mg Dosis : tablet : dewasa 1 tab tiap 6-8 jam, maks 4 tab/hariInjeksi : dewasa 500 mg tiap 6-8 jam, maks 3x/hari i.m. atau i.v.8. Siprofloksasin (Gunawan S. G, 2008) Aktivitas antibakteri : >> Bakteri Gram (-) [E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus sp., H. Influenzae, Salmonella sp., Neisseria, Yersinia, Mikobakterium] Mekanisme kerja : menghambat topoisomerase II (DNA Girase) dan IV di kuman menghambat replikasi kuman ESO : mual, muntah, sakit kepala Kontraindikasi : ibu hamil, anak < 18 tahun Sediaan : tab 250 & 500 mg, inf. 200 & 400 mg Dosis : oral = 2 x 250 - 500 mg, parenteral = 2 x 200 400 mg IV9. Bisolvon Indikasi : tracheobronkitis, emfisema disertai bronkitis, pnemokonosis, paru meradang kronik, bronkitis disertai bronkospasmus Dosis : injeksi 2-3 sehari 1 ampul, SK, IM atau IV dengan waktu penyuntikan 2-3 menit, larutan dewasa dan anak di atas 10 tahun 2-3 x sehari 4 ml10. Cefadroksil (Gunawan S. G, 2008) Golongan : sefalosporin generasi 1 Indikasi : infeksi bakteri gram positif dan gram negatif, ISK, infeksi saluran reproduksi ESO : diare, nausea, nyeri perut dan muntah, kemerahan pada kulit Dosis : 1,04 gram11. Neurobion Indikasi : untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin neurotropik (B1, B6 dan B12) yang berguna untuk mengatasi pegal, kram dan kesemutan, dapat mengatasi penyakit seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia Dosis 1 kali sehari12. Calcium Laktat Indikasi : kalsium tambahan pada masa pertumbuhan, masa hamil, menyusui dan untuk pertumbuhan tulang, serta sebagai antasida Kontraindikasi : gangguan ginjal berat, hiperkalsemia Dosis : Dewasa 2 kali sehari 2-4 tablet, Anak-anak 2 kali sehari 1-2 tablet

BAB VPENUTUP

5.1 KesimpulanStruma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas dan tanpa gejala-gejala hipertiroid. Klasifikasi dari struma nodosa non toksik didasarkan atas beberapa hal, yaitu berdasarkan jumlah nodul, berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif dan berdasarkan konsistensinya. Etiologi dari struma nodosa non toksik adalah multifaktorial namun kebanyakan struma di seluruh dunia diakibatkan oleh defisiensi yodium langsung atau akibat makan goitrogen dalam dietnya. Gejala klinis tidak khas, biasanya penderita datang dengan keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan tanpa keluhan hipo atau hipertiroid. Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan USG, Biopsi Asporasi Jarum Halus (BAJAH), termografi dan petanda tumur (tumor marker). Penatalaksanaan meliputi terapi dengan I-thyroksin atau terapi pembedahan yaitu tiroidektomi berupa reseksi subtotal atau lobektomi total dengan komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektoi) meliputi perdarahan, terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara, trauma pada nervus laryngeus recurrens, sepsis, hipotiroidisme dan traceomalaisa. Komplikasi dari penyakit ini sendiri diantaranya adalah gangguan menelan atau bernafas, gangguan pada jantung maupun terjadinya osteoporosis akibat peningkatan proses penyerapan tulang.Penatalaksanaan yang tepat dan adekuat diperlukan untuk menjamin kesembuhan pasien dengan prognosis yang baik, serta menghindari komplikasi maupun terjadinya relaps.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan S. G., 2008, Farmakologi dan Terapi Edisi 5., Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaJong W., Sjamsuhidajat R., 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Moore K., Agur A., 2002. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates. JakartaSherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

LAMPIRAN

Kondisi Pre-Operasi[23-11-2012]

Kondisi Post-Operasi[8-11-2012]