SKENARIO 2 STRUMA DIFUSA TOKSIK Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar thyroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulkus pharyngeus pertama dan kedua pada garis tengah. Tempat pembentukan kelenjar thyroid menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk kedua lobi. Kelenjar thyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intrauterine. Permukaan medial tiap lobus dibentuk di atas larynx dan trakea. Secara superficial, kelenjar ini ditutupi oleh muskulus sternokleidomastoideus, muskulus sternohyoideus, dan di bawah oleh batas anterior muskulus sternokleidomastoideus. Di superior kelenjar ini dalam hubungan dengan muskulus cricothyroideus. Thyroidea (dari Yunani thyreos, pelindung) merupakan suatu kelanjar endokrin sangat vascular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister yang berhubungan melintasi garis tengah oleh istmus. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique sejauh cartilago thyroidea; istmus terletak di atas cincin iga kedua dan ketiga. Ujung terbawah lobus biasanya di atas cincin trakea keempat atau kelima. Kelenjar ini tertanam dalam lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. Biasanya beratnya sekitar 25 gram pada dewasa, sedikit lebih berat pada wanita dan membesar secara fisiologis pada pubertas serta selama menstruasi dan kehamilan. Kelenjar thyroid terletak di leher, antara fascia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama antara trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar thyroid melekat pada trakea dan fascia pretrakhealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Kelenjar thyroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber, yaitu a. karotis superior kanan dan kiri, cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri, dan kedua a. thyroidea inferior kanan dan kiri, cabang a. brakhialis. Sistem venanya terdiri atas v. Thyroidea superior berjalan bersama arterinya; v. Thyroidea media berada di lateral, berdekatan dengan a. thyroidea inferior, dan v. thyroidea inferior. Vena thyroidea mulai dibentuk pada permukaan kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi. Vena thyroidea superior berjalan bersama arteria thyroidea superior dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. Vena thyroidea media terpisah dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. Vena thyroidea inferior mendrainase darah dari kutub bawah tiap lobus dan berjalan ke vena brachicephalica dextra. Histologi Kelenjar Tiroid Kelenjar ini tersusun dari bentukan-bentukan bulat dengan ukuran yang bervariasi yang disebut thyroid follicle. Setiap thyroid follicle terdiri dari sel-sel selapis kubis pada tepinya yang disebut SEL FOLIKEL dan mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel ini dikelilingi jaringan ikat tipis yang kaya dengan pembuluh darah. Sel folikel yang mengelilingi thyroid folikel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar thyroid tersebut. Pada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel menjadi kubis rendah, bahkan dapat menjadi pipih. Tetapi bila aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi silindris, dengan warna koloid yang dapat berbeda pada setiap thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada koloid tersebut. Sel Parafolikuler 1

Diantara thyroid folikel terdapat sel parafolikuler yang bisa berupa kelompok-kelompok sel ataupun hanya satu sel yang menempel pada basal membran dari thyroid folikel. Sel ini mempunyai ukuran lebih besar dan warna lebih pucat dari sel folikel. Fungsi sel parafolikuler ini menghasilkan Hormon Thyricacitonin yang dapat menurunkan kadar kalsium darah.

Sintesis Kelenjar Tiroid

Sel-sel kelenjar tiroid memiliki sel kelenjar khas yang menyekresi protein. Retikulum endoplasma dan alat golgi mensintesis dan menyekresi molekul glikoprotein besar yaitu Tiroglobulin dengan berat molekul 335.000 ke dalam globulin. Setiap molekul tiroglobulin mengandung 70 asam amino tirosin. Tahap-tahap pembentukan hormon tiroid : 1. Oksidasi ion iodida Perubahan ino iodida menjadi bentuk iodium yang teroksidasi kemudian langsung berikatan dengan asam amino tirosin. Proses ini ditingkatkan oleh enzim peroksidase dan penyertanya Hidrogen Peroksidase, yang menyediakan suatu sistem yang kuat yang mampu mengoksidasi iodida. Enzim peroksidase terletak di bagian apikal membarn sel atua melekat pada membran sel, sehingga iodium yang teroksidasi tadi di dalam sel tepat pada tempat molekul tiroglobulin(TGB) mula-mula dikeluarkan dari alat golgi dan kemudian melalui membran masuk ke dalam koloid penyimpanan. 2. Proses organifikasi Pengikatan iodium dengan molekul TGB dinamakan organifikasi TGB. Bahkan sewaktu masih dalam bentuk molekul, iodium yang sudah teroksidasi itu akan berikatan langsung tetapi secara lambat dengan asam amino tirosin, tetapi di dalam sel-sel tiroid, iodium yang teroksidasi itu berasosiasi dengan enzim iodinase sehingga proses ini dapat berlangsung selama beberapa detik atau beberapa menit. 3. Tirosin mula-mula diiodisasi membentuk Monoiodotirosin dan Diiodotirosin. Kemudian membentuk T3 dan T4 . Hormon yang sudah terbentuk disimpan di dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan yang normal selama 2-3 bulan.Oleh karena itu bila terjadi gangguan sintesiss baru akan tampak setelah beberapa bulan kemudian. 2

Sekresi hormon tiroid Permukaan apikal sel-sel tiroid menjulurkan pseudopodia mengelilingi sebagian kecil koloid sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk ke bagian apeks dari sel-sel tiroid. Kemudian lisosom segera bergaabung dengan vesikel-vesikel ini untuk membentuk vesikel-vesikel digestif yang mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah bercampur dengan bahan koloid tadi. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul TGB dan akan melepas tiroksin dan triiodotironin, yang selanjutnya akan berdifusi melewati bagian basaal dari sel-sel tiroid ke pembuluh-pembuluh kapiler disekitarnya. (Guyton) Mekanisme Kerja Hormon Tiroid Kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme : 1. Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid 2. Deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3 3. Autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya 4. Stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH Thyrotropin-Releasing Hormone Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan sua tu tripeptida, piroglutamil-histidilprolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis dan pelepasan dari TSH. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medula spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter. Gen untuk preproTRH mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menyandi enam molekul TRH. Gen ini juga menyandi neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna. Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH. Gambar 3 . Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH.Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer. Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : Pertama, merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan; kedua, merangsang aktivitas gen, yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada gilirannya mengaktivasi fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5-bisfosfat (PIP2) menjadi inositol3

1,4,5-trifosfat (IP3). IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular, yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Secara serentak, terdapat pembangkitan dari 1,2-diasilgliserol (1,2-DG), yang mengaktivasi protein kinase C, walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua dan bertahan dari sekresi hormon. Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan suatu peningkatan transkripsi . TRH juga merangsang glikosilasi TSH, yang diperlukan untuk aktivitas biologik penuh dari hormon ini. Dengan demikian pasien dengan tumor hipotalamus dan hipotiroidisme kemungkinan mempunyai TSH yang terukur, yang tidak aktif secara biologik.

Tirotropin TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid. Sebagian besar dari aksinya diperantarai melalui sistem G protein-adenilil siklase-cAMP, tetapi aktivasi dari sistem fosfatidilinositol (PIP2) dengan peningkatan dair kalsium 14 intraselular dapat juga terlibat). Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut ini : A. Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan pseudopod pada batas selkoloid, mempercepat resorpsi tiroglobulin. Kandungan koloid berkurang. Tetesan koloid intraselular dibentuk dan pembentukan lisosom dirangsang, meningkatkan hidrolisis tiroglobulin . B. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya; vaskularisasi meningkat; dan setelah beberapa waktu, timbul pembesaran tiroid, atau goiter. C. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase metabolisme iodida, dari peningkatan ambilan dan transpor iodida hingga peningkatan iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi hormon tiroid. Peningkatan dari cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida, sementara hidrolisa PTP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari tiroglobulin. Efek TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi (effluks iodida); dan kemudian, setelah suatu kelambatan beberapa jam, ambilan iodida meningkat. Efluks dari 4

iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat dari hidrolisis tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari kelenjar. D. Peningkatan mRNA untuk tiroglobulin dan peroksidase tiroidal, dengan suatu peningkatan pemasukan I ke dalam MIT, DIT, T3 dan T4. E. Peningkatan aktivitas lisosomal, dengan peningkatan sekresi T4 dan T3 dari kelenjar. Juga terdapat peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1, memelihara iodin intratiroid. F. TSH mempunyai banyak efek lain terhadap kelenjar tiroid, termasuk stimulasi dari ambilan glukosa, konsumsi oksigen, produksi CO2, dan suatu peningkatan dari oksidase glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus Krebs. Terdapat suatu percepatan penggantian fosfolipid dan perangsangan sintesis prekursor purin dan pirimidin, dengan peningkatan sintesis DNA dan RNA.

Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janinmanusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan menghambat rantai berat miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme. Efek Simpatik Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia. 5

Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4. Hipertiroidisme Definisi Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. 6

Etiologi Hipertiroidisme Thyrotoxicosis adalah suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormon-hormon tiroid dari penyebab mana saja. Thyrotoxicosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid atau oleh produksi hormon-hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid. Penyakit Graves Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah. Antibodiantibodi ini termasuk thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk: stres, merokok, radiasi pada leher,obat-obatan dan organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus. Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki. Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular Goiter Kelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpalgumpal ketika kita menua. Pada kebanyakan kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon pada pengaturan pituitari via TSH dan memproduksi hormon-hormon tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin jika benjolan lebih besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatu functioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule, istilah toxic multinodular goiter (gondokan) digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan. Pengeluaran abnormal dari TSH Sebuah tmor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH. 7

Tiroiditis (peradangan dari tiroid) Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan. Pemasukkan Yodium yang berlebihan Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid. Hipertiroidisme sekunder Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH. Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bis menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tirois akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang. (www.totalkesehatananda.com)

Klasifikasi Hipertiroid Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) menurut American society for Study of Goiter membagi : 1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa 3. Stuma Toxic Diffusa 4. Struma Toxic Nodusa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. 1. Struma non toxic nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. 8

Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun Goitrogen : a. Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium b. Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara. c. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna. (Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,) http://www.emedicine.com/med/topic919.htm 2. Struma Non Toxic Diffusa Etiologi : Defisiensi Iodium Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. Terpapar radiasi Penyakit deposisi Resistensi hormon tiroid Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Agen-agen infeksi Suppuratif Akut : bacterial Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit Keganasan Tiroid (Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,) http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm

3. Struma Toxic Nodusa Etiologi : Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4 Aktivasi reseptor TSH Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. (Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,) http://www.emedicine.com/med/topic920.htm 4. Struma Toxic Diffusa Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. (Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,) http://www.emedicine.com/med/topic917.htm Patogenesis 9

Penyakit Graves Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun, pada gangguan tersebut terdapat beragam autoantibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup antibodi terhadap reseptor TSH, peroksisom, tiroid, dan tiroglobulin. Dari ketiganya, reseptor TSH adalah autoantigen terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibodi. Efek antibodi yang terbentuk berbedabeda, bergantung pada epitop reseptor TSH mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah satu antibodi, yang disebut thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH ntuk merangsang jalur adenilat siklase/AMP siklik, yang menyebabkan peningkatan pembebasan hormon tiroid. Golongan antibodi yang lain, yang juga ditujukan pada reseptor TSH, dilaporkan menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid (thyroid growth-stimulating immunoglobin, atau TGI). Antibodi yang lain lagi, yang disebut TSH-binding inhibitor immunoglobulins (TBII), menghambat pengikatan reseptor TSH ke reseptornya pada sel epitel tiroid. Dalam prosesnya, sebian bentuk TBII berkerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid, sementara bentuk yang lain menghambat fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan imunoglobin yang merangsang dan menghamabt dalam serum pasien yang sama, suatu temuan yang dapat menjelaskan mengapa sebagian pasien dengan penyakit graves secara spontan mengalami episode hipotiroidisme. Meskipun peran antibodi sebagai penyebab penyakit graves tampaknya sudah dipastikan, apa yang menyebabkan sel B menghasilkan autoantibodi tersebut masih belum jelas. Tidak diragukan lagi bahwa sekresi antibodi oleh sel B dipicu oleh sel T penolong CD4+, yang banyak di antaranya terdapat di dalam kapiler tiroid. Sel T penolong intratiroid juga tersensitasi ke reseptor tirotropin, dan sel ini mengeluarkan faktor larut, seperti interferon- dan faktor nekrosis tumor. Faktor ini pada gilirannya memicu ekspresi molekul HLA kelas II dan molekul kostimulatorik sel T pada sel epitel tiroid, yang memungkinkan antigen tiroid tersaji ke sel T lain. Hal inilah yang mungkin mempertahankan pengaktifan sel spesifikreseptor TSH di dalam tiroid. Sesuai dengan sifat utama pengaktifan sel T penolong pada autoimunitas tiroid, penyakit graves memperlihatkan keterlibatan dengan alel HLA-DR tertentu dan polimorfisme antigen 4 limfosit T sitotoksik (CTLA-4). Pengaktifan CTLA-4 dalam keadaan normal meredam respon sel T, dan mungkin sebagian alel mengizinkan pengaktifan sel T yang tak terkendali terhadap autoantigen. Kemungkinan besar autoantibodi terhadap reseptor TSH juga berperan dalam timbulnya oftalmopati infiltratif yang khas untuk penyakit graaves. Dipostulasikan bahwa jaringan tertentu di luar tiroid (misal, fibroblas orbital) secara aberan mengekspresikan reseptor TSH di permukaannya. Sebagai respon terhadap antibodi antirespon TSH di darah dan sitokin lain di milieu lokal, fibroblas ini mengalami diferensiasi menuju adiposit matang dan juga mengeluarkan glikosaminoglikan hidrofilik ke dalam interstisium, keduanya berperan menyebabkan penonjolan orbital (eksoftalmus) pada oftalmopati graves. Mekanisme serupa diperkirakan bekerja dalam dermopati graves, dengan fibroblas pratibia yang mengandung reseptor TSH mengeluarkan glikosaminoglikan sebagai respon terhadap stimulasi autoantibodi dan sitokin.

Patofisiologi Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor 10

antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin. Gejala Klinis Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah capai, hiperkinesia dan diare, keringat banyak, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksik pada mata , dan takikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien-pasien di atas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol; keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan, tremor, nervous, dan penurunan berat badan. Klasifikasi perubahan-perubahan pada mata pada penyakit graves

Tingkat 2 mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital; kongesti atau kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva (kemosis). Tingkat 3 mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan eksoftalmometer Hertel. Instrumen ini terdiri dari 2 prisma dengan skala dipasang pada suatu batang. Prisma-prisma ini diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan skala . Tingkat 4 mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus inferior, yang merusak lirikan ke atas. Otot yang kedua paling sering terkena adalah rektus medialis dengan gangguan lirikan ke lateral. Tingkat 5 mewakili keterlibatan kornea (keratitis), dan tingkat 6 hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus optikus. Seperti disebutkan di atas, oftalmopatia disebabkan infiltrasi otot-otot ekstraokular oleh limfosit dan cairan edema pada suatu reaksi inflamasi akut. Orbita berbentuk konus ditutupi oleh tulang; dan pembengkakan otot-otot ekstraokular karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis bola mata dan gangguan pergerakan otot, mengakibatkan diplopia. Pembesaran otot okular dapat ditunjukkan dengan baik menggunakan CT scan orbital atau MRI. Bila pembengkakan otot terjadi ke posterior, menuju apeks dari konus orbitalis, nervus optikus tertekan dan bila hal ini terjadi, inilah yang akan mungkin menyebabkan hilangnya penglihatan. Dermopatia tiroid terdiri dari penebalan kulit, terutama kulit di atas tibia bagian bawah, yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans . Hal ini relatif jarang terjadi pada kirakira 2-3% pasien dengan penyakit Graves. Biasanya dihubungkan dengan 49 oftalmopati dan titer serum TSH-R Ab [stim] yang sangat tinggi. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubit. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki. Keterlibatan tulang (osteopati) dengan pembentukan tulang subperiosteal dan pembengkakan terutama jelas pada tulang-tulang metakarpal. Ini juga adaalh penemuan yang relatif jarang. Penemuan yang lebih sering pada penyakit Graves adalah pemisahan/separasi kuku dari bantalannya atau onikolisis. Gambaran klinis lain: Gambaran yang khas pada penyakit graves : hiperplasia difus tiroid, oftalmopati, dan dermopati. 11

Pembesaran difus tiroid terdapat pada semua kasus penyakit graves. Pembesaran tiroid biasanya licin dan simetrik, tetapi kadang-kadang asimetrik. Peningkatan aliran darah ke kelenjar yang hiperaktif kadang menimbulkan bruit yang dapat didengar. Aktivitas berlebihan saraf simpatis menyebabkan pasien menatap dengan lebar dan melotot serta kelopak mata membuka. Oftalmopati pada panyakit graves disebabkan oleh kombinasi infiltrasi limfosit, pengendapan glikosaminoglikan, dan adipogenesisdalam jaringan ikatorbita sehingga terjadi penonjolan abnormal bola mata (eksoftalmos). Proptosis mungkin mungkin menetap atau bertambah walaupun tirotoksikosisnya berhasil diatasi, dan kadang menyebabkan cedera kornea dan jika parah menyebabkana kebutaan. Dermopati yang kadang disebut miksedema pratibia, terdapat pada sebagian kecil kasus. Kelainan ini biasanya bermanifestasi sebagai penebalan dan hiperpigmentasi kulit lokal di aspek anterior kaki dan tungkai bawah. Temua laboratorium pada penyakit graves adalah peningkatan kadar T4 dan T3 bebas serta penurunan kadar TSH. Karena folikel tiroid terus mendapat rangsangan dari TSI, penyerapan yodium radioaktif meningkat dan pemindaian yodium radioaktif memperlihatkan penyerapan difus yodium. (Robbins, 2007) Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada hipotiroidisme lelah dijelaskan pada bagian uji tiroid. Sebenarnya, kombinasi peningkatan FT4I atau FT4 dan TSH tersupresi membuat diagnosis hipertiroidisme. Pada penyakit Graves awal dan rekuren, T3 dapat disekresikan pada jumlah berlebih sebelum T4, jadi serum T4 dapat normal sementara T3 meningkat. Jadi, jika TSH disupresi dan FT4I tidak meningkat, maka T3 harus diukur. Autoantibodi biasanya ada, terutama imunoglobulin yang menstimulasi TSH-R Ab [stim]. Ini merupakan uji diagnostik yang membantu pada pasien tiorid yang apatetik" atau pada pasien yang mengalami eksoftalmus unilateral tanpa tanda-tanda yang jelas atau manifestasi laboratorium adanya penyakit Graves. Ambilan radioiodin berguna ketika diduga ada hipotiroidisme ambilan rendah; ini dapat terjadi pada fase subakut atau tiroiditis Hashimoto. Jenis hipopertiroidisme ini seringkali sembuh spontan. Scan technetium atau 123I dapat membantu bila dibutuhkan untuk memperlihatkan ukuran kelenjar dan mendeteksi adanya nodul "panas" atau "dingin. Sejak uji TSH ultrasensitif dapat mendeteksi supresi TSH, uji TRH dan uji supresi TSH jarang dianjurkan. Ekografi dan CT scan orbita telah menunjukkan adanya pembesaran otot pada kebanyakan pasien dengan penyakit Graves walaupun tidak terdapat tanda-tanda klinis oftalmopati. Pada pasien dengan tanda-tanda klinis oftalmopati, pembesaran otot orbita sering sangat menonjol. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pada kasus penyakit Graves yang tipikal, kelenjar tiroid membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hiperplasia difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak dan licin, dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada kasus yang tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta ramai daripda biasanya. Meningkatya jumlah sel ini menyebabkan terbentuknya papila kecil, yang menonjol ke dalam lumen folikular. Papila ini tidak memiliki inti fibrovaskular, berbeda dengan yang ditemukan pada karsinoma papilar. Koloid di dalam lumen folikel tampak pucat dengan tepi berlekuklekuk. Infiltrat limfoid, terutama terdiri atas sel T dengan sedikit sel B dan sel plasma matang, terdapat di seluruh interstitium; pusat germinativum sering ditemukan. Diagnosis 12

Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi : 1. Bentuk kista : Struma kistik Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+) 2. Bentuk Noduler : Struma nodusa Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea 3. Bentuk diffusa : Struma diffusa batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek 4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein Dari faalnya struma dibedakan menjadi : 1. Eutiroid 2. Hipotiroid 3. Hipertiroid Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid 2. Toksik : Hipertiroid Pemeriksaan Fisik : Status Generalis : 1. Tekanan darah meningkat 2. Nadi meningkat 3. Mata : Exopthalmus Stelwag Sign : Jarang berkedip Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah Morbus Sign : Sukar konvergensi Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup 4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus 5. Jantung : Takikardi Status Lokalis : 1. Inspeksi Benjolan Warna Permukaan Bergerak waktu menelan 2. Palpasi Permukaan, suhu Batas : Atas : Kartilago tiroid Bawah : incisura jugularis Medial : garis tengah leher Lateral : M. Sternokleidomastoideus 13

Diagnosis Banding Hipertiroidisme primer: penyakir Graves, struma multinudosa toksik, adenoma toksik, metastasisi karsinoma tiroid fungsional, struma ovari,mutasi reseptor TSH, obat:kelebihan iodium, ( fenomena Jod Basedow ) Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut, tiroiditis silent, destruksi tiroid, (karena aminoidarone,radiasi, infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia) Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon tiroid, tumor yang emnsekresi HCG, tirotoksikosis gestasional. Selain itu, diagnosis banding lain: Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan). Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. Metastasis tumor Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. Limfoma maligna Tatalaksana Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid, yaitu : Antitiroid : yang menghambat sintesis hormon secara langsung. Penghambat ion : yang memblok mekanisme transpor yodida. Yodium dengan konsentrasi tinggi : yang dapat menguraangi sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjarnya. Yodium radioaktif : yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi.

14

ANTITIROID Mekanisme kerja Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dan tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotirosin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu. Farmakokinetik Farmakokinetik Propiltiourasil Metimazol Ikatan protein plasma 75% T1/2 75 menit 4-6 jam Volume distribusi 20 L 40 L Metabolisme pada Normal Menurun gangguan hati Metabolisme pada Normal Normal gangguan ginjal Dosis 1-4 kali/hari 1-2 kali/hari Daya tebus sawar Rendah Rendah plasenta Jumlah yang Sedikit Sedikit disekresikan dalam ASI Efek Samping Propiltiourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama, frekuensinya kira-kira 3% untuk propiltiourasil dan 7% untuk metimazol. Agranulositosis akibat propiltiourasil hanya timbul denga frekuensi 0,44% dan metimazol hanya 0,12%. Meski jarang agranulositosis merupakan efek samping serius, untuk metimazol efek samping ini bersifat tergantung dosis sedang untuk propiltiourasil tidak tergantung dosis. Reaksi yang paling sering timbul adalah purpura dan papular rash yang kadang-kadang hilang sendiri. Gejala lain yang jarang sekali timbul adalah nyeri dan kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan. Reaksi demam obat, hepatitis, nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiourasil dosis tinggi. Indikasi Antitiroid digunakan untuk terapi hipertiroidisme, untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan, dan sebagai persiapan operasi. Juga dapat digunakan sebagai kombinasi dengan yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif. Selain itu, antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran kelenjar tiroid dengan difus maupun nodular. Efek terapi umumnya tampak setelah 3-6 minggu terapi. Besarnya efek hambat fungsi tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberian obat, jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang diberikan. Dosis terapi biasanya tidak sampai menghambat fungsi tiroid sacara total. Waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan setiap pasien juga berlainan. Apabila obat yang diberikan sudah melebihi kebutuhan, maka pada pasien tampak gejala hipotiroidisme, misalnya lemah, kantuk serta nyeri otak dan sendi. Kadang-kadang gejala hipotiroidisme yang timbuk begitu hebat hingga pasien perlu mendapat sedian tiroid. Dalam keadaan ini hendaknya pemberian antitiroid diteruskan dengan dosis yang lebih kecil. Jadi selama pengobatan dengan antitiroid harus diperhatikan ada tidaknya gejala hipotiroidisme secara klinis maupun laboratoris. Perubahan fungsi tiroid menuju normal umumnya disertai pengecilan goiter. Goiter yang menbesar selama pengobatan ini disebabkan hipotiriodisme yang timbul karena terapi berlebihan. Keuntungan 15

Pengunaan antitiroid adalah mengurangi tindakan operatif dan segala komplikasi yang mungkin timbul dan mengurangi terjadinya miksedema yang menetap karena penggunaan yodium radiaktif Bisa digunakan pada ibu hamil (propiltiourasil), karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus. Yodium radioaktif tidak dapat diberikan terutama setelah trimester pertama kehamilan, karena merusak kelenjar tiroid fetus. Tetapi pada trimester ketiga sebaiknya dosisnya dikurangi untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus. Sering digunakan bersama yodium untuk persiapan operasi tiroid pada pasien hipertiroidisme. Bila hanya antitiroid saja yang diberikan, maka vaskularisasi tiroid akan bertambah dan kelenjar jadi lebih rapuh sehingga menyulitkan jalannya operasi. Dengan pemberian yodium, vaskularisasi dan kerapuhan tersebut akan berkurang. Posologi Propiltiourasil : tablet 50mg. Biasa diberikan denga dosis 100mg setiap 8jam. Metimazol : table 5mg dan 10mg. Dosis dianjurkan 30mg sekali sehari. Karbimazol : table 5mg dan 10mg. Dosis sama dengan meetimazol. PENGHAMBAT TRANSPOR ION YODIDA Penghambat ion yodida adalah obat yang dapat menghambat transport aktif ion yodida ke dalam kelenjar tiroid. Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran hampirr sebesar hidrat ion yodida, misalnya tiosianat (SCN-), perklorat (CLO4-), dan fluoborat (BF4-). Obat golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter. Mekanisme kerja obat ini, dengan menghambat secara kompetitif sodium-iodide symporter (Natrium-iodide symporter = NIS) yang dapat menghambat masuknya yodium. Semua obat ini mampu menghilangkan perbedaan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Efek goitrogeniknya dapat diatasi dengan pemberian tiroksin atau yodida. YODIDA Yodida merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan antitiroid. Pemberian yodida pada pasien hipertiroid menghasilkan efek terapi yang nyata, dalam hal ini yodida menekan fungsi tiroid. YODIUM RADIOAKTIF Pada proses radiasi oleh suatu unsur radioaktif dipancarkan sinar-sinar (inti Helium), sinar (elektron), dan sinar (gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan sinar X). Umumnya sinar-sinar tersebut dapat menimbulkan kerusakan sel-sel tubuh, karena terjadi perubahan molekul dalam sel oleh sinar yang berenergi tinggi. Dalam jaringan yang dilewati sinar radioaktif terjadi ionisasi, elektrron dilepaskan oleh molekul yang terkena radiasi, sehingga terbentuk ion positif dan partikel ion negatif, oleh karena itu proses radiasi tersebut dinamai radiasi ionisasi. Indikasi: Hipertiroidisme usia lanjut atau denga penyakit jantung. Penyakit graves yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau ssetelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama. Goiter nodular toksik Goiter multinodular non-toksik yang disertai gejala kompresi Karsinoma tiroid Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid Kontraindikasi Ibu hamil dan anak-anak. Sebaiknya diberika pada pasien berusia lebih dari 25-30 tahun. Sediaan Larutan Natrium Yodida 131I dapat diberikan oral dan IV sedangkan kapsul Natrium Yodida 131I tersedia untuk pemberian oral. 16

(farmakologi dan terapi, 2008) TERAPI BEDAH Tiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasienpasien dengan kelenjar yang sangat besar atau gotier multinodular. Pasien dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kira-kira 6 minggu). Sebagai tambahan, mulai 2 minggu sebelum hari operasi, pasien diberikan larutan jenuh kalium iodida, 5 tetes 2 kali sehari. Regimen ini secara empiris menunjukkan bahwa dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi. Terdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid harus diangkat. Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat . Sebaliknya, bila terlalu banyak jaringan tiroid ditinggalkan, penyakitnya akan kambuh. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2-54 3 gram jaringan tiroid pada masingmasing sisi leher. Walaupun beberapa pasien tidak memerlukan tambahan tiroid setelah tiroidektomi untuk penyakit Graves, kebanyakan pasien memerlukannya. Hipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kirakira 1% kasus. Terapi Komplikasi A. Krisis Tirotoksikosis : Krisis tirotoksikosis (thyroid strom) membutuhkan penanganan intensif. Propranolol, 1-2 mg pelan-pelan intravena atau 40-80 mg tiap 6 jam per oral, sangatlah penting dalam memantau aritmia. Bila ada gagal jantung berat atau asma dan aritmia, pemberian secara hati-hati verapamil intravena dengan dosis 5-10 mg cukup efektif. Sintesis hormon dihambat oleh pemberian propiltiourasil, 250 mg tiap 6 jam. Jika pasien tidak dapat makan obat lewat mulut, maka dapat diberikan metimazol dengan dosis 25 mg tiap 6 jam dengan bentuk suppositoria rektal atau enema. Setelah pemberian obat-obat antitiroid, pelepasan hormon dihambat oleh pemberian natrium iodida, 1 gr secara intravena dalam 24 jam, atau larutan jenuh kalium iodida, 10 tetes dua kali sehari. Natrium ipodat, 1 gr sehari diberikan secara intravena atau per oral, dapat digunakan sebagai pengganti natrium iodida, tapi ini akan menghambat penggunaan definitif terapi radioiodin untuk 3-6 bulan. Konversi T4 menjadi T3 dihambat sebagian oleh kombinasi propanolol dan propiltiourasil, tapi pemberian hidrokortison hemisuksinat 50 mg intravena tiap 6 jam, sebagai tambahan. Terapi suportif termasuk selimut pendingin dan asetaminofen untuk b antu mengendalikan panas. Aspirin kemungkinan merupakan kontraindikasi, oleh karena kecenderungannya untuk mengikat TBC dan menyingkirkan tiroksin, menyebabkan lebih banyak tiroksin yang tersedia dalam bentuk bebas. Cairan, elektrolit dan nutrisi adalah penting. Untuk sedasi, fenobarbital kemungkinan paling baik karena mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin, akhirnya menyebabkan kadar-kadar ini menurun. Oksigen, diuretika dan digitalis diindikasikan untuk gagal jantung. Akhirnya, sangatlah penting untuk mengobati proses penyakit dasar yang mungkin menimbulkan eksaserbasi akut. Jadi, antibiotik, obat-obat anti alergi dan pelayanan pascabedah merupakan indikasi untuk penanganan masalah-masalah ini. Tindakan-tindakan ekstrim (jarang diperlukan) untuk mengendalikan krisis tirotoksikosis termasuk 57 plasmaferesis untuk menghilangkan kadar tironin sirkulasi yang tinggi atau dialisis peritoneum untuk maksud yang sama. B. Oftalmopati : Penanganan oftalmopati karena penyakit Graves melibatkan kerjasama erat antara ahli endokrinologi dan ahli mata. Penanganan penyakit tiroid seperti digambarkan di atas, tapi berdasar pendapat pengarang bab ini, diindikasikan eksisi total kelenjar tiroid atau ablasi total kelenjar dengan iodin radioaktif. Walaupun terdapat kontroversi tentang perlunya ablasi total, pengangkatan atau destruksi kelenjar tiroid pasti mencegah eksaserbasi dan kekambuhan yang akan memperburuk oftalmopati residual. Satu seri prednison setelah terapi radioiodin akan mencegah peningkatan sementara antibodi tiroid setelah ablasi radioiodin kelenjar. Tetap mengelevasikan kepala akan mengurangi edema periorbital. Untuk reaksi inflamasi akut yang berat s uatu terapi kortikosteroid jangka pendek seringkali efektif, contoh prednison 100 mg tiap hari per oral dalam dosis terbagi untuk 7-14 hari. Kemudian setiap dua hari selama 6- 12 minggu. Bila terapi kortikosteroid tidak efektif. Terapi foto rontgen eksterna pada darah retrobulber dapat menolong. Dosis biasanya 2000 cGy pada 10 fraksi yang diberikan selama periode waktu 2 minggu. Lensa dan struktur kamera anterior harus diberi pelindung. Pada kasus-kasus sangat berat dengan ancaman terhadap 17

penglihatan dapat digunakan dekompresi orbita. Satu jenis dekompresi orbita menyangkut pendekatan transantral melalui sinus maksilaris dengan mengangkat lantai dinding lateral orbita. Pada pendekatan anterior alternatif, orbita dimasuki lewat bawah bola mata, dan sebagai lantai dan dinding orbita diangkat. Kedua pendekatan telah terbukti sangat efektif dan eksoftalmos dapat dikurangi sampai 5-7 mm pada tiap mata dengan teknik ini. Setelah proses akut mereda, pasien seringkali mengalami penglihatan ganda atau kelainan kelopak mata karena fibrosis otot dan kontraktur. Hal ini bisa dikoreksi dengan operasi kelopak kosmetis atau bedah otot mata. C. Tirotoksikosis dan Kehamilan : Tirotoksikosis selama kehamilan memberikan suatu masalah khusus. Iodin radioaktif merupakan kontraindikasi karena menembus plasenta secara bebas dan dapat melukai tiroid fetus. Tersedia dua pilihan lain yang baik. Bila penyakit dideteksi pada trimester pertama, pasien 58 dapat dipersiapkan dengan propiltiourasil dan tiroidektomi subtotal dapat dilakukan dengan aman pada trimester kedua. Perlu memberikan suplemen tiroid selama keseimbangan kehamilan. Alternatif lain adalah pasien dapat diobati dengan obat-obatan antitiroid selama kehamilan, dengan menunda keputusan mengenai penanganan jangka panjang sampai setelah melahirkan. Dosis obatobat antitiroid harus dijaga seminimal mungkin yang diperlukan untuk mengendalikan gejala-gejala, karena obatobatan ini menembus plasenta dan bisa berpengaruh pada fungsi dari kelenjar tiroid fetus. Bila penyakit bisa dikendalikan dengan dosis awal propiltiourasil 300 mg atau kurang dan dosis pemeliharaan 50-150 mg/hari, kemungkinan terjadinya hipotiroidisme fetus sangatlah kecil. FT4I atau FT4 harus dipertahankan pada batas atas ukuran normal dengan cara penurunan dosis propiltiourasil untuk penyesuaian. Tiroksin suplemen tidak diperlukan. Menyusui tidak merupakan kontraindikasi karena propiltiourasil tidak dikonsentrasikan di susu. Penyakit Graves dapat terjadi pada bayi yang baru lahir. Nampaknya ada 2 bentuk penyakit pada neonatus pada ke 2 jenis ini, ibu mempunyai penyakit Graves atau anamnestik pernah kena penyakit Graves. Akhir-akhir ini pada jenis pertama, anak dilahirkan kecil dengan otot-otot lemah, takikardi, panas dan sering distres respirasi atau ikterus neonatorum. Pemeriksaan menunjukkan kelenjar tiroid yang membesar dan kadang-kadang mata membengkak, yang menonjol. Denyut jantung cepat, suhu meningkat dan akhirnya kegagalan jantung. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan FT4I atau FT4 yang meningkat, T3 sangat meningkat dan biasanya TSH yang rendah-bertentangan dengan bayi normal, yang mempunyai TSH yang tinggi pada waktu lahir. Umur tulang bisa dipercepat. TSH-R Ab [stim] seringkali ditemukan baik pada serum bayi maupun ibu. Patogenesis sindroma ini diperkirakan menyangkut transfer transplasental TSH-R Ab [stim] dan ibu ke janin yang diikuti oleh terjadinya tirotoksikosis. Penyakit ini sembuh sendiri dan sembuh dalam jangka waktu 4-12 minggu, bersamaan dengan turunnya TSH-R Ab [stim] anak. Terapi untuk bayi termasuk propiltiourasil dalam dosis 5-10 mg/kg/hari (dalam dosis terbagi dengan selang waktu 8 jam); larutan iodin kuat (Lugol) 1 tetes (8 mg kalium iodida) tiap 8 jam dan propranolol 59 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi. Sebagai tambahan, nutrisi mencukupi, antibiotik bila ada infeksi, sedatif bila perlu dan terapi suportif merupakan indikasi. Bila anak sangat toksik, terapi kor tikosteroid (prednison 2 mg/kg/hari) akan menghambat sebagian konversi T4 jadi T3 dan bisa berguna dalam fase akut. Obatobatan di atas secara bertahap dikurangi bersamaan dengan membaiknya si anak dan biasanya dapat dihentikan setelah 6-12 minggu. Bentuk kedua dari penyakit Graves neonatus terjadi pada anak-anak dari keluarga dengan insiden penyakit Graves yang tinggi. Gejala-gejala terjadi lebih lambat dan tidak bisa diperhatikan sampai anak berumur 3-6 bulan. Sindrome ini diperkirakan diturunkan secara genetik sejati dari imunoregulasi limfosit yang terganggu. Ini jauh lebih berat den.gan mortalitas 20% dan tanda-tanda disfungsi otak yang menetap walaupun setelah terapi yang berhasil. Hipertiroidisme dapat bertahan selama bulanan atau tahunan dan membutuhkan terapi yang lama. Serum ibu dapat mengandung antibodi penghambat TSH-R yang dapat menembus plasenta dan menimbulkan hipotiroidisme transien pada bayi. Kondisi ini dapat diobati dengan tambahan T4 untuk waktu singkat. Komplikasi Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan 18

kematian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit 51 atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41C (10-106F) dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering dengan fibrilasiatrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan syok (1,2,6) Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis tiroid tidaklah lebih tinggi daripada pasien tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikos is terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini. Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi.

19