1

PRESENTASI KASUS

DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

Disusn Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Diajukan Kepada Yth:

dr. H. M. Ani Ashari, Sp. OG

Disusun oleh:

Isnaini Ashar

20050310200

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2009

2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Disprorposi Kepala Panggul

Disproporsi kepala panggul yaitu suatu keadan yang timbul karena tidak adanya

keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin.

B. Jenis-Jenis Panggul

Caldwell dan Mooloy berdasarkan penyelidikan rontgenologik dan anatomic

mengklasifikasikan panggul-panggul berdasarkan morfologinya dalam 4 jenis:

1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan diameter

transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan

panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Panggul jenis ini paling

baik untuk wanita, ditemukan pada 45% wanita.

2. Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada

diameter transversa, dan denagn arkus pubis menyempit sedikit. Ditemukan pada 355

wanita.

3. Pangul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan

dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol ke dalam dan

dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria yang memiliki panggul jenis ini, dan

hanya ditemukan 15% pada wanita.

4. Pangul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada

diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan arkus pubis yang luas.

Ditemukan pada 5% wanita.

Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-ukuran jenis

pangul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar untuk panggul

normal pada seorang wanita Eropa berbeda dengan standar wanita Asia. Pada panggul

dengan ukuran normal, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak

akan mengalami kesukaran.

3

C. Faktor-Faktor Disproporsi Kepala Panggul

1. Faktor panggul ibu

a. Terdapat pangul-panggul sempit yang umumnya disertai peubahan dalam

bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan Munro Kerr yang diubah sedikit,

panggul-pangul yang terakhir dapat digolongkan sebagai berkut:

1). Perubahan bentuk karena kelainan perubahan intrauterine:

a). Panggul Naegele

b). Panggul Robert

c). Split pelvis

d). Panggul asimilasi

2). Perubahan bentuk karena penykit pada tulng-tulang panggul dan/atau sendi

panggul:

a). Rakitis

b). Neoplasma

c). Fraktur

d). Atrofi, karies, nekrosis

3). Perubahan bentuk karena penyakit kaki:

a). Koksitis

b). Luksasio koksa

c). Atrofi atau kelumpuhan satu kaki

4). Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang:

a). Kifosis

b). Skoliosis

c). Spondilolistesis

b. Berdasarkan pintu masuk panggul

1). Kesempitan pada pintu atas panggul

4

Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior terpendeknya

kurang dari 10 cm, atau diameter taransversa kurang dari 12 cm. oleh karena pada

pangul sempit kemungkinan besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

menyebabkan serviks uteri kurang mengaami tekanan kepala sehingga dapat

menyebabkan inersia uteri dan lambatnya pembukaan serviks.

2). Kesempitan panggul tengah

Apabila ukurannya distansia interpinarum kurang dari 9,5 cm diwaspadai akan

kemungkinan kesukaran dalam persalinan, ditambah agi bila ukuran diameter

sagitalis juga pendek.

3). Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah pangul terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang

mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Bila distansia tuberum

dengan diameter sagitalis posterior kurangdari 15 cm, maka dapat timbul

kemacetan pada kelahiran ukuran normal.

2. Kelainan bentuk janin

a. Pertumbuhan yang berlebihan

Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-4000 gram. Yang

dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi 4000 gram. Pada janin besar,

faktor keturunan memegang peranan penting. Pada wanita hamil dengan diabetes

mellitus, pada postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat mengakibatkan

janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit dilakukan.

Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan

dalam persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Walaupun panggul ibu

luas dan dapat dilewati janin lebih dari 4000 gram sebaiknya dilakukan persalinan

perabdominal dengan pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Disebut makrosomia

bila lingkar kepala janin 37-40 cm, dan untuk persalinan pervaginam dilakukan

paa janin engan lingkar kepala <37 cm.

5

b. Hidrosefalus

Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak,

sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-pelebaran sutura-sutura dan

ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan

tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar

dan tidak dapat berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan

dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan dala teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan

tegang, sedangkan tulang kepala sanga tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan

rontgenologik menunjukka kepala janin angat besar dengan tulang-tulang yang

sangat tipis.

3. Mal presentasi kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu jalan lahir berada

dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala. Dengan adanya

malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala, presentasi dahi dan presentasi

muka maka dapat menimbulkan kemacetan dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan

karena kepala tidak dapat masuk PAP karena diameter kepala pada malpresentasi

lebih besar disbanding ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior

panggul.

D. Pemeriksaan Disproporsi Kepala Panggul

1. Pelvimetri rontgen, untuk mengukur ukuran panggul

2. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

3. Vaginal toucher

4. Tinggi badan ibu <150 cm.

E. Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi kepala panggul dibiarkan berlangsung sendiri

tanpa penagambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin yaitu:

6

1. Bahaya pada ibu:

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil

dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi inrapartum.

b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat

timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam) dan bila tidak

segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan lahir

mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu

menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian

nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula

vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.

2. Bahaya pada janin:

a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila ditambah dengan

infeksi intrapartum.

b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat melewati

rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami

oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi

apabila batas-batas tersebut dilampaui akan terjadi sobekan pada tentorium

serebelli dan perdarahan intracranial.

c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis dapat

menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan dapat pula

menimbulkan fraktur pada os parietalis.

F. Penanganan

Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani persalinan dengan

disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu

kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin mati.

1. Seksio sesarea

7

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalina

mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara sekunder yakni sesudah persalinan

berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dulu dan dalakukan pada kehamilan cukup

bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi

kepala panggul yang cukup nyata. Selain itu, seksio sesarea dilakukan pada

kesempitan pangul ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi

seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila

pada wanita yang mwngalami masa infertilitas yang lama dan riwayat penyakit

jantung.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena partus percobaan dianggap gagal atau

karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang

syarat-syarat untuk persalianan per vaginam tidak atau belum terpenuhi.

2. Partus percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada hamil tua diadakan

penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan

hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada

harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat

diambil keputusan untuk dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan

suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala

janin.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat.

Janin harus berada pada presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42

minggu. Mengenai penanganan khusus pada partus percobaan perlu diperhatikan hal-

hal berikut:

a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada

persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada

ibu.

8

b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan panggul tidak

jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukan serviks.

c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat masuk kedalam

rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan ketuban secar aktif hanya dapat

dilakukan bila his berjalan secara teratur dan udah ada pembukaan serviks

sepruhnya atau lebih.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh

berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebgai indicator berhasil atau

tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan

berikut:

1). Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan fase laten;

pemanjangan fase aktif

2). Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

3). Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan

adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin, rupture uteri)

Apabila ada salah satu gangguan diatas maka menandakan bahwa persalinan per

vaginam tidak mungkin dan harus diseleaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya

bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka

persalinan per vaginam bisa dilaksanakan.

9

BAB II

STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Ny S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Alamat : Samparan, Caturharjo, Pandak, Bantul

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bangsal : Alamanda

No. CM : 39 12 42

Tanggal masuk : 10-11-2009

B. Anamnesa

1. Keluhan utama

Pasien dengan keterangan G1P0H0 merasa hamil 9 bulan, kencang-

kencang sejak 1 bulan terakhir dan masih jarang, lender darah belum ada,

air kawah belum ada, ada gerakan janin.

2. Riwayat ANC

Riwayat ANC teratur di bidan dan Puskesmas

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi

disangkal

4. Riwayat Penykit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga yang sama dengan penderita disangkal

5. Riwayat KB

Pasien belum pernah KB

6. Riwayat Menstruasi

10

Riwayat menstruasi teratur, siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi

5-6 hari.

HPHT : 28-1-2009

HPL : 4-11-2009

UK : 40 minggu 1 hari

7. Riwayat fertilisasi

Sudah menikah 1 kali, koitus normal.

8. Riwayat Ginekologi

Tidak ada

9. Riwayat Obstetri

I : hamil ini

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: baik, compos mentis, tidak anemis

2. Vital sign:

Tekanan darah : 120/100 mmHg

Nadi : 110 kali/menit

Suhu : 36,90 Celcius

Respirasi : 20 kali/menit

3. Status umum

a. Kepala:

Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis

Kepala : simetris, distribusi ambut merata

Muka : simetris, tidak ada jejas atau bekas luka

Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor

b. Leher

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

11

c. Thorak

Jantung

Inspeksi : simetris, iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis tak kua agka

Auskultasi :S1>S2 reguler

Paru

Inspeksi : dada simetris saatinspirasi dan ekspirasi, tidak ada

retraksi, tida ada ketingalan gerak

Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada ketingalan gerak

Perkusi : sonor kedua lapangan paru

Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

d. Abdomen

Inspeksi : perut membucit, darm counter tidak ada, tidak ada luka

bekas SC

Auskultasi : suara peristaltic (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar da lien tidak teraba, defans muscular

tidak ada

Perkusi : timpani pada abdomen

e. Ekstermitas

Superior : kanan : udem (-), sianosis : (-)

Kiri : udem (-), sianosis : (-)

Inferior : kanan : udem (-), sianosis : (-)

Kiri : udem (-), sianosis : (-)

f. Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : tidak diukur

4. Status lokalis (obstetric)

a. Inspeksi

12

Kepala : kloasma gravidarum (+)

Dada : mamae tegang, aerola dan papilla mamae tampak

hiperpigmentasi

Abdomen : perut tampak membuncit, tampak stria gravidarum

Urogenital : tidak tampak lendir darah merembes, tidak tampak air

kawah merembes

b. Palpasi

Leopold I : fundus uteri teraba 3 jari dibawah prcessus xypoideus,

difundus uteri teraba bagian lunak janin

Leopold II : janin tunggal, letak memanjang, teraba pungung pada

bagia kanan (puka)

Leopold III: bagian janin teraba keras dan bulat (kepala) masih bisa

digoyangkan

Leopold IV: konvergen, kepala belum masuk panggul, teraba 5/5

bagian

TFU : 31 cm dengan TBJ : 2945 gram

c. Auskultasi

DJJ : 132 kali/menit

d. Vaginal toucher

v/u tenang, dinding vagina licin, serviks dibelakang, STLD (-), AK (-)

5. Resume Anamnesa

Pasien dengan keterangan G1P0H0 merasa hamil 9 bulan, kencang-

kencang sejak 1 bulan terakhir dan masih jarang, lender darah belum ada,

air kawah belum ada, ada gerakan janin.

Riwayat ANC teratur di bidan dan Puskesmas

Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi

disangkal

13

Riwayat penyakit keluarga yang sama dengan penderita disangkal

Pasien belum pernah KB

Riwayat menstruasi teratur, siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi

5-6 hari.

HPHT : 28-1-2009

HPL : 4-11-2009

UK : 40 minggu 1 hari

Sudah menikah 1 kali, koitus normal.

Riwayat Ginekologi : Tidak ada

Riwayat Obstetri: I : hamil ini

6. Pemeriksaa penunjang

USG : janin tunggal, memanjang, preskep, DJJ (+), placenta di korpus

depan grade III

EKG : tidak dilakukan

Laboratorium:

Hb :13.1 gr%

AL : 7.7 ribu/ul

AT : 156 ribu/ul

HMT : 39.6%

Gol. Darah : B

PPT : 11.7 detik

APTT : 28.4 detik

Control PPT : 26.9 detik

Control APTT : 57.2 detik

Glukosa sewaktu : 85 gr/dl

Na : 140.6 mmol/L

K : 3.97 mmol/L

Cl : 107.9 mmol/L

HBsAg : -

14

7. Diagnosis

DKP primigravida hamil aterm belum masuk persalinan

8. Terapi

Rencana SC

Observasi His dan DJ

D. Follow Up

10-11-2009

19.30 persiapan pre operasi

20.00 pasien masuk ruang operasi, dilakukan prosedur operasi SC

20.20 bayi lahir per abdominal berturut-turut kepala – bokong – kaki

Jenis kelamin perempuan, BB 2759 gr, PB 45 cm, LK 34 cm, LD 32

cm, LLA 10 cm, AS 5/7

20.30 plasenta lahir per abdominal, lengkap

21.00 operasi selesai

Dx. Post SC atas indikasi DKP P1A0H0

Tx. Cek Hb post operasi

Inj. Ampicilin 3x1 gram

Inj. Gentamicin 2x80 gram

Inj. Ketorolac 3x30 gram

15

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien G1P0A0 27 tahun merasa hamil 9 bulan, kencang-kencang sejak 1

bulan terakhir dan masih jarang, lendir darah belum ada, air kawah belum ada,

ada gerakan janin. Pada palpasi didapatkan janin tunggal, letak memanjang,

presentasi kepala dan punggung di bagia kanan (puka). TFU 31 cm dengan TBJ

2945 gram, sedangkan tinggi ibu hanya 143 cm. Dengan tinggi badan ibu tersebut

dikhawatirkan ibu mempunyai panggul yang kecil dikarenakan dalam beberapa

kasus didapatkan wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm mempunyai

panggul kecil. Berdasarkan lmu obstetric sosial, ibu yang akan melahirkan secara

pervaginam normal harus memiliki tinggi badan lebih atau sama dengan 145 cm,

karena dengan tinggi 145 cm seimbang bila dilewati janin dengan berat 2500

gram. Selain itu taksiran berat janin sebesar 2945 gram seimbang dengan wanita

dengan tinggi badan 150 cm. Jelas kemungkinan besar pasien ini mengalami

ketidakseimbangan antara panggul dan besar janin sehingga terjadi diproporsi

kepala panggul.

Pada pasien ini tindakan yang dilakukan adalah seksio sesarea dan bukan

dengan partus percobaan. Dilakukan seksio sesaria kemungkinan dikarenakan

kepala janin belum masuk kedalam pintu atas panggul pada kehamila aterm.

Resiko terhadap janin akan semakin besar kalau persalinan semakin maju

sehingga diputuskan segera dilakukan seksio sesarea.

Setelah dilakukan seksio sesarea dilahirkan bayi perabdominal dengan

berat 2750 gram. Bayi dengan berat tersebut seimbang bila dilahirkan pervaginam

dengan tinggi ibu sekitar 148 cm, sedangka pasien ini tingginya hanya 143 cm.

Bila pada pasien ini dilakukan persalinan pervaginam maka akan sangat beresiko

terhadap ibu dan janin.

16

KESIMPULAN

1. Disproporsi kepala panggul terjadi karena tidak adanya keseimbangan antara

panggul ibu dengan besar janin

2. Disproporsi kepala panggul dipengaruhi oleh faktor panggul karena

penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah

panggul serta faktor janin karena janin besar dan hidrosefallus

3. Penanganan disproporsi kepala panggul dilakukan tindakan seksio sesarea

atau partus percobaan

17

DAFTAR PUSTAKA

Ashari, Ani. 2009. Disproporsi Kepala Panggul (Kuliah Obsetri). Bantul: RSPS

Hakimi, R. 2003. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Media

Mochtar, R. 2005. Sinopsis Obsetetri. Jakarta: EGC

Norwitz, Errol & John, Schorge (2008). At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi

2. Jakarta: Erlangga

Prawirohardjo, Sarwono. (2007). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.