refrat - obsgyn

Author: vosrock

Post on 03-Jun-2018

287 views

Category:

Documents


12 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    1/16

    REFERAT

    ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

    HIPEREMESIS GRAVIDARUM

    Pembimbing :

    Dr. Edihan, Sp. OG

    Penyusun :

    Yulius Andi R 2010-061-049

    Georgiana 2011-061-143

    Vania Kezia 2012-061-077

    Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan

    Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya

    2013

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    2/16

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Sekitar 50-90% dari seluruh kehamilan disertai dengan mual dan muntah.

    Menurut sebuah penelitian yang melibatkan lebih dari 360 wanita hamil, hanya 2% dari

    subyek penelitian yang mengalami mual pada pagi hari, sedangkan 80% lainnya

    mengeluhkan mual dan muntah yang berlanjut sepanjang hari. Kondisi ini biasanya akan

    menghilang dengan sendirinya dan mencapai puncak pada usia gestasi 9 minggu. Gejala

    mual muntah ini akan menghilang jika usia kehamilan mencapai 20 minggu. Walaupun

    demikian, pada 20 % kasus, gejala dapat berlanjut hingga persalinan.1Apabila mual dan

    muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi,

    keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat terjadi adalah

    ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5%

    berat badan.2

    Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka

    kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat

    inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan

    gejala sulit hilang sehingga membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu

    hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan. Oleh karena itu,

    diagnosis dan tatalaksana secara dini dapat memperbaiki kesehatan dan kualitas hidup

    selama kehamilan.2,3

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    3/16

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2. 1 Definisi dan Klasifikasi

    Rasa mual dan muntah merupakan gejala yang biasa timbul pada wanita

    hamil. Kurang lebih 50-90% dari keseluruhan wanita hamil biasanya mengeluhkan

    adanya mual dan muntah. Hiperemesis gravidarum dialami oleh 0,5-2% dari

    seluruh kehamilan di dunia. Menurut The Norwegian Society of Gynecology and

    Obstetrics (NFOG), hiperemesis gravidarum merupakan rasa mual dan muntah

    yang menetap yang timbul sebelum usia gestasi 20 minggu dan dapat

    menyebabkan gangguan kesejahteraan, dehidrasi, berkurangnya berat badan, sertagangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

    4Biasanya gejala hiperemesis mulai

    muncul di awal semester pertama, yaitu sekitar minggu ke-4 sampai ke-10 dari

    kehamilan. Gejala mencapai puncaknya pada minggu ke-8 sampai ke-12 dan

    menghilang di minggu ke-20 usia kehamilan. Suatu kondisi mual dan muntah

    dapat dikategorikan sebagai hiperemesis gravidarum jika mual dan muntah

    tersebut terjadi lebih dari lima kali setiap hari, adanya penurunan berat badan lebih

    dari 5%, dan gangguan asupan makanan dan cairan.2,5

    Hiperemesis gravidarum dapat dikategorikan menjadi tiga kategori

    berdasarkan tingkat keparahan dan gejala klinisnya, yaitu2,6

    :

    1. Derajat I: muntah yang terus menerus, timbul toleransi terhadap makanan danminuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar

    makanan, lendir dan sedikit cairan empedu dan yang terakhir keluar darah.

    Nadi meningkat hingga 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun.

    Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi

    masih dalam batas normal.

    2. Derajat II: Gejala yang timbul lebih berat daripada derajat I, semua yangdimakan dan diminum dimuntahkan kembali oleh pasien, rasa haus yang

    hebat, sub-febril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan

    darah sitolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    4/16

    ikterus, terdapat aseton dan bilirubin dalam urin serta berat badan yang cepat

    menurun.

    3. Derajat III: Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaanini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai

    dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien

    menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis,

    nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.

    2. 2. Faktor Resiko4

    Ada beberapa hal yang dapat meningkatkan resiko terjadinya hiperemesis

    gravidarum. Faktor resiko tersebut dapat dibagi menjadi resiko yang berasal dari

    ibu hamil maupun yang berasal dari janin. Demikian adalah faktor-faktor tersebut:

    2. 2. 1. Faktor dari Ibu

    1. Usia Ibu dan Riwayat ObstetrikIbu yang hamil dalam usia yang lebih muda (kurang dari 20 tahun)

    memiliki resiko lebih besar untuk mengalami hiperemesis

    gravidarum. Selain itu, pada kehamilan pertama biasanya ibu lebih

    rentan untuk mengalama hiperemesis gravidarum.

    2. Body Mass Index (BMI) dari IbuIbu dengan BMI sebelum kehamilan yang lebih rendah memiliki

    kecenderungan lebih untuk mengalami hiperemesis gravidarum

    dibandingkan dengan ibu dengan BMI yang lebih tinggi.

    3. Ibu dengan Riwayat Penyakit Sebelum KehamilanIbu dengan penyakit hipertiroid, gangguan mental, dan gangguan

    gastrointestinal memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk

    terkena hiperemesis gravidarum.

    2. 2. 2. Faktor dari Janin

    1. Jenis Kelamin JaninIbu dengan janin berjenis kelamin perempuan memiliki resiko yang

    lebih tinggi untuk mengalami mual dan muntah serta hiperemesis

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    5/16

    gravidarum. Hal ini disebabkan karena level estrogen yang lebih

    tinggi pada janin perempuan.

    2. Kehamilan GandaKehamilan ganda memiliki kemungkinan lebih besar untuk

    mengalami hiperemesis gravidarum,terutama bila kedua janin adalah

    janin perempuan. Hal ini disebabkan tingginya kadar hCG pada

    kehamilan multipel.

    3. Mola HidatidosaKehamilan mola memiliki kadar hCG yang lebih tinggi dibandingkan

    kehamilan normal sehingga meningkatkan kecenderungan bagi

    seorang wanita untuk mengalami hiperemesis gravidarum.

    4. Jarak antara KehamilanJarak antara kehamilan pada wanita dianggap memiliki hubungan

    dengan kemungkinan terjadinya hiperemesis gravidarum. Wanita

    dengan jarak kehamilan kurang dari tiga tahun memiliki resiko yang

    lebih rendah untuk mengalami hiperemesis gravidarum.

    2. 3. Etiologi dan Patogenesis

    2. 3.1 Faktor Hormonal

    Hiperemesis dapat dipicu oleh beberapa hormone, seperti estrogen,

    progesterone, tiroid, dan hCG.

    1. Hormon tiroidBeratnya keluhan mual pada hiperemesis gravidarum tampaknya

    berhubungan dengan stimulasi tiroid. Selama kehamilan fungsi tiroid

    mengalami perubahan,secara fisiologis termasuk stimulasi oleh hCG.

    Terkadang nilai hormone tiroid akan berdeviasi dari batasan normal,

    sehingga menyebabkan tiroid toksikosis gestasional. Selain itu

    karena kemiripan struktural dengan TSH, peningkatan hCG dapat

    menyebabkan stimulasi berlebih pada kelenjar tiroid.1,7

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    6/16

    2. EstrogenPeningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui dapat

    menyebabkan mual dan muntah pada kehamilan. Oleh sebab itu pada

    kehamilan dengan janin berjenis kelamin wanita biasanya

    berhubungan dengan mual dan muntah yang lebih hebat. Hal

    disebabkan karena peningkatan kadar estrogen dan estradiol intra-

    uterine. Pendapat lain menyebutkan bahwa pasien dengan

    hiperemesis gravidarum lebih sensitif terhadap hormone estrogen

    dibandingkan dengan wanita tanpa gejala hiperemesis. Walaupun

    demikian, hasil penelitian lain masih belum menunjukan hasil yang

    bermakna mengenai hubungan tingginya kadar estrogen dan gejala

    hiperemesis. 1,5

    3. ProgesteronPada sebuah studi prospektif terhadap 44 orang wanita hamil

    yang terdiri dari 22 orang wanita dengan hiperemesis gravidarum dan

    22 orang wanita hamil tanpa gejala mual dan muntah, ditemukan

    adanya peningkatan kadar progesteron dalam plasma pada wanita

    dengan hiperemesis gravidarum di bandingkan dengan kelompok

    tanpa gejala. Sedangkan pada penelitian lain pada 62 orang wanita

    dengan gejala mual muntah (nausea and vomiting in pregnancy)

    yang dibandingkan dengan 40 subjek tanpa gejala, ditemukan kadar

    progesterone yang rendah. Berdasarkan penelitian-penelitian lainnya

    disimpulkan bahwa tinggi atau rendahnya konsentrasi serum

    progesterone tidak berhubungan langsung dengan munculnya gejala

    hiperemesis gravidarum. Progesteron bekerja menurunkan motilitas

    gastrointestinal selama masa kehamilan. Selain itu progesterone juga

    dapat menyebabkan disritmia lambung sehingga berperan dalam

    munculnya gejala hiperemesis.5

    4. HCGHCG telah lama diduga sebagai penyebab paling utama HG, ini

    dikarenakan ketika terjadi HG kadar HCG selalu terdeteksi dalam

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    7/16

    kadar tertingginya. Bagaimana mekanismenya masih belum dapat

    dijelaskan sampai sekarang dan masih terus diteliti. HCG merupakan

    hormon yang berfungsi mempertahankan korpus luteum yang

    membuat estrogen dan progesteron sampai placenta terbentuk

    sepenuhnya dan dapat secara mandiri membentuk estrogen dan

    progesteron. Bila saat itu tiba maka kadar HCG akan sendirinya

    turun karena tidak perlu lagi mempertahankan korpus luteum.5

    5. ImunitasMenurut beberapa penelitian, hiperemesis gravidarum disebabkan

    karena hiperaktivitas dari sistem kekebalan tubuh. Beberapa studi

    menunjukan adanya peningkatan faktor imun pada ibu dengan

    hiperemesis gravidarum dan hal ini berkorelasi dengan peningkatan

    kadar hormon dalam tubuh. Pada peningkatan interleukin-6 (IL-6)

    pada penderita hiperemesis gravidarum, terjadi peningkatan level B-

    hCG. Selain itu, pada peningkatan ratio T-helper tipe 2 terjadi

    peningkatan level progesteron dan estrogen.

    6. Defisiensi VitaminPada beberapa studi menunjukan adanya korelasi antara defisensi

    vitamin B6

    pada penderita hiperemesis gravidarum. Selain itu,

    defisiensi tiamin dan vitamin K juga dinilai dapat meningkatkan

    resiko hiperemesis gravidarum.

    7. PsikologiWanita hamil biasanya mengalami konflik psikologi. Rasa mual

    dihubungkan dengan ketidaksiapan wanita untuk menjadi seorang

    ibu yang disebabkan kurang dewasanya kepribadian dan adanya

    ketergantungan yang kuat dari wanita tersebut

    2. 4. Manifestasi Klinik1-7

    Hiperemesis gravidarum biasanya muncul pada kehamilan trimester pertama.

    Pada hiperemesis gravidarum, penegakan diagnosis harus diawali dengan

    menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Selain itu, dapat dilakukan

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    8/16

    anamnesis terhadap pasien. Umumnya gejala yang ditimbulkan oleh hiperemesis

    gravidarum biasanya tidak spesifik. Gejala yang paling umum dikemukakan oleh

    pasien adalah rasa mual dan muntah hebat yang tidak dapat ditahan dan

    berlangsung sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

    Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut dapat dijumpai tanda-tanda vital yang

    abnormal, seperti penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung hingga

    lebih dari 100 kali setiap menit, dan dalam kondisi yang lebih berat, dapat didapati

    suhu tubuh yang subfebris serta adanya penurunan kesadaran hingga mencapai

    koma. Hiperemesis gravidarum dapat mengganggu keseimbangan cairan dan

    nutrisi dari penderitanya. Sehingga hasil pemeriksaan fisik pada penderita

    hiperemesis gravidarum dapat dilihat adanya tanda-tanda dehidrasi, yaitu mukosa

    oral kering, mata cekung, turgor kulit memanjang, kulit tampak pucat, dan

    sianosis. Selain itu, kurangnya berat badan dapat dilihat pada penderita

    hiperemesis gravidarum akibat kurangnya asupan nutrisi. Pada pemeriksaan,

    uterus didapati sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan

    serviksyang livide saat dilakukan inspeksi dengan inspekulo.

    Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk menilai tanda-tanda

    dehidrasi. Pada pemeriksaan darah yang perlu dinilai adalah kadar hemoglobin,

    hematokrit, laju endap darah, kadar elektrolit, proteinuria, dan ketonuria. Pada

    penderita hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin

    dan hematokrit. Selain itu didapati adanya hipokalemia dan hiponatremia. Pada

    pemeriksaan urin didapati adanya badan keton dan proteinuria. Hal ini disebabkan

    adanya pemecahan lemak dalam tubuh akibat kurangnya nutrisi.

    Selain itu, dalam mendiagnosis diagnosis hiperemesis gravidarum perlu

    dilakukan eksklusi dari diagnosis banding lain. Umumnya gejala seperti sakit

    kepala, nyeri abdomen, demam, dan gangguan pencernaan tidak terdapat pada

    hiperemesis gravidarum sehingga membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.

    Tabel 2.1.Diagnosis Banding dari Hiperemesis Gravidarum.8

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    9/16

    Selain itu, pemeriksaan terhadap kondisi kehamilan juga penting untuk

    dilakukan. Pemeriksaan terhadap kondisi kehamilan dan janin dapat dilakukan

    dengan USG. Selain itu, pemeriksaan USG juga penting untuk melihat

    kemungkinan adanya mola hidatidosa maupun kehamilan kembar dimana kadar

    HCG biasanya lebih tinggi.

    Tabel 2.2. Diagram Langkah Diagnosis untuk Hiperemesis Gravidarum9

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    10/16

    2. 5. Tatalaksana

    Pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum tingkat II atau penderita

    gravidarum yang mengalami gangguan keseimbangan elektrolit, maka wanita

    tersebut harus menjalani perawatan di rumah sakit. Tatalaksana hiperemesis

    gravidarum pada pasien yang mejalani perawatan di rumah sakit dibagi menjadi

    dua, yaitu tatalaksana awal dan tatalaksana farmakologis. Tatalaksana awal dari

    hiperemesis gravidarum dapat berupa rehidrasi dan penghentian makan per oral

    secara total. Rehidrasi dapat dilakukan dengan memberikan cairan ringer laktat

    atau normal saline. Rehidrasi dengan menggunakan dextrosejuga dapat dilakukan

    karena dapat mengurangi pemecahan lemak. Penghentian makanan per oral

    dilakukan selama 24-48 jam atau sampai frekuensi muntah pasien telah berkurang

    mencapai kurang dari tiga kali sehari.2,9

    Pada hiperemesis gravidarum pemberian terapi farmakologis untuk

    mengurangi rasa mual dapat diberikan setelah dilakukan rehidrasi dan perbaikan

    terhadap hemodinamik. Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika

    toleransi oral dari pasien masih buruk. Obat-obatan yang biasa diberikan kepada

    penderita hiperemesis gravidarum adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin,

    dan agen-agen prokinetik.2

    2.5.1. Anti Histamin

    Anti Histamin yang biasa digunakan sebagai terapi mual dan muntah

    pada kehamilan merupakan doksilamin yang dikombinasikan dengan

    piridoksin. Selain itu, anti histamin lain seperti meclizine, dimenhidrinat,

    dan difenhidramin juga dapat digunakan. Pada 24 studi kontrol, ditemukan

    bahwa H-1 reseptor blocker memiliki efek protektif pada resiko malformasi.

    Anti histamin bekerja dengan menginhibisi histamin pada histamin-1

    reseptor. Selain itu, anti histamin juga memiliki efek tidak langsung pada

    sistem vestibular dengan cara mengurangi stimulasi pada pusat muntah serta

    menginhibisi reseptor muskarinik yang bekerja memediasi respon emetik.

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    11/16

    2.5.2. Vitamin B6 (Pyridoxine)

    Pemberian pyridoxine terbukti mampu mengurangi rasa mual, namun

    tidak signifikan dalam mengurangi gejala muntah. Mekanisme efek

    terapeutik pada wanita dengan gejala mual sampai sekarang masih belum

    diketahui, namun ada hipotesis yang menjelaskan keuntungan pemberian

    piridoksin termasuk untuk pencegahan/ tatalaksana defisiensi vitamin B6

    dan bersinergi dengan sifat anti-emetik pada antihistamin.

    Sebagai monoterapi, piridoksin dapat diberikan dengan dosis awal 25

    mg per oral setiap enam sampai delapan jam dengan dosis maksimal yang

    disarankan bagi wanita hamil 250 mg per hari. Piridoksin tergolong aman

    dengan efek samping yang minimal pada kehamilan sehingga sering

    digunakan sebagai terapi lini pertama untuk mual dan muntah selama

    kehamilan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan doxilamin.

    2.5.3. Anti Emetik

    Pemberian obat-obatan antiemetik juga dapat dilakukan karena

    dianggap cukup aman untuk ibu hamil. Contoh obat-obat antiemetik

    konvensional adalah fenotiazin dan benzodin. Pemberian fenotiazin dan

    metokloperamid diberikan jika terapi anti histamin gagal dalam mengurangi

    rasa mual ibu. Namun pemberian metokloperamid dicurigai dapat

    menyebabkan tardive dyskinesia sehingga penggunaan lebih dari 12 minggu

    harus dihindari.

    Pemberian obat antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine seperti

    ondasentron mulai sering digunakan. Ondansentron memiliki efektivitas

    yang cukup tinggi dan memiliki efek sedasi yang lebih rendah. Selain itu,

    pemberian ondansentron tidak memiliki efek terhadap timbulnya malformasi

    pada janin jika digunakan pada trimester pertama.

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    12/16

    Tabel 2.3. Obat-Obatan yang Dapat Digunakan dalam Tatalaksana Hiperemesis

    Gravidarum.2

    Selain itu, pada pasien hiperemesis gravidarum dapat diberikan pengobatan

    anti-emetik yang dibarengi dengan pemberian suplemen vitamin. Vitamin yang

    perlu diberikan adalah vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, dan

    vitamin C. Pemberian vitamin dilakukan dengan pemberian parenteral melalui

    infus.

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    13/16

    Tabel 2.3. Terapi Wanita Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum.9

    Sedangkan pada pasien dengan hiperemesis ringan dan belum mengalami

    gangguan elektrolit, maka yang paling penting untuk dilakukan adalah edukasi

    mengenai perubahan pola diet. Pada penderita hiperemesis gravidarum, makanan

    yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi karbohidrat dan rendah lemak. Selain

    itu, makanan sebaiknya disajikan dalam porsi yang kecil. Makanan dengan bau

    yang menyengaty sebaiknya dihindari.

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    14/16

    Pemberian obat-obatan yang dapat diberikan adalah pemberian vitamin B6,

    anti histamin, antiemetik, dan obat-obatan yang dapat meningkatkan motilitas

    usus. Pemberian ondasentron dan promethazine dapat diberikan pada hiperemesis

    gravidarum yang berat. Pemberian terapi alternatif, seperti pemberian minuman

    jahe, terbukti dapat membantu meringankan gejala mual dan muntah yang timbul

    pada hiperemesis gravidarum.

    2.6 Prognosis dan Komplikasi

    Pada umumya, mual dan muntah pada kehamilan akan berakhir secara

    spontan setelah usia kandungan melewati usia 20 minggu. Hiperemesis

    gravidarum dihubungkan dengan peningkatan resiko gangguan kesejahteraan

    janin, seperti gangguan pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah, berat bayi lahir

    sangat rendah (

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    15/16

    Komplikasi lain yang dapat terjadi pada penderita hiperemesis gravidarum

    adalah ruptur esofagus dan Sindroma Mallory-Weiss yang terjadi karena

    peningkatan tekanan pada esofagus akibat muntah yang berlebihan.1

    BAB II

    KESIMPULAN

    3. 1. Kesimpulan

    Hiperemesis gravidarum dialami oleh 0,5-2% dari seluruh kehamilan di

    dunia. hiperemesis gravidarum merupakan rasa mual dan muntah yang menetap

    yang timbul sebelum usia gestasi 20 minggu dan dapat menyebabkan gangguan

    kesejahteraan, dehidrasi, berkurangnya berat badan, serta gangguan

    keseimbangan cairan dan elektrolit. Biasanya gejala hiperemesis mulai muncul

    di awal semester pertama, yaitu sekitar minggu ke-4 sampai ke-10 dari

    kehamilan dan hilang sebelum minggu ke-20.

    Hiperemesis dapat dipicu oleh beberapa hormone, seperti estrogen,

    progesterone, ACTH, kortisol, growth hormone serta prolactin. Gejala yang

    ditimbulkan oleh hiperemesis gravidarum biasanya tidak spesifik. Gejala yang

    paling umum ditemukan adalah rasa mual dan muntah hebat yang tidak dapat

    ditahan dan berlangsung sepanjang hari. Hiperemesis gravidarum dapat

    mengganggu keseimbangan cairan dan nutrisi dari penderitanya sehingga pada

    penderita hiperemesis gravidarum dapat dilihat adanya tanda-tanda dehidrasi.

    Terapi yang paling penting dalam menangani pasien dengan hiperemesis

    gravidarum adalah terapi cairan parenteral dan penggantian elektrolit.

  • 8/12/2019 REFRAT - obsgyn

    16/16

    Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan komplikasi bagi ibu dan janin.

    Resiko yang dapat terjadi pada ibu adalah resiko gangguan elektrolit, gangguan

    nutrisi, berkurannya berat badan, dan dehidrasi.