ujian kasus obsgyn

Author: jeremie-curtis

Post on 17-Oct-2015

24 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

KASUS UJIAN

KASUS UJIANOleh:Stevie Pramudita Wiyono

Pembimbing:Dr. Dita Diana Parti, Sp. OGIDENTITAS PASIENNama: Ny. Fitri JanuUsia: 25 tahunAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SLTAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jl. Manyar, Slaeu, PatrangTanggal MRS: 12 Januari 2014Tanggal Periksa: 13 Januari 2014No RM: 000.000.03337Nama Suami: Tn. AUsia: 27 tahunAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SLTAPekerjaan: SatpamAlamat: Jl. Manyar, Antrokan, PatrangAnamnesisKeluhan utama:Keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 20.00 tanggal 12 Januari 2014.Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengatakan sebelumnya mengeluarkan darah berupa bercak Darah berwarna merah tidak hitam dan tidak bergelembung. Kejadian tersebut terjadi pukul 20.00 WIB (tanggal 12 Januari 2014). Pasien mengaku langsung ke puskesmas untuk memeriksakan diri. Di puskesmas dilakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan pembukaan 1 dan ketuban masih utuh. Pasien mengaku selama kehamilan ini tidak pernah merasa ada kelainan pada perkembangan janin.

Janin aktif, bergerak. Pada usia kehamilan 6-7 bulan, pasien sempat diperiksa di puskesmas, dikatakan janin letak sungsang. Pasien tidak pernah di USG untuk melihat letak bayi. Rencana periksa di poli hamil bulan ini untuk memastikan letak bayi dengan USG. Selama di puskesmas, karena bayi dalam keadaan sungsang dan perdarahan, pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi.Riwayat Penyakit Keluarga:Hipertensi -, kencing manis -Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi -, kencing manis -, asma -Riwayat Pemakaian Obat:DisangkalRiwayat Menarche:17 tahunRiwayat Menstruasi:7 hari, teratur, dismenore +Riwayat Marital:25 tahun sampai dengan sekarangRiwayat Obstetri:I. Hamil iniRiwayat Ante Natal Care:Teratur ke bidanRiwayat KB:Tidak memakai KBPemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: CukupKesadaran: Kompos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 96 x/menitFrekuensi nafas: 22 x/menitSuhu axila: 36,5oCTinggi badan: 154 cmStatus Interna SingkatKepalaMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: tidak ada sekret, tidak ada darahMulut: tidak sianosisTelinga: tidak ada sekret, tidak ada darahLeherTidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroidThorakCorInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis tidak terabaPerkusi: redup, batas jantung tidak melebarAuskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada ekstrasistole, gallop maupun murmurPulmoInspeksi: simetrisPalpasi: fremitus raba positif kedua lapang paruPerkusi: sonorAuskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada wheezing maupun rhonki.Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.Status Obstetri dan Ginekologi (pre-operasi)Payudara: papila mamae menonjol, hiperpigmentasi papila mamae +/+, colostrum +Abdomen:Inspeksi: striae +, cembungAuskultasi: DJJ 193 x/menitPerkusi: redupPalpasi: his sering 3 x 10 menit/30 detikLeopold 1: tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xypoideus, teraba kepala (melenting, keras)Leopold 2: Punggung kanan (teraba bagian kecil janin di kiri ibu dan bagian panjang janin di kanan ibu)Leopold 3: letak bokong (teraba kenyal dan tidak melenting)Leopold 4: bokong sudah masuk pintu atas panggulTFU macdonald: 29 cmGenitalia: vulva/vagina: tidak ada laserasi, tidak ada fluor albusVaginal Touche: pembukaan servix 1 cm, efficement 25%, ketuban utuh, teraba bokong, denominator bokongStatus Obstetri dan Ginekologi (post-operasi)Payudara: papila mamae menonjol, hiperpigmentasi papila mamae +/+, colostrum +Abdomen:Inspeksi: bekas luka operasi +, rembesan darah -Auskultasi: bising usus + normal 8 x/menitPerkusi: timpaniPalpasi: uterus teraba 2 jari di atas simfisis pubis, soepel, nyeri bekas luka +Genitalia: vulva/vagina: tidak ada laserasi, fluxus +

ResumeSeorang wanita berumur 25 tahun MRS tanggal12 Januari 2014 datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir berupa bercak. Darah tidak bergelembung dan berwarna merah. Pasien merasa hamil 9 bulan. Perdarahan tersebut terjadi pukul 20.00 (12 Januari 2014). Kemudian periksa ke puskesmas, karena letak sungsang dan gawat janin, dirujuk ke RS dr Subandi.Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 22 x/menit, suhu axila 36,5oC. Pemeriksaan pre operasi didapatkan DJJ 193 x/menit, TFU 3 jari di bawah prosesus xypoideus, punggung kanan, letak bokong masuk pintu atas panggul. Post operasi ditemukan bekas luka +, rembesan darah -, bising usus normal, uterus 2 jari di atas simfisis pubis.Dari pemeriksaan dalam didapatkan: pre operasi vulva/vagina tidak ada laserasi, vaginal touche pembukaan 1 cm, efficement 25%, ketuban uuh. Post operasi: tidak ada laserasi, fluxus +AssesmentPre operasi:G1P0000 usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal/hidup/intrauteri dengan letak sungsang dan fetal distressPost operasi:P1001 post sectio sesarea atas indikasi letak sungsang dan fetal distressPlanningMonitoring:Observasi tanda vitalObservasi bising usus (minum sedikit-sedikit jika bisisng usus +)Terapi:Infus RL 20 tpmInjeksi cefotaxime 3x1 gramInjeksi antalgin 3x1 ampulInjeksi vitamin C 3x1 ampulInjeksi vitamin B1 3x1 ampulJika keadaan ibu membaik, diperbolehkan pulangTerima Kasih