presus obsgyn

Download PREsus Obsgyn

Post on 13-Sep-2015

220 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

T

TRANSCRIPT

BAB IA. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien: Ny. SM Usia: 31 tahun Pekerjaan: Buruh Pendidikan terakhir: SD Alamat: Butuh 5/8 Kutowinangun, Tingkir Salatiga Agama: Islam Masuk RS:11 Oktober 2013 pukul 23.30 wibB. ANAMNESIS Keluhan utama : G1P0A0 merasa kencang-kencang sering sejak pukul 10.00 wib tanggal 11/10/13. Ketuban terasa ngepyok sejak pukul 16.00HPHT: 18 Februari 2013. HPL: 25 November 2013Umur kehamilan: 33+4 mggu Riwayat persalinan: pasien merasakan kencang-kencang sejak jam 10.00 wib 11/10/2013, lendir/darah (-), keluar rembesan air ketuban pukul 16.00, gerak janin aktif. Sebelumnya pasien dibawa ke bidan setempat pukul 23.00. Setelah diperiksa dibidan ternyata sudah ada pembukaan 5 cm. Kemudian pasien dirujuk oleh bidan ke RSUD Salatiga. Di IGD RSUD Salatiga pasien dikirim ke ruang ponek pukul 23.30 wib. Ibu merasakan kencang-kencang, badan terasa demam, sesak napas, ingin mengejan. Pukul 02.00 pasien diperiksa pemeriksaan dalam ternyata sudah ada pembukaan 7 cm. Pukul 02.45 pembukaan sudah lengkap dan dipimpin persalinan. Riwayat pijat perut (-), riwayat hubungan suami istri (+), riwayat trauma (-), BAB (+) normal, BAK normal, anyang-anyangan (+), warna BAK kekuningan jernih (+), nyeri punggung belakang (+), demam (-), nyeri perut bawah (+). RPD: Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (+) RPK: Hipertensi (-), DM (+), alergi (-), asma (-) Riw. Obstetri: hamil pertama belum pernah keguguran, hamil ini kontrol ke bidan ANC 3x, kontrol ke dokter (-), USG (-), suntik TT (-) Keluhan trimester awal: mual/muntah (+), pusing (+), riw.pijat (-), trauma (-), flek2 (-). Keluhan trimester kedua: mual/muntah (-), pusing (+/-), nyeri perut bawah (-), ppv (-), trauma (-), pandangan kabur (-), udem ekstremitas bawah (+/+). Keluhan trimester ketiga: kenceng-kenceng (+), pandangan kabur (-), udem ekstremitas bawah (+/+) Riw.Ginekologi: keputihan (+), kista ovarium (-), myoma uteri (-), operasi kandungan (-). Riw. KB: (-) Riw.menarkhe: usia 13 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari, 2-3x ganti pembalut/hari, dismenore (-). Riw.pernikahan: menikah 1x, lamanya 4 bulan, usia saat menikah 31 tahunC. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Baik

Kesadaran:Compos Mentis

Vital Sign:T : 130/90 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit, reguler.

S : 37 O C

Status Gizi:Cukup

1.Kulit: Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), turgor baik

2.Pemeriksaan Kepala

-Bentuk Kepala:Bentuk dalam batas normal, simetris.

-Rambut:Warna hitam, distribusi merata, tidak rontok

-Nyeri Tekan:(-)

3.Pemeriksaan Mata

-Palpebra:Edema (-/-), ptosis (-/-)

-Konjunctiva:Anemis (-/-)

-Sklera:Ikterik (-/-)

-Pupil:Reflek cahaya (+/+)

4. Pemeriksaan Telinga:nyeri tekan (-/-), discharge (-)

5.Pemeriksaan Hidung:Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), deviasi septum (-)

6.Pemeriksaan Tenggorokan:Faring tidak hiperemis, epistaksis posterior (-)

7.Pemeriksaan Leher

-Trakea:Deviasi trakea (-)

-Kelenjar Tiroid:Membesar (-)

-Kelenjar lnn:Tidak membesar, nyeri (-)

-JVP:Tidak meningkat

8.Pemeriksaan Dada :simetris, spider naevi (-), pembesaran kelenjar limfe aksila (-), payudara simetris, areola hiperpigmentasi, tidak terdapat benjolan di payudara, tidak ada retraksi, papilla mamae menonjol.

Paru-paru Dx/sn: inspeksi: simetris (+), sikatrik (-), ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-).Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), suara paru dx=sn.Perkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)

9.Pemeriksaan Abdomen

-Inspeksi:Datar

-Auskultasi:Peristaltik usus (+) normal

-Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran organ.

-Perkusi:Tymphani, undulasi (-), pekak sisi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

10.Pemeriksaan Ekstremitas

SuperiorInferior

Edema- / -- / -

Clubing finger- / -- / -

Eritem palmaris- / -- / -

Sianosis- / -- / -

AkralHangatHangat

D. PEMERIKSAAN OBSTETRI Leopod 1 : TFU 4 jari di atas pusar, 26 cm, bagian teratas teraba bokong. Leopod 2 : janin tunggal, memanjang, teraba tahanan memanjang di sebelah kanan kesan PUKA. Leopod 3 : presentasi kepala Leopod 4 :divergen, 4/5 DJJ: 156x/menit HIS: 3x/10/30detik. VT: vulva/uretra tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, posisi di depan, pembukaan 7 cm, kulit ketuban (-), air ketuban (+), STLD (+).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG: janin tunggal memanjang. Preskep, DJJ (+), gerakan (+), placenta di fundus, air ketuban cukup. Taksiran berat janin: 2325 gr. Lab: Hasil hasil

AL 15,5 AT 277

AE 4,28 MCV 83,9

HB 12 MCH 27,9

HMT 35,9 MCHC 33,3

HbsAg (-) Golongan darah A Protein urin (-)

F. DIAGNOSIS Partus Prematurus IminensG. PENATALAKSANAAN Obs.His, tanda-tanda vital, dan DJJ Inj. Cefotaxim 2x1 gram Inj. Dexamethason 1 seri ( 4x6 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam) Inf.RL 1 flabot 20 tpm Pasang O2 4 liter

H. FOLLOW UP11/10/2013 pukul 23.30SOAP

Kenceng2 (+), gerak janin (+) air ketuban ngepyok (+), keluar lendir darah (-).Ku:cukup Kesadaran: CMTD: 130/90HR: 80x/mntRR: 20x/mntt: 37,5Palpasi Abd: janin tunggal memanjang, preskep, Puka.Djj: 156x/mnt, His: 3x/10/30TFU: 23 cmTBJ: 1705 grVT: pembukaan 7 cm, portio tebal, KK (-), kep turun di H1 STLD (+)Inpartu K1FA partus prematurus imminens Manajemen ekspektatif Obs.his dan Djj, KU, dan ttv Inj. Cefotaxim 2x1 gram Pasang O2 4 liter Inj. Dexamethasone 6 mg im Cek lab Pasang infus RL20 tpm

11/10/2013 pukul 02.45SOAP

Kenceng2 (-), gerak janin (+) aktif, ibu ingin mengejanKu:CMTD:130/80HR:84x/mntRR:20x/mntT:37,4Djj: 129x/mnt, His 3x/10/30VT: pembukaan lengkap pimpin persalinan02.55 BBL hidup, jenis kelamin: perempuan,BB/PB: 2000 gr/40 cmLK/LD/LILA: 33 cm/32 cm/7,5 cmAS : 8-8-9Cacat (-), anus (+)HR bayi :128x/mnt AK: hijau lumpur03.00Plasenta lahir lengkap, ketuban utuh, eksplorasi uterus bersih, kateterisasi, perineum episiotomyHeacting (+)PPP : 250 ccTD post patum: 110/70Inpartu K II dengan Partus prematurus iminens- induksin 1 ampul IM- lidocain 2 A-posphargin 1A- infuse RL+oksitosin 5 IU drip- KB (-)Bayi : vit K (+), diberi kehangatan, tetes mata (+)

12/10/2013 pukul 09.00SOAP

PPV (+), asi belum keluar, nyeri jahit episiotomy (+), lemes (-), BAK(-)Ku: baik CMTD:120/80mmHgHR: 70 x/mntRR: 20 x/mntT: 36,7Lochea: dbnTFU: 2 jr dbwh pusatPost partum spontan dengan partus prematurus imminens H1 Observasi KU, ttv, ppv Diit tktp Anjuran menyusui Anjuran mobilisasi aktif

13/10/2013 pukul 09.00SOAP

PPV (+), asi sudah keluar, nyeri jahit episiotomy (+), lemes (-), BAK(+)Ku: baik CMTD: 110/80mmHgHR: 80 x/mntRR: 20 x/mntT: 36,6Lochea: dbnTFU: 2 jr di bwah pusatPost partum spontan dengan partus prematurus imminens H2 Observasi KU, ttv, ppv Diit tktp Anjuran menyusui Anjuran mobilisasi aktif BLPL

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Partus Prematurus Imminens

Menurut Oxorn (2010), partus prematurus atau persalinan prematur dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang teratur yang disertai pendataran dan atau dilatasi servix serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari) sejak hari pertama haid terakhir. Menurut Nugroho (2010) persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram. Partus preterm adalah kelahiran setelah 20 minggu dan sebelum kehamilan 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir (Benson, 2012).Berdasarkan beberapa teori diatas dapat diketahui bahwa Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang belum aterm (20 minggu-37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram.

B. Etiologi dan Faktor PredisposisiPersalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan obstetric, sosiodemografi, dan faktor medik mempengaruhi terjadinya persalinan premature. Banyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu:1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu atau janin2. Inflamasi desidua-koriamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik3. Perdarahan desidua4. Peregangan uterus patologik5. Kelainan pada uterus atau seviksTerdapat beberapa risiko yang dapat menyebabkan partus prematurus iminens, yakni: a. Faktor resiko mayorKehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, dan iritabilitas uterus.b. Faktor resiko minorPenyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.

Faktor predisposisi partus prematurus adalah sebagai berikut:a. Faktor ibu Gizi saat hamil kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan bersalin terlalu dekat, penyakit menahun ibu seperti; hipertensi, jantung, ganguan pembuluh darah (perokok), faktor pekerjaan yang terlalu berat, infeksi saluran kemih, riwayat coitus.b. Faktor kehamilan Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seperti pre eklampsi dan eklampsi, ketuban pecah dini.c. Fakto