lapsus sle fix

of 37 /37
Laporan Kasus Sistemik Lupus Eritematosus Oleh : Putri Yuliastuti Pembimbing : dr. Sugeng.B, Sp.PD

Author: prina-febri-atmilia

Post on 29-Dec-2015

69 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Slide 1

Laporan KasusSistemik Lupus EritematosusOleh : Putri Yuliastuti

Pembimbing : dr. Sugeng.B, Sp.PD PENDAHULUANSystemic lupus erytematosus (SLE) adalah penyakit radang atau inflamasi multisistem yang penyebabnya diduga karena adanya perubahan sistem imun.Di Indonesia jumlah penderita SLE secara tepat belum diketahui tetapi diperkirakan sama dengan jumlah penderita SLEdi Amerika yaitu 1.500.000 orang (Yayasan Lupus Indonesia, 2007). Di RSU Dr. Saiful Anwar Malang, penderita SLE pada bulan Januari sampai dengan Agustus 2006 ada 14 orang dengan 1 orang meninggal dunia.

IDENTITAS PENDERITANama: Ny. NUmur : 40 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: jl. MT Haryono 132 JemberAgama: IslamSuku : MaduraStatus: Sudah MenikahPendidikan : SDPekerjaan : Buruh TaniTanggal masuk RS : 16 Desember 2010Tanggal keluar RS : 20 Desember 2010No. RM: 317807

ANAMNESISKeluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan muntah.Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak + 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh badannya terasa menjadi mudah lelah dan pegal-pegal saat beraktivitas. Pasien juga merasa linu-linu di seluruh sendi-sendi kaki dan tangan baik kanan maupun kiri. Linu-linu sering terasa pada pagi hari dan saat aktivitas. Pasien sering merasa demam sumer-sumer sepanjang hari. Pada wajah pasien, di daerah pipi dan sekitar hidung timbul bercak kemerahan yang terasa gatal dan panas, terutama jika terkena sinar matahari. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang hingga badannya terlihat lebih kurus dari sebelumnya. Pasien juga merasa rambutnya bertambah banyak yang rontok.

Satu minggu SMRS pasien mengeluh sariawan, kalau makan terasa mual tapi tidak muntah. Pasien sudah tidak merasa demam sumer-sumer lagi tapi badan masih terasa mudah lelah dan linu-linu pada sendi tangan dan kaki. Kemudian SMRS pasien muntah cairan bercampur makanan sekitar 4x/hari. Pasien merasa badannya terasa lebih lemas. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.Riwayat Pengobatan Pasien pernah periksa ke puskesmas diberi obat penurun panas dan untuk linu-linu tapi pasien lupa nama obatnyas.Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti yang dialami oleh pasien saat ini.Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan Pasien tinggal bersama ibu, adik, suami, dan seorang anaknya. Suami pasien bekerja sebagai tukang ojek, sedangkan pasien bekerja sebagai buruh tani. Pasien sehari-hari makan dengan memasak sendiri (tidak beli di luar). Pasien minum dari air sumur yang dimasak terlebih dahulu. Mandi dan mencuci di kamar mandi. Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang baik

Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun. Kesan : kebutuhan gizi kurang

ANAMNESIS SISTEM

a.Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan b. Sistem Kardiovaskular: tidak ada keluhanc. Sistem Pernafasan : tidak ada keluhand. Sistem Gastrointestinal: nafsu makan turun, mual, muntah, berak sehari 1x berwarna kuning konsistensi padat, jumlah sedikit-sedikit kira-kira setengah gelas aqua e. Sistem Urogenital : kencing lancar, warna kuning, sehari 2- 3x, tidak ada nyeri BAK.f. Sistem Integumentum : bercak kemerahan di pipi dan sekitar hidungg. Sistem Muskuloskeletal : linu-linu persendian

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nafsu makan turun, mual, muntah, jumlah sekitar 1 gelas aqua, BAB sehari 1x berwarna kuning konsistensi padat, jumlah sedikit-sedikit. Kencing lancar warna kuning.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum :Keadaan umum : LemahKesadaran : Compos mentisTanda tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 86 x/menit Temperatur : 36,6C Respiration Rate: 20 x/menitGizi : baik BB: 58 kg TB: 156 cm BMI: 58 x 100% = 23,8% (1,56)2 Kulit : butterfly rash (+)Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan InguinalOtot: Tidak terdapat atrofi ototTulang: Tidak ada deformitasKesan : pada pemeriksaan umum didapatkan butterfly rash pada wajah

FOTO PASIEN

Pemeriksaan Khusus1. KepalaBentuk : lonjong, simetrisRambut: hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabutMata Konjungtiva : anemis +/+ Sklera : ikterik -/- Refleks pupil : normal, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+ Sekret : (-)Telinga: sekret (-), perdarahan (-)Hidung : tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan, napas cuping hidung -/-Mulut: Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)Kesan: didapatkan pada kedua mata anemis

2. Leher Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leherPalpasi: tidak teraba pembesaran KGB leherKesan: tidak didapatkan kelainan pada leher 3. Dada Jantung Inspeksi: Ictus Cordis tak terlihat Palpasi: Ictus Cordis tidak teraba Perkusi: Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V MCL SAuskultasi: S1S2 tunggalKesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

Pulmo

AnteriorPosterior ISimetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/- Simetris, retraksi -/-Ketinggalan gerak -/- PFremitus raba +/+ normalFremitus raba +/+ normal PSonor +/+Sonor +/+ AVesikuler, Rh-/-, Wh -/-Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-Abdomen :Inspeksi: cembung Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : hepar/ lien/ ren tidak terabaPerkusi: timpani Kesan : abdomen tidak ada kelainanAnogenital: Anus (+) Kesan : anogenital tidak ada kelainan

Extremitas : Atas : Akral Hangat: + / + Oedem: - / -Bawah:Akral Hangat: + / + Oedem: - / -

Kesan: tidak ada kelainan pada ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Kesan Hematologi: anemia, LED meningkat, lekopeni, trombositopeni, limfopeniHasil laboratorium (17-12-2010)

KESANProteinuria (+3)Terdapat silinder sel antara lain eritrosit dan granular cast

Pemeriksaan Serologi

Hasil ANA test tanggal 29-12-2010: Strong positive 135,2 UnitsReference range: negative < 20 units Moderate positive 20-60 units Strong positive >60 units

RESUME

Pasien perempuan, usia 40 tahun datang dengan keluhan utama badan terasa lemas dan muntah. Sejak + 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh mudah lelah saat beraktivitas, linu-linu di seluruh sendi-sendi kaki dan tangan baik kanan maupun kiri sering terasa pada pagi hari dan aktivitas, demam sumer-sumer sepanjang hari. Pada wajah pasien, di daerah pipi dan sekitar hidung timbul bercak kemerahan yang terasa gatal dan panas, terutama jika terkena sinar matahari, nafsu makannya berkurang hingga badannya terlihat lebih kurus dari sebelumnya, rambutnya bertambah banyak yang rontok. Satu minggu SMRS pasien sariawan, mual tapi tidak muntah. Kemudian SMRS pasien muntah cairan bercampur makanan sekitar 4x/hari. Pasien merasa badannya terasa lebih lemas.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala pada konjungtiva anemis dan wajah terdapat butterfly rash.Hasil pemeriksaan penunjang:Laboratorium : Darah lengkap: anemia, lekopeni, trombositopeni, limfopeni Urin lengkap: proteinuria +3-150mg/dl, terdapat silinder sel a.l eritrosit 2-5, granular cast 2-5Serologi: Strong positive 135,2 Units

DIAGNOSASistemik Lupus Eritematosus

PENATALAKSANAANInfus RL : D5 = 1:1cefotaxim 3x1 grinvomit (k/p)Dexanta syr 3x1 CIasam folat 3x1 tabmetilprednisolon 3x125 mgtransfusi PRC 1 kolf/hr

Prognosis

Dubia ad malam

Sistemik Lupus Eritematosus

22Definisi : penyakit autoimun yang dimana terjadi kerusakan pada organ, jaringan dan sel oleh karena ikatan jaringan-autoantibodi dan imun kompleks.90 % penderita adalah wanita usia muda.

Pendahuluan

Faktor Lingkungan yang mungkin berperan dalam patogenesis Lupus Eritematous Sistemik (dikutip dari Ruddy: Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th ed 2001 DefiniteUltraviolet B light ProbableHormon sexrasio penderita wanita : pria = 9:1; rasio penderita menarche : menopause = 3:1 PossibleFaktor dietAlfalfa sprouts dan sprouting foods yang mengandung L-canavanine; Pristane atau bahan yang sama; Diet tinggi saturated fatsFaktor InfeksiDNA bakteri; Human retroviruses; Endotoksin, lipopolisakarida bakteriFaktor paparan dengan obat tertentu : Hidralazin; Prokainamid; Isoniazid; Hidantoin; Klorpromazin; Methyldopa; D-Penicillamine; Minoksiklin; Antibodi anti-TNF-a; Interferon-a

MALAR/BUTTERFLY RASH

1/23/201134Artritis

PENGOBATAN SLEANTI MALARIA : Hidroksikloroquin, KloroquinKORTIKOSTEROID: Prednison, metilprednisolonIMUNOSUPRESIF: Azathioprin, Methotrexat, SiklofosfamidPLASMAFERESISIMUNOTERAPI: IVIG, imunoadsorpsi ds DNA, Monoklonal Antibodi (CD4, CD5)

TERIMA KASIH