LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB ILATAR BELAKANG

0. Latar BelakangNyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat.1Anatomi dari abses leher dalam sangat komplek, sehingga sulit untuk menentukan lokasi infeksi. Untuk membuat diagnosis dari abses leher dalam cukup sulit karena abses ini ditutupi oleh beberapa jaringan lunak yang ada pada leher dan juga sulit untuk mempalpasi serta menginspeksi dari luar.1,2

1.2 Rumusan Masalah1. Apakah yang maksud dengan Abses submandibula.?2. Apa saja yang menjadi penyebab dan gejala-gejala Abses submandibula.?3. Bagaimana cara mendiagnosa Abses submandibula.?4. Bagaimana cara penanganan bagi penderita Abses submandibula.?5. Saran apa sajakah yang bisa diberikan bagi penderita Abses submandibula.?

I.3. Tujuan1. Untuk mengetahui pengertian tentang Abses submandibula.2. Untuk mengetahui penyebab dan gejala-gejala Abses submandibula.3. Untuk mengetahui cara mendiagnosa Abses submandibula. 4. Untuk mengetahui cara-cara penanganan Abses submandibula.5. Untuk dapat memberikan saran yang baik bagi penderita Abses submandibula.

LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB IIISTATUS PASIEN

3.1 IDENTITASNama: Nn.SAlamat: RT 04 RW 17 ds.Sawentan, kanigoro, BlitarUmur: 24 tahunKelamin: perempuanPekerjaan: GuruAgama: IslamTanggal periksa: 12 Mei 20153.2 RIWAYAT KASUS1. Keluhan Utama: benjolan pada pipi bawah kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada pipi bawah kanan sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa muncul benjolan yang sebelumnya tidak ada. Pasien juga mengeluh sukar untuk membuka mulut, dikarenakan nyeri. Sebelumnya pasien sakit gigi selama 3 bulan pada gigi bawah sebelah kanan. Sakit timbul tanpa rangsangan (mengunyah atau terkena minuman dingin). Kemudian rasa sakitnya banyak berkurang, tetapi timbul benjolan di pipi kanan, Sehingga pasien memeriksakannya ke poli gigi dan mulut RSD Mardi Waluyo. 3. Riwayat Perawatana. Gigi: Pasien belum pernah melakukan perawatan gigi sebelumnyab. Jar.lunak R. mulut & sekitarnya: Keluhan pembekakan baru terjadi satu kali.4. Riwayat Kesehatan Kelainan darah: tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan endokrin: tidak ditemukan adanya kelainan Gangguan nutrisi: tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan jantung: tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan kulit/ kelamin: tidak ditemukan adanya kelainan Gangguan pencernaan: tidak ditemukan adanya kelainan Gangguan respiratori: tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan imunologi: tidak ditemukan adanya kelainan Gangguan TMJ: tidak ditemukan adanya kelainan Tekanan darah: 100/80 mmHg Diabetes mellitus: - Lain-lain: -5. Keadaan Sosial/kebiasaan: kopi (-), rokok (-), alkohol (-)6. Riwayat Keluarga : a) Kelainan darah : tidak ditemukan adanya kelainanb) Kelainan endokrin : tidak ditemukan adanya kelainanc) Diabetes melitus : tidak ditemukan adanya kelainand) Kelainan jantung : tidak ditemukan adanya kelainane) Kelainan syaraf : tidak ditemukan adanya kelainanf) Alergi : tidak ditemukan adanya kelainang) lain-lain : -

3.3. PEMERIKSAAN KLINIS 1. EKSTRA ORAL a. Muka : tidak ada kelainanb. Pipi kanan : terdapat adanya benjolan dengan diameter 4 cm, teraba hangat dan lunak, warna sama dengan kulit disekitarnya.Pipi kiri : tidak ada kelainanc. Bibir atas : tidak ada kelainanBibir bawah : tidak ada kelainand. Sudut mulut : tidak ada kelainane. Lain-lain : tidak ada kelainan2. INTRA ORALa. Mukosa labial atas : tidak ada kelainanMukosa labial bawah : tidak ada kelainanb. Mukosa pipi kiri : tidak ada kelainanMukosa pipi kanan : tidak ada kelainanc. Bukal fold atas : tidak ada kelainanBukal fold bawah : tidak ada kelainand. Labial fold atas : tidak ada kelainanLabial fold bawah : tidak ada kelainane. Ginggiva rahang atas : tidak ada kelainanGinggiva rahang bawah : tidak ada kelainan f. Lidah : tidak ada kelainang. Dasar mulut : tidak ada kelainanh. Palatum : tidak ada kelainani. Tonsil : tidak ada kelainanj. Pharynx : tidak ada kelainank. Lain lain : tidak ada kelainanPemeriksaan Gigi 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV V I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

V IV III II I

V IV III II I

Keterangan : : tidak ada kelainan pada gigi

: karies profunda (35,36,37,47)

: sisa akar (46)

: impaksi (48)

Karang gigi: seluruh regio gigi

Status lokalis : Ekstra oral : terdapat adanya benjolan pada pipi kiri Inspeksi: tampak 1 buah benjolan pada pipi kanan atas dengan diameter 4 cm, warna sama dengan kulit disekitarnya, pus (-), darah (-) Palpasi: teraba 1 buah benjolan, konsisitensi kenyal, batas tidak jelas, hangat, nyeri (+) Intra oral: tidak ada kelainan

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto panoramic1. karies profunda (35,36,37,47)2. sisa akar (46)3. impaksi (48)4. os mandibula tampak baik5. os maksila tampak baik3.5. DIAGNOSIS BANDING1) Abses Submandibula et Parafaring Sinistra2) Parotitis3) Angina Ludovici

3.6. DIAGNOSIS Gangren pulpa regio 35, 36, 37 dan 47 Gangrene radiks 46 Periodontitis marginalis kronis oleh karena kalkulus

3.7. TERAPI PembedahanEkstraksi gigi regio 47 dan 48 Medikamentosa- Cefadroxil 3x250mg- Metronidazole 3x500 mg- Injeksi Ranitidin 2x150 mg- Asam mefenamat 2x250 mg Terapi post operasi Cefadroxil 3x250mg Metronidazole 3x500 mg Betadine kumur Scalling kalkulus rahang atas dan rahang bawah

LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI3.1.1. GigiAnatomi dasar gigi terdiri dari bagian mulut, sedangkan bagian akar terbenam di dalam tulang rahang dan gusi.

Gambar 3.1. Anatomi gigiPeriodontium adalah jaringan yang menyangga atau yang terdapat disekitar gigi. Anatomi periodontium terdiri dari : 1. Gingiva 2. Ligamen periodontal 3. Sementum 4. Tulang alveolus 1. Gingiva Gingiva adalah bagian mukosa mulut yang mengelilingi gigi. Gingiva melekat pada gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua rahang, gingiva secara jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis yang bergelombang disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga ditemukan pada aspek lingual mandibular antara gingival dan mukosa mulut. Pada palatum, gingiva menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang nyata 6 Gingiva dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached gingival dan gingival interdental. Marginal gingival adalah bagian gingival yang terletak pada daerah korona dan tidak melekat pada gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur dangkal yang disebut sulkus gingiva yang mengelilingi setiap gigi. Pada gigi yang sehat kedalaman sulkus gingival bervariasi sekitar 0,5 2 m. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut mucogingival juntion. Interdental gingiva mewakili gingiva embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah . Suplai darah pada gingiva melalui 3 jalan yaitu: arteri yang terletak lebih superfisial dari periosteum, mencapai gingiva pada daerah yang berbeda di rongga mulut dari cabang arteri alveolar yaitu arteri infra orbital, nasopalatina, palatal, bukal, mental dan lingual Pada daerah interdental percabangan arteri intrasepatal. Pembuluh darah pada ligamen periodontal bercabang ke luar ke arah gingival. Suplai saraf pada periodontal mengikuti pola yang sama dengan distribusi suplai darah2. Ligamen periodontalLigamen periodontal adalah suatu jaringan ikat yang melekatkan gigi ke tulang alveolar. Ligamen ini berhubungan dengan jaringan ikat gingiva melalui saluran vaskuler di dalam tulang. Pada foramen apikal, ligament periodontal menyatu dengan pulpa. . Ligamen periodontal seperti semua jaringan ikat lain, mengandung sel, serat-serat dan subtansi dasar. Serat ligamen periodontal ada yang berbentuk krista aleveolar, horizontal, oblik dan apikal. Suplai darah melalui cabang arteri alveolar yaitu cabang arteri interdental. 3. SementumSementum adalah jaringan terminal yang menutupi akar gigi yang strukturnya mempunyai beberapa kesamaan dengan tulang kompakta dengan perbedaan sementum bersifat avaskuler. Sementum membentuk lapisan yang sangat tipis pada daerah servikal akar dan tebalnya bertambah pada daerah apikal. 4. Tulang alveolarBagian mandibula atau maksila yang menjadi lokasi gigi disebut sebagai prosesus alveolar. Alveoli untuk gigi ditemukan di dalam prosesus alveolar dan tulang yang membatasi alveoli disebut tulang alveolar. Tulang alveolar berlubang-lubang karena banyak saluran Volkman yang mengandung pembuluh darah pensuplai ligamen periodontal.

3.1.2. MandibulaPengetahuan tentang ruang-ruang dileher dan hubunganya dengan fasia penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe.Pembagian ruang ruang di leher berdasarkan Hollinshead (1954). 1. Di bawah hyoid: Carotid Sheath Ruang Pretrakeal Ruang Retroviseral Ruang Viseral Ruang prevertebral.1. Di atas hyoid: Ruang submandibula Ruang submaxilla Ruang masticator Ruang parotid1. Area perifaring: Ruang retrofaring Ruang parafaring (lateral Pharyngeal) Ruang submandibula1. Area intrafaring: Ruang paratonsilAbses paling sering mengenai ruang retrofaring, ruang parafaring (lateral pharyngeal), dan ruang submandibula.

Gambar 3.2. Otot milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental.

Gambar 3.3. Potongan vertical ruang submandibula.Ruang submndibula terletak diantara mukosa dasar mulut (sebagai batas superior) dan lapisan superficial pada fasia servikalis bagian dalam ( sebagai batas inferior). Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastrikus. Batas lateralnya berupa kulit, otot platysma, dan korpus mandibula. Sedangkan dibagian medialnya berbatasan dengan hyoglosus dan milohioid. Di bagian anteriornya, ruang ini berbatasan dengan otot digastrikus anterior dan milohioid. Bagian posteriornya berbatasan dengan ligamentum submandibula dan otot digastrikus posteriornya. Ruang submandibula merupakan ruang di atas hyoid yang terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior tetapi kedua ruang ini berhubungan secara bebas. Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual kedalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja.

Gambar 3.4. Submandibular spaceRuang sublingual mengandung kelenjar sublingual, duktus Wharton, dan saraf hipoglosal. Ruang ini terletak dia atas otot milohioid tetapi masih dianterior lidah, dan dilateral otot intrinsic lidah (genioglosus dan geniohioid) dan superior dan medial dengan otot milohioid. Dibagian anteriornya, berbatasan dengan sepanjang genu mandibula dan bagian posteriornya berhubungan bebas dengan ruang submaksila.Ruang submaksila berada di bawah otot milohioid, dan mengandung kelenjar submandibula dan kelenjar getah bening. Ruang submksila ini berhubungan bebas dengan ruang sublingual sepanjang tepi posterior otot milohioid. Kelenjar submandibula terletak diantara kedua ruang tersebut.Ruang submental merupakan ruang yang terbentuk segitiga yang terletak di garis tengah dibawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi bagian anterior otot digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, facia superficial, otot platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak fibrous..

3.2. DEFINISIAbses adalah infeksi akut yang terlokalisir pada rongga yang berdinding tebal, manifestasinya berupa keradangan, pembengkakan yang nyeri jika ditekan, dan kerusakan jaringan setempat8Abses rongga mulut adalah suatu infeksi pada mulut, wajah, rahang, atau tenggorokan yang dimulai sebagai infeksi gigi atau karies gigi. Kehadiran abses dentoalveolar sering dikaitkan dengan kerusakan yang relatif cepat dari alveolar tulang yang mendukung gigi. Jumlah dan rute penyebaran infeksi tergantung pada lokasi gigi yang terkena serta penyebab virulensi organisme8Abses submandibula terletak dibagian bawah m.mylohioid yang memisahkannya dari spasium sublingual. Lokasi ini di bawah dan medial bagian belakang mandibula. Dibatasi oleh m.hiooglosus dan m.digastrikus dan bagian posterior oleh m.pterigoid eksternus. Berisi kelenjar ludah submandibula yang meluas ke dalam spasium sublingual. Juga berisi kelenjar limfe submaksila. Pada bagian luar ditutup oleh fasia superfisial yang tipis dan ditembus oleh arteri submaksilaris eksterna.Infeksi pada spasium ini dapat berasal dari abses dentoalveolar, abses periodontal dan perikoronitis yang berasal dari gigi premolar atau molar mandibula.

3.3. ETIOLOGIInfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 2,3Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.2,4

3.4. Tanda dan Gejala1. Adanya respon InflamasiRespon tubuh terhadap agen penyebab infeksi adalah inflamasi. Pada keadaan ini substansi yang beracun dilapisi dan dinetralkan. Juga dilakukan perbaikan jaringan, proses inflamasi ini cukup kompleks dan dapat disimpulkan dalam beberapa tanda:14a) Hiperemi yang disebabkan vasodilatasi arteri dan kapiler dan peningkatan permeabilitas dari venula dengan berkurangnya aliran darah pada vena.b) Keluarnya eksudat yang kaya akan protein plasma, antiobodi dan nutrisi dan berkumpulnya leukosit pada sekitar jaringan.c) Berkurangnya faktor permeabilitas, leukotaksis yang mengikuti migrasi leukosit polimorfonuklear dan kemudian monosit pada daerah luka.d) Terbentuknya jalinan fibrin dari eksudat, yang menempel pada dinding lesi. e) Fagositosis dari bakteri dan organisme lainnyaf) Pengawasan oleh makrofag dari debris yang nekrotik2. Adanya gejala infeksiGejala-gejala tersebut dapat berupa : rubor atau kemerahan terlihat pada daerah permukaan infeksi yang merupakan akibat vasodilatasi. Tumor atau edema merupakan pembengkakan daerah infeksi. Kalor atau panas merupakan akibat aliran darah yang relatif hangat dari jaringan yang lebih dalam, meningkatnya jumlah aliran darah dan meningkatnya metabolisme. Dolor atau rasa sakit, merupakan akibat rangsangan pada saraf sensorik yang di sebabkan oleh pembengkakan atau perluasan infeksi. Akibat aksi faktor bebas atau faktor aktif seperti kinin, histamin, metabolit atau bradikinin pada akhiran saraf juga dapat menyebabkan rasa sakit. Fungsio laesa atau kehilangan fungsi, seperti misalnya ketidakmampuan mengunyah dan kemampuan bernafas yang terhambat. Kehilangan fungsi pada daerah inflamasi disebabkan oleh faktor mekanis dan reflek inhibisi dari pergerakan otot yang disebabkan oleh adanya rasa sakit.143. LimphadenopatiPada infeksi akut, kelenjar limfe membesar, lunak dan sakit. Kulit di sekitarnya memerah dan jaringan yang berhubungan membengkak. Pada infeksi kronis perbesaran kelenjar limfe lebih atau kurang keras tergantung derajat inflamasi, seringkali tidak lunak dan pembengkakan jaringan di sekitarnya biasanya tidak terlihat. Lokasi perbesaran kelenjar limfe merupakan daerah indikasi terjadinya infeksi. Supurasi kelenjar terjadi jika organisme penginfeksi menembus sistem pertahanan tubuh pada kelenjar menyebabkan reaksi seluler dan memproduksi pus. Proses ini dapat terjadi secara spontan dan memerlukan insisi dan drainase.14

3.5. PATOGENESABerawal dari etiologi diatas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh.5Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perikontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses facial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. Mylohyoideus) yang terletak di aspek daam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pus nya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, dan pembengkakan sekitar wajah di daerah bawah. Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan, maka pus akan keluar, menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut juga dapat menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan, dan ini dapat menyebabkan problem pernafasan. Jadi abses submandibular merupakan kondisi yang serius.5

3.6. DIAGNOSIS Diagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau tomografi komputer.Tanda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena: 61. efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur abses.1. keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi.A. AnamnesisBeberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses submandibula adalah : 1. asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar 70%.71. trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides 1. torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada leher.Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya : 1. tentang riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.1. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi1. dental caries dan abses.B. Pemeriksaan KlinikDiagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Ditemukan pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi. Karena itu diperlukan studi radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis, menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya dan perluasan penyakit. 7Pemeriksaan tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem jaringan sekitar abses. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas test dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai. 71. LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik1. Radiologis 1. Rontgen jaringan lunak kepala AP1. Rontgen panoramikDilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

1. Rontgen thoraksPerlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.1. Tomografi komputer (CT-scan)CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level . 4

Gambar 3.5. contoh CT scanCT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 3.6. Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher

3.7. TERAPI Penatalaksanaan abses submandibula meliputi:1,8 Penatalaksanaan terhadap abses Penatalaksanaan terhadap penyebabAntibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Abses submandibula sering disebabkan oleh infeksi gigi dan paling sering menyebabkan trismus. Maka sesegera mungkin setelah trismus hilang, sebaiknya pengobatan terhadap penyebab segera dilakukan.1,8Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotik

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas.Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses.

3.8. KOMPLIKASIKomplikasi yang sering terjadi adalah Ludwigs angina. Ludwigs angina adalah infeksi berat yang melibatkan dasar mulut, ruang submental, dan ruang submandibula. Penyebab dari Ludwigs angina ini pun bisa karena infeksi lokal dari mulut, karies gigi, terutama gigi molar dan premolar, tonsilitis, dan karena trauma ekstraksi gigi. Dapat juga disebabkan oleh kuman aerob maupun anaerob.9,10

Ludwigs angina merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hioid dan otot milohioideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas secara potensial.11Gejalanya sangat cepat. Dapat menyebabkan trismus, disfagia, leher membengkak secara bilateral berwarna kecoklatan. Dan pada perabaan akan terasa keras. Yang paling berakibat fatal adalah Ludwigs angina tersebut dapat menyebabkan lidah terdorong ke atas dan belakang sehingga menimbulkan sesak nafas dan asfiksia karena sumbatan jalan nafas yang kemudian dapat menyebabkan kematian.9,10,113.9. PROGNOSIS Pada awalnya, kematian yang terjadi akibat kasus abses submandibula ini lebih dari 50% kasus. Namun seiring dengan penggunaaan antibiotic yang semakin luas, angka mortalitas tersebut turun hingga mencapai di bawah 5%. Penggunaan antibiotic intravena memberikan prognosis yang baik jika digunakan pada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian tindakan operasi dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan kegagalan penggunanaan antibiotic untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.

LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB IVPEMBAHASAN

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Abses submandibula menempati urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70-85 % kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi merupakan kasus terbanyak, selebihnya disebabkan oleh sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Pada pasien kasus ini ditemukan tanda-tanda peradangan Berikut adalah penjabaran penegakan diagnosis pada pasien:LiteraturKasus

AnamnesisAnamnesis

Riwayat penyakit sekarang:Adanya tanda-tanda inflamasi:1. rubor (kemerahan)2. kalor (panas)3. dolor (rasa sakit),4. tumor (pembengkakan) 5. functio laesa (perubahan fungsi)Pada pasien ditemukan adanya nyeri dan pembekaaan pada rahang kanan pasien. Pasien juga mengalami kesulitan dalam mengunyah dan membuka mulut.

Riwayat penyakit dahulu Bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya : 1. riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.2. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi3. dental caries dan abses.Pasien merasa nyeri pada gigi bawah sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu, tetapi nyerinya semakin berkurang

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Ditemukan pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasiAdanya pembekakan rahang unilateral. Pada pembekakan tampak rubor (kemerahan) dan kalor (panas) saat perabaan.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

1. LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik2. Radiologis a. Rontgen jaringan lunak kepala APb. Rontgen panoramikDilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi.c. Rontgen thoraksPerlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.d. Tomografi komputer (CT-scan)Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standar untuk mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam. Abses akan tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid level, dan lokulasi. Pemerksaan fisik yang ditunjang CT-scan memiliki sensitivitas 95%4) LaboratoriumPada pasien belum dilakukan pemeriksaan darah rutin dan aspirasi material.5) RadiologisDitemukan karies (35,36,37,47), sisa akar (46) dan impaksi (48).6) Rontgen thoraks dan Tomografi komputer (CT-scan) tidak dilakukan.

Infeksi dapat terjadi akibat perjalanan dari infeksi gigi dan jaringan sekitarnya yaitu pada P1,P2,M1,M2 namun jarang terjadi pada M3. Pada pasien ini penyebab abses adalah dentogenik, karena adanya infeksi yang berasal dari gigi dan jaringan sekitarnya yaitu impaksi pada gigi regio 48 atau gangren pulpa regio 47 dan periodentitis marginalis kronis oleh karena kalkulus. Untuk mengatasi etiologi dentogenik maka disarankan dilakukannya eksisi gigi 48 dan 47. Hal ini disebabkan posisi akar gigi 48 dan 47 berada di bawah garis perlekatan m. milohiod pada mandibula. Diagnosis banding pasien ini adalah parotitis yang merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus mumps, bersifat self limitting disease. Gejala klinis meliputi pembengkakan dan rasa nyeri pada kelenjar saliva terutama kelenjar parotid, disertai adanya demam, sakit kepala, malaise dan anoreksia. Parotitis merupakan penyakit menular dari sekret pernafasan atau saliva pasien, serta secara droplet. Periode inkubasi adalah 16-18 hari, periode penularan adalah 6 hari sebelum gejala muncul dan 9 hari setelah gejala muncul. Pada kasus ini tidak didapatkan pembengkakan pada kelenjar parotis dan tidak didapatkan riwayat kontak dengan pasien parotitis sebelumnya.Diagnosis banding kedua adalah Angina Ludovici yang merupakan infeksi ruang submandibula berupa selulitis dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses, sehingga keras pada pembesaran submandibula. Sumber infeksi berasal dari gigi atau dasar mulut, oleh kuman aerob dan anaerob. Gejala klinis berupa nyeri tenggorokan dan leher, disertai pembengkakan di daerah submandibula yang hiperemis dan keras pada perabaan, dasar mulut yang membengkak dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik kasus ini teraba fluktuasi dan tidak mendorog lidah ke belakang.9,10,11Prinsip pengelolaan abses adalah pemberian antibiotik parenteral dosis tinggi dan evakuasi abses. Antibiotik pertama yang diberikan pada pasien ini adalah Cefadroxil 3x250mg yang sensitif untuk kuman aerob dan Metronidazole 3x500 mg yang sensitif untuk kuman anaerob. Cefadroxil merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi pertama yang efektif terhadap gram positif dan gram negatif. Kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap cefadroxil Metronidazole memiliki sensitifitas yang tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.1,8 Evakuasi abses dilakukan dengan ekstraksi gigi 48 dan 47. Pasien juga mendapatkan terapi simptomatik berupa analgetik dan antiseptik kumur. Analgetik yang diberikan untuk pasien yaitu asam mefenamat 2x250 mg. Sedangkan betadine kumur diberikan sebagai antiseptik oral untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut. Ranitidin 2x150 mg merupakan antagonis histamin reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung, diberikan untuk mencegah terjadinya efek samping dari antibiotik dan analgetik yang diberikan kepada pasien. Betadine kumur diberikan sebagai antiseptik oral untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut. Pemberian ranitidin 2x150 mg pada pasien untuk mencegah terjadinya efek samping dari antibiotik dan analgetik karena merupakan antagonis histamin reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.1,8Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Staphylococcus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiella sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok basil gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Hasil pemeriksaan mikrobiologi dari pus pada pasien ini adalah Staphylococcus aureus, dengan hasil pewarnaan gram adalah coccus gram positif.2,3,4Setelah luka dari ekstraksi gigi 48 dan 47 mulai sembuh, maka dilakukan ektaksi gigi 35,36,37 dan 46 agar tidak terjadi abses. Sedangkan untuk mengobati periodentitis marginalis kronis dilakukan pembersihan kalkulus.1,8Prognosa pasien pada kasus ini adalah ad bonam jika pasien mengatasi etiologi dari abses yaitu . Serta mengikuti advice terapi yang telah diberikan.

LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB VKESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus abses submandibula dextra oleh karena impaksi gigi 48 dan gangren pulpa gigi 47 pada pasien perempuan dengan usia 24 tahun dengan keluhan rahang kanan disertai susah membuka mulut, sulit makan, minum dan berbicara. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri pada gigi kanan bawah. Ketika keluhan nyeri gigi membaik, ada pembekakan pada rahang sebelah kanan pasienPada pemeriksaan fisik pada regio submandibula dextra didapatkan benjolan yang oedem, eritem, kalor dan nyeri tekan. Pada foto panoramic ditemukan impaksi pada gigi 38 dan gangren pulpa gigi 47. Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini adalah abses submandibula dextra oleh impaksi pada gigi 38 dan gangren pulpa gigi 47. Dilakukan tindakan evakuasi abses dan pemberian antibiotik parenteral. Sehingga diagnosis dan penatalaksanaan pada pasien ini telah sesuai dengan kepustakaan yang ada.

1Mei 2015