lapsus anestesi fix

of 44 /44
I TEKNIK ANESTESI TIVA 1.1 Anestesi Intravena Anestesi intravena (TIVA) merupakan teknik anastesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anastesi yang dimasukkan lewat jalur intravena. TIVA digunakan untuk ketiga trias anastesi yaitu hipnotik, analgetik, dan relaksasi otot..Kebanyakan obat-obat anastesi intravena hanya mencakup 2 komponen anastesi, akan tetapi ketamin mempunyai ketiga trias anastesi sehingga ketamin dianggap juga sebagai agent anastesi yang lengkap. 1.2Kelebihan TIVA 1. Dapat dikombinasikan atau terpisah dan dapat dititrasi dalam dosis yang lebih akurat dalam pemakaiannya. 2. Tidak mengganggu jalan nafas pada pasien 3. Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat serta mesin anestesi khusus. 1.3 Indikasi Pemberian TIVA TIVA dalam prakteknya sehari-hari digunakan sebagai : 1. Obat induksi anastesi umum 2. Obat tunggal untuk anastesi pembedahan singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat 4. Obat tambahan anastesi regional 5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP 1

Author: nyoman-d-airbud

Post on 22-Oct-2015

48 views

Category:

Documents


7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

I

TEKNIK ANESTESI TIVA

1.1 Anestesi Intravena

Anestesi intravena (TIVA) merupakan teknik anastesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anastesi yang dimasukkan lewat jalur intravena. TIVA digunakan untuk ketiga trias anastesi yaitu hipnotik, analgetik, dan relaksasi otot..Kebanyakan obat-obat anastesi intravena hanya mencakup 2 komponen anastesi, akan tetapi ketamin mempunyai ketiga trias anastesi sehingga ketamin dianggap juga sebagai agent anastesi yang lengkap.1.2Kelebihan TIVA 1. Dapat dikombinasikan atau terpisah dan dapat dititrasi dalam dosis yang lebih akurat dalam pemakaiannya.

2. Tidak mengganggu jalan nafas pada pasien

3. Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat serta mesin anestesi khusus.1.3 Indikasi Pemberian TIVA

TIVA dalam prakteknya sehari-hari digunakan sebagai :

1. Obat induksi anastesi umum

2. Obat tunggal untuk anastesi pembedahan singkat

3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat

4. Obat tambahan anastesi regional

5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP

1.4 Cara pemberian TIVA 1. Suntikan tunggal, untuk operasi singkat

Contoh : cabut gigi

2. Suntikan berulang sesuai dengan kebutuhan

Contoh : kuretase

3. Diteteskan lewat infuse dengan tujuan menambah kekuatan anestesi

1.5 Jenis-jenis Anastesi Intravena1. GOLONGAN BARBITURAT

Pentothal/ Thiopenthal Sodium/ Penthio Barbital/ Thiopenton

Obat ini tersedia dalam bentuk serbuk higroskopis, bersifat basa, berbau belerang, larut dalam air dan alcohol.Penggunaannya sebagai obat induksi, suplementasi dari anastesi regional, antikonvulsan, pengurangan dari peningkatan TIK, proteksi serebral.Metabolismenya di hepar dan di ekskresi lewat ginjal.

Onset : 20-30 detik

Durasi : 20-30 menit

Dosis:

Induksi iv : 305 mg/Kg BB, anak 5-6 mg/Kg BB, bayi 7-8 mg/kg BB

Suplementasi anastesi : iv 0,5-1 mg/kg BB

Induksi rectal : 25 mg/ kg BB

Antikonvulsan : iv 1-4 mg/kg BB

Efek samping obat:

Sistem kardiovaskuler

Depresi otot jantung

Vasodilatasi perifer

Turunnya curah jantung

Sistem pernapasan, menyebabkan depresi saluran pernapasan ( konsentrasi otak mencapai puncak ( apnea

Dapat menembus barier plasenta dan sedikit terdapat dalam ASI

Sedikit mengurangi aliran darah ke hepar

Meningkatkan sekresi ADH (efek hilang setelah pemberian dihentikan)

Pemulihan kesadaran pada orang tua lebih lama dibandingkan pada dewasa muda

Menyebabkan mual, muntah, dan salivasi

Menyebabkan trombophlebitis, nekrosis, dan gangren

Kontraindikasi :

Alergi barbiturat

Status ashmatikus

Porphyria

Pericarditis constriktiva

Tidak adanya vena yang digunakan untuk menyuntik

Syok

Anak usia < 4 th (depresi saluran pernapasan)

2. GOLONGAN BENZODIAZEPIN

Obat ini dapat dipakai sebagai trasqualiser, hipnotik, maupun sedative.Selain itu obat ini mempunyai efek antikonvulsi dan efek amnesia.

Obat-obat pada golongan ini sering digunakan sebagai :

a. Obat induksi

b. Hipnotik pada balance anastesi

c. Untuk tindakan kardioversi

d. Antikonvulsi

e. Sebagai sedasi pada anastesi regional, local atau tindakan diagnostic

f. Mengurangi halusinasi pada pemakaian ketamin

g. Untuk premedikasi

a. Diazepam

Karena tidak larut air, maka obat ini dilarutkan dalam pelarut organic (propilen glikol dan sodium benzoate).Karena itu obat ini bersifat asam dan menimbulkan rasa sakit ketika disuntikan, trombhosis, phlebitis apabila disuntikan pada vena kecil.Obat ini dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui ginjal.

Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri.Karena itu, obat ini digunakan untuk induksi dan supplement pada pasien dengan gangguan jantung berat.

Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan, pengobatan penarikan alcohol akut dan serangan panic.

Awitan aksi : iv< 2 menit, rectal < 10 menit,

oral 15 menit-1 jam

Lama aksi: iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam

Dosis:

Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg

Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB

Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg

Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg, PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari

Efek samping obat:

Menyebabkan bradikardi dan hipotensi

Depresi pernapasan

Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,

Inkontinensia

Ruam kulit

DVT, phlebitis pada tempat suntikan

b. Midazolam

Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam.

Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7 pada neonatus.Dosis :

Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg

Sedasi : iv 0,5-5 mg

Induksi : iv 50-350 g/kg

Efek samping obat :

Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi

Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi

Euphoria, agitasi, hiperaktivitas

Salvasi, muntah, rasa asam

Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan

3. PROPOFOL

Merupakan cairan emulsi isotonic yang berwarna putih.Emulsi ini terdiri dari gliserol, phospatid dari telur, sodium hidroksida, minyak kedelai dan air. Obat ini sangat larut dalam lemak sehingga dapat dengan mudah menembus blood brain barier dan didistribusikan di otak. Propofol dimetabolisme di hepar dan ekskresikan lewat ginjal.Penggunaanya untuk obat induksi, pemeliharaan anastesi, pengobatan mual muntah dari kemoterapi Dosis :

Sedasi : bolus, iv, 5-50 mg

Induksi : iv 2-2,5 mg/kg

Pemeliharaan : bolus iv 25-50 mg, infuse 100-200 g/kg/menit, antiemetic iv 10 mg

Pada ibu hamil, propofol dapat menembus plasenta dan menyebabakan depresi janin.

Pada sistem kardiovaskuler, obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan sedikit menurunkan nadi. Obat ini tidak memiliki efek vagolitik, sehingga pemberiannya bisa menyebabkan asystole. Oleh karena itu, sebelum diberikan propofol seharusnya pasien diberikan obat-obatan antikolinergik. Pada pasien epilepsi, obat ini dapat menyebabkan kejang.

4. KETAMIN

Obat ini mempunyai efek trias anastesi sekaligus. Pemberiannya menyebabkan pasien mengalami katalepsi, analgesic kuat, dan amnesia, akan tetapi efek sedasinya ringan. Pemberian ketamin dapat menyebakan mimpi buruk.

Dosis

Sedasi dan analgesia : iv 0,5-1 mg/kg BB, im/rectal 2,5-5 mg/kg BB, Po 5-6 mg/kg BB

Induksi : iv 1-2,5 mg/kg BB, im/ rectal 5-10 mg/kg BB

Ketamin meningkatkan aliran darah ke otak, kerana itu pemberian ketamin berbahaya bagi orang-orang dengan tekanan intracranial yang tinggi. Pada kardiovaskuler, ketamin meningkatkan tekanan darah, laju jantung dan curah jantung.Dosis tinggi menyebabkan depresi napas.

Kontraindikasi :

Hipertensi tak terkontrol

Hipertroid

Eklampsia/ pre eklampsia

Gagal jantung

Unstable angina

Infark miokard

Aneurisma intracranial, thoraks dan abdomen

TIK tinggi

Perdarahan intraserebral

TIO tinggi

Trauma mata terbuka

5. OPIOID

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dalam dosis tinggi.Opioid tidak mengganggu kardiovaskulet, sehingga banyak digunakan untuk induks pada pasien jantung.a. Morfin

Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru.Dosis :

Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam

Induksi : iv 1 mg/kg

Awitan aksi : iv< 1 menit, im 1-5 menit

Lama aksi: 2-7 jam Efek samping obat :

Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia

Bronkospasme, laringospasme

Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia

Retensi urin, spasme ureter

Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah, penundaan pengosongan lambung

Miosis

b. Petidin

Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute left ventricular failure.

Dosis Oral/ IM,/SK :

Dewasa :

Dosis lazim 50150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,

Injeksi intravena lambat : dewasa 1535 mg/jam.

Anak-anak oral/IM/SK : 1.11.8 mg/kg setiap 34 jam jika perlu.

Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 100 mg IM/SK

Petidin dimetabolisme terutama di hati

Kontraindikasi Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14 hari sebelumnya (menyebabkan koma, depresi pernapasan yang parah, sianosis, hipotensi, hipereksitabilitas, hipertensi, sakit kepala, kejang)

Hipersensitivitas.

Pasien dengan gagal ginjal lanjut

Efek samping obat Depresi pernapasan,

Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang,

Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,

Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,

Reproduksi, ekskresi &endokrin : retensi urin, oliguria.

Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot, pergerakan yg tidak terkoordinasi, delirium atau disorintasi, halusinasi.

Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit

Peringatan !!!Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja & efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma bronchial

c. Fentanil

Digunakan sebagai analgesic dan anastesia

Dosis :

Analgesik : iv/im 25-100 g

Induksi : iv 5-40 g/ kg BB

Suplemen anastesi : iv 2-20 g/kg BB

Anastetik tunggal : iv 50-150 g/ kg BB

Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit

Lama aksi: iv 30-60 menit, im 1-2 jam

Efek samping obat :

Bradikardi, hipotensi

Depresi saluran pernapasan, apnea

Pusing, penglihatan kabur, kejang

Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat

Miosis Berikut contoh penggunaan teknik TIVA :

I. PROPOFOLTIVA:

1. Premed : Pethidine 25 mg/lV atau Fentanyl 5O ug/lV2. InduksiDewasa = dosis 1.5 - 2.5 mg/kg BB/IV Anak = dosis lebih fanggiManula = dosis diturunkan s/d 25 - 50%

3. Maintenance:

Dosis 6-12 mg/kg BB/lv > Rata-rata = 8 mg/kg BB/jam atau Dosis 100 - 300 u/kg BB/mnt/IV (kombinasi dengan short acting opioid) Dosis sedasi = 25-100 ug/kg/mnt (rata-rata = 100 m/jam) dosis Px tertentu dapat ditambahkan opioid atau midazolamII. PENTHOTAL TIVA.

1. Premed:Pethidine : 25 mg/IV (dosis 0.5 mg/kg BB/IV) Fentanyl: 1 - 2 u/kg BB/TV2. Induksi:Dosis Penthotal =3-5 mg/kg BB/IVMaintanance : 1 mg/kgBB D.III KETAMIN TIVA

Efek ketamin pada Air Way:

1. Kekakuan otot dan gerakan tidak beraturan (bila terjadi pada otot rahang > gangguan pada Air Way / Obstruksi)2. Hipersalivasi3. Mual / Muntah4. Pemberian cepat > henti napas

Pada induksi dengan ketamin reflex muntah masih (+) ~> hati-hati waktu itubasi

Premed:

,- SA (untuk melawan Hipersekresi)

Benzodiasephine (untuk melawan Emergency Delirium )

Induksi:

Ketamin (Dosis 1-2 mg/kg BB/IV)1 pelan (> 60 dtk)Maintenance:

- Bolus = Ketamin dengan dosis % doss induksi. Diberikan tiap : 7 -10 menit- Drips Ketamin dengan dosis : 2-4 mg/kg BB/jam

- Stiringe Pump Ketamin : 2-4 mg/kg BB/Jam

II

ASMA1. Definisi Asma:

Menurut GINA ( Global Initiative for Asthma), Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas respiratorik dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan epioden wheezing berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya malam hari atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversible baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai rangsangan.1Asma adalah penyakit saluran napas kronik akibat terjadinya peningkatan kepekaan saluran napas terhadap berbagai rangsangan. Pada penderita yang peka hal ini menyebabkan munculnya serangan batuk, mengi, keluarnya dahak, sesak napas, dan rasa tidak enak di dada terutama pada malam atau pagi hari. Asma merupaka suatu penyakit yang dicirikan oleh hipersensitivitas cabang-cabang trakeobronkial terhadap berbagai jenis rangsangan. Hal tersebut menyebabkan penyempitan saluran-saluran napas secara periodic dan reversible akibat bronkospasme.22. Patofisiologi AsmaPatofisiologi asma melibatkan pelepasa mediator ke jalan napas dan mungkin juga karena adanya aktivitas yang berlebihan yang melibatkan sistem saraf parasimpatis. Substansi yang terhirup dapat menimbulkan bronkospasme melalui respon imun spesifik dan non spesifik oleh daya degranulasi sel mast bronkial. Pada asma alergi yang klasik antigen berikatan dengan IgE di permukaan sel mast dan menyebabkan degranulasi, bronkokonstriksi merupakan hasil dari pelepasan histamine, bradikinin, leukotrien, platelet activating factor, prostaglandin (PG), PGES, PGF2 alfa, dan PGD2, dan faktor netrofil eosinofil kemotaktik. Sedikitnya ada 2 jenis T-helper (Th), limfosit subtype CD4+ telah dikenal profilnya dalam produksi sitokin. Meskipun kedua jenis limfosit T mensekresi IL-3 dan granulocyte-macrophage colony stimulating factor ( GM-CSF), Th 1 terutama memproduksi IL-2, IF- dan TNF-. Sedangkan Th2 terutama memproduksi sitokin yang terlibat dalam asma, yaitu IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 dan IL-16. Sitokin yang dihasilkan oleh Th2 tersebut bertanggung jawab atas terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat maupun cell mediated. Langkah pertama terbentuknya respon imun adalah aktivasi limfosit T oleh antigen yang dipresentasikan oleh sel-sel aksesoris yaitu proses yang melibatkan molekul MHC kelas II pada sel T CD4+ dan MHC kelas I pada sel T CD8+. 3Pada asma baik dengan atau tanpa mekanisme alergi memiliki kelabilan bronkus abnormal yang memudahkan penyempitan saluran napas oleh banyak faktor, saluran napas ini seakan-seakan merupakan persarafan -adrenergik yang tidak kompeten dan banyak bukti memberikan paling tidak secara fungsional terdapat hambatan parsial pada reseptor -adrenergik pada penderita asma yang khas ini. Penyebab utama saluran respiratorik adalah kontraksi otot polos bronkus yang diprovokasi oleh pelepasan agonis dari sel-sel inflamasi. Yang termasuk agonis adalah histamine, triptase, prostaglandin D2 dan leukotrien C4 dari sel mast, neuropeptida dari saraf aferen setempat dan asetilkolin dari saraf post ganglionik. Kontrasksi otot polos saluran respiratorik diperkuat oleh penebalan dinding saluran napas akibat edema akut, infiltrasi sel-sel inflamasi dan remodeling, hyperplasia dan hipertrofi kronis otot polos, vaskulaer dan sel-sel sekretori serta deposisi matrik pada dinding saluran respiratorik. Selain itu hambatan saluran respiratorik juga bertambah akibat produksi secret yang banyak, kental dan lengket oleh sel goblet dan kelenjar submukosa, protein plasma yang keluar melalui mikrovaskuler bronkus dan debris seluler. 4Sistem saraf parasimpatis memainkan peranan penting dalam menjaga tonus normal bronkial. Aktifasi reflex vagal terjadi pada bronkokontriksi yang dimediasi oleh peningkatan siklik guanosin monofosfat intraseluler (cGMP).5Selama serangan terjadi bonkokonstriksi, edema mukosa, dan sekresi yang akan meningkatkan tahanan aliran gas disetiap tempat jalan napas yang lebih rendah. Tahanan jalan napas kembali normal pertama kali pada jalan napas yang lebih besar (bronki utama, lobar, segmental dan sub segmental), kemudian baru perifer. Laju ekspirasi menurun melampaui FVC tetapi pada pemulihan serangan laju rata-rata ekspirasi menurun hanya pada volume paru rendah.

Volume residu (RV), TLC, FRC semua menurun. PaCO2 normal atau tinggi menunjukkan bahwa pasien tidak dapat mempertahankan kerja napas lagi dan hal ini sering merupakan tanda adanya gagal napas (impending). Pulsus paradoksus dan gambaran EKG renggangan ventrikel kanan (perubahan ST, deviasi aksis ke kanan, dan RBBB) menunjukkan obstruksi jalan napas berat.

Berat ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara lain gambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi -2 agonis dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). Dengan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut berat ringannya asma yang sangat penting dalam penatalaksanaanya. Asma diklasifikasikan atas asma saat serangan (akut) atau tanpa serangan.

3. Pembagian ASMAA. Asma di Luar Serangan

Pada orang dewasa asma diluar serangan terdiri dari:

1. Intermiten

2. Persisten ringan

3. Persisten sedang

4. Persisten berat

Derajat AsmaGejala Gejala MalamFungsi Paru

Intermiten,Mingguan Gejala 1x/minggu tapi 2 kali semingguVEP1 atau APE 80% normal

Persisten Sedang,

Harian Gejala harian

Menggunakan obat setiap hari

Serangan mengganggu aktivitas dan tidur

Serangan 2x/minggu, bisa berhari-hari>sekali semingguVEP1 atau APE >60% tetapi 80% normal

Persisten Berat,

Kontinu Gejala terus menerus

Aktivitas fisik terbatas

Sering seranganSering VEP1 atau APE