BAGIAN RADIOLOGI Laporan KasusFAKULTAS KEDOKTERAN Februari 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

PNEUMOTORAKS

Oleh:

Citra Lestari

Aulia Afriani M

Aimie Farhanah

Siti Nursyamsiah

Ruwaeda Nasruddin

Pembimbing Residen :

dr. Mira Maya Kumala

Dosen Pembimbing :

Dr. dr. Mirna Muis, Sp. Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. MG

Tanggal lahir/umur : 31-12-1949 / 65 tahun, 0 bulan, 28 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Alamat/ Tlp./HP : Karunganga, Toraja Utara / 082347064635

Tanggal masuk/jam : 28-01-2015 / 19:20

Diagnosa masuk : Closed Fracture Middle Right Clavicle

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan

Dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme injury : pasien sedang menyeberang jalan dan tiba-tiba tertabrak

motor. Riwayat pingsan ada. Riwayat mual muntah tidak ada. Pasien adalah

tukang cukur dan dominan tangan kanan. Riwayat pengobatan di RS Toraja

selama 3 hari dan di Awal Bros selama 2 hari dan kemudian di rujuk ke RS

Wahidin.

III. PEMERIKSAAN FISIS

Primary Survey

Airway : tidak ada sumbatan

Breathing : 18 kali/menit

Circulation :

Tensi : 130/70 mmHg

2

Nadi : 88 kali/menit

Disability :

GCS 15 (E4M6V5)

Pupil isokor diameter 2.5 mm/2.5mm

Exposure : 36,7 0C suhu axilla

Secondary survey

a. Head Region :

Inspeksi : tampak luka ekskoriasi pada regio frontal, tidak tampak

hematom, tidak ada udem

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi

b. Thorax Region :

Inspeksi : tampak hematom luas pada hemithorax dekstra, pengembangan

dada asimetris, hemithorax dekstra tertinggal, tidak tampak penggunaan

otot bantu pernafasan, tidak tampak deviasi trachea

Palpasi : vocal fremitus hemithorax dekstra lebih kecil dari hemithorax

sinistra, tidak ada krepitasi

Perkusi : Hipersonor pada hemithorax dekstra, sonor pada hemithorax

sinistra

Auskultasi : Suara pernafasan bronkovesikuler , menurun pada hemithorax

dekstra, suara tambahan : ronkhi terdengar pada apex hemithorax dekstra

et sinistra, wheezing tidak terdengar

c. Right Shoulder Region :

Look : tampak deformitas, udem dan hematoma, tidak tampak luka

3

Feel : nyeri tekan ada

Neurovaskular distal : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba,

capillary refill time kurang dari 2 detik

Move : gerak aktif dan pasif shoulder joint tidak dievaluasi

d. Right knee region :

Look : tampak udem dan hematom, tidak tampak deformitas dan luka

Feel : nyeri tekan tidak ada

Neurovaskular distal : Sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba,

capillary refill time kurang dari 2 detik

Move : gerak aktif dan pasif knee joint normal

Special test : Lachman test (+), anterior drawer test (+), patellar taping (+)IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMJenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

DARAHRUTIN

WBC 15.99 x103/Ul 4 - 10 x 103/Ul

RBC 3.59 x106/Ul 4.50–6.50 x 106/u L

HGB 10.3 g/dL 14 - 18 g/Dl

HCT 32.8 % 40 – 54%PLT 368 x 103/Ul 129x 103/uL

SGOT 31 U/L <38U/L

SGPT 24 U/L <41U/L

Ureum 29 mg/dl 10-50mg/dl

Kreatinin 0.60 mg/dl 1,3mg/dl

Waktu bekuan 7’00” 4-10

Waktu pendarahan 4’00” 1-7

Waktu prothrombine (PT) 11.0 kontrol 11.2 10-14

APTT 26.7 kontrol 26.1 22.0-30.0

Kesan : Leukositosis, anemia

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

4

Foto Thorax AP (tgl 2 8 Januari 201 5) :

Tampak hyperlusent avaskuler pada hemithorax dextra disertai

perselubungan homogen pada sisi lateral dextra mediastinum

Tampak fraktur costa I-IV dextra bagian depan

Bercak-bercak infiltrat pada lapangan atas dan tengah paru sinistra

Cor: cardiothoracic index dalam batas normal, aorta elongasi,dan

kalsifikasi

Jaringan lunak shoulder dextra swelling

Kesan :

5

Pneumothorax dekstra

Fraktur costa I-IV dextra bagian depan

Kontusio paru sinistra DD/ Bronkopneumonia

Elongatio et atherosclerosis aotae

VI. DIAGNOSIS

Pneumothorax dekstra

VII. TERAPI

Ringer lactate 20 tetes per menit intavena

Analgetik : Ketorolac 30mg per 8 jam intravena

Pasang chest tube, pasang verban tiap 3 hari

BAB II

6

TINJAUAN PUSTAKA

a) DEFINISI

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam

cavum pleura menyebabkan kolapsnya paru. Pada kondisi normal, cavum pleura

tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga

dada.

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang

tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan

menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa

yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan

perbandingan 5 : 1. Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat

pada perokok berat dibanding non perokok. Pneumothorax spontan sering

terjadi pada usia muda, dengan insidensi puncak pada dekade ketiga kehidupan

(20-40 tahun). Sementara itu, pneumothorax traumatik dapat disebabkan oleh

trauma langsung maupun tidak langsung pada dinding dada, dan diklasifikasikan

menjadi iatrogenik maupun non-iatrogenik. Pneumothorax iatrogenik merupakan

tipe pneumothorax yang sangat sering terjadi. Sesuai perkembangan di bidang

pulmonologi telah banyak dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan

torakostomi disertai video (VATS = video assisted thoracoscopy surgery),

ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami

pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit.

Di RSUD Dr. Soetomo, lebih kurang 55% kasus pneumothorax

disebabkan oleh penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuberkulosis paru

7

disertai fibrosis atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain

karena penyakit tersebut di atas, pneumothorax pada wanita dapat terjadi saat

menstruasi dan sering berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax katamenial

yang disebabkan oleh endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax

lebih kurang 12%.

b) KLASIFIKASI PNEUMOTHORAKS

Klasifikasi menurut penyebabnya, pneumothoraks dapat dikelompokkan

menjadi dua, yaitu :

1. Pneumothoraks spontan yaitu setiap pneumothoraks yang terjadi secara

tiba-tiba. Pneumothoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi dalam 2 jenis

yaitu :

A. Primer

Merupakan pneumothoraks spontan yang sering terjadi secara tiba-

tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas.

Lebih sering pada dewasa muda, tinggi, laki-laki dan diduga karena

rupture bulla atau bleb subpleural.

B. Sekunder

Merupakan pneumothoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat

penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, tersering ditemukan

pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik (PPOK). Selain

itu, dapat juga ditemukan pada pasien bronkhiectasis, fibrosis cystic,

kanker paru, TB paru, pneumonia, dan penyakit paru lainnya.

8

2. Pneumothoraks traumatik, yaitu pneumothorak yang terjadi akibat adanya

trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya

pleura, dinding dada maupun paru.

Pneumothoraks jenis ini dapat diklasifikasikan lagi dua jenis, yaitu :

a. Pneumothoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothoraks

yang terjadi karea trauma kecelakaan, misalnya trauma pada

dinding dada.

b. Iatrogenik

Merupakan pneumothoraks yang paling sering terjadi oleh tindakan

medis. Ada dua jenis pneumothoraks iatrogenik, yaitu

1. Accidental yang biasanya disebabkan oleh CVC (Central Vein

Canulation), pleural tap atau biopsy, aspirasi jarum halus (FNA),

dan akupuntur.

2. Artifisial, merupakan pneumothoraks yang sengaja dilakukan

dengan cara mengisikan udara ke cavum pleura. Biasanya

tindakan ini digunkana untuk mengobati tuberculosis paru.

Dan berdasarkan ukuran pneumothoraks, dapat diklasifikasikan dalam

dua jenis, yaitu :

1. Small Pneumothoraks :< 2 cm jarak antara paru dengan dinding dada

2. Large Pneumothoraks : ≥ 2 cm jarak antara paru dan dinding dada

c) ANATOMI PLEURA

9

Pleura merupakan lapisan pembungkus paru (pulmo). Dimana

antara pleura yang membungkus pulmo dextra et sinistra

dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura dari interna ke externa

terbagi atas 2 bagian :

a. Pleura visceralis / pulmonis, yaitu pleura yang langsung melekat

pada permukaan pulmo.

b. Pleura parietalis, yaitu bagian pleura yang beratasan dengan

dinding thorax.

Kedua lapisan ini saling berhubungan pada hilus pulmonale sebagai

ligamentum pulmonale (pleura penghubung). Diantara kedua lapisan pleura

terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cavum pleura ini terdapat sedikit

cairan pleura yang berfungsi agar tidak terjadi gesekan antar pleura ketika proses

pernafasan.

Pleura parietal bedasarkan letaknya terbagi atas :

a. Cupula pleura (pleura cervicalis) :

Merupakan pleura parietalis yang terletak diatas costa I namun tidak

melebihi dari collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi

di atas 1/3 medial os.clavicula.

b. Pleura parietalis pars diafraghmatica :

Pleura yang menghadap ke diafraghma permukaan thoracal yang dipisahkan

oleh fascia endothoracica.

10

c. Pleura parietalis pars mediastinalis (medialis) :

Pleura yang menghadap ke mediastinum/ terletak di bagian medial dan

membentuk bagian lateral dari mediastinum

Refleksi Pleura

a. Refleksi vertebrae :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura mediastinalis di depan columna

vertebralis membentuk refleksi vertebrae yang membentang dari SIC I-XII.

b. Refleksi costae :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura diaphramatica membentuk refleksi

costae.

c. Refleksi sternal :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura mediastinalis di belakang dari

os.sternum membentuk refleksi sternal.

d. Pleura mediastinalis melanjut sebagai pleura diaphragma.

Garis Refleksi Pleura

Garis refleksi pleura antara dextra dan sinistra terdapat perbedaan, yakni ;

a. Garis refleksi pleura dextra :

Garis refleksi dimulai pada articulation sternoclavicularis dextra lalu

bertemu kontralateralateralnya di planum medianum pada angulus

ludovichi/ angulus Louis setinggi cartilage costae II. Lalu berjalan ke caudal

sampai di posterior dari procesus Xiphoideus pada linea mediana anterior/

11

linea midclavicularis, menyilang costae X pada linea axillaris media dan

menyilang cartilage costa XII pada collum costaenya.

b. Garis refleksi pleura sinistra :

Garis refleksi dimulai pada articulation sternoclavicularis sinistra

lalu bertemu kontralateral nya di planum medianum pada angulus ludovichi/

angulus Louis setinggi cartilage costae II. Lalu berjalan turun sampai

cartilage costa IV dan membelok di tepi sternum lalu mengikut cartilage

costa VIII pada linea midclavicularis dan menyilang costae X pada linea

axillaris anterior dan menyilang costa XII pada collum costaenya.

Vaskularisasi pleura

Pleura parietal divaskularisasi oleh Aa. Intercostalis, a.mammaria,

a.musculophrenica. Dan vena-venanya bermuara pada system vena dinding

thorax. Sedangkan pleura visceralisnya mendapatkan vskularisasi dari Aa.

Bronchiales.

Innervasi Pleura

a. Pleura parietalis pars costalis diinervasi oleh Nn. Intercostalis

b. Pleura paritalis pars diaphramatica bagian perifer diinervasi oleh Nn.

Intercostales, sedangkan bagian central oleh n.phrenicus

c. Pleura visceralis diinervasi oleh serabut afferent otonom dari plexus

pulmonalis.

d) FISIOLOGI PLEURA

12

Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negative thorax

kedalam paru-paru yang elastic dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu

istirahat (restting pressure) dalam posisi tiduran adalah -2 sampai -5 cm H2O;

sedikit bertambah negative di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi

tekanan negative meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.

Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, cavum pleura steril

karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing; dan cairan yang

diproduksinya bertindak sebagai lubrikans.

Cairan cavum pleura sangat sedikit, sekitar 0,3 ml/ kg, bersifat

hipoonkotik dengan kosentrasi protein 1g/ dl. Gerakan pernafasan dan gravitasi

kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan cavum

pleura. Resobsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan

kecepatan 0,1 sampai 0,15 ml/kg/jam.

e) ETIOLOGI

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu

lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan

oleh tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan

cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga

merupakan cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura

visceralis yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax

dapat terjadi berulang kali.

13

Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal

dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini

disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura

visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi

tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,

udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum

kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih

besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati

lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya.

Sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan

menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan

rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar

melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.

f) PATOFISIOLOGI

Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar

patofisiologi yang hampir sama. Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya

dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura

visceralis yang lemah ini pecah, maka akan nada fistel yang menyebabkan udara

masuk ke cavum pleura. Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada

mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian

14

menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang seperti balon yang dihisap.

Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga

udara luar masuk. Pada pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi

bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada

saat ekspirasi mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal

kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal

flutter.

Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru

sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan

sempurna.

Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau

shock dikenal dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada cavum

pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan

closed pneumothorax. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik

secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna.

Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum pleura

pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi

udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup

tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan

obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock atau shock

oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension

pneumothorax.

15

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan

lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan

dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan

visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi

udara luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat

mengembang karena tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi

hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat.

Saat ekspirasi mediastinal bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah

mediastinal flutter. Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi

dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal kearah yang

sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka

yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava,

shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya dapat

timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava, yang

dapat menyebabkan tension pneumothorax.

g) MANIFESTASI KLINIS

Keluhan Subjektif , berdasarkan anamnesis, gejala-gejala yang sering muncul

adalah :

- Sesak nafas, yang didapatkan pada 80-100% penderita

- Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% penderita

- Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% penderita

- Asimptomatik didapatkan pada 5-10% penderita

16

Gejala-gejala tersebut bisa berdiri sendiri maupun kombinasi. Derajat

gangguannya bisa mulai dari asimptomatik atau menimbulkan

gangguan ringan sampai berat.

h) PEMERIKSAAN FISIS :

Suara nafas melemah sampai menghilang, fremitus melemah sampai

menghilang, resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/hipersonor.

Pneumothorax ukuran kecil biasanya hanya menimbulkan takikardi ringan dan

gejala yang tidak khas. Pada pneumothorax ukuran besar biasanya didapatkan

suara nafas yang melemah bahkan sampai menghilang pada auskultasi, fremitas

raba menurun dan perkusi hipersonor. Pneumothorax tension dicurigai apabila

didapatkan adanya takikardi berat, hipotensi, dan pergeseran mediastinum atau

trakea.

i) PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Analisis gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia meskipun

pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada sebuah penelitian

didapatkan 17% dengan PO2 < 55mmHg, 4% dengan PO2 < 45mmHg, 16%

dengan PCO2 > 50mmHg dan 4% dengan PCO2 > 60mmHg.

Pneumothorax primer paru kiri sering menimbulkan perubahan aksis QRS

dan gelombang T prekordial pada rekaman EKG dan dapat ditafsirkan sebagai

IMA.

17

Pemeriksaan foto dada garis pleura viseralis tampak putih, lurus, atau

cembung terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah

antara kedua garis pleura tersebut tampak lusen karena berisi kumpulan udara dan

tidak didapatkan corak bronkovaskuler pada daerah tersebut. Pada tension

pneumothorax gambaran foto dadanya tampak jumlah udara pada hemithorax

yang cukup besar dan susunan mediastinum yang bergeser ke arah kontralateral.

Pemerikasaan CT-scan mungkin diperlukan apabila dengan pemeriksaan

foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk

membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumothorax, batas antara udara

dengan cairan intra dan ekstrapulmonar serta untuk membedakan antara

pneumothorax primer atau sekunder.

Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive.

Tetapi memiliki sensitivitas yang lebih besar dibandingkan CT-scan.

j) CARA MENENTUKAN UKURAN PNEUMOTHORAX

Volume paru dan hemithorax dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah

(isi) paru yang kolaps ditentukan dengan rata-rata diameter kubus paru dan toraks

sebagai nilai perbandingan (rasio). Misalnya : diameter kubus rata-rata

hemithorax 10cm dan diameter kubus rata-rata paru yang kolaps 8cm, maka rasio

diameter kubus adalah 83/103 = 512/1000, sehingga diperkirakan ukuran

pneumothorax nya 50%.

18

Cara lain untuk menentukan luas atau persentase pneumothorax adalah

dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertical

ditambah dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal ditambah

dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan

dikalikan 10.

k) GAMBARAN RADIOLOGI

a. Foto Konvensional

Gambaran Radiologis foto thorax pada penyakit pneumothorax antara lain:

1. Tampak gambaran hiperlusen avaskuler berbatasan dengan jaringan

paru yang masih ada, vaskuler dipisahkan oleh pleura visceralis yang

tampak sebagai garis putih tipis paralel dengan dinding dada.

2. Pneumothoraks sedikit (small pneumothorax) bila jarak paru dan

dinding dada < 2cm dan dikatakan luas (large pneumothorax) bila > 2cm

a. Pleural visceral memiliki kurva konveks yang membedakannya dari bulla

atau kista di paru

b. Bila pneumothorax cukup luas atau telah terjadi tension pneumothorax

maka akan ditemukan gambaran berupa pendesakan mediatinum ke

arah kontralateral, pelebaran intercostal space, diafragma rendah, dan

mendatar, kompresi dan konsolidasi paru ipsilateral.

c. Pada posisi supine mungkin pneumothorax bisa tidak terdeteksi. Tanda-

tanda penting yang harus diperhatikan adalah hemithorax yang relatif

19

lebih lusen, kontur mediastinum, jantung dan diafragma yang lebih

tegas.

d. Pada pneumothorax yang minimal, gambaran udara bebas akan lebih

nyata bila dibuat foto dengan ekspirasi penuh sehingga volume paru

menjadi lebih kecil.

e. Deep sulcus sign merupakan sulcus costophrenicus yang tertekan ke

bawah dengan gambaran lusensi pada sulcus tersebut. Deep sulcus sign

dapat terlihat pada posisi supine.

a. Gambaran Pneumothorax posisi PA

20

b) Gambaran Pneumothorax posisi PA dengan pleural white line

c) Gambar Penumothorax posisi AP dengan deep sulcus sign

Foto Thorax Posisi PA Foto Thorax Posisi Supine

Gambar A. Tampak hiperlusen

avascular pada hemithorax kiri disertai

dengan visceral white line (panah putih)

yang menandakan kolaps pada paru kiri

Gambar B. Deep Sulcus sign (Panah

kosong hitam). Sulcus kanan jauh

lebih rendah dari sulcus kiri (panah

putih). Garis pleura visceral terlihat

(panah kosong putih). Trakea dan

jantung bergeser ke kanan (panah

21

hitam)

b. CT Scan

Pemeriksaan CT-Scan lebih sensitive dari pada foto thoraks pada

pneumothorax yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. CT-scan

toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan

pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan

untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

Klasifikasi gambaran radiologi pneumothorax

1) Small Pneumothorax:

Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kiri disertai dengan visceral

white line (panah merah), dengan jarak pleura < 2cm ke dinding dada

22

2) Large Pneumothorax:

Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kanan disertai dengan

pleural white line (panah putih) dengan jarak pleura ≥ 2cm ke dinding

dada

23

3) Tension Pneumothorax

Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kiri disertai dengan pleural

white line (panah putih) dengan mediastinum shift ke hemithorax kanan

4) Pneumothorax

karena trauma tumpul

Terdapat multiplte fracture dan udara pada ruang pleura

24

5) Pneumothorax karena tusukan benda tajam

Terlihat gambaran pisau pada scapula kanan menyebabkan Large

Pneumothorax

6) Pneumothorax karena rupture bullosa apical

Pneumothorax terjadi karena adanya perlengketan pleura. Bulla apical

paru atau blebs yang mempredisposisi terjadinya pneumothorax spontan.

m) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

25

1. Emfisema

Emfisema merupakan keadaan paru yang abnormal dimana terjadi

pelebaran rongga udara pada asinus yang bersifat permanen. Asinus

merupakan bagian paru yang terletak di bronkiolus terminal distal. Gambaran

radiologis emfisema

2. Pulmonary Bullae

Pulmonary bullae adalah daerah fokal emfisema tanpa dinding

yang bisa terlihat, dengan ukuran diameter lebih dari 1 cm. Kadang

digunakan juga istilah pulmonary bleb untuk lesi 1 hingga 2 cm. Dinding

bulla berbentuk konkaf. Lokasinya sering di subpleura dan timbul akibat

pneumotoraks spontan. Gambaran radiologis bulla tampak sebagai fokal

radiolusen, berbentuk bundar, dikelilingi oleh dinding tipis.

n) PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.

Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah

menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan

diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan

O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap

26

12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan untuk

pneumotoraks tertutup dan terbuka.

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks

yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi

tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan

udara luar dengan cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura,

dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan

berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura,

kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan

dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka,

akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang

berada di dalam botol.

2) Jarum abbocath

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum

dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding

toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik

infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi

27

air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara

yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol .

3) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura

dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.

Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat

dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris

atau pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela

iga ke-2 di garis mid klavikula.

Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke

rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter

toraks yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung

kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan

melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di

botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya

gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan

tekanan tersebut .

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura

tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan

negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat

mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan

intra pleura sudah negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat

dilakukuan uji coba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau

28

ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali

menjadi positif maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan WSD

dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal.

3.

Torakoskopi

Yaitu

suatu

tindakan untuk

melihat

langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop.

4. Torakotomi

5. Tindakan bedah

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari

lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang

menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan

dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan

atau terdapat fistel dari paru yang rusak

29

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian

kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

BAB III

DISKUSI

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara pada rongga

potensial diantara pleura visceral dan pleura parietal. Pleura merupakan lapisan

pembungkus paru (pulmo).Pada kondisi normal, cavum pleura tidak terisi udara

sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Etiologi

trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya

berupa trauma tumpul.Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralis

yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax.Apabila dinding alveolus

dan pleura visceralis pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk

ke cavum pleura. Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada mengembang,

disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa

30

ikut mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan

tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk.Gejala-gejala

yang sering muncul adalah sesak nafas, nyeri dada, batuk-batuk, dan dapat

pulaasimptomatik. Gejala-gejala tersebut bisa berdiri sendiri maupun kombinasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas melemah sampai menghilang,

fremitus melemah sampai menghilang, resonansi perkusi dapat normal atau

meningkat/hipersonor.

Pasien laki-laki, usia 65 tahun, masuk rumah sakit dengan nyeri bahu

kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pada inspeksi thoraks tampak

hematom luas pada hemithorax dekstra, pengembangan dada asimetris,

hemithorax dekstra tertinggal. Palpasi thoraks didapatkan vocal fremitus

hemithorax dekstra lebih kecil dari hemithorax sinistra. Perkusi didapatkan

hipersonor pada hemithorax dekstra. Auskultasi didapatkan suara pernafasan

bronkovesikuler menurun pada hemithorax dekstra, suara tambahan ronkhi pada

apex hemithorax dekstra et sinistra.

Pada posisi supinasi, agak sulit menemukan gambaran radiologi khas

untuk pneumotoraks. Pada posisi tegak, untuk diagnosis pneumothoraks adalah

tervisualisasinya garis pleura visceral, yang terlihat sebagai opasitas lengkung

tipis sepanjang paru dan dipisahkan dari dinding dada oleh udara dalam ruang

pleura apikal. Tanda ini jarang dapat diidentifikasi pada x-ray dengan posisi

antero-posterior, kecuali terdapat pneumothoraks dalam ukuran besar.

Pneumothoraks minimal hingga sedang mungkin tidak dapat dideteksi dengan

mudah dalam posisi ini.Gambaran radiologi yang ditemukan pada foto x-ray

31

thoraks yaitu lusensi dari hemitoraks yang terlibat, sudut kostofrenikus yang

dalam (deep sulcus sign), batas diafragma dan mediastinum yang semakin tajam,

batas jantung yang semakin tajam, sulkus kostofrenikus anterior menjadi kelihatan

(double diaphragm sign), tampak paru-paru yang kolaps, dan depresi dari

hemidiafragma ipsilateral.

32

Gambar 1Foto thorax posisi supine tampak garis pleura pada hemithorax dekstra.

Gambar 2Foto thoraks yang diperbesar menunjukkan garis tipis pleura dan avaskuler pada apeks paru kanan.

Gambaran radiologis untuk pneumotoraks yang ditemukan pada pasien ini

yaitu: hiperlusen avaskuler pada hemithoraks dekstra, deep sulcus sign, double

diaphragm sign, dan pleural white line. Sulkus kostofrenikus kanan jauh lebih

rendah dari sulkus kostofrenikus kiri sehingga memberikan gambaran deep sulcus

sign.

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.

Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan jarum suntik, abbocath, maupun

dengan WSD.

33

Gambar 3: Foto thoraks posisi AP tampak hiperlusen avaskuler pada hemithoraks dekstra (kuning), deep sulcus sign (biru), double diaphragm sign(hijau), dan pleural white line(merah).