BAB IKASUSA. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AJenis kelamin: perempuanUmur: 30 tahunSuku bangsa: bugisAgama : IslamPekerjaan: wiraswastaStatus Marital: Menikah Alamat: AwoeTanggal Masuk: 17 November 2014No/ RM: 689264

B. ANAMNESISKeluhan Utama : bengkak seluruh tubuhRiwayat Penyakit Sekarang: dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, diawali dari wajah, timbul pada pagi hari, lalu ke seluruh tubuh. Sesak ada, namun pasien masih bisa baring dengan 1 bantal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Batuk kadang-kadang, tidak ada lendir. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. BB naik 20kg dalam 1 bulan.BAB: kesan biasa, tidak ada riwayat BAB encerBAK: lancar warna kuningRiwayat Penyakit Dahulu: riwayat hipertensi tidak adariwayat DM tidak adariwayat konsumsi obat/jamu tidak adaRiwayat Keluarga:tidak diketahui adanya riwayat hipertensi dalam keluargaRiwayat Alergi:Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

C. PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah:160/70 mmHgNadi:80 kali per menitRR:24 kali per menitSuhu:36,60 C

Kepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextra

Abdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-

D. ASSESSMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik dd nefritik lupus2. Efusi pleura dextra3. Anemia mikrositik hipokrom4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium: 17 November 2014GDS117 mg/dLDARAH LENGKAPHemoglobin 2,9 g/dLLeukosit7.400/cmmTrombosit195.000/cmmFUNGSI HATI (LFT)SGOT18 U/lSGPT14 U/lRFT Ureum 43 mg/dlCreatinin1,0 mg/dL2. Foto thorax1. Efusi pleura dextra2. Suspek efusi pleura sinistra3. Cardiomegaly disertai tanda-tanda udem paru3. USG Abdomena. Splenomegalyb. Ascitesc. Efusi pleura dextra

F. PLANNING1. Diet Rendah Garam protein 0,8gr/kgBB/hari2. Connecta3. Infus albumin 2 unit4. Methyl prednisolon 125mg/24jam/iv5. KCL dalam NaCl piggy bag6. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral7. Spironolacton 100mg/24jam/oral (pagi)

G. PROGNOSIS Quad ad functionam :Dubia et bonam Quad ad sanationam :Dubia et bonam Quad ad vitam :Dubia et bonam

FOLLOW UPTanggal: 18 November 2014PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 80 kali per menitRR: 22 kali per menitSuhu: 37,8 CKepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextraAbdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-ASSESMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik2. Efusi pleura dextra3. Anemia mikrositik hipokrom4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia PLANNING1. Albumin 20% 1 botol/hari2. Vip albumin 2 caps/8jam/oral3. Methyl prednisolon 125mg/24jam/iv4. KSR tablet/12 jam/oral5. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral6. Spironolacton 100mg/24jam/oral (pagi)7. Periksa urinalisa, esbach, profil lipid8. Analisa cairan pleura9. ADT, asam folat, retikulositHasil pemeriksaan lab : a. Albumin 1,3b. HGB 2,9c. Kalium 2,5Tanggal 19 November 2014PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 80 kali per menitRR: 20 kali per menitSuhu: 36,50 C

Kepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextraAbdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-ASSESMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik2. Efusi pleura dextra3. Anemia mikrositik hipokrom4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia PLANNING1. Albumin 20% 1 botol/hari2. Vip albumin 2 caps/8jam/oral3. Methyl prednisolon 125mg/24jam/iv4. KSR tablet/12 jam/oral5. KCL flacon dalam NaCl 0,9% 500 cc 16 tpm6. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral7. Spironolacton 100mg/24jam/oral (pagi)8. Periksa EKG, ANA profile9. Pasang kateter10. Tunggu hasil ADT, retikulositHasil pemeriksaan lab :a. Albumin 1,3b. Kolestrol total 170c. HDL 14d. LDL 118e. TG 209f. HGB 2,9g. Kalium 2,5h. Trigliserida : 209 mg/dlTanggal 20 November 2014PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah: 160/90 mmHgNadi: 80 kali per menitRR: 20 kali per menitSuhu: 36,50 C

Kepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextraAbdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-ASSESMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik 2. Anemia hemolitik autoimun3. Efusi pleura dextra4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia PLANNING1. Albumin 20% 1 botol/hari2. Vip albumin 2 caps/8jam/oral3. Methyl prednisolon 125mg/24jam/iv4. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral5. Spironolacton 100mg/24jam/oral (pagi)6. Pasang O2 jika sesak7. Tunggu hasil protein EsbachHasil pemeriksaan lab :a. HGB 2,9b. Coombs test +3c. ADT : anemia hemolitikd. Albumin 1,3e. Urinalisa : protein +++/300, blood ++/200f. Trigliserida : 209 mg/dl

Tanggal 21 November 2014PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 80 kali per menitRR: 20 kali per menitSuhu: 36,90 C

Kepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextraAbdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-ASSESMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik 2. Anemia hemolitik autoimun3. Efusi pleura dextra4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia PLANNING1. Albumin 20% 1 botol/hari/drips2. Vip albumin 2 caps/8jam/oral3. Methyl prednisolon 125mg/24jam/oral4. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral5. Spironolacton 25mg/24jam/oral (pagi)6. Pasang O2 jika sesak7. Kontrol DR, ureum, kreatinin, elektrolit8. Tunggu EKG, ANA profileHasil pemeriksaan lab :a. HGB 2,9b. Coombs test +3c. ADT : anemia hemolitikd. Albumin 1,3e. Urinalisa : protein +++/300, blood ++/200f. Esbach : 7 gram/400ccTanggal 22 November 2014PEMERIKSAAN FISIKS: Keadaan umum: sakit sedangO: Kesadaran: compos mentisGCS: E4 M6 V5Vital signTekanan Darah: 140/100 mmHgNadi: 82 kali per menitRR: 20 kali per menitSuhu: 36,50 CKepala / Leher:Konjungtiva anemis, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaJVP R-0cmH2oKaku kuduk tidak adaThorax: Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistraPerkusi: batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1 S2 regular, gallop ada Pulmo:Inspeksi: retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: gerak napas simetris kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara paru vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Bunyi pernapasan menurun di basal paru dextraAbdomen:Inspeksi : cembungPalpasi : hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 2Perkusi : timpani ada, shifting dullness adaAuskultasi: peristaltik ada kesan NormalEkstremitas:Superior : akral hangat +/+,edema +/+Inferior : akral hangat +/+,edema +/+Motorik : Lateralisasi (-)Reflex fisiologis: BPR : +N/+N, TPR : +N/+N KPR: +N/+N, APR: +N/+NReflex patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/-

ASSESMENT1. Udem anasarka causa susp. Sindrom nefrotik 2. Anemia hemolitik autoimun 3. Efusi pleura dextra4. Hipoalbuminemia5. Hipertensi grade II6. Hipokalemia PLANNING1. Albumin 20% 1 botol/hari/drips2. Vip albumin 2 caps/8jam/oral3. Methyl prednisolon 64mg/24jam/oral4. Valsatran 80mg/ 24jam/ oral5. Tunggu EKG, ANA profileHasil pemeriksaan lab :a. HGB 3,1b. Coombs test +3c. ADT : anemia hemolitikd. Albumin 1,3e. Urinalisa : protein +++/300, blood ++/200f. Esbach : 7 gram/400cc

BAB II DISKUSIPasien perempuan berumur 30 tahun datang dengan keluhan utama bengkak seluruh tubuh dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, diawali dari wajah, timbul pada pagi hari, lalu ke seluruh tubuh. Sesak ada, namun pasien masih bisa baring dengan 1 bantal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Batuk kadang-kadang, tidak ada lendir. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. BB naik 20kg dalam 1 bulan.BAB: kesan biasa, tidak ada riwayat BAB encerBAK: lancar warna kuning, kesan cukupPada pemeriksaan fisik didapatkan adanya edema palpebra, asites serta edema pada extremitas. Adanya edema generalisata pada pasien ini bisa mengarahkan diagnosa pada berbagai kemungkinan misalnya sindrom nefrotik, GGA oliguria, gagal jantung kongestif, sirosis hepatis, kwashiorkor. Berdasarkan hasil laboratorium darah didapatkan albumin 1,3 g/dL. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan protein +++/300 dan Blood ++/200. Pemeriksaan protein Esbach diperoleh hasil 7 gram/dl. Karena hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini memenuhi kriteria diagnosis sindrom nefrotik yaitu adanya edema anasarka, proteinuria masif (3.5 g/hari), dan hipoalbuminemia (3-3,5 gr/hari dan serum albumin 3-3.5 g/24 jam atau rasio protein:kreatinin urin spot >300-350 mg/mmol.2. Serum albumin 10 mmol/l) sering menyertai.1

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan penunjang berikut: 4a) UrinalisisUrinalisis adalah tes awal diagnosis sindrom nefrotik. Proteinuria berkisar 3+ atau 4+ pada pembacaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asam sulfosalisilat. 3+ menandakan kandungan protein urin sebesar 300 mg/dL atau lebih, yang artinya 3g/dL atau lebih yang masuk dalamnephrotic range.b) Pemeriksaan sedimen urinPemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, torak hialin, dan torak eritrosit.c) Pengukuran protein urinPengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari jam 7 pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total protein urin 150 mg. Adanya proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis.Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin > 2g/mol, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak 3g.d) USG renalTerdapat tanda-tanda glomerulonefritis kronik.

e) Biopsi ginjalBiopsi ginjal diindikasikan pada anak dengan SN kongenital, onset usia > 8 tahun, resisten steroid, dependen steroid atau frequent relaps, serta terdapat manifestasi nefritik signifikan. Pada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, biopsi mungkin diperlukan untuk diagnosis. Penegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena masing-masing tipe memiliki pengobatan dan prognosis yang berbeda. Penting untuk membedakan minimal-change disease pada dewasa dengan glomerulosklerosis fokal, karena minimal-change disease memiliki respon yang lebih baik terhadap steroid.f) Darah:Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:- Protein total menurun (N: 6,2-8,1 gr/100ml)- Albumin menurun (N:4-5,8 gr/100ml)- ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.VIII.PENATALAKSANAANTidak ada guideline dan penelitian terbaru tentang tata laksana sindrom nefrotik pada remaja. 3Nutrisi dan CairanPasien harus membatasi intake natrium pada kisaran 3 gr per hari, dan mungkin butuh restriksi intake cairan (3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar dan edema hilang. Remisi parsial jika proteinuria2,5 g/dl, kolesterol serum 6 g/dL, atau kadar antitrombin III < 70%. Pada SN dengan risiko tinggi, pencegahan komplikasi tromboemboli dapat dilakukan dengan pemberian asetosal dosis rendah dan dipiridamol. Heparin hanya diberikan bila telah terhadi tromboemboli, dengan dosis 50 U/kg intravena dan dilanjutkan dengan 100 U/kg tiap 4 jam secara intravena. 5

5. HiperlipidemiaHiperlipidemia pada SN meliputi peningkatan kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak. Kolesterol hampir selalu ditemukan meningkat, namun kadar trigliserida, fosfolipid tidak selalu meningkat. Peningkatan kadar kolesterol berbanding terbalik dengan kadar albumin serum dan derajat proteinuria. Keadaan hiperlipidemia ini disebabkan oleh karena penurunan tekanan onkotik plasma sebagai akibat dari proteinuria merangsang hepar untuk melakukan sintesis lipid dan lipoprotein, di samping itu katabolisme lipid pada SN juga menurun. Hiperlipidemia pada SNSS biasanya bersifat sementara, kadar lipid kembali normal pada keadaan remisi, sehingga pada keadaan ini cukup dengan pengurangan diit lemak. Pengaruh hiperlipidemia terhadap morbiditas dan mortalitas akibat kelainan kardiovaskuler pada anak penderita SN masih belum jelas. Manfaat pemberian obat-obat penurun lipid seperti kolesteramin, derivat asam fibrat atau inhibitor HMG-CoA reduktase (statin) masih diperdebatkan. 5

X.PROGNOSISPrognosis pasien dengan sindrom nefrotik yang mendapatkan terapi secara umum baik, dan tergantung pada penyebab, usia, dan respon terhadap terapi. Pada anak dengan SN biasanya memiliki prognosis baik. Pada anak dengan usia 30 tahun juga lebih memiliki risiko gagal ginjal.

XI. DIAGNOSIS BANDING

DAFTAR PUSTAKA

1. Hull RP., Goldsmith DJ., Nephrotic syndrome in adults. BMJ, 2008;336:1185-92. Handayani I., Rusli B., Hardjoeno, Profile of cholesterol and albumin concentration and urine sediment based on nephritic syndrome children. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, 2007;13(2):49-52.3. Kodner C., Nephrotic syndrome in adults: diagnosis and management. American Family Physician, 2009;80(10):1129-1134.4. Davin JC., Rutjes NW., Nephrotic syndrome in children: From bench to treatment. International Journal of Nephrology, 2011;1-6.5. Prodjosudjadi W., Sindrom Nefrotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed VI. 2006;999-1003