lapsus & referat keratomikosis fix

7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix

1/36

1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 38 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia

RM : 612671

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bulu Doang, Desa Tuju Bangkal barat

Tgl. Pemeriksaan : 12 Juni 2013

RumahSakit : Poliklinik Mata Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

DokterPemeriksa : dr. S

ANAMNESIS

KeluhanUtama : Nyeri pada mata kiri

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat

sedang memanen padi dan mulai memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+),

mata merah (+), nyeri (+), sulit membuka mata (+), air mata berlebih (+), rasa

mengganjal (+), silau (+), rasa berpasir (+), kotoran mata berlebih (+).

Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)

Riwayat berobat di RS Takalar 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata

tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan

sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.


2/36

2

TANDA VITAL

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ Composmentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,8 C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

1. Inspeksi

PEMERIKSAAN OD OSPalpebra Edema (-) Edema (-)

Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) hiperlakrimasi (+)

Silia Normal Sekret (+)

Konjungtiva Hiperemis (-)

Hiperemis (+), injeksi

konjungtiva (+), injeksi

perikorneal (+)

Bola mata Normal Normal

Kornea Jernih Keruh

Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi

Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi

Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi

Lensa Jernih Sulit dievaluasi


3/36

3

Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah

Light perception

2. Palpasi

PEMERIKSAAN OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri Tekan (-) (+)

Massa Tumor (-) (-)

Glandula Preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

3. Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Visus

- VOD : 6/15 LP

- VOS : 1/300 LP

5. Campus visual : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Color sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

+

++

+++

+

+

+++

+

+++

+


4/36

4

7. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Penyinaran oblik

No Pemeriksaan Oculus Dextra Oculus Sinistra

1

2

34

5

6

Konjungtiva

Kornea

Bilik Mata DepanIris

Pupil

Lensa

Hiperemis (-)

Jernih

NormalCokelat, kripte (+)

Bulat, sentral,

refleks cahaya (+)

Jernih

Hiperemis (+),

Injeksi konjungtiva (+) injeksi

perikornea (+).

Kornea keruh, hampir diseluruh

permukaan.

Sulit dievaluasiSulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

9. Slit lamp :

- SLOD: Konjungtiva hiperemis (-) kornea jernih, iris cokelat, kripte(+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.

- SLOS: Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi

perikornea (+), kornea keruh hampir diseluruh permukaan,

kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm, desematocele (+), tes

flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.


5/36

5

10. Tes Fluoresensi : (+) tampak keruh diseluruh permukaan kornea

Gambar 1 Gambar 2 : Flouresensi (+) diseluruh

permukaan kornea

11. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% : (+) ditemukan hifa

:

12. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan


6/36

6

RESUME

Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke poli mata RS Wahidin

Sudirohusodo dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Dialami sejak 1 bulan yang

lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat sedang memanen padi dan mulai

memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+), mata merah (+), nyeri (+),

blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal (+), fotofobia (+), rasa

berpasir (+), sekret (+).





Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS

hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada

silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD

& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)

pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada

pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).

Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi

konjungtiva (+), injeksi perikornea (+), kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm

H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.

DIAGNOSIS

OS Keratomikosis

TERAPI

Terapi Topikal

Natacen 5% ED 6x1 gtt OS

Cendo Hyalub 6x1 gtt OS

Timolol Maleate ED 2x1 gtt OS

Terapi oral

Ketokonazole 100 mg 1x1


7/36

7

PROGNOSIS

1 .Quo ad vitam : Bonam

2. Quo ad sanationem : Dubia

3. Quo ad visam : Dubia

4. Quo ad cosmeticum : Dubia

DISKUSI

Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada mata kiri

yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat

sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+),

mata merah (+), nyeri (+), blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal

(+), fotofobia (+), rasa berpasir (+), sekret (+).





Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva

oculi sinistra hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal

(+), pada silia nampak sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea

keruh (+), BMD & detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi

didapatkan nyeri tekan (+) pada oculi sinistra. Pada pemeriksaan visus didapatkan

VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).

Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi

konjungtiva (+), injeksi perikornea (+), kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm

H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.

Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan oftalmologi, serta

pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita oculi

sinistra keratomikosis.

Keratomikosis merupakan suatu infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur.

Biasanya dimulai dengan suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon dan


8/36

8

bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan

pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan

kortikosteroid yang tidak tepat. Predisposisi utama adalah para petani yang

menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya dilapangan berumput tanpa

memakai pelindung mata. Kotikosteroid merupakan faktor utama lainnya yang

mengaktivasi jamur dan meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi

resistensi kornea terhadap infeksi.

Dari anamnesis didapatkan predisposisinya adalah pekerjaan pasien yaitu

petani disertai dengan trauma serpihan padi saat pasien memanen merupakan

penyebab terjadinya infeksi pada kornea. Gejala yang dirasakan oleh pasien

adalah berupa nyeri pada mata kiri, gejala nyeri terjadi oleh karena kornea

memiliki banyak serabut saraf nyeri sehingga setiap lesi pada kornea baik

superfisial maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit ini

diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea. Pasien juga mengeluhkan

kadang-kadang mata terasa berair, rasa mengganjal dan sering silau jika melihat

cahaya, Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris

yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang

disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Blefarospasme

merupakan renjatan otot m orbicularis oculi akibat adanya spasme iris.

Fotofobia yang terjadi mengakibatkan gangguan pembiasan cahaya pada

retina tidak pada satu titik dikarenakan adanya kekeruhan pada kornea sebagai

media refrakta, hal ini juga menyebabkan terjadinya penglihatan kabur pada

pasien disebabkan oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi

refleks cahaya yang masuk ke media refrakta, terutama jika letaknya di sentral.

Ditemukakan juga hiperlakrimasi karena yang mempersarafi apparatus

lakirimalis sama dengan yang mempersarafi kornea, yaitu N.Trigeminus cabang I

sehingga apabila terjadi inflamasi di kornea maka berpengaruh pada apparatus

lakirimalis. Injeksi perikorneal yang merupakan pelebaran pembuluh darah

perikorneal atau a.siliaris anterior serta injeksi konjungtiva yang merupakan

pelebaran a. konjungtiva posterior yang terjadi akibat adanya infeksi.


9/36

9

Pada pemeriksaan fisis ditemukan penurunan visus pada mata yang

mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi

refleksi cahaya yang masuk ke media refrakta.

Pada pemeriksaan slit lamp BMD, iris, pupil, lensa sulit dinilai akibat

adanya kekeruhan pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi

konjungtiva dan perikornea Melting adalah nekrosis jaringan akibat reaksi

inflamasi dari jamur dengan mikotoksin dan enzim proteolitik menambah

kerusakan jaringan yang ada sehingga mengubah konsistensi kornea menjadi

lebih lunak. Desematocele disebabkan defek epitheliun kornea akibat trauma

sehingga jamur mencapai kedalam sroma, menyebabkan stroma mengalami atropi

dan melekat pada membarana descement yang relatif kuat dan akan menghasilkan

descematocele yang dimana hanya membarana descement yang intak.

Pada pemeriksaan tes flouresensi tampak seluruh permukaan kornea keruh

akibat terdapat defek pada epitel kornea yang menyebabkan hilangnya sebagian

permukaan kornea ditandai dengan warna hijau pada daerah yang defek dan warna

biru oleh daerah yang intak. Pemeriksaan fluoresense menggunakan fluoresein

yaitu bahan yang berwana orange yang bila disinari gelombang biru akan

memberikan gelombang hijau. Bahan larutan ini dipakai untuk melihat

terdapatnya defek epitel kornea, fistel kornea atau yang disuntikkan untuk dibuat

foto pembuluh darah retina.

Pada pemeriksaan mikroskopik KOH 10% ditemukan hifa yang membantu

untuk menentukan mikroorganisme penyebab defek kornea serta penegakan

diagnosis.

Penatalaksanaan topikal yang diberikan adalah tetes mata anti fungi

natamycin suspensi ophthalmic 5% golongan polyene, yang bersifat spectrum luas

terhadap fungal filamentaous yang disebabkan oleh fussarium spp yang paling

umum penyebab keratomikosis, dengan cara melisiskan membran jamur.

Tetes mata timolol Maleate 0,25% merupakan obat penyekat adrenergik

beta non selektif yang digunakan untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan

intraokuler.


10/36

10

Tetes mata hyalub yang diberikan dalam bentuk tetes mata mengandung

sodium hyaluronate 1,00 mg yang berfungsi memperbaiki kerusakan epitel

kornea, mengikat fibronektin yang muncul dalam kelainan di kornea dan

mendorong adhesi fibronektin ke sel epitel kornea, Air mata artifisial dapat

mengurangi sisa produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata, serta

sebagai pengganti air mata untuk dry eyes (salah satu efek samping dari

penggunaan timolol).

Terapi oral yang diberikan adalah ketokonazole 100 mg merupakan

antijamur spectrum luas golongan imidiazol yang digunakan peroral. Berfungsi

merusak biosintesa ergosterol pada membran sel jamur, menambah permeabilitas

sel, melukai dan mematikan sel, dan bersifat fungistatik.

Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di kornea hilang.

Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat mencapai titik

kenyamanan. Anjuran pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk membantu

menegakkan diagnosis mikroorganisme penyebab dari keratomikosis serta

mengetahui resistensi obatobat yang diberikan.


11/36

11

KERATOMIKOSIS

I. PENDAHULUANKornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat.

Seorang ahli mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih

dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif

terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur).

Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka

jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan

pada kornea (keratitis).(1)

Radang kornea biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang

terkena, seperti keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat

disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi

alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi terhadap konjuntivitis menahun,

dapat juga dari bakteri, jamur atau virus. Yang menarik perhatian adalah

perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari

spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti

infeksi.(2,3)

Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata

sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan.

Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa

bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat di diagnosis atau diterapi secara tidak

tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut

yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah

tersendiri secara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis

ini, padahal keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan

lingkungan masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan

kelembaban tinggi. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga

merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia


12/36

12

secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi

kronis.(2,4)

Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea oleh jamur, Keratomycosis

disebut juga keratitis fungi yang merupakan infeksi jamur yang menyerang

kornea, pada bagian anterior dari pupil.(2)

II. EPIDEMIOLOGIMenurut WHO (World Health Organization), penyakit kornea merupakan

antara penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki

ranking pertama. Sedang di Asia keratomikosis khususnya, merupakan antara

kausa mayor kebutaan. Di China, insidens keratomikosis terus meningkat sejak 8

dekade yang lalu. Manakala di daerah bersuhu rendah seperti di Inggris dan

Amerika Serikat Utara masih jarang terjadi keratitis akibat infeksi jamur,

umumnya kurang dari 5%-10% . Keratomikosis filamentosa didapati lebih sering

terjadi di daerah Amerika Serikat yang lebih hangat dan lebih lembab dari daerah

lain di negara tersebut.(1)

Tipe Aspergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering

ditemukan di seluruh dunia. Dari suatu studi di India, Aspergillus ditemukan

terbanyak dengan persentase 27-64%, diikuti Fusarium (6-32%) dan spesis

Penicillium (2-29%). Keratomikosis lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding

wanita dan pada pasien dengan riwayat trauma okuler.(1)

Insidens keratitis jamur di Amerika Serikat bervariasi menurut lokasi

geografi dan rata rata 2% kasus keratitis di New York, 35% di florida. Spesies

Fusarium penyebab infeksi jamur pada kornea yang paling umum di Amerika

Selatan (45-76% fungal keratitis), spesies Candida and Aspergillus lebih banyak

di Amerika Utara. Pada tahun 2006, the Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) menerima laporan dari oftalmologist di New Hersey

didapatkan 3 pasien dengan menggunakan lensa kontak berhubungan dengan

keratitis Fusarium. Secara internasional, Aspergillus merupakan jamur terbanyak

yang terisolasi pada kasus keratitis jamur. Keratomikosis lebih sering ditemukan


13/36

13

pada laki laki dibanding perempuan dan lebih sering ditemukan pada pasien

yang mempunyai riwayat trauma ocular di luar rumah.(4)

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA1. Anatomi

Gambar 1 : Anatomi kornea (1)

Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat tujuh

tulang yang membentuk dinding orbita yaitu: lakrimal, etmoid, sphenoid, frontal,

dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksilla, bersama-sama tulang


14/36

14

palatinum dan zigomatikus. Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal

24 milimeter. Bola mata bagian depan depan (kornea) memiliki kelengkungan

yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang

berbeda.(2)

Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian

selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola

mata sebelah depan. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar

pada persambungan ini disebut sulkus skleralis.(5)

Permukaan kornea dibentuk oleh epitel skuamosanon keratin yang dapat

meregenerasi dengan cepat bila terjadi kerusakan.Dalam hitungan jam,kerusakan

epitel ditutup dengan migrasi sel dan pembelahan sel yang cepat. Namun, ini

terjadi bila stem sel limbus di limbus korneatidak rusak. Regenerasi kornea tidak

akanberlangsung jika sel-sel ini rusak. Sebuah epitel utuh berfungsi untuk

melindungi bagian dalamnya terhadap infeksi, kerusakan pada epitelakan

memudahkan patogen untukmasuk ke mata.(1)

Kornea memiliki diameter horizontal 1112 mm dan berkurang menjadi

9 11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea dewasa rata-rata

mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi. Kornea memiliki

tiga fungsi utama: (2,6)

1. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan airmataprekornea.

2. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.3. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu

penampilan optikal.

Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri

atas: (2,7)

1. Epitel Tebalnya 50m, terdiri atas lima atau enam lapis sel epitel tidak bertanduk

yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal, dan sel

gepeng. Lapisan tersebut dibagi menjadi lapisan sel basal: sel kuboid


15/36

15

dimana pembelahan sel terjadi. Wing sel: lapisan kedua adalah berbentuk

sayap agar sesuai dengan permukaan anterior sel basal yang bulat. Sel

superfisial: tiga lapisan sel berikutnya menjadisemakin menyatu karena

aktivitas mitosis dalam lapisan sel basal.Sel-sel paling superfisial

melepaskan diri dari permukaan sebagaiproses normal.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel

gepeng. Sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel

polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan

barrier.(7)

Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bilaterjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari

ektoderm permukaan. Membrana basal sel-sel berlapis epitel skuamosa

menjadi perantara sebelum membrana Bowman. Lapisan ini sangat tahan

tetapi tidak dapat melakukan regenerasi. Akibatnya, cedera pada lapisan

Bowman biasanya menghasilkan sikatrik pada kornea. (1)

2. Membrana Bowman Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma.

Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.3. Stroma

Stroma adalah jaringan yang sangat braditrofik. Sebagai jaringan avascular.

Namun, avascular yang membuatnya menjadiistimewa situs untuk dilakukan

pencangkokan. Kornea transplantasi dapat dilakukan tanpa mengambil

jaringan sebelumnya. Peningkatan risiko penolakan hanya perlu dikhawatirkan

jika kornea resipienmemiliki vaskularisasi yang mungkin terjadi setelah


16/36

16

cedera kimia atau peradangan. Pada beberapa kasus pencangkokan

memerlukan terapi imunosupresifdengan cyclosporin.(1)

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan

lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian

perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen

memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit

merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak di antara

serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat

kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membrana Descemet Membran aselular;merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel

endotel dan merupakan membran basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.Membrana descement adalah membran pada posterior kornea yang

berdekatan dengan bilik mata depan.

Membran descement merupakan membran yang relatif kuat yang akanmempengaruhi bentuk ruang anterior bahkan bila stroma kornea telah

benar-benar rusak. Karena merupakan membran basal, jaringan yang

hilang akan diregenerasi oleh sel endotel fungsional.(1)

5. EndotelBerasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um.

Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula

okluden. Endotelium kornea bertanggung jawab atas transparansi kornea.

Endotelium kornea tidak mengalami regenerasi, kerusakan endothelium akan

ditutup oleh pembesaran sel dan migrasi sel.(1,2)

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf

siliar longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid,

masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan

selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis


17/36

17

terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di

daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus

dari humor aquos dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima

oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam

lapisan air mata, sedangkan bagian perifer, menerima oksigen secara difus dari

pembuluh darah siliaris anterior. Trauma atau penyakit yang merusak endotel

akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi

endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. (2)

Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola

mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40

dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.

Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya,

dan deturgensinya.(2)

2. Fisiologi Kornea

Fungsi utama kornea adalah sebagai membran protektif dan sebuah jendela

yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea dimungkinkan

oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang bersifat deturgescence.

Deturgescence, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh

pompa aktif bikarbonat dari endothelium dan fungsi penghalang dari epitel dan

endotel. Endotelium lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan

kimia atau kerusakan fisik pada endotelium ini jauh lebih serius daripada

kerusakan epitel. Penghancuran sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan

hilangnya transparansi. Di sisi lain, kerusakan epitel hanya bersifat sementara,

edema lokal dari stroma kornea yang membersihkan ketika sel-sel epitel

beregenerasi. Penguapan air dari film air mata precorneal menghasilkan

hipertonisitas film, bahwa proses dan penguapan langsung adalah faktor-faktor

yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan

dehidrasi (8)


18/36

18

Penetrasi kornea utuh oleh obat adalah bifasik.zat yang larut dalam lemak

dapat melewati epitel utuh danzat larut dalam air dapat melewati stroma utuh.

Untuk melewati kornea, obat harus memiliki kemampuan larut dalam lemak dan

larut dalam air.(5)

Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur

jaringan yang braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti

penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa)

diperoleh dari 3 sumber, difusi dari kapiler kapiler disekitarnya, difusi dari

humor aquous, dan difusi dari film air mata.(1)

Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut

dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar

dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada

film air mata juga melindungi mata dari infeksi.(1)

Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus.

Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata.Setiap

kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis

ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens

disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan bola mata involunter. Trias yang

terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme), refleks lakrimasi

(epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya cedera

kornea. (1)

IV. ETIOLOGIKertomikosis infeksi jamur yang biasanya dimulai dengan suatu ruda

paksa pada kornea oleh ranting pohon dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa

sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sebagai akibat

sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang tidak tepat.(5,9)

Organisme yang paling umum berbeda dalam wilayah geografis yang

berbeda dari Amerika Serikat: Candida albicans di utara dan timur laut dan

Fusarium di selatan. Aspergillus adalah lazim di kedua daerah. Tidak seperti


19/36

19

keratitis bakteri, jamur keratitis cenderung menjadi proses yang lebih lamban.

Juga tidak seperti keratitis bakteri, kerokan kornea dangkal mungkin positif pada

sampai dengan 85% dari kasus. Organisme jamur cenderung untuk menembus

jauh ke dalam substansi jaringan daripada menyebar sepanjang permukaan atau di

sepanjang pesawat antara lamellae kornea. Organisme jamur mudah dapat

menembus membran suatu descemet utuh ke dalam ruang anterior, menyebabkan

hypopyon awal dalam perjalanan penyakit, bahkan sebelum jaringan episcleral

menjadi klinis meradang. Secara karakteristik, steroid topikal digunakan sebelum

organisme menjadi didirikan di jaringan kornea.(10)

Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus

kornea sentral dapat disebabkan oleh Pesudomonas,Streptococcus, virus, jamur

dan alergi. Tukak kornea sentral akibat jamur pada saat sekarang dianggap sangat

penting karena insidensnya yang meningkat. Pemakaian steroid akan menambah

kemungkinan berjangkitnya infeksi jamur pada mata. Tukak kornea akibat jamur

berwarna abu abu, kotor, berbentuk sirkuler, dengan permukaan yang kasard

dan meluas secara perlahan lahan disertai rasa sangat nyeri. Ulkus sedikitmenonjol disertai gambaran sebaran infiltrat atau abses seperti satelit pada abses

primer sehingga terdapat gambaran yang disebut sebagai fenomena satelit.

Terlihat penebalan endotel kornea pada ulkus ini.(9)

Ulkus biasanya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan

infeksi. Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan

virulensi inokulum. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba, dan

virus.1 Jamur penyebab ulkus kornea biasanya oleh karena Aspergillus, Candida,

Fusarium,Penicillium yang berkaitan dengan trauma ( terutama yang melibatkan

batang pohon, atau sayuran), pemakaian lensa kontak, penggunaan steroid topikal,

defek epitel yang tidak sembuh, dan keadaan penurunan daya tahan tubuh. Ulkus

ini memiliki karakteristik tertentu yaitu infiltrat satelit, dan plak endotel. Jamur

dapat berpenetrasi hingga ke lapisan membran Descement.(6,9)


20/36

20

Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh

tumbuhtumbuhan atau pada mereka dengan imunosupresi.(9)

Etiologi keratitis fungal secara ringkas dapat dibedakan:(3)

1. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.

Jamur bersepta: Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp,Cladosporium spp, Penicillium spp, Paecilomyces spp, Phialophora spp,

Curvularia spp, Altenaria spp.

Jamur tidak bersepta:Mucor spp, Rhizopus spp, Absidia spp.2. Jamur ragi (yeast)

Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans,

Cryptococcus spp, Rodotolura spp.

3. Jamur difasikPada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan

membentuk miselium:Blastomices spp,Coccidiodidies spp, Histoplasma spp,

Sporothrix spp. Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial,

secara umum gambarannya kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang

dilaporkan di klinik dari amerika serikat.

V. PATOFISIOLOGIKeratomikosis dapat terjadi setelah memprena paparan bahan tanaman ke

dalam mata.,biasanya Aspergillus fusarium dan spesies Cephalosporium. Pada

pasien lemah atau pasien imunosupresi, infeksi jamur cenderung lebihdisebabkan

oleh Candida dan ragi lainnya.(11)

Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko

yang penting dari keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang

menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan

mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. Trauma

dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko

umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah


21/36

21

faktor resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan

meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi resistensi kornea terhadap

infeksi. Meningkatnya penggunaan kortikosteroid topical selama akhir dekade ke-

empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis

fungal selama periode tersebut.(12)

Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon

sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis fungal. Faktor

resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan

keratotomi radial), dan keratitis kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster,

atau vernal/ konjungtivitis alergi).(12)

Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata

terdapat dimana-mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab

infeksi pada literature ophtalmologi. Jamur yang di isolasi telah dapat

diklasifikasikan kedalam grup: Moniliaceae (jamur berfilamen tidak berpigmen,

termasuk didalamnya spesies Fusarium dan Aspergillus), Dematiaceae (Jamur

berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies Curvularia and

Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk didalamnya spesies Candida).(4)

Jamur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada

epithelium, kemudian memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada

jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya

disebabkan dari trauma (contohnya, penggunaan kontak lensa, benda asing,

operasi kornea). Organisme dapat menembus kedalam membran descment yang

intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan enzim

proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.(4)

Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal.

Pada kasus ini, organisme jamur dari segmen posterior menembus membran

Descemet dan masuk kedalam stroma kornea. Akumulasi ini dapat dilihatdalam

bentuk klinis dan dapat ditemukan pus atau pembentukan abses. Organisme dan

respon host berkontribusi terhadap kerusakan kornea, termasuk ulserasi (4)


22/36

22

VI. GEJALA KLINIS

Gambar 2 : keratitis fungi (3)

Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi,

tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu

nyeri yang ekstrim oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea

memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit

dan fotopobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra

superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsisebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya

agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada

penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi

pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung

saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal

pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga

merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia

umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada

ulkus bakteri purulen.(13)

Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada

epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda

uveitis anterior seperti miosis, aqueusflare (protein pada humor aqueus) dan

kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis,


23/36

23

stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi

seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata

biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva,

injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus

konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan

opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan

batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis

dan hipopion.(12)

Gejala ulkus kornea jamur pada fase awal biasanya lebih ringan

dibandingkan dengan ulkus kornea bakteri dan bisa memberikan tanda injeksio

konjungtiva yang minimal atau tidak ada sama sekali. Lesi superfisial kelihatan

berwarna putih keabu-abuan, menonjol pada permukaan kornea, mempunyai

tekstur yang kering, kasar atau tidak rata yang bisa dilihat pada saat kerokan

diagnostik. Bisa juga ditemukan infiltrat multifokal atau satelit, namun jarang

dilaporkan. Sebagai tambahan, bisa terjadi infiltrat stroma dalam epitelium yang

intak. Plak endotel/dengan hipopion juga bisa didapatkan jika infiltrat jamur

cukup besar atau dalam.(12)

Keratitis fungal memperlihatkan tidak ada kecenderungan untuk umur,

jenis kelamin atau ras. Kadang pasien memiliki riwayat trauma kornea, biasanya

dari bahan organik. Termasuk dalam resiko tinggi adalah trauma (benda asing,

lensa kontak), penggunaan imunosupresan sistemik atau pada mata, juga pada

penyakit atau terapi dengan immunosupresan (transplantasi organ) atau

penggunaan terapi topikal steroid, dan penggunaan antibiotik dalam jangka lama.

Infeksi jamur juga sangat sering ditemukan pada

daerah pertanian dan lingkungan tropis.(4,5)

Pasien dengan keratitis fungal cenderung memiliki tanda dan gejala

inflamasi sepanjang permulaan periode dibanding dengan keratitis bakterial dan

bisa terdapat sedikit atau tidak injeksio konjungtiva sepanjang awal presentasi.

Keratitis fungal filemantous sering bermanifestasi sebagai warna putih keabu-

abuan, penampakan infiltrat kering sebagai bulu yang ireguler atau tepi


24/36

24

filamentous. Lesi-lesi superfisial tampak putih keabu-abuan diatas permukaan

kornea, kering, kasar, dan tekstur yang berpasir dapat dideteksi dengan mengosok

kornea. Kadang-kadang, multifokal atau infiltrat satelit dapat ditemukan,

walaupun jarang dilaporkan.(4,5)

VII. DIAGNOSISDiagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisis, dan pemeriksaan penunjang.(3,4)

1. AnamnesisDari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan

oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika

melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya

riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya

penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka

panjang.

2. Pemeriksaan fisisa. Visus

Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi

oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi

cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.

b. Slit lampSeringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan

pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi

konjungtiva ataupun perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan

slitlamp yang tidak spesifik, termasuk didalamnya:

Injeksio konjungtiva Kerusakan epitel kornea Supurasi Infiltrasi stroma Reaksi pada bilik depan Hipopion


25/36

25

3. Pemeriksaan penunjanga. Tes fluoresein.

Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan

kornea.Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau

menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru

menunjukkan daerah yang intak).

b. Pewarnaan gram,KOH dan kultur.Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.

Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada

beberapa kasus. Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif

belum menyingkirkan diagnosis keratomikosis. Yang utama adalah

melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula

Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat

dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India,

dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75%

dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai

dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu

biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential

interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari

kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan.

Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak

maltosa.

c. Gambaran Histopatologi.Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea

ditemukan adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan parallel

pada permukaan kornea. Adanya komponen jamur yang mencapai stroma

menunjukkan tingkat virulensi kuman sangat tinggi dan biasanya

berhubungan dengan infeksi yang progresif.


26/36


27/36

27

spectrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia.

Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan yis.(3,4

a. Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis danCandida. Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis

pemberian setiap 30 menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam

kedua, dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien

terhadap obat. Tersedia secara komersial dan bila diragukan kestabilannya,

bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan

akuades. Obat ini juga dianjurkan untuk keratitis filamentosa kausa jamur

tipe Aspergillus sp.

b. Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organismefilamentosa seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap

Fusarium sp. Pengobatan topical hendaklah diberikan selama 6

minggu.(14,15)

2. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole,fluconazole, itraconazole, econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol,

dan ketokonazole dilaporkan efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, dan

Candida.1,3 Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet.1 Ketoconazole

oral (200-600 mg/hari) dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada

keratomikosis filamentosa berat, dan fluconazole oral (200-400 mg/hari)

untuk keratitis yeast berat. Itraconazole oral (200 mg/hari) mempunyai kesan

spektrum-luas terhadap semua Aspergillus sp dan Candida tetapi kerja yang

bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole oral dan topical dilaporkan

bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap pengobatan

yang telah disebutkan sebelumnya.(14)

a. Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan padakonsentrasi tinggi bekerja merusak dinding sel.

b. Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapatdalam kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka

pemberiannya harus dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis


28/36

28

yang lebih lanjut. Karena kedua obat tersebut dapat berpenetrasi dengan

baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan pilihan pengobatan bagi

keratitis kausa filamentosa dan yis. Pemberian obat tersebut juga melihat

kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis dewasa 200-

400 mg/d, dengan dosis maksimum 800 mg/d. Antimikotik sistemik

diberikan pada kasus keratitis berat atau endoftalmitis. Apabila terjadi

perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea walaupun

terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di

lakukan operasi. Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas

lesi dan tingkat kerusakan dari kornea. Ada beberapa jenis operasi, yang

antara lain ; (4,16)

Corneal Scrapping.Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut dapat

ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya

cepat dan tidak menimbulkan scar.

Keratectomy.Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury

dimana kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat

sehingga menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana akan

menghalangi cahaya yang menuju ke retina. Operasi dilakukan dengan

cara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami scar

kemudian membersihkan daerah yang opak dan daerah yang

mengalami infeksi dengan menggunakan mikroskop.

Cornea transpalant (penetrating keratoplasty).Apabila infeksi menyebabkan kornea tidak dapat diperbaiki lagi,

dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat

dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat bagian

sentral dari kornea yang keruh kemudian menggantinya dengan

donated clear cornea. Sebuah penelitian di China menunjukkan dari

108 kasus dengan severe keratomycosis,sekitar 86 pasien (79,6%)


29/36

29

yang mendapatkan kornea graft memiliki kornea yang jernih setelah

dilakukan follow up dalam 6 24 bulan, tidak terdapat rekurensi dari

fungal keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/20020/20 dan

dari penelitian tersebut muncul beberapa komplikasi yang antara lain :

Rekurensi fungal keratitis 8 mata (7,4 %) Cornea graft rejection pada 32 mata (29, 6%) Glaukoma sekunder pada 2 mata (1,9%) Katarak pada 5 mata (4,6%)

Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty

merupakan terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon

pada pengobatan anti jamur dan sebaiknya operasi ini dilakukan di

awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.

Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri

dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.(9)

Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi. Secara

umum ulkus kornea diobati sebagai berikut:(12)

a. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsisebagai inkubator

b. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali seharic. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunderd. Debridemen sangat membantu penyembuhane. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali

keadaan berat.

Terapi keratitits fungal sangat sulit. Kebanyakan obat antifungi hanya

bersifat fungistatik dan memerlukan sistem imun yang utuh (yang tidak nampak)

dan memperpanjang perjalanan terapi. Tanpa bantuan imunitas yang utuh untuk

menekan organisme, pengobatan fungistatik menjadi kurang efektif. Kelas obat

yang digunakan untuk pengobatan keratitis jamur termasuk antibiotik polyene

(nistatin, amphoterecin B, natamycin); analog pyrimidine (flucytosine); imidazole

(clortrimazole, miconozole, econazole, ketoconazole); triazoles (fluconazole,


30/36

30

itraconazole); dan sulfadiazine. Natamycin hanya dapat diberikan secara topical;

obat lain dapat diberikan dari bermacam jalur yang ada. Steroid kontraindikasi

karena akan terjadi eksaserbasi penyakit.(3)

Natamycin 3% direkomendasikan untuk terapi pada kebanyakan kasus

keratitis fungal filamentaous, terutama yang disebabkan oleh fusarium spp, agen

penyebab yang paling umum pada keratitis fungi eksogen yang terdapat di area

lembab di Amerika Selatan. Mikonazole topikal 1% (10 mg/ml) merupakan obat

terpilih memberantas Paecilomyces lilacinum. Kebanyakan klinisi dan bukti

penelitian menyarankan amphotericin B (0,15%-0,3%) sangat berkhasiat pada

pengobatan keratitis yang disebabkan oleh fungal tipe yeast. Ketokonazole oral

(200-600 mg/hari) bisa digunakan untuk tambahan terapi pada beberapa keratitis

fungal tipe filamentous, dan fluconazole (200-400mg/ hari) untuk beberapa

keratitis fungal tipe yeast.(12)

Atropin 1% atau scopolamine 0,25% dapat digunakan untuk mencegah

perlengketan antara iris dan lensa atau kornea. Pemberian kortikosteroid masih

kontroversi karena merupakan kontra indikasi pada infeksi virus, tapi ini dapat

mencegah terjadinya perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid harus dikurangi

secara bertahap untuk mencegah rebound inflamasi. Obat analgetik diberikan

untuk mengurangi rasa nyeri.(4,6)

Terapi konservatif berupa hospitalisasi direkomendasikan sebagai terapi

awal ketika memulai terapi sebagai terapi jangka panjang tak teratur. Terapi

sistemik hanya diindikasikan pada kasus yang melibatkan intraokular. Pada kasus

lain akan berespon baik dengan terapi topikal antifungi seperti natamycin,

nystatin, dan amphotericin B. Terapi pembedahan. Keratoplasti diindikasikan

ketika kerusakannya gagal berespon atau pada terapi konservatif respon sangat

lambat dan pada terapi keadaan menjadi lebih buruk.(5)

Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu:(3)

1. Debridement.2. Flap konjungtiva, partial atau total.3. Keratoplasti tembus.


31/36

31

Tidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi; kriteria

penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up)

dari lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya

infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinik

biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanya defek epitel yang sulit

menutup belum tentu menyatakan bahwa terapi tidak berhasil, bahkan kadang-

kadang terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis

diperlukan kesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.(3)

IX. DIAGNOSA BANDING1. Keratitis bacterial

Gambar 4 : keratitis bacterial(3)

Bakteri, merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme

yang biasanya terlibat yaitu Pseuomonas aeroginosa,Staphylococcus aureus,

S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza danMoraxella catarrhalis.Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K.

aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh arena dapat

berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus

kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai

penyebabnya, walaupun demikian secret yang berwarna kehijauan dan bersifat


32/36


33/36

33

2. Keratitis viral

Gambar 5 : Keratitis herves simplex(7)

Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks,

Herpes Zoster, Adenovitus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik yang

bersifat rekuren pada tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di gangglion

Gasserian, serta unilateral. Pada virus Herpes simpleks, biasanya gejala dini

dimulai deganinjeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di

permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini disusul dengan bentuk

dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga

disertai dengan pembesaran kelejarpreaurikuler.(5,9)

Pada keratitis yang disebabkan oleh virus memberikan gambaran

seperti infiltrat halus berbintik-bintikpada daerah depan kornea, biasanya

bilateral dan berjalan kronistanpa terlihat gejala kelainan konjungtiva ataupun

tanda akut.(9)


34/36

34

X. KOMPLIKASIUlkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea

walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis disbanding

dengan normal sehingga peningkatan tekanan intraokuler dapat mencetuskan

terjadinya ulkus kornea. Pembentukan jaringan parut kornea menghasilkan

kehilangan penglihatan parsial maupun kompleks. Terjadinya neovaskularisasi

dan astigmatisme ireguler, penipisan kornea, sinekia anterior, sinekia posterior,

glaucoma, dan katarak juga bisa terjadi.(4,5)

Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan

setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau

kehilangan mata. Perforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder

telah dilaporkan.(4)

XI. PROGNOSISPrognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang

terlibat, status kesehatan pasien (contohnya immunocompromised), dan waktu

penegakkan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di

laboratorium.Pasien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih

awal memiliki prognosis yang baik; bagaimana pun, kontrol dan eradikasi infeksi

yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. Diperkirakan

satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea. (4)


35/36

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Lang GK. Cornea.Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2nd edition.Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.

2. Ilyas S, Yulianti SR. Anatomi dan fisiologi mata Ilmu Penyakit Mata. 4 ed.Jakarta: FKUI; 2012. p. 5-6,150,165

3. Susetio B. Penatalaksanaan Infeksi Jamur pada Mata. Cermin DuniaKedokteran. 1993:40-1.

4. Singh D. Fungal keratitis. Medscape Reference; 2013 [updated October 27,2011; cited 2013 15 June].

5. Biswell R. Kornea. : Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. OftalmologiUmum. 17 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2012. p. 152-49.

6. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. The AmericanAcademy of Family Physicians. 2004:123-8.

7. K.Weng Sehu et all. Opthalmologic Pathology. Blackwell Publishing. UK.2005. p.62.

8. Biswell R. Cornea. In: Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. GeneralOphthalmology. 15th edition. Connecticut ; Appleton & Lange; 1999. p. 119-

41.

9. Ilyas S, Yulianti SR. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. IlmuPenyakit Mata. 4 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 149-82.

10. Tasman W, Jaeger EA. Duanes Ophtalmology. Lippincott Williams &Wilkins Publishers. 2007.

11. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of Ophtalmology.Thieme. 2006. p. 97-99

12. Externa Disease and Cornea. New York: American Academy ofOphthalmology; 2011.

13.. Garg P, Rao GN. Corneal ulcer: diagnosis and management. The Journal ofCommunity Eye Health. 1999;12:21-3.


36/36

14.Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Fundamental and Principles ofOphtalmology Section 2. Singapore: Amnerican Academy Of Ophtalmology;

2011.

15.Mann LCS, Singh J, Kalra D, Parihar J, Gupta N, Kumar P. Medical andSurgical Management of Keratomycosis. MJAFI. 2008;64:40-2.

16.Kalavathy CM, Palmar P, Kaliamurthy J, Philip VR, Ramalingam MDK,Jesudasan CAN, et al. Comparison of itraconazole 1 % with topical natamicin

5 % the treatment of filamentous fungal keratitis. Lippincott Williams and

Wilkins. 2005;24:449-52.

lapsus & referat keratomikosis fix

Documents