ILEUS OBSTRUKTIFI. KASUSNo. Rekam Medik: 690180Nama Pasien:Ny.SHUmur:70 tahunJenis Kelamin:PerempuanAlamat : BarruTempat/Tanggal lahir:Barru, 12 Maret 1944Agama:IslamKebangsaan:IndonesiaTanggal Pemeriksaan:01-12-2014Perawatan Bagian :Lontara 1 Atas belakang kamar 4/III B3 RS. Wahidin Sudirohusodo1.1 Anamnesis :a. Keluhan utama: Nyeri Perutb. Anamnesis terpimpin:Nyeri perut dialami sejak empat hari yang lalu di seluruh bagian perut. Nyeri dialami terus-menerus pasien merasa mual tetapi tidak disertai muntah. Demam tidak ada,batuk tidak ada, sesak tidak ada. Buang air besar pagi ini ada tetapi sedikit, buang air lancar. Riwayat sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama sejak satu tahun terakhir.c. Riwayat penyakit sebelumnya: 1) Riwayat hipertensi tidak ada2) Diabetes mellitus tidak ada3) Riwayat pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan4) Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal1.2 Pemeriksaan FisisKeadaan umum:Keadaan sakit sedangKesadaran: Compos mentis (GCS 15)Status Gizi: Gizi lebih

a. Tanda Vital Tekanan darah: 120/90 mmHgNadi: 72 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitSuhu: 36,7oC b. MataKelopak mata: Edema (-)Konjungtiva: Anemia (-)Sclera: Ikterus (-)Kornea: JernihPupil: Bulat, isokorc. THT: Dalam batas normald. MulutBibir: Pucat (-), Kering (-)Lidah: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)Faring: Hiperemis (-)Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-)e. LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)Massa tumor (-)Nyeri tekan (-)Pembesaran thyroid (-/-)f. Paru paru1) Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan pernapasan, hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).2) Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)3) Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.4) Auskultasi: BP = bronchovesicular

5) BT = Wheezing (-/-) Ronchi (-/-) g. JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: PekakAuskultasi :Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan tidak adah. AbdomenInspeksi: Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi abdomen (+), meteorismus (+)Palpasi: Nyeri tekan (+), massa tumor (-),hepar (tidak teraba), lien (tidak teraba)Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+) kesan meningkati. Pemeriksaan Rectal TouchePada pemeriksaan rectal touche didapatkan hasil sfingter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, massa tumor (-). Fases warna kuning, lendir dan darah tidak ada.

1.3 LaboratoriumLaboratorium (29-11-2014)ParameterHasilRangeUnit

WBC144.00 10.0103/mm3

RBC3.994.50 6.50106/dL

HGB12.114.0 18.0g/dL

HCT35.540.0 54.0%

MCV8980 100 m3

MCH30.427.0 32.0Pg

MCHC34.132.0 36.0g/dL

RDW15.511.0 16.0%

PLT400150 400 103/mm3

MPV6.46.0 11.0m3

PCT0,256 0.150 0.500%

PDW8.811.0 18.0%

WBC14,04.00 10.0103/mm3

Range

%#%#

NEU64.1__0.0 99.92.00 7.50

LYM21.914.0 18.00.0 99.91.00 4.00

MON4.6__0.0 99.90.20 1.00

EOS4.32.29 0.0 99.90.00 0.50

BAS1.12.260.0 99.90.00 0.20

ALY0.80.380.0 2.50.00 0.25

LIC1.63.480.0 3.00.00 0.30

Kesan : LeukositosisNama PemeriksaanHasilSatuan Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Glukosa darah

Glukosa darah sewaktu130Mg/dL 3 cm) dengan sejumlah valvula koniventes memberikan gambaran stack of coins atau herring bone appearance Pada posisi tegak/lateral decubitus:multiple air-fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan gambaran step ladder; jejeran gelembung udara kecil yang terperangkap di bawah valvula koniventes memberikan gambaran string of pearls.Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya obstruksi.Sedangkan bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps.Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari onset terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop loop usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan gambaran seperti herring bone appearance. Gambaran air-fluid level menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang berdensitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai ke distal.5

Gambar 14 Foto Polos Abdomen posisi erect menunjukkan tanda string of beads yang merupakan tanda diagnostik obstruksi usus halus.5Gambaran string of beads menunjukkan rantai linear dari gelembung-gelembung udara kecil yang terperangkap di antara valvula koniventes ketika loop-loop dari usus halus yang berisi cairan berdilatasi dan merupakan tanda diagnostik untuk obstruksi usus halus.5

Gambar 15 Foto polos abdomen menunjukkan air-fluid level multipel (panah), beberapa dengan lebar lebih dari 2,5 cm. pada kondisi ini, ada perbedaan tinggi vertikal lebih dari 2 cm antara air-fluid level dalam loop usus yang sama (area dilingkari). Ada juga distensi dari diameter usus halus lebih dari 2,5 cm dan rasio usus halus usus besar lebih dari 0,5.11

Gambar 16 Foto Polos Abdomen. Tampak jelas dilatasi loop usus halus yang memberikan gambaran air-fluid level pada posisi tegak (a) dan herring bone sebagai petanda ileus obstruktif pada posisi supine (b).10

Gambar 17 Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi loop jejunum pada pasien ini dengan obstruksi sekunder karena hernia internal (catatan kontras residu pada appendix dari barium enema sebelumnya8

Gambar 18 (a) Air fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang sama step ladder sign dan (b) posisi tegak string of pearls sign (panah)2f. Diagnosis BandingIleus Paralitik2,8 Gangguan aktivitas motorikus sehingga udara dan cairan berkumpul dalam usus yang data mengakibatkan distensi abdomen Dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi, terlihat air-fluid level Akut, kronik, atau intermitten Etiologi: gangguan neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan retroperitoneal, dan fraktur spinal atau pelvis.Gambaran radiologis:Radiologi konvensional8 Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum disertai retensi udara dan cairan yang banyak Air-fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat Tidak tampak herring-bone appearance

Gambar 19 Ileus paralitik. Foto supine. Ada dilatasi generalisata pada usus halus dan usus besar. Wanita 84 tahun dengan peritonitis generalisata dan perforasi karena ulkus gaster8Gambar 20 Foto BNO posisi supine dan left lateral decubitus. Tampak dilatasi loop-loop usus menunjukkan gambaran ileus paralitik.2,10

g. Penatalaksanaan Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.12Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap.121. Persiapan penderitaPersiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :a. Penderita dirawat di rumah sakit.b. Penderita dipuasakanc. Kontrol status airway, breathing and circulation.d. Dekompresi dengan nasogastric tube.e. Intravenous fluids and electrolytef. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.2. Operatif.Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu :a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.b. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.c. Apakah ada risiko strangulasi.Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.12Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus :12a. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.b. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.d. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulate dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.3. Pasca OperasiSuatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

h. KomplikasiKomplikasi ileus obstruktif sebagai berikut:121. Nekrosis usus2. Perforasi usus3. Sepsis4. Syok-dehidrasi5. Abses6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah8. Gangguan elektrolit9. Meninggal

i. PrognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.12

III. DISKUSI

Seorang wanita 70 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri perut perut yang dialami sejak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri dialami terus-menerus dan pasien merasa mual. Riwayat sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama sejak satu tahun yang lalu. Riwayat demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada, diabetes melitus tidak ada, tidak mengkonsumsi obat-obatan, dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.Pada pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang, kesan gizi lebih dan composmentis. Status vitalis didapatkan TD = 120/90 mmHg, N = 72 x/menit, P =20 x/menit, suhu= 36,7C. Pada pemeriksaan fisis abdomen didapatkan perut cembung, ikut gerak nafas, dan terdapat distensi abdomen serta meteorismus. Selain itu, juga didapatkan bunyi timpani dan peristaltik usus yang meningkat. Pada pemeriksaan fisis mata, THT, leher, dada, paru paru dan jantung dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada obstruksi usus halus didapatkan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan leukositosis dan belum ada penurunan fungsi ginjal maupun kesembangan elektrolit yang terganggu. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi ditemukan udara usus masih tampak di distal colon, tampak dilatasi loop-loop usus disertai gambaran herring bone dan tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan memberikan gambaran step-ladder, tidak tampak udara bebas subdiafragma, kedua psoas line dan prepreritoneal fat line intak, dan tulang-tulang lainnya intak dengan kesan gambaran ileus obstruktif. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gambaran radiologi ileus obstruksi berupa dilatasi usus halus bagian proksimal dengan air fluid levels dan kolaps usus bagian distal. Pada posisi supine distensi usus halus memberikan gambaran stack of coins atau herring bone appearance. Pada posis tegak/lateral decubitus tampak multiple air fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan gambaran step ladder Gambar 20 BNO 3 posisi

Pasien saat ini telah konsul ke bagian bedah digestif untuk penanganan operatif. Dan prognosis dari pasien ini iahah dubia et bonam.

DAFTAR PUSTAKA1. Marincek, Borut dan Robert F. Dondelinger. Emergency Radiology Imaging and Intervention. New York: Springer; 2007.p. 435, 438, 436-437.2. Bactiar Murtala. Editor. Ileus obstruktif dan ileus paralitik dalam Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. H.159-168.3. Indrayani Margaretha N. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Bali: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Press:2013. P. 3-5.4. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi sistem pencernaan dalam Atlas Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2007.h.14.5. Silva, Ana Catarina et al. Small Bowel Obstruction: What to Look for. RadioGraphic 2009; 423-439.6. Peyvasteh, Mehran et al. Ileus and Intestinal Obstruction Comparison Between Children and Adults. Polski Przeglad Chirurgiczny 2011. 83, 7, 367-371.7. Jonen, James. Riglers triad. [online]. 2014 [cited 2014 Juny 18]; Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/riglers-triad 8. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging Seventh Edition Volume 1. United Kingdom: Churchill Livingstone; 2003.p. 1539-1540, 1597.9. Sjahriar Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Jakarta: FK UI; h. 411.10. Ahuja, Anil T et al. Case Studies in Medical Imaging. New York: Cambridge University Press; 2006.p. 276-277.11. Mullan, Charles P. et al. Small Bowel Obstruction. AJR: 198, February 2012.12. Raini. Ileus Obstruktif. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti: 2012. h. 21-23.30