tira fix lapsus tht

of 17 /17
LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS Pembimbing: dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT Oleh: Athira Sarah M (102011101054) SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember 2014

Author: ferry

Post on 08-Nov-2015

26 views

Category:

Documents


6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

THT

TRANSCRIPT

  • LAPORAN KASUS

    Pembimbing:dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT

    Oleh:Athira Sarah M (102011101054)

    SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember2014

  • I. Identitas pasienNama: An. Regita LJenis Kelamin: PerempuanUmur: 8 TahunSuku: JawaAgama: IslamPekerjaan: kelas 2 SDAlamat: JL. Jambu 1/18 JemberNo Rekam Medik: 13.92.68

  • II. AnamnesaKeluhan UtamaNyeri pada telinga kanan

    Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RSUD dr Soebandi diantar oleh ayah pasien dengan keluhan nyeri pada telinga kanan. Nyeri dirasakan terus menerus sejak semalam, pasien merasa telinganya nyeri setelah pasien mengorek orek telinganya dengan cotton bud, dari keterangan ayah pasien, semalam keluar sedikit darah dari telinga pasien, pasien merasa kesakitan, ayah pasien merasa darah yang keluar dari telinga pasien akibat telinga pasien tertusuk oleh cotton bud. Pasien tidak merasa telinganya berdenging, tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya, pasien juga tidak mengeluh batuk, pilek, demam, sakit tenggorokan maupun pusing.

  • Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga kiri maupun kanan sebelumnya.

    Riwayat Penyakit KeluargaDisangkal

    Riwayat Pemberian ObatDisangkal

    Riwayat AlergiPasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersin yang terus menerus jika terpapar udara dingin maupun jika terkena debu

  • III. Pemeriksaan FisikA. Status Generalis Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum:BaikTanda tanda vital: T = 110/70 mmHgRR = 20 x/menitN = 78 x/menitt = 36,7 0CBBS: 26 kg, status gizi baikKepala/Leher :A/I/C/D = -/-/-/- pembesaran KGB leher (-)

  • Kepala/Leher :A/I/C/D = -/-/-/- pembesaran KGB leher (-)Thorax: C : S1S2 tunggal P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/-Abdomen:Soepel , Bising Usus +NEkstremitas: Akral hangat Oedem ++ ++

  • B. Status Lokalis 1. Regio Colli

    Inspeksi: Simetris, Pembesaran KGB leher (-), massa (-)Palpasi : Pembesaran KGB leher (-), massa (-)

  • 2. Telinga

    Gumpalan-gumpalan darah

    Sebelum suction CAE ASADASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenFurunkelMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi++ ---

    ????Sentral, tepi tidak rata dan tampak tajam, diameter 4 mm-----

    Putih mutiara+---

  • ADAS

    Setelah suction CAE ASADASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenFurunkelMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi+----

    hiperemis---Sentral, tepi tidak rata dan tampak tajam, diameter 4mm-----

    Putih mutiara+---

  • Palpasi/Perkusi

    ADASTragus painNyeri tarik auriculaNyeri retroaurikula------

  • 3. Hidung

    Inspeksi :Deformitas: (-)Deviasi Septum : (-)Mukosa:Cavum nasi: edema (-), hiperemi (-) Septum: edema (-), hiperemi (-) Konka: edema (-), hiperemi (-) Konka: dbnMeatus: sekret (-), masa (-)Palpasi :Krepitasi: (-)Nyeri tekan daerah sinus: (-)

  • 4. Tenggorokan

    Inspeksi :Mukosa faring: hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)Uvula: deviasi (-), hiperemi (-)Arcus Faring: hiperemi (-), edema (-)Tonsil: ukuran T1-T1, hiperemis -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.

  • IV. RESUME:

    Pasien , 8 tahun, dengan keluhan otalgia pada auris dextra sejak semalam, otalgia auris dextra terasa setelah pasien mengorek telinganya dengan cotton bud. Terdapat sedikit bercak darah di liang telinga kanan pasien, tidak terdapat otore, tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak terdapat tinitus, pasien juga tidak mengeluh batuk, pilek, demam, sakit tenggorokan maupun pusing. T = 110/70 mmHgRR = 20 x/menitN = 78 x/menitt = 36,7 0CBBS 26 kg, status gizi baikStatus Lokalis:R. Colli: dBNTelinga: AD: sedikit gumpalan darah di sekitar membran timpani, nyeri tarik auricula (-), tragus pain (-), CAE: hiperemi (+), sekret (+) coklat kehitaman, sedikit bekuan darah, edema (-), membran timpani : perforasi Sentral, tepi tidak rata dan tampak tajam, diameter 4 mm AS:CAE & MT dBN.Hidung & tenggorok: dBN.

  • V. DIAGNOSIS KERJA

    Ruptur membran timpani et causa trauma (cotton bud)

  • VI. PENATALAKSANAAN:Medikamentosa:Antibiotik oral Amoxicillin 3 x 250 mgAnalgesik Ibuprofen 3x200mg

    VII. EDUKASI:Menjaga higienitasHindari kemasukan air Hindari mengkorek-korek telinga

  • VIII. Prognosis:Ad vitam: bonamAd fungsional: bonam

  • *************