Tanggal masuk : 27-10-2015Tanggal Pemeriksaan : 27-10-20151. IDENTITAS PASIEN (AUTOANAMNESIS)1.I. Data identitasNama: Tn. Fertinan HariantoUmur: 45 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahWarga Negara: IndonesiaPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. S.Pareman no. 3

II. RIWAYAT PSIKIATRIII.1 Keluhan utamaGelisah dan susah tidurII.2.Riwayat penyakit sekarangSeorang pasien laki-laki umur 45 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan gelisah. Hal itu sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan susah untuk tidur. Jadi pasien harus minum obat agar bisa tidur. Obat yang sering di komsumsi oleh pasien yaitu alprazolam. Selain itu pasien sudah sering kontrol ke poli jiwa. Terutama jika obat yang dikonsumsinya sudah hampir habis. Jika pasien tidak meminum obat tersebut, maka biasanya dada pasien akan terasa nyeri. Pasien juga sering emosi dan mudah tersinggung kepada orang lain tanpa sebab yang jelas, sehingga ada kemauan untuk memukul orang lain. Jadi untuk mengatasi hal tersebut, pasien mengkomsumsi obat yang telah diberikan. Setelah mengkomsumsi obat yang diberikan, maka pasien akan merasa tenang. Pada tahun 2010, pasien pernah di rawat di RSKD DADI akibat menggunakan narkoba jenis ekstasi. Dari keterangan pasien, dia pernah memakai obat terlarang tersebut dari tahun 1996-2009. Waktu itu, pasien mengkomsumsi obat tersebut dikarenakan pengaruh lingkungan serta pergaulan orang-orang disekitarnya. Waktu di rawat, pasien diberikan obat haloperidol dan chlorpromazine. Pasien keluar dari rumah sakit setahun kemudian. Pasien tidak memiliki anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Nafsu makan baik serta aktifitas keseharian baik. Pasien tidak memiliki masalah dengan anggota keluarga maupun lingkungan sosial. Hendaya /Disfungsi:Hendaya sosial (+)Hendaya pekerjaan (+): pasien tidak dapat melakukan aktifitas semaksimal seperti sebelum sakitHendaya waktu senggang (+): pasien sering mengalami gangguan tidur beberapa malam Faktor stressor psikososialPernah mengkomsumsi NAPZA jenis ekstasi dari tahun 1996-2009

II.3 Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat penyakit dahuluTrauma( - )Infeksi ( - )Kejang ( - ) Riwayat penggunaan zat psikoaktif:Merokok( + ) tetapi sudah berhenti merokok sejak menikahAlkohol( - ) NAPZA( + ) pernah memakai narkotika jenis ekstasi dari tahun 1996-2009II.4 Riwayat gangguan psikiatri sebelumnyaPasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak 1996 yang lalu dan pernah di rawat di RSKD DADI tahun 2010.II.5Riwayat kehidupan pribadia) Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir normal, cuup bulan dan ditolong oleh bidanb) Masa kanak awal (1 s/d usia 3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanyac) Masa kanak ( 4-5 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanyad) Masa kanak pertengahan (6-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan teman sebayanya dan mulai masuk sekolah dasar e) Masa kanak akhir (pubertas s/d remaja)Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan teman sebayanya, sampai pasien tamat SMAf) Masa dewasa Riwayat pekerjaan : ( + ) sebagai wirausaha Riwayat pernikahan dan hubungannya : ( + ) sudah menikah dan telah memiliki 2 orang anak dan memiliki hubungan yang baik Riwayat keluargaPasien merupakan anak keempat dari enam bersaudaraHubungan antar keluarga baikTidak ada keluarga pasien yang pernah sakit dengan gejala yang sama Riwayat militerTidak ada Riwayat pendidikanPasien tamat SMA Riwayat keagamaanPasien cukup taat beribadah Riwayat aktifitas sosialSebelum sakit, pasien dikenal sebagai sosok yang tegas, mudah bergaul, dan dapat bersosialisasi dengan masyarakat. Situasi sekarangPasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua anaknyaKeadaan ekonomi cukup Riwayat hukumTidak pernah menjadi korban, pelaku, maupun saksi dalam keterlibatan hokum. Riwayat psikoseksualTidak ditemukan adanya gangguanIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIII. 1. Deskripsi Umum Penampilan tampak seorang laki-laki umur 45 tahun mengenakan kemeja biru serta celana kain coklat. Berpakaian bersih dan rapi. Wajah sesuai umur. Pembawaan tenang serta cara berjalan biasa.

KesadaranKuantitatif: GCS 15 (Kompos Mentis)Kualitatif: komposmentis Perilaku dan aktifitas psikomotorCukup tenang Sikap terhadap pemeriksaCukup kooperatif

III.2. Keadaan afektif Mood: eutimik Afek: appropriate Keserasian: cukup serasi Empati: dapat dirabarasakan

III.3. Verbalisasi: baik

III.4. Fungsi intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan 2. Orientasi Waktu: tidak terganggu Tempat: tidak terganggu Orang: tidak terganggu3. Daya ingat Jangka panjang: tidak terganggu Jangka sedang: tidak terganggu Jangka pendek: tidak terganggu Jangka segera: tidak terganggu4. Konsentrasi dan perhatian: tidak terganggu5. Pikiran abstrak: tidak terganggu6. Bakat kreatif: tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri: baikIII.5. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : tidak ada2. Ilusi: tidak ada3. Depersonalisasi: tidak ada4. Derealisasi: tidak adaIII.6. Pikiran1. Preokupasi : tidak ada2. Gangguan isi pikiran: tidak ada III.7. Pengendalian Impuls: tidak tergangguIII.8. Daya Nilai Dan Tilikan Norma sosial: cukup Uji daya nilai: cukup Penilaian realitas: cukup Tilikan: derajat 6 ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)III.9. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN Status Internus:Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,2 0CNadi: 88x/menitpernapasan: 20x/menit Status neurologis: GCS E4M6V5 (Compos Mentis), pupil isokor 2,5 mm/2,5mm, RCL+/+, RCTL +/+, Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien laki-laki umur 45 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan gelisah. Hal itu sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan susah untuk tidur. Jadi pasien harus minum obat agar bisa tidur. Obat yang sering di komsumsi oleh pasien yaitu alprazolam. Selain itu pasien sudah sering kontrol ke poli jiwa. Terutama jika obat yang dikonsumsinya sudah hampir habis. Jika pasien tidak meminum obat tersebut, maka biasanya dada pasien akan terasa nyeri. Pasien juga sering emosi dan mudah tersinggung kepada orang lain tanpa sebab yang jelas, sehingga ada kemauan untuk memukul orang lain. Jadi untuk mengatasi hal tersebut, pasien mengkomsumsi obat yang telah diberikan. Setelah mengkomsumsi obat yang diberikan, maka pasien akan merasa tenang. Pada tahun 2010, pasien pernah di rawat di RSKD DADI akibat menggunakan narkoba jenis ekstasi. Dari keterangan pasien, dia pernah memakai obat terlarang tersebut dari tahun 1996-2009. Waktu itu, pasien mengkomsumsi obat tersebut dikarenakan pengaruh lingkungan serta pergaulan orang-orang disekitarnya. Waktu di rawat, pasien diberikan obat haloperidol dan chlorpromazine. Pasien keluar dari rumah sakit setahun kemudian. Pasien tidak memiliki anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Nafsu makan baik serta aktifitas keseharian baik. Pasien tidak memiliki masalah dengan anggota keluarga maupun lingkungan sosial.Hendaya /Disfungsi:Hendaya sosial (+)Hendaya pekerjaan (+): pasien tidak dapat melakukan aktifitas semaksimal seperti sebelum sakitHendaya waktu senggang (+): pasien sering mengalami gangguan tidur beberapa malamDari pemeriksaan status mental didapatkan tampak seorang laki-laki umur 45 tahun mengenakan kemeja biru serta celana kain coklat. Berpakaian bersih dan rapi. Wajah sesuai umur. Pembawaan tenang serta cara berjalan biasa. Kesadaran baik dan GCS 15, saat dianamnesis pasien cukp kooperatif.Selain itu didapatkan mood eutimik, afek appropriate, empati dapat dirabarasakan perilaku dan aktifitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan dengan intonasi sedang, suara jelas dan lancar. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif,, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikan. Daya konsentrasi cukup, orientasi(waktu, tempat dan orang) tidak terganggu. Tidak terdapat halusinasi auditorik. Tidak ditemukan gangguan isi pikir. Pengendalian impuls dan daya nilai tidak terganggu. Serta didapatkan tilikan 6, pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan. Taraf dapat dipercaya, pasien dapat dipercaya.VI. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL ( BERDASARKAN PPDGJ III)Aksis I. Berdasarkan Autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna dimana pasien datang dengan keluhan gelisah, mudah tersinggung, cepat emosi, susah tidur. Hal ini menimbulkan penderitaan yang bermakna bagi pasien dan keluarganya. Juga mengakibatkan hendaya dalam hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dikatakan gangguan jiwa. Tidak ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual pada pasien ini sehingga dikatakan gangguan jiwa non organik,. Pada pasien ini ditemukan informasi bahwa pasien pernah mengkomsumsi obat-obatan zat psikoaktif sehingga digolongkan kedalamam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat. Zat psikoaktif yang digunakan yaiu berupa ekstasi dimana dalam hal ini termasuk kedalam zat halusinogen sehingga dikategorikan sebagai gangguan mental dan perilaku akibat penggunanaan halusinogenikaAksis II.Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, tidak dapat dinilai karena informasi yang didapatkan tentang riwayat masa kecil pasien minim.Aksis III.Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik.Aksis IV.1. Pernah mengkomsumsi NAPZA jenis ekstasi dari tahun 1996-2009

Aksis V.GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VII. PROGNOSIS1. Faktor Penghambat : 1. Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan1. Onset yang lama2. Faktor Pendukung :1. Adanya keinginan pasien untuk berobat1. Tidak ada kelainan neurologi1. System support yang baik1. Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga (genetik) yang mengalami ganguan jiwaKarena itu prognosis pasien dubiaVIII. DAFTAR MASALAH- Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka diperlukan farmakoterapi.- Psikologik : Ditemukan adanya hendaya ringan berupa hendaya dalam bidang pekerjaan dan hendaya sosial yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.- Sosiologik : Ditemukan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

IX. RENCANA TERAPIPsikofarmakoterapi: R/ Alprazolam tab 1 mg no III1 dd IRNeurodex tab no III1 dd IRSizoril tab 25 mg no III1 dd I

Psikoterapi Suportif :Berupa 1. Ventilasi : awalnya membiarkan pasien mengeluarkan isi hati sesukanya.2. Sugesti : secara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang.3. Bimbingan : memberi nasihat-nasihat yang praktis dan khusus sehingga pasien lebih sanggup dalam mengatasi masalahnya misalnya cara mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi dan cara bekerja yang efektif.4. Terapi interpersonal.5. terapi kognitif-perilaku.Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya. Sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.

X. DISKUSIBerdasarkan PPDGJ III, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat yg bervariasi luas dan berbeda keparahannya (dari intoksikasi tanpa komplikasi dan penggunaan yg merugikan sampai gangguan psikotik yg jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh karena penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep dokter). Identifikasi dari zat psikoaktif yang digunakan dapat dilakukan berdasarkan: data laporan individu, analisis objektif dari spesimen urin, darah dsb, bukti lain (adanya sampel obat yg ditemukan pada pasien, tanda dan gejala klinis atau dari laporan pihak ketiga. Pada laporan kasus ini didapatkan data laporan penggunaan zat psikoaktif dari pasien itu sendiri, yaitu pasien menggunakan ekstasi dari tahun 1996-2009. Selain itu, pasien pernah dirawat di rumah sakit DADI akibat penggunaan zat tersebut. Berdasarkan PPDGJ III, didapatkan diagnosis sebagai gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika dalam hal ini ekstasi yang di gunakan oleh pasien di golongkan sebagai zat halusinogen. Dimana dalam kepustakaan Kaplan & sadock edisi 2, disebutkan bahwa halusinogen adalah zat alami dan sintetik yang disebut dengan berbagai istilah seperti psikedelik atau psikotomimetik karena selain menginduksi halusinasi, halusinogen juga menyebabkan hilnagnya kontak dengan realitas dan suatu pengalaman kesadaran yang meluas dan meningkat. Dalam kepustakaan tersebut disebutkan bahwa salah satu jenis zat yang menyebabkan halusinogen yaitu MDMA atau dirumuskan sebagai 3,4-metil-endioksimetamfetamin yang merupakan senyawa dari ekstasi yang telah di konsumsi oleh pasien dahulu. Gejala-gejala pasien seperti sering mearasa cemas, gelisah, tidak sabaran, mudah tersinggung, sulit untuk tidur merupakan gangguan ansietas yang terinduksi halusinogen sehingga diberikan pengobatan sesuai dengan gejala pasien. Menurut DSM IV, pengobatan terpilih untuk gejala psikiatrik akut yang berhubungan dengan intoksikasi halusinogen adalah konseling suportif, menenangkan ( talking down). Pengobatan terbaik untuk seseorang yang mengalami pengalaman yang sangat tidak menyenangkan adalah perlindungan, pendampingan dan penentraman. Kadang-kadang suatu pemberian singkat obat psikoterapeutik mungkin diperlukan, biasanya dengan antagonis reseptor dopamine untuk gejala psikotik atau dengan benzodiazepin untuk gejala kecemasan. Pada pasien ini, diberikan obat anti kecemasan berupa alprazolam untuk membantu menenangkan keadaanya saat terjadi serangan.

DAFTAR PUSTAKA

1) Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan&Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta,20102) Puri, B.K. dkk. Buku Ajar Psikiatri edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 20113) Sylvia D. Elvira, Gitayanti Hadisukanto, Buku Ajar Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010

AUTOANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 27-10-2015 pukul 14.30 WITADM (Dokter Muda); P (Pasien)DM: Selamat siang pak.P: selamat siang dok.DM: Saya taufiq, dokter muda yang bertugas disini dan saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan kepada bapak.P: Oh iya, boleh dok.DM: siapa namanya bapak?P: Fertinan Harianto, dok.DM: siapa nama panggilannya bapak?P: Biasa dipanggil pak fertinan.DM: Umurnya berapa?P: 45 tahun DM: Alamat rumahnya dimana bapak?P: Di Jl. S. Pareman no. 3DM: Pendidikan terakhirnya apa pak?P: SMA dok.DM: Pekerjaan bapak apa?P: wiraswsta dok.DM: bapak sudah menikah?P: Sudah dokDM: Anaknya bapak berapa?P: 2 orang dok.DM: Keluhannya datang kesini karena apa pak?P:begini dok, saya sering gelisah kalau di rumah, sering mondar-mandir, susah untuk tidur terutama jika tidak minum obat,. Karena kebetulan obat yang saya konsumsi habis, makanya saya datang kesini lagi dok. DM: Sejak kapan bapak merasakan hal itu?P: sudah lama dok, kira-kira beberapa tahun yang lalu.DM: itu berarti bapak sudah sering datang kemari ya? Biasanya obat apa yang diberikan? P: obat yang biasa diberikan yaitu alprazolam, sizoril dan neurodex dok. Obat itu diberikan untuk 1 bulan dok. DM: jadi, bapak harus minum obat agar bisa tidur ya pak?P: iya. Terutama jika perasaan emosi saya lagi kambuh, biasanya ada dorongan untuk memukul orang lain dok . jadi untuk mengatasi hal tersebut, saya harus mengkonsumsi alprazolam agar hal-hal yang tidak diinginkan biasa diatasi dok. DM: apa alasan bapak ingin memukul orang lain? P: saya juga tidak tahu dok kenapa bisa seperti itu. Tiba-tiba saja ada dorongan seperti itu. Dan hal itu terjadi terutama jika tiba-tiba muncul perasaan emosi, atau perasaan jengkel terhadap orang lain. Jadi umtuk mengatasinya, saya harus mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter yaitu alprazolam. Apalagi kalau saya tidak mengkonsumsi obat tersebut, dada saya biasanya terasa nyeri, seperti terasa sesak, dan pikiran saya menjadi kacau dok. Kebetulan dimasa lalu, saya pernah menggunakan obat-obatan terlarang dok. DM: obat-obatan terlarang yang bagaimana maksudnya pak?P: narkoba jenis ekstasi dok.DM: sejak kapan bapak menggunakan obat-obatan tersebut?P: itu sudah cukup lama dok, saya menggunakan ekstasi itu dari sekitar tahun 1996 sampai tahun. Bahkan, saya pernah konsumsi pil ekstasi tersebut sampai 30 butir tiap harinya dok. DM: bagaimana awalnya bapak sampai bisa menggunakan barang haram tersebut? P:yah, awalnya cuma ikut-ikutan dari teman-teman dok. Tetapi lama kelamaan jadi ketagihan akan barang tersebut. Oleh karena hal itulah yang membuat saya tidak bisa berhenti. DM: jadi sewaktu bapak menggunakan atau mengkonsumsi obat tersebut, bagaimana persaan bapak waktu itu? apakah bapak pernah mendengar suara-suara ataupun melihat sesuatu yang hanya bapak bisa melihatnya? P: Iya dok,waktu itu saya merasakan sensasi yang luar biasa dok, kepala jadi ringan, bersemangat, semua masalah waktu itu jadi hilang, selain itu saya sering mendengar bisikan-bisikan di telinga saya pada saat saya menggunakan barang tersebut. Tetapi hal itu terjadi pada waktu yang lalu dok. Sekarang sudah tidak lagi, karena saya memikirkan bagaimana keluarga saya, istri saya, anak-anak saya jika hal tersebut terus berlanjut dan tidak segera dihentikan. Oleh karenanya, pada saat itu keluarga saya membawa saya ke rumah sakit untuk megatasi serta menyembuhkan apa yang telah saya perbuat pada saat itu. DM: Jadi sebelumnya bapak pernah dirawat dimana? P: pada tahun 2010, saya pernah dirawat di rumah sakit DADI kurang lebih sekitar satu tahun dok. DM: pada waktu bapak dirawat disana, siapa dokter yang merawat bapak? Lalu obat apa yang diberikan sewaktu dirawat?P: Selama di DADI, saya dirawat oleh dr theodorus dan diberikan obat haloperidol dan CPZ. Obat tersebut saya konsumsi selama saya dirawat disana dok.DM: iya pak. Jadi setelah bapak keluar dari rumah sakit tersebut, apakah bapak sudah tidak mengkonsumsi obat itu lagi?P: saya sudah tidak mengkonsumsi obat yang diberikan itu lagi dok. Oleh karena itu, saya berobat ke rumah sakit pelamonia ini untuk mendapatkan resep dari dokter novri. Karena sebelumnya, saya pernah mencoba obat racikan dari salah satu teman dok, tetapi tidak berhasil. DM: Obat racikan sepeti apa itu pak?P: saya juga kurang mengerti obat racikan tersebut dok. Karena sudah dicampur aneka macam macam ramuan.Tetapi kata teman saya, obat itu bagus buat saya, jadi saya mencobanya. Karena dia bilang saya sudah mengalami gangguan jiwa. Jadi saya mencoba obat tersebut. Tetapi tidak berhasil dok. DM: iya pak, selain sering gelisah, mudah tersinggung, serta sulit tidur, apakah bapak pernah mengamuk atau membanting barang-barang di rumah?P: kalau saya tidak minum obat dok, biasanya mengamuk, bahkan sampai membuat anak-anak saya ketakutan dok. Oleh sebab itu, saya rutin mengkonsumsi obat yang diberikan, terutama jika obat yang saya konsumsi tersisa sedikit, maka saya akan kembali ke rumah sakit untuk meminta kembali resep obat yang diberikan oleh dr novri. DM: iya pak, kalau boleh tahu, apakah ada masalah lain yang menyebabkan keluhan pada diri bapak? Atau munkin ada pikiran yang membebani bapak selama ini?P: tidak ada dok, semuanya baik-baik saja. Bahkan keluarga serta teman-teman mendukung apa yang saya lakukan dok.DM: iya pak, terima kasih banyak atas informasi yang di berikan pada saya P: Iya dok sama-sama.DM: cepat sembuh yah pak. sehat-sehat terus pak. jangan banyak dipikir pak. Mudah-mudahan dengan apa yang kita lakukan serta usaha yang bapak kerjakan, dapat mendapatkan hasil yang baikP: iye dok. Makasih banyak dokDM: selamat siang pak.16