LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

II. SUBJEKTIFAnamnesis Anamnesis : Autoanamnesis Keluhan Utama : nyeri kepala Anamnesis Terpimpin : Nyeri kepala dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit dirasakan nyeri dirasakan seperti diikat, hilang timbul. Tidakdirasakan memberat selama ini. Demam (+) disertai bercak merah diseluruh tubuh, sudah pernah dirawat sebelumnya di RS dan dinyatakan cacar, lalu muncul, gejala kulit kering, rambut rontok, muka kemerahan disekitar hidung merah, fotosensitif (-) nyeri sendi (+), batuk (-), sesak (-), luka pada mulut 3 minggu yang lalu Sebelum masuk rumah sakit. riwayat kejang (+) saat dirawat di RS, dan riwayat kesadaran menurun selama 4 hari, riwayat bengkak pada tungkai (+) BAB biasa, riwayat BAB hitam (+) BAK lancar, riwayat BAK merah (+) Riwayat hipertensi (-), DM (-), PJK (-)Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi,diabetes mellitus atau penyakit jantung sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien.Riwayat Sosial: Riwayat pekerjan sebagai pelajar SMA.

III. OBJEKTIFTanda Vital dan AntropometriTD: 130/80 mmHgTB: 154 cmNadi: 82 x/mnt art.radialis BB: 63 kg Pernafasan: 19 x/mnt, vesikulerIMT: 26,0 kg/m2Suhu: 36,50 C axillaStatus GeneralisKeadaan Umum: sakit sedang/gizi cukup/ composmentisPemeriksaan Fisis Kepala :Ekspresi : normalWajah : simetris kiri = kanan , malar rash (+)Deformitas : tidak adaRambut : hitam, lurus, mudah rontok dan keringMata :Eksopthalmus/enophtalmus : negatif Kelopak mata : edema palpebra(-), ptosis(-) Konjunctiva : anemis (+)Sklera : ikterus (-)Kornea : jernih, reflex cahaya (+/+)Pupil: isokor, diameter 2.5mm/2.5mmTelinga :Tophi : negatifPendengaran : normalNyeri tekan P.mastoideus : negatifHidung : Perdarahan : negatif Sekret : negatifMulut :Bibir : kering(+),stomatitis(-)Mulut : oral ulcer (+) (sariawan)Tonsil: T1-T1 terang, hiperemis(-)Gigi geligi : caries (-) Farings : hiperemis(-)Gusi : perdarahan (-) Lidah : kotor(-)Leher: Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran DVS : R-2cm H2OPembuluh darah: ada pulsasi, dilatasi tidak adaKaku kuduk : negatifTumor : negatifThorax:Inspeksi :simetris kiri dan kanan,ikut gerak napasBentuk : normal chestBuah dada : simetris kiri = kanan , tidak ada kelainanSela iga : dalam batas normal, tidak ada pelebaran.Palpasi: Fremitus raba: Vocal Fremitus kiri=kananNyeri tekan (-)Massa tumor (-)Perkusi: Sonor kiri dan kanan.Batas paru hepar : ICS VI dextraBatas paru belakang kanan: Vertebra Thoracal XIBatas paru belakang kiri : Vertebra Thoracal XIAuskultasi:Bunyi pernapasan : VesikulerBunyi tambahan: Ronkhi (-/-) daerah apex paru , wheezing (-/-)Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak teraba pulsasiPerkusi: Pekak (+)Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistraBatas jantung kanan ICS IV linea prasternal dextraBatas jantung basal ICS IIBatas jantung apex ICS VAuskultasi:Bunyi jantung I/II murni reguler,bising (-)Abdomen:Inspeksi:datar, ikut gerak napasAuskultasi:Peristaltik (+), kesan normalPalpasi:Massa tumor(-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.Hati, limpa tidak teraba besar Ginjal : ballotement (-)Perkusi:timpani (+) kesan normaEkstremitas:Edema (-/-), nyeri sendi (+), krepitasi (-).

IV. LABORATORIUM Jenis pemeriksaanHasilNilai normal

Darah Rutin :HGBWBCHematokritPLTRBCMCVMCHMCHCNEUTLYMPHMONOEOBASO

7,4g/dl51,00x103/uL21,7%222000/uL2,68 x 106/uL85,1/fl28,4/pg33,3g/dl8,061,430,760,40,01

12,0-16,0 g/dl4.0-10.0 x103 /uL37,0-48,0 %150x103-400x103uL4,00 x106-6,00x106/uL80,0-97,0fl26,5-33,5pg31,5-35,0g/dl52,0-75,020,0-40,02,00-8,001,00-3,000,00-0,10

Kimia Darah :GDSAST/SGOTALT/SGPTalbuminUreumCreatinin114 mg/dl39 U/L31 U/I2,9 mg/dl46 mg/dl0,5>126 mg/dl