hronična bolest bubrega

Click here to load reader

Post on 06-Jan-2016

119 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

„Najveći rizik za nastanak HBB imaju bolesnici sa dijabetesomi hipertenzijom, ali i osobe starije od 60godina i oni sa pozitivnom porodičnom anamnezomza bolesti bubrega. Svakoj osobi sa povećanim rizikomza nastanak HBB obavezno je redovno merenjekrvnog pritiska, pregled urina test trakama kojima seodreĊuje prisustvo proteina, glukoze, krvi, leukocita iukoliko je moguće albumina. Bolesnicima sa pozitivnimnalazom treba uraditi ultrazvuk…”AutoriMr. sci. med Jovanović Nataša, Klinika za nefrologiju KC SrbijeAss. dr Laušević Mirjana, Klinika za nefrologiju KC SrbijeDoc.dr Naumović Radomir, Klinika za nefrologiju KC Srbije.

TRANSCRIPT

  • Mr. sci. med Jovanovi Nataa, Klinika za nefrologiju KC SrbijeAss. dr Lauevi Mirjana, Klinika za nefrologiju KC Srbije

    Doc.dr Naumovi Radomir, Klinika za nefrologiju KC Srbije

    HRONINA BOLESTBUBREGA (HBB)

    Specijalnidodatak asopisa

    "Nefro"

    "NEFROLOKIPROTOKOLI"

    Oktobar 2015.

  • Uvodna re

    Godinama se lutalo od instrukcija, preko smernica, dobre lekarske prakse, do polovinih protokola.

    Tokom 2014. godine RFZO je angaovao veliki tim naih strunjaka da izrade Pro-tokole leenja, meu kojima je za nas, bubrene bolesnike, najznaajni Nefroloki protokol.

    Svi smo bili presreni kada smo na sajtu RFZO ugledali ono to sve nas, a ne samo lekare, ivotno zanima.

    Meutim, danas posle godinu dana vidimo da se o isti ogluuju sami lekari, menadmenti bolnica i domova zdravlja.

    Ponovo smo na poetku i postavljamo pitanja:

    koliko se meseci eka kreiranje fistula i kroz koje patnje prolaze pacijenti sa privremenim vaskularnim pristupima,

    o kakvoj se kvalitetnoj dijalizi moe govoriti kada se radi preko privremenih pristupa,

    kakvo je stanje u Srbiji u regulisanju anemije kod pacijenata na hemodijalizi,

    ta je sa eritropoetinima, beviplexom, c-vitaminom i svim drugim pitanjima koja prate kvalitetne principe leenja dijalizom i transplantacijom...???

    KO JE PROSUO MASTILO NA ULOENI TRUD I ELJU DA I U NAOJ ZEMLJIPROTOKOLI BUDU OBAVEZNI OKVIR U METODAMA LEENJA???NEKA SE LEKARI TAKMIE KROZINOVACIJE U PRIMENISAVREMENIH METODA LEENJASVI MI, BUBRENI BOLESNICI, A IMA NAS 5.000, DAJEMO IM PUNU PODRKU!

    Zoran Mikovi,Predsednik

    Saveza bubrenih invalida Vojvodine

  • 4 5

    OKTOBAR 2015NEFROLOGIJA OKTOBAR 2015 NEFROLOGIJA

    Hronina bolest bubrega (HBB) izaziva oteenje bubrega koje se manifestuje poremeajem funkcije i morfologije. Poremeaj funkcije se moe proceniti na osnovu smanjenja jaine glomerulske filtracije ispod 60ml/min/1,73m2 due od 3 meseca, analizom urina, nalazom mikroalbuminurije, proteinurije. Morfoloke promene bubrega se mogu otkriti ultrazvunim pre-gledom i biopsijom sa patohistolokom analizom

    Simptomi i znaci HBB su oskudni, razvijaju se po-stepeno, a kada su izraeni uglavnom podrazume-vaju odmakle stadijume HBB. Karakteriu se pore-meajem mokrenja ili sastava mokrae, ponekad bolovima, otocima, hipertenzijom. U odmaklim sta-dijumima dominira simptomatologija drugih organ-skih sistema, na prvom mestu kardiovaskularnog i respiratornog.

    Najvei rizik za nastanak HBB imaju bolesnici sa di-jabetesom i hipertenzijom, ali i osobe starije od 60 godina i oni sa pozitivnom porodinom anamnezom za bolesti bubrega. Svakoj osobi sa poveanim rizi-kom za nastanak HBB obavezno je redovno merenje krvnog pritiska, pregled urina test trakama kojima se odreuje prisustvo proteina, glukoze, krvi, leukocita i ukoliko je mogue albumina. Bolesnicima sa pozitiv-nim nalazom treba uraditi ultrazvuk.

    HRONINA BOLEST BUBREGA (HBB) sine lekove. Savetuje se davanje natrijum bikarbo-nata (3ml/kg/h sat vremena pre snimanja i 1ml/kg/h 6 sati nakonsnimanja). Moe se dati N-acetilcistein 600mg podeljeno u 4 doze, aterapiju treba zapoeti 12 sati pre snimanja.

    Medikamentozna terapija za usporavanje pro-gresije HBB I smanjenje rizika za nastanak kardio-vaskularnih bolesti: anti-hipertenzivni lekovi

    HBB koja nije uzrokovana dijabetesom1. Preporuuje se da prva linija terapije hiperten-

    zije budu inhibitori angiotenzin konvertujueg enzima (ACEi) ili blokatori receptora AT1 za an-giotensin II (ARB)

    2. Kombinacija ACEi i ARB je mogua ali nije pre-poruljiva

    Ciljne vrednosti krvnog pritiskaTA 130/80 kod bolesnika sa mikro ili makroalbu-

    minurijom, ili ako je albumin/kreatinin odnos u uri-nu (UAKR) >3.5mg/mmolkodena; UACR >2.5mg/mmol kod mukaraca.

    HBB uzrokovana dijabetesnom nefropatijom1. Preporuuje se da prva linija terapije hipertenzi-

    je budu inhibitori ACEi ili ARB.2. Kombinacija ACEi i ARB se moe dati ali je treba

    izbegavati3. -blokeri, blokatori kalcijumskih kanala i tiazidni

    diuretici su druga linija terapije.

    Ciljne vrednosti krvnog pritiska TA 130/80 kod svih bolesnika sa dijabetesom. Po-

    stoje preporuke da ciljna vrednost krvnog pritiska treba da bude i nia.

    NapomenaPotrebno je izmeriti koncentraciju kreatinina i kali-

    juma u serumu pre zapoinjanja leenja ACEi ili ARB i dve nedelje nakon zapoinjanja terapije. Ako se kon-centracija kreatinina povea za >20% ili JGF smanji za >15%, potrebno je ponoviti ove analize 2 nedelje kasnije. Ako se potvrde ovakvi nalazi, preporuuje se obustava ove terapije i upuivanje bolesnika ne-frologu. U sluaju hipekalijemije (preko 6 mmol/l)) na prvom mestu treba iskljuiti diuretike koji tede kalijum, a potom proceniti uticaj ACEi na retenciju kalijuma.

    Leenje anemijeKod bolesnika sa HBB potrebno je na prvom mestu

    iskljuiti druge uzroke anemije i konstatovati da je anemija posledica HBB.

    Nakon toga, neophodno je proveriti koncentraciju gvoa u serumu, feritina i saturaciju transferina. Ako postoji deficit gvoa, treba ga leiti oralnim prepa-ratima gvoa, a parenteralna primena je indikovana ukoliko se oralnom substitucijom ne postignu eljeni rezultati ili bolesnik ne podnosi oralnu terapiju.

    Leenje anemije stimulatorima eritropoeze tre-ba zapoeti ukoliko je hemoglobin ispod 100g/l, a doziranje treba da bude takvo da se vrednosti he-moglobina odravaju izmedju 100 i 120 g/l. Sve vre-me terapije odravati saturaciju transferina iznad 20%, a feritin treba da bude iznad 200 ng/ml.

    Mere prevencije HBB Mere prevencije i leenja HBB na prvom mestu po-

    drazumevaju leenje hipertenzije i to tako da krvni pritisak ne bude vei od 130/80 mmHg. Ako se radi o dijabetiarima, striktna kontrola glikemije se mora sprovoditi, a ciljne vrednosti glikemije nate treba da budu 5,1 do 6,5 mmol/l, a HbA1c 6,5%. Leenje hi-perlipidemije, odnosno dislipidemije treba da bude energino, a obavezno je savetovati prestanak pu-enja, poveanje fizike aktivnosti, smanjenje unosa soli (65-100mmol/da) i smanjenje telesne mase uko-liko je bolesnik gojazan. Nefrotoksine lekove i sred-stva treba maksimalno izbegavati. Pregled urina i me-renje funkcije bubrega treba obavljati jednom godi-nje kod svakog bolesnika sa rizikom za nastanak HBB kao i kod bolesnika u stadijumu 1 i 2 hronine bolesti bubrega. U odmaklim stadijumima HBB ove kontrole treba obavljati svakih 3-6 meseci.

    Leenje HBBSpecifina terapija koja se koristi za leenje po-

    jedinih osonvnih bolesti bubrega koje su dovele do HBB podrazumeva primenu:

    Kortikosteroida Citotoksinih lekova (ciklofosfamid, azatioprin,

    hlorambucil, preparati mikofenoline kiseline) Terapijske izmene plazme Ovu terapiju sprovode nefrolozi u specijalizova-

    nim zdravstvenim ustanovama.

    Zatita funkcije bubrega kod primene kontras-tnih sredstava.

    Kod svih bolesnika sa JGF ispod 60 ml/min/1,73m2

    i kojima je potrebno snimanje sa jodno-kontrastnim sredstvima preporuuju se izoosmolarni jodni ra-stvori, a maksimalna koliina kontrasta koju treba dati izraunava se prema formuli: 5ml x telesnamasa (kg) / serumskikreatinin. Bolesnike treba dobro hidri-rati (fizioloki rastvor 100-150ml/h 3 sata pre i 6 sati posle kontrastnog snimanja) i ukinuti sve nefrotok-

    Stadij.

    1. Oteenje bubrega sa normal-nom ili poveanom JGF > 90

    2. Oteenje bubrega sa blagim smanjenjem JGF 60-89

    3A. Oteenje bubrega sa ume-renim smanjenjem JGF 45-59

    3B. Oteenje bubrega sa ume-renim smanjenjem JGF 30-44

    4. Teko smanjenje JGF 15-29

    5. Insuficijencija bubrega

  • 6 7

    OKTOBAR 2015NEFROLOGIJA OKTOBAR 2015 NEFROLOGIJA

    Leenje dislipidemijePokazano je da leenje dislipidemije predstavlja

    znaajnu meru u usporavanju progresije HBB, ali i meru koja smanjuje rizik za nastanak neeljenih kar-diovaskularnih dogaaja. Prva linija terapije su statini sa prikladnim higijensko-dijetetskim reimom.

    Higijensko-dijetetski reimHipoproteinska ishrana je znaajna mera za uspo-

    ravanje progresije HBB. Dnevni unos belanevina treba ograniiti na 0,8 1,0 g/kg, a u IV stadijumu HBB na 0,6g/kg. Unos soli se ograniava na oko 100 mmol/dana za bolesnike bez hipertenzije, odnosno na 65-100 mmol/dan za bolesnike sa hipertenzijom. Konzumiranje alkohola je dozvoljeno, ali ne vie od 2 uobiajena alkoholna pia dnevno. Fizika aktivnost je obavezna i podrazumeva 30-60 minuta vonje bi-cikla, etnje ili laganog plivanja

    Leenje poremeaja metabolizma kalcijuma i fosfora

    Bolesnicima sa HBB koji imaju JGF

  • 8 9

    OKTOBAR 2015NEFROLOGIJA OKTOBAR 2015 NEFROLOGIJA

    U zavisnosti od rezultata, mogu biti potrebni do-datni pregledi razliitih specijalista.

    Dodatna ispitivanja potencijalnog primaoca bubrega:

    1. Redovne nefroloke kontrole na 2 do 6 nede-lja tokom kojih se rade sledee laboratorijske analize: KKS, biohemija, koagulacioni status, zapaljenski sindrom

    2. Odredjivanje koncentracije parathormona e-stomeseno, a ee samo ukoliko bolesnik ima izraen sekundarni hiperparatireoidizam ili ako se kontroliu efekti terapije

    3. Imunoloke analize (C3, C4, ANA, ANCA)4. Virusoloka ispitivanja: CMV, EBV, HSV, VZV, HIV

    1,2 , HbsAg, HBcAb, HBsAb HCV5. Bakterioloka ispitivanja: UK, bris gue, nosa 6. Skrining maligniteta7. Kardioloki pregled8. Oftalmoloki pregled9. Otorinolaringoloki pregled10. Stomatoloki pregled11. Neuroloki pregled12. Gastroskopija sa Helicobacter pylori statusom13. Pelvina angiografija14. Uretrocistografija sa mikcionom cistografijom

    PERITONEUMSKA DIJALIZA I HEMODIJALIZA Z49, Z49.1, Z49.2, Z99.2Bolesnici na hroninom leenju peritoneumskim

    dijalizama (PD) kontroliu se u mesenim intervali-ma, po potrebi i ee.

    a) Laboratorijske analize: krvna slika, glikemija, urea, kreatinin, mokrana

    kiselina, ukupni proteini, albumini, jonogram, hepato