1

HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA (HOBP) –

DIJAGNOSTIKA I SAVREMENI PRINCIPI TERAPIJE

1. DEFINICIJA Hronična opstruktivna bolest pluća je česta, preventabilna i zalečiva, ali ne i izlečiva bolest pluća čija

je karakteristika trajno prisustvo respiratornih simptoma (poput dispneje, kašlja i/ili iskašljavanja

sputuma), a u čijoj je osnovi ograničen protok vazduha izazvan promenama u disajnim putevima i/ili

parenhimu pluća, najčešće izazvanih značajnom izlaganju štetnim gasovima ili česticama. Hronična

limitacija protoka u HOBP-u je posledica bolesti malih disajnih puteva (opstruktivan bronhiolitis) i

destrukcije parenhima (emfizem) u različitim odnosima koji variraju od osobe do osobe.

Pod HOBP se često podrazumevaju dva entiteta: emfizem i hronični bronhitis, iako ih najnovije

GOLD smernice ne uključuju u definiciju bolesti.

EMFIZEM je patoanatomski pojam koji označava destrukciju površine za razmenu gasova i često

se pogrešno koristi kao klinički pojam, a zapravo označava samo jednu od strukturnih abnormalnosti

koja je prisutna kod pacijenta sa HOBP-om.

HRONIČNI BRONHITIS označava postojanje kašlja sa iskašljavanjem bar 3 meseca u 2

uzastopne godine. Znači to je posebna bolest koja može da prehodi HOBP-u. Hronični bronhitis može

postojati i sa normalnom plućnom funkcijom.

2. EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISITKE

PREVALENCA – postojeći podaci variraju od zemlje do zemlje i najveći broj epidemioloških

podataka dolazi iz razvijenih zemalja. Postoji velika varijabilnost u podacima i ona je posledica

različitih dijagnostičkih kriterijuma. Takođe i sami pacijenti se često ne javljaju lekaru jed podcenjuju

svoje simptome, na koje su česti navknuti i povezuju ih sa pušenjem. To generalno dovodi do toga da

bolest često ostaje neprepoznata i samim tim nedovoljno dijagnostikovana (under-recognation and

under-diagnosis).

Prema postojećim podacima 5-15% odrasle populacije u industrijski razvijenim zemljama boluje od

HOBP-a. U Srbiji je 2006. Godine bilo 320.000 stanovnika sa dijagnostikovanim HOBP. Iz brojnih

studija je zaključeno da prevalenca raste sa starenjem (najveća je kod osoba posle 60 god), veća je u

pušača i bivših pušača nego u nepušača i veća je u muškaraca nego u žena, mada se poslednjih

godina bolest podjednako manifestuje u oba pola (više je žena pušača, a aerozagađenju su podjednako

izložena oba pola).

MORTALITET – iako je HOBP često osnovni razlog smrti, on se kao takav ne pominje, već često

samo kao stanje koje doprinosi smrti ili se uopšte i ne spomnije kao uzrok smrti. Stoga su podaci o

mortalitetu nedovoljno pouzdani. 1990 god. HOBP je bila na 6. uzrok smrti, a očekuje se da će 2020.

godine biti na 3. mestu (trenutno je na 4. mestu). Ovaj porast smatra se posledicom ekspozicije

pušenja (posebno u Kini), starenja stanovništva i samnjenja drugih uzroka smrtnosti (KVS,

infektivne). Tokom 2012. godine, preko 3 miliona ljudi u svetu je umrlo zbog HOBP, što čini 6% svih

smrtnih slučajeva.

2

MORBIDITET – ograničen broj podataka dobijenih iz različitih izvora (pregledi u SHMP,bolnički

otpusti, pregledi u ordinacijma opšte prakse) ukazuje da morbiditet raste sa godinama i da je u

muškaraca veći nego u žena.

POKAZATELJI OPTEREĆENJA POPULACIJE HOBP – Od svih pokazatelja najčešće se koristi

DALY- Disability Adjusted Life Year. 1 DALY označava jednu izgubljenu godinu zdravog

(kvalitetnog) života. Ovakav koncept epidemiološkog razmišljanja dovodi do toga da do izražaja dođu

bolesti od kojih se ne umire, a koje uslovljavaju lošiji kvalitet života. 1990. godine HOBP je bio 12.

uzrok DALY-a, a očekuje se da će 2020 god biti na 5. mestu.

EKONOMSKA OPTEREĆENOST HOBP – Ekonomski efekat HOBP-a veoma je značajan i u

mnogim zemljama imaju veliki udeo u direktnim troškovima zdravstve zaštite. Najveći udeo u

medicinskim troškovima imaju egzacerbacije bolesti.

3. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK HOBP-a

HOBP nastaje kao posledica interakcije faktora rizika iz spoljašnje srednine i faktora domaćina

(genetski faktori) koji verovatno uslovljavaju heterogensot u osetljivosti na duvanski dim i druge

štetne činioce.

SPOLJAŠNJI FAKTORI:

1. PUŠENJE – najsigurniji potvrđen spoljašnji faktor rizika za nastanak HOBP-a. Od svih

pušača kod oko 50% razvije se ograničenje protoka vazduha, a kod 20% i HOBP. Mortalitet se

znatno povećava proporcionalno intenzitetu pušenja, i kod pušača koji puše > 25 cigareta/dan

je 20x veći nego kod nepušača. Pušenje cigareta je veći rizik nego pušenje cigara i lule, a

pušenje marihuane takođe je faktor rizika. I pasivno pušenje povećava rizik za HOBP.

Pušenje tokom trudnoće predstavlja rizik za fetus jer predstavlja atak na rast i razvoj pluće

utero. Povećana prevalenca simptoma, naročito kašlja i zviždanja u grudima, a plućna funkcija

je smanjena u dece čiji su roditelji pušači.

2. AEROZAGAĐENJE –

Spoljašnji zagađivači su najčešće: SO2, NO i čvrste čestice. Oni najčešće potiču od emisije

štetnih gasova motornih vozila. Više koncentracije aerozagađivača povezane su sa oštećenjem

plućne funkcije (pad FEV1) i pojavom respiratornih simptoma. Izloženost aerozagađenju

dovodi često do egzacerbacije HOBP-a.

Unutrašnje aerozagađenje oko 50% ljudi zemalja u razvoju, ako izvor energije u

domaćinstvu (grejanje, kuvanje) koristi ugalj, drva i organska goriva. Ovi materijali često

nepotpuno sagorevaju u prostim pećima i u slabo ventilisanim stanovima su značajan faktor

rizika za razvoj HOBP-a.

3. SOCIOEKONOMSKO STANJE – loše socioekonsko stanje povezano je sa drugim

faktorima rizika, pre svega: pušenjem, ishranom, profesijom, lošim uslovima stanovanja, te ga

je teško izolovano posmatrati kao faktor rizika, ali je neosporno da je loš socioekonomski

status povezan sa nižom plućnom funkcijom.

4. ISHRANA – Antioksidansi poput: vitamina C, E, Mg i ribljeg ulja mogu imati protektivnu

ulogu u nastanku HOBP-a. Unos ovih materija putem hrane igra ulogu u odbrani pluća od

ošećenja oksidansima.

5. PROFESIJA – izloženost noksama na radnom mestu mora biti dovoljno intenzivna i

dugotrajna da bi dovela do razvoja HOBP-a. Najjači efekat imaju ugljena prašina i silicijum.

3

6. RAZVOJ PLUĆA TOKOM DETINJSTVA I RESPIRATORNE INFEKCIJE – glavni

faktor koji utiče na plućnu funkciju na početku adultnog doba jeste rast i razvoj pluća u

dečjem uzrastu. Najznačajniji u tom smislu su telesna težina na rođenju i akutne

respiratorne infekcije u prvim godinama života. Veća telesna težina na rođenju povezana je

sa većim FEV1 kasnije u odraslom dobu.

FAKTORI DOMAĆINA:

1. POL I ŽIVOTNA DOB – prevalenca i mortalitet su viši kod muškaraca nego kod žena,

mada se beleži i povećan trend oboljevanja u žena. Sa starenjem raste prevalenca i morbiditet

oboljevanja od HOBP-a.

2. ASTMA I BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST – BHR može biti faktor rizika za

razvoj HOBP-a, postojanje BHR predviđa ubrzano smanjenje plućne funkcije.

3. GENETSKI FAKTORI – najpoznatiji genetski faktor rizika za HOBP je deficit α 1

antitripsina, koji predstavlja inhibitore proteaza. Retko se javlja 1-3%. Osobe sa genetskim

nedostatkom ove antiproteaze su znatno podložnije nastanku HOBP i kod njih se bolest javlja

u mlađem životnom dobu.

4. PATOLOGIJA i PATOFIZIOLOGIJA HOBP-a

Patološke promene u HOBP-u obuhvataju strukturne promene u plućima, prisutnih u disajnim

putevima, parenhimu pluća i plućnoj vaskulaturi, kao i inflamatorne promene u kojima posreduju

brojne komponenete kao što su: citokini, hemokini, proteaze, oksidansi proizvedene od CD 8+

limfocita, makrofaga i neutrofila, kao tri ključne ćelije koje su bitne za inflamatorni odgovor.

Ključna stvar u patogenezi HOBP-a jeste abnormalni (modifikovani) inflamatorni odgovor pluća na

inhalirane štetne čestice i gasove iz okoline. Hronična inflamacija karakteriše se povećanim brojem

alveolarnih makrofaga, CD 8+ limfocita i neutrofila i oslobađanjem brojnih medijatora (citokini,

hemokini, faktori rasta...), od kojih su najvažniji leukotrijen B4 (LTB4), IL-8 i TNF-α. CD 8+

limfociti i makrofagi infiltrišu zid, a neutrofili lumen disajnih puteva. Interakcije između ovih ćelija i

njihovih medijatora dovode do prekomernog inflamatornog odgovora koji vodi u mukusnu

hipersekreciju, opstrukciju malih disajnih puteva i destrukciju plućnog parenhima. Inflamatorni proces

u HOBP-u dominantan je u perifernim disajnim putevima i parenhimu (kod astme parenhim nije

zahvaćen).

Strukturne promene u disajnim putevima posledica su inflamatornih procesa i prisutne su na malim i

velikim disajnim putevima, plućnom parenhimu i plućnoj vaskulaturi.

A. PROMENE U VELIKIM DISAJNIM PUTEVIMA

Pušenje cigareta uzrokuje povećan broj peharastih ćelija, uvećanje submukoznih žlezda,

metaplaziju skvamoznih ćelija što dovodi do povećane produkcije mukusa, te posledičnog

hroničnog produktivnog kašlja sa iskašljavanjem (hronični bronhitits). Ova promena nema

veliki uticaj na protok vazduha, obzirom da se radi o velikim disjanim putevima.

B. PROMENE U MALIM DISAJNIM PUTEVIMA (< 2mm)

Najvažnije patološke promene u perifernim disajnim putevima su: metaplazija peharastih

ćelija, fibroza zida disajnih puteva i hipertrofija glatkih mišića. Naime, hronična inflamacija u

perifernim disajnim putevima (hronični bronhiolitis) vodi u ponavljane cikluse oštećenja i

reparacije zidova disajnih puteva, što dovodi do njihovog struktornog remodelovanja, sa

4

stavarnjem ožiljnog tkiva i suženja lumena. Strukturne promene u zidu disajnog puta

najvažniji su uzrok povećanog otpora u disajnim putevima. Tome doprinosi i gubitak elastične

retraktilnosti kao posledica emfizema. Sve to zajedno doprinosi nastanku opstrukcije u HOBP

sa posledičnim zadržavanjem vazduha i nastakom hiperinflacije u plućima.

C. PROMENE U PLUĆNOM PARENHIMU

Destrukcija plućnog parenhima vodeći je patološki proces u plućnom emfizemu i taj proces

takođe doprinosi opstrukciji disajnih puteva jer se gubi elastična potpora disajnih puteva koja

ih drži otvorenim u ekspirijumu, te posledično nastaje hiperinflacija. Takođe, u emfizemu se

stvara trajno uvećavanje vazdušnih prostora distalno od terminalnih alveola, što smanjuje

ukupnu površinu preko koje se vrši razmena gasova i dovodi do hipoksije i hiperkapnije.

Emfizem nastaje kao posledica neravnoteže između aktivnosti proteaza (npr. elastaze iz

neutrofila koja razgrađuje interalveolarne septe) i antiproteaza (α1-antitripsin koji inhibira

elestazu i druge proteaze) i oksidanasa (nastalih kao posledica pušenja) i antioksidativne

zaštite..

Postoje 2 vrste morfoloških formi emfizema:

- CENTROACINUSNI EMFIZEM: fokalna destrukcija centralnih delova acinusa, okružena

zdravim tkivom. Ovaj oblik se obično viđa kod pušača i najviše je izražen u gornjim delovima

lobusa.

- PANACINUSNI EMFIZEM: destrukcija zidova disajnih puteva iznad terminalnih bronhiola.

On je često udružen sa deficitom α1-antitripsina, viđa se kod mlađih i češće je lokalizovan u

donjim režnjevima pluća.

D. PROMENE NA PLUĆNOJ VASKULATURI

U kranjnim stadijumima bolesti, sa jedne strane dolazi do smanjenja površine vaskularnog

korita u plućima kao posledica destrukcije interalveolarnih septi u sklopu emfizema, dok sa

druge strane nastaje vazokonstrikcija preostalih krvnih sudova kao posledica hipoksije. Oba

procesa vode nastanku plućne hipertenzije, koja rezultira nastanku hroničnog plućnog srca.

Dakle, osnovni patofiziološki mehanizam u HOBP-u jeste progresivno, slabo reverzibilno ograničenje

protoka vazduha kroz disajne puteve, nastalog kao posledica specifičnog zapaljenja, potom

remodelovanja disajnih puteva i destrukcije plućnog parenhima. Sa progrediranjem bolesti ispoljavaju

se i druge posledice navedenih patoloških promena, a to su: hiperinflacija pluća, poremećaj odnosa

V/Q, smanjenje faze difuzije, respiratorna insuficijencija, plućna hipertenzija sa sledstvenim

oštećenjem srca.

OGRANIČENJE PROTOKA VAZDUHA:

U osnovi HOBP-a je zapaljenje koje dovodi do remodelovanja disajnih puteva i destrukcije plućnog

parenhima. Naime, u disajnim putevima dolazi do povećanja broja i metaplazije skvamoznih i

peharastih ćelija. Smanjuje se broj i aktivnost cilija trepljastog epitela. Povećava se aktivnost

submukoznih žlezda. Dominantno se stvara viskozniji mukus koga sada cilije teže otklanjaju. Znači

postoji hipersekrecija, ali bez opstrukcije i to stanje naziva se hronični bronhitis i manifestuje se

produktivnim kašljem. Tek kada dođe do ograničenog prokota vazduha govorimo o HOBP. Osnovni

razlog za razvoj opstrukcije jeste hipersekrecija i remodelovanje disajnih puteva. Bitan činilac

bronhoopstrukcije je i destrukcija parenhima pluća zbog čega nastaje kompresibilnost disajnih puteva.

Rezultat svih ovih procesa je smanjenje FEV1. Kod obolelih od HOBP-a godišnje se FEV1 smanji za

50-70 ml!

5

Pored navedenih ireverzibilnih promena, povećan tonus glatke muskulature dovodi do dodatne,

potencijalno reverzibilne bronhoopstrukcije. Povećan tonus glatkih mišića jeste jedina reverzibilna

komponenta u HOBP-u.

Povećani otpori u disajnih putevima (inflamacija, sekret, povišen mišićni tonus, kolapsibilnost) i

smanjena elastičnost plućbog parenhima (emfizem) čine da tačke jednakih pritisaka (EPP) budu

pomerene bliže alveolama, te nastaje dinamska kompresija disajnih puteva u ekspirijumu što još više

doprinosi otežanoj eliminaciji sekreta i vodi pojavi „air –trappinga“.

HIPERINFLACIJA PLUĆA:

Zadržavanje vazduha u plućma označava hiperinflaciju. Kod emfizema povećana je plućna

rastegljivost (compliance), vazduh lako ulazi u pluća, a znatno teže izlazi jer je smanjena elastičnost

pluća (elastic recoil) koja predstavlja osnovnu pogonsku silu ekspirijuma. Dolazi od „air- trappinga“ u

perifernim disajnim putevima. Usled „air-trappinga“ povećava se RV, FRC, a Tidalov volumen se

povećava (pacijent diše na „višim“ volumenima da bi izbegao zatvaranje disajnih puteva), što onda

smanjuje inspiratorni rezidualni volumen (IRV). Potom se povećava i TLC. Usled hiperinflacije

dolazi do spuštanja dijafragme, što uzrokuje da mišićna vlakna tako zaravnjene dijafragme budu kraća

nego normlano i manje sposobna za inspiratornu kontrakciju. U hiperinflaciji se bitno pogoršava i

distribucija ventilacije. Poremećaj ventilacije dovodi do toga da se veliki deo disajnog rada troši na

premeštanje vazduha unutar samih pluća.

POREMEĆAJ RAZMENE GASOVA:

PaO2 obično je u početku bolesti očuvan, tek kada je značajnije snižen FEV1 (oko 50%) dolazi do

sniženja PaO2. Elevacija PaCO2 očekuje se tek pri padu FEV1 ispod 25%. Poremećaj odnosa V/Q

osnovni je mehanizam koji dovodi do poremećaja gasne razmene kod HOBP-a. Uticaj šanta je

zanemarljiv, a uticaj difuzije prisutan kod emfizema. Imamo 2 vrste bolesnika:

- Dobra ventilacija, loša perfuzija – što se viđa kod bolesnika sa emfizemom, tako da su

respiratorni gasovi očuvani

- Loša ventilacija, dobra perfuzija – što se viđa kod bolesnika sa hroničnim bronhitisom, gde

rano nastaje hipoksija

5. DIJAGNOSTIKA

Ukratko, dijagnoza HOBP-a postavlja se kod pacijenata koji imaju dispneju, hronični kašalj ili

produkciju sputuma i/ili prethodnu ekspoziciju faktorima rizika za bolest. U kliničkim uslovima,

spirometrija je neophodna za postavljanje dijagnoze – prisustvo postbronhodilatatornog FEV1/FVC ˂

0.70 potvrđuje prisustvo ograničenja protoka vazduha.

a) SIMPTOMI – razvijaju se postepeno! Osnovi simptomi su: kašalj, iskašljavanje, dispnea i

lako zamaranje bolesnika.

- Hronični kašalj je često prvi simptom kojeg bolesnici često zanemaruju jer ga pripisuju

pušenju. Kašalj može biti povremen u početku, da bi kasnije postao svakodnevan, ređe suv a

češće sa povećanom produkcijom sputuma. U egzacerbacijama iskašljavanje postaje

obilnije, a iskašljaj žuto-zelen. Hronični kašalj i proizvodnja sputuma (hronični bronhitis) se

6

mogu javiti i godinama pre razvoja značajnije opstrukcije disajnih puteva (HOBP), mada se

kod nekih pacijenata razvije značajna opstrukcija i u odsustvu kašlja i iskašljavanja.

- Dispnea je kardinalni simptom HOBP i glavni uzrok onesposobljenosti i anksioznosti ovih

pacijenata. U početku vezana za napor, tokom vremena prisutna je pri sve manjem naporu, da

bi u odmaklim stadijumim bila prisutna i u mirovanju.

- Dodatni simptomi su: sviranje u grudima (obično tokom akutizacije bolesti), hemoptizije

(obično u tragovima, posledica su najčešće napornog kašlja, infekcija u disajnim putevima,

sistemske hipertenzije), mršavljenje (posledica slabijeg apetita, sistemski efekti bolesti) i

depresivnost i umor (oni su loši prognostički znaci).

b) ZNACI BOLESTI –nalaze se tek u odmaklim stadijumima bolesti. To su:

- auskultatorno produžen ekspirijum sa ili bez pratećih zvižduka. Patognomonično za HOBP

je nalaz ekspirijumskih polifonih zvižduka. Pri bazama se mogu čuti kasnoinspirijumski

pukoti koji su posledica kompresibilnosti malih disajnih puteva.

- kada nastane hiperinflacija pluća grudni koš poprima bačvast izgled (povećava se AP

dijametar toraksa, a dijafragme se sve više spuštaju).

- u teškoj HOBP vidljiv je i napor disajnih mišića, posebno pomoćnih. Dolazi do uvlačenja

međurebarnih mišića (prostora), kada su dijafragme ekstremno spuštene može se videti

paradoksalno kretanje dijafragme na gore i isturanje abdomena prema napred u toku

inspirijuma. Auskultatorno disanje postaje sve tiše, a ekspirijum sve duži.

- srce je prekriveno plućem koje je prepunjeno vazduhom, te su tonovi nad srcem tiši.

- hiperinflacija potiskuje jetru na dole, tako da može biti palpabilna i kada nije uvećana.

c) PLUĆNA FUNKCIJA – SPIROMETRIJA - najjednostavniji i najobjektivniji način za

otkrivanje ograničenog protoka vazduha u disajnim putevima.

- za dijagnozu HOBP je neophodno uraditi bronhodilatatorni test. To podrazumeva da se prvo

uradi bazalna spirometrija, nakon čega se izvodi bronhodilatacija, najčešće sa 400 mcg β 2

agoniste, 10-15 min nakon toga se ponovo vrši spirometrija. Pozitivan bronhodilatatorni test

znači porast FEV 1 za 200 ml i 12%! U HOBP on može i ne mora biti pozitivan (pozitivan test

bi pre mogao ukazati na astmu u svetlu ostalih kliničkih aspekata). Od najvećeg značaja je

prisustvo postbronhodilatatornog FEV1/FVC

7

d) GASNE ANALIZE KRVI - ako je SaO2 > 93% nije potrebno raditi gasnu analizu. PaO2

obično je u početku bolesti očuvan, tek kada je značajnije snižen FEV1 (oko 50%) dolazi do

sniženja PaO2. Elevacija PaCO2 očekuje se tek pri padu FEV1 ispod 25%.

e) RTG SNIMAK – da isključi eventualne druge procese (karcinom, tuberkuloza,

kardiomegalija isl.), kao i CT toraksa. Rtg znaci HOBP: dominira hiperinflacija pluća

(zaravnjene dijafragme i povećan volumne retrosternalnog prostora na profilnom snimku,

povećana transparencija plućnog parenhima), u hroničnim stadijumima znaci desnostranog

opterećenja srca.

f) SKRINING DEFICITA α1 ANTITRIPSINA – prisutan kod mlađih (

8

7. PRISTUP BOLESTI

Pri sagledavanju bolesti, analiziraju se 4 stavke, u cilju određivanja težine ograničenja protoka

vazduha, njegovog uticaja na pacijentov zdravstveni status i rizika od budućih događaja, poput

egzercebacija, hospitalizacije ili smrtnih ishoda.

1. SPIROMETIJA – na osnovu FEV 1 klasifikujemo težinu ograničenog protoka

(naravno uz postojanje postbronhodilatatornog FEV 1/ FVC < 0.7), što je prikazano i

tabelarno.

GOLD 1 FEV 1 > 80% BLAG

GOLD 2 FEV 1 50-80 % SREDNJI

GOLD 3 FEV 1 30- 50 % TEŽAK

GOLD 4 FEV 1 < 30 % VEOMA TEŽAK

2. SIMPTOMI – postoji nekoliko validnih upitnika koji daju kvantitativan uvid u simptome

HOBP-a. Neki od korišćenih testova su:

• mMRC upitnik – pacijent daje ocenu svojih dispnoičnih tegoba od 0 do 4

• CAT upitnik - 8 pitanja koja se odnose na različite tegobe, ne samo na dispnoične, a

pacijenti bi trebalo da ocene svoje tegobe ocenama od 0 do 5 za svako pitanje

3. RIZIK OD EGZACERBACIJA – Egzacerbacija se definiše kao akutni događaj sa

pogoršanjem respiratornih simptoma i potrebom za korigovanjem dosadašnje terapije

Može biti blaga (tretirana samo sa kratkodelujućim bronhodilatatorima), umerena

(SABA/SAMA+antibiotik i/ili oralni kortikosteroid) i teška (neophodna hospitalizacija).

Najbolji prediktor čestih egzacerbacija (2 ili više godišnje) jeste istorija prethodnih

egzacerbacija.

4. PRISTUP KOMORBIDITETIMA – zbog toga što se HOBP najčešće javlja u starijem

životnom dobu i kod pušača, pacijenti najčešće imaju komorbiditete povezaneili sa

starenjem ili pušenjem. Najčešći komorbiditeti su: kardiovaskularne bolesti,

osteoporoza, Ca bronha, depresija, metabollički sundrom, disfunkcija skeletnih

mišića. Mogu se javiti u bilo kojoj fazi bolesti, utiču na prognozu i tok bolesti. Traba

pažljivo tragati za njima tokom tretmana HOBP-a.

KOMBINOVANI „ABCD“ PRISTUP iz GOLD kriterijuma od 2011. godine bio je značajan

pomak u pristupu pacijentima sa HOBP u odnosu na do tada korišćeno gradiranje težine ograničenja

protoka dobijenog spirometrijom. On je kombinovao simptomatiku koju je pacijent imao sa

odgovarajućim spirometrijskim stadijumom i/ili rizikom od egzercebacija. Međutim, uočeno je

nekoliko nedostataka takvog pristupa, pre svega to što nije imao bolji efekat u proceni mortaliteta ili

drugih značajnih ishoda bolesti, a i D grupa je bila određena sa dva parametra – plućnom funkcijom i

podacima o egzercebacijama, što je dovodilo do konfuzije. Da bi se to ispravilo, u revidiranoj

klasifikaciji iz 2018. godine, preporučuje se da se pacijent prvo podvrgne spirometriji kako bi se

dijagnostikovala HOBP (postbronhodilatatorni FEV 1/ FVC < 0.7) i klasifikovala težina ograničenog

protoka (GOLD 1-4). Nakon toga, vrši se procena pacijentovih simptoma koristeći CAT ili mMRC

upitnik, kao i uzimanje podataka o prethodnim egzercebacijama, i na osnovu toga vrši se ABCD

klasifikacija. Ovaj način pristupa je i grafički prikazan.

9

Značaj ovakvog pristupa je u odabiru najadekvatnijeg terapijskog pristupa kod svakog pacijenta

pojedinačno.

8. TRETMAN

Danas je poznato da se različitim terapijskim merama može uticati na prirodni tok bolesti i

smanjiti mortalitet. Te mere, koje mogu uticati na tok bolesti su:

o PRESTANAK PUŠENJA

Dokazano je da prestanak pušenja usporava progresiju bolesti i preporučuje se svim stepenima

težine bolesti. Stoga svi bolesnici moraju biti podržani da prestanu da puše. U borbi protiv pušenja tj.

nikotinske zavisnosti stoje na raspolaganju brojne mogućnosti, a farmakološki preparati koji su u

upotrebi su:

- Proizvodi koji „nadoknađuju“ nikotin, dostupni u obliku žvakaćih guma, transdermalnih

flastera, sublingvalnih tableta, nazalnih inhalatora

- Bupropion – atipični antidepresiv

- Vareniklin – parcijalni nikotinski agonista

o VAKCINACIJE

- Protiv virusa Influence – time se može smanjiti učestalost teških egzercebacija bolesti i

smrtnih ishoda

- Pneumokokna polisaharidna vakcina – preporučuje se svim pacijentima starijim od 65

godina i onim sa komorbiditetima

o FARMAKOTERAPIJA STABILNOG HOBP

Koristi se za ublažavanje simptoma, smanjenje učestalosti i težine pogoršanja bolesti i za

poboljšanje fizičke tolerancije i zdravstvenog statusa. Ipak, nijedan od famakoterapijskih pristupa ne

može da zaustavi u potpunosti proces opadanja plućne funkcije kod ovih pacijenata.

10

a) BRONHODILATATORI (BD)

Bronhodilatatori ostvaruju svoj efekat direktnom relaksacijom glatkih mišića u disajnim putevima,

mada ostvaruju i neke nebronhodilatatorne efekte korisne u HOBP-u.

Ovi lekovi mogu se koristiti pojedinačno, mogu se i kombinovati. Pri proceni odgovora na th

bronhodilatatorima mora se imati u vidu nekoliko važnih činjenica. Prvo, nereagovanje na jednu klasu

BD ne znači da neće biti dobrog odgovora na drugu klasu. Zatim, odgovor na akutnu primenu BD

procenjen kroz promenu FEV1 ne može se koristiti za predviđanje odgovora na BD terapiju.

Klinička efikasnost BD tradicionalno se procenjuje stepenom promene FEV-a. Međutim, danas se

zna da i druga obeležja služe za praćenje terapijskog odgovora. To su pre svega – praćenje

egzacerbacija bolesti (naime, smanjenje broja egzacerbacija u toku jedne godine je pokazatelj

efikasnosti primenjene terapije) ili npr. praćenje promena inspiratornog kapaciteta (IC) koji dobro

korelira sa simptomima i podnošenjem fizičkog napora.

1. ADRENERGIČKI β 2 AGONISTI

SHORT ACTING (4 -6 h) SABA LONG ACTING (12 h) LABA

- FENOTEROL - SALBUTAMOL - TERBUTALIN

- FORMOTEROL - SALMETEROL - VILANTEROL - INDAKATEROL

Mehanizam delovanja: stimulacija β 2 receptora u glatkoj muskulaturi bronhija dovodi do

njihove relaksacije i bronhodilatacije. Sem relaksacije glatke muskulature deluju i tako što inhibiraju

oslobađanje medijatora zapaljenske reakcije iz inflamatornih ćelija te na taj način ostvaruje i blago

antiinflamatorno delovanje.

Neželjeni efekti: posledica stimulacije β 1 receptora u srcu – tahikardija i palpitacije, te

stimulacije β 2 receptora u skeletnim mišićima – mišićni tremor.

Način primene: MDI (merno dozni inhalatori) – najčešći i preporučeni način primene, gde

je za uspeh terapije najzančajnija pravilna upotreba MDI, rastvor za nebulizaciju, tablete i sirupi za

oralnu upotrebu (ne preporučuju se zbog sistemskih neželjenih efekata)

Primena kratkodelujućih β 2 agonsita po potrebi i regularno popravlja FEV1 i smanjuje

simptome.

2. ANTIHOLINERGICI

SHORT ACTING ( 6-8 h) SAMA LONG ACTING (24 h) LAMA

- IPATROPIUM - OKSITOPIUM

- TIOTROPIUM - GLIKOPIRONIJUM - AKLIDINIJUM

Mehanizam delovanja: Deluju blokirajući muskarinske receptore M1, M2, M3 u disajnim

putevima i na taj način blokiraju efekte acetilholina te izazivaju bronhodilataciju i smanjuju

stvaranje mukusa.

11

Neželjeni efekti su suvoća usta. U principu radi se o vrlo sigurnim lekovima, jer se svega 1 %

leka resorbije nakon inhalatorne primene.

Tiotropium dokazano smanjuje simptome i redukuje egzacerbacije. On u principu ima

delovanje i duže od 24h, pa je često efikasan iako se ne uzima svakodnevno. Koristi se u obliku suvog

praha, jednom dnevno.

3. METILKSANTINI

- TEOFILIN - AMINOFILIN

Mehanizam dejstva: inhibicija fosfodiesetraze čime dovode do relaksacije glatke

muskulature bronhija. U izvesnim studijama dokazano je antiinflamatorno delovanje teofilina u

niskim dozama, kao i činjenica da može da obnovi senzitivnost na kortikosteroide kod bolesnika sa

HOBP, što je dokazano na ćelijama in vitro i životinjama in vivo („otključava“ kortikosteroidnu

rezistenciju).

Neželjena dejstva: glavobolja, mučnina, povraćanje, abdominalna nelagoda, nemir,

insomnija, tahikardija i palpatacije. Pri višim koncentracijama mogu se javiti i aritmije, a pri jako

visokim konvulzije.

Teofilin je stari, dobro poznat lek sa veoma promenljivom sudbinom, od oduševljenja do

potpunog odbacivanja. Njegova primena danas je potisnuta primenom boljih BD sa manje neželjenih

efekata, te se danas prema aktuelnim vodičima ne preporučuje njihova upotreba.

Teofilin je slabiji BD sa više neželjenih efekata u odnosu na LABA i nije preporučen ukoliko

su navedeni lekovi dostupni! Ako se koristi, može se primeniti intravenski kao spora infuzija

aminofilina, ili oralno kao preparat teofilina ili aminofilina sa produženim oslobađanjem. Zbog male

terapijske širine, prilikom primene teofilina potrebno meriti njegovu koncentraciju u krvi (poželjne

su do 10mg/ml, 10-20 mg/ml su vrlo blizu toksičnim, > 20mg/ml su toksične), što mu značajno

otežava primenu!

4. KOMBINACIJA BRONHODILATATORA

SABA/SAMA LABA/LAMA

- FENOTEROL+IPATROPIUM - SALBUTAMOL+IPATROPIUM

- FORMOTEROL+AKLIDINIJUM - FORMOTEROL+GLIKOPIRONIUM - INDAKATEROL+GLIKOPIRONIJUM

Kombinacijom bronhodilatatora različitog mehanizma delovanja i različite dužine delovanja može

se povećati stepen bronhodilatacije i smanjiti rizik od neželjenih dejstava u odnosu na visoke doze

pojedinačnih bronhodilatatora.

12

b) ANTIINFLAMATORNA TERAPIJA

1. INHALACIONI KORTIKOSTEROIDI (ICS)

- BEKLOMETAZON DIPROPIONAT - BUDESONID - CIKLESONID - FLUTIKAZON DIPROPIONAT

Mehanizam delovanja: antiinflamatorni efekat, bez efekta na bronhodilataciju

Neželjeni efekti: oralna kandidijaza, promuklost, povećan rizik od pneumonija, povećan

rizik od osteoporoze.

Dugotrajna upotreba monokomponentnih ICS ne dovodi do zaustavljanja opadanja FEV1 niti

smanjuje mortalitet pacijenata sa HOBP, ali pokazuju povoljne efekte u popravljanju simptoma,

kvalitetu života i redukuju egzacerbacije.

2. ORALNI KORTIKOSTEROIDI

Nisu preporučeni u th HOBP-a zbog brojnih neželjenih efekata (osteporoza, mišićna slabost,

povećan rizik od infekcija, dobijanje na telesnoj težini, hipertenzija, dijabetes...). Visoke doze oralnih

ili parenteralnih KS nalaze mesto jedino kod akutnih egzercebacija hospitalizovanih pacijenata kod

kojih smanjuju dužinu bolničkog lečenja i produženju vremena do sledećeg pogoršanja, te se rutinski

koriste u bolničkom lečenju (ipak, ne treba ih upotrebljavati duže od 2 nedelje), dok nemaju svoje

mesto u hroničnoj terapiji.

3. DVOJNA KOMBINACIJA IKS/LABA

- BUDESONID + FORMOTEROL - BEKLOMETAZON PROPIONAT + FORMOTEROL - FLUTIKAZON PROPIONAT + SALMETEROL - FLUTIKAZON FUROAT + VILANTEROL

Fiksne kombinacije su bolje nego pojedinačne, ne samo zbog komplijanse od strane pacijenta

već i dokazano boljih efekata na plućnu funkciju, simptome, rizik od egzacerbacija.

Neželjeni efekat – povećan rizik od pneumonija!

4. TROJNA INHALATORNA TERAPIJA LABA/LAMA/ICS

Dodavanje LAMA već postojećim ICS/LABA kombinacijama popravlja plućnu funkciju i

smanjuje učestalost egzercebacija bolesti.

- FLUTIKAZON + UMEKLIDINIUM + VILANTEROL - BEKLOMETAZON + FORMOTEROL + GLIKOPIRONIJUM

13

5. INHIBITORI FOSFODIESTERAZE -4

- ROFLUMISAT

Osnovni mehanizam dejstva inhibitora fosfodiesteraze-4 jeste njihovo antiinflamatorno

delovanje. Nemaju bronhodilatatorno delovanje, ali kod pacijenata koji primaju više godina

dugodelujuće bronhodilatatore, mogu popraviti FEV1. Najčešće se koristi kod pacijenata sa čestim

egzercebacijama koje se moraju hospitalno lečiti.

Neželjeni efekti: mučnina, abdominalna bol, slabiji apetit, dijareja. Neželjeni efekti prisutni

najčešće na početku tretmana i treba ih izbegavati kod pothranjenih osoba.

6. ANTIBIOTICI

Dugotrajna upotreba AZITROMICINA i ERITROMICINA tokom jedne godine smanjuje

učestalost egzercebacija, ali upotreba azitromicina je povezana sa povećanim rizikom od bakterijske

rezistencije i oštećenjem sluha.

7. MUKOLITICI I ANTIOKSIDANSI AGENSI

Kod pacijenata koji ne primaju ICS, upotreba mukolitika kao što su ERDOSTEIN,

KARBOCISTEIN i N-ACETILCISTEIN može smanjiti učestalost egzercebacija i značajno

poboljšati zdravstveni status.

8. OSTALI LEKOVI SA ANTIINFLAMATORNIM POTENCIJALOM

NEDOHROMIL i ANTAGONISTI LEUKOTRIJENA, lekovi koji se koriste u terapiji

astme, nisu adekvatno testirani kod pacijenata sa HOBP, i kao takvi se ne preporučuje njihova

upotreba.

c) OSTALI FARMAKOLOŠKI PRISTUPI

1. NADOKNADA α1 ANTITRIPSINA

Najpogodniji za nadoknadu su pacijenti sa emfizemom koji su nepušači ili bivši pušači, sa FEV1

od 35-60%

2. ANTITUSICI

Nema dokaza o pozitivnom efektu antitusika kod pacijenata sa HOBP.

3. VAZODILATATORI

Vazodilatatori ne dovode do poboljšanja ishoda i mogu pogoršati oksigenaciju.

o NEFARMAKOLOŠKO LEČENJE HOBP

1. PLUĆNA REHABILITACIJA

Sastavni je deo lečenja pacijenata sa HOBP. Benefiti plućne rehabilitacije su brojni: smanjuje

dispneu pri naporu, popravlja kvalitet života, povećava kapacitet podnošenja napora, redukuje broj

hospitalizacija i dužinu bolničkog lečenja, smanjuje anksioznost i depresiju.

Minimalno trajanje programa plućne rehabilitacije jeste 6 nedelja. Pacijente koji ne mogu

učestvovati u ovim programima treba ohrabriti na npr hodaju svakodnevno bar 20 min.

14

Komponente plućnog rehabilitacionog programa uključuju:

- Vežbe (bicikl ergo, traka, 6 MWT)

- Prestanak pušenja

- Saveti za ishranu

- Edukacija (osnovni podaci o bolesti, pušenju...)

2. TERAPIJA KISEONIKOM

Dugotrajna oksigenoterapija DOT>15 h dnevno dokazano produževa preživljavanje bolesnika

(smanjuje mortalitet) kod pacijenata sa hipoksemijom.

Indikovana je kod pacijenata koji imaju:

- PaO2 < 7.3 kPa i SaO2 < 88% potvrđeno 2 x u tronedeljnom periodu ili

- Pa O2 7.3 – 8 kPa i Sa O2 88% ako uz to imaju i plućnu hipertenziju, periferne edeme koji

ukazuju na kongestivnu srčanu insuficijenciju ili policitemiju ( Hct > 55%)

3. NEINVAZIVNA VENTILACIJA (NIV)

NIV ima značajnu ulogu u tretmanu akutnih egzacerbacija gde smanjuje potrebu za

endotrahealnom intubacijom i invazivnom mehaničkom ventilacijom. Kod pacijenata sa HOBP i sleep

apneom upotreba NIV-a (CPAP-a) značajno poboljšava preživljavanje i smanjuje rizik od

hospitalizacija. Indikacije: PaCO2 iznad 6,0 kPa, pH ispod 7,35 ili RR iznad 20-24/min

4. HIRURŠKO LEČENJE – SMANJENJE VOLUMENA PLUĆA

- Lung volume reduction surgery – delovi pluća se reseciraju i na taj način smanjuje se

hiperinflacije. Prednost hirurgije nad medikamentoznom th posebno je izražena kod emfizema

u gornjim režnjevima.

- Bulektomija – otklanjanje velikih bula kod buloznog emfizema.

- Transplantacija pluća – kandidati: mlađi od 65 god, ozbiljan „invaliditet“ uprkos max th, bez

komorbiditeta.

- Bronhoskopske intervencije

9. TRETMAN STABILNE BOLESTI

Kada se dijagnoza HOBP-a postavi neophodno je sprovesti lečenje koje je zasnovano na

individualnom pristupu. Ciljevi tretmana jesu redukcija aktuelnih simptoma i smanjenje rizika za

naredne egzercebacije. Preporučuje se individualni pristup svakom pacijentu, sagledavajući njegove

aktuelne tegobe i rizik za egzercebaciju (ABCD klasifikacija).

1. Identifikovati i redukovati faktore rizika – što se odnosi na mere u cilju prestanka pušenja,

koje je kako je to već rečeno jedina intervencija koja usporava progresiju bolesti

2. Nefarmakološke mere u terapiji HOBP-a

- Prestanak pušenja

- Fizička aktivnost – svakodnevna

- Plućna rehabilitacija

- Vakcinacija

3. Farmakološka terapija – ima za cilj: redukciju simptoma, poboljšanje kvaliteta života,

redukciju egzacerbacija, bolje podnošenje napora.

15

INICIJALNI FARMAKOLOŠKI TRETMAN

GRUPA A - svim pacijentima ove grupe je neophodno dati bronhodilatator u odnosu na njegov

efekat na dispnoične tegobe. To može biti bilo kratko, bilo dugodelujući bronhodilatator.

GRUPA B - inicijalna terapija bi se trebala sastojati iz dugodelujućeg bronhodilatatora koji bi se

trebali uzimati po potrebi. Za koji lek se konkretno odlučiti, zavisi od pacijentovog individualnog

odgovora na isprobane preparate. Ako su dispnoične tegobe izrazite, može se koristiti kombinacija 2

bronhodilatatora.

GRUPA C – inicijalna terapija bi se trebala sastojati od jednog dugodelujućeg bronhodilatatora,

pri čemu LAMA imaju prednost nad LABA u pogledu smanjenja učestalosti egzercebacija.

GRUPA D – terapija se može otpočeti sa LAMA. Kod pacijenata sa težom kliničkom slikom,

preporučuje se kombinacija LAMA/LABA. U nekih pacijenata, kao odgovarajuća inicijalna terapija

može biti kombinacija LABA/ICS (naročito ako je krvni nivo eozinofila preko 300 ćelija/mcl ili

postoji podatak o astmi u anamnezi).

FOLLOW-UP FARMAKOLOŠKI TRETMAN

Po implementiranju terapije, potrebno je ponovo sagledati pacijenta kako bi se videlo da li su

postignuti zadati ciljevi i da li postoje neke prepreke u sprovošenju terapije.

Ako je odgovor na inicijalnu terapiju odgovarajući, treba nastaviti sa istom terapijom. Ako nije, za

follow-up tretman koristi se popseban protokol, koje je i dalje zasnovan na pacijentovim simptomima i

učestalosti egzercebacija, ali ne zavisi od pripadnosti nekoj od ABCD grupa.

Prvo, treba odabrati odgovarajući protokol: algoritam za dispneju ili algoritam za egzercebacije, u

zavisnosti od toga šta je dominantnije u kliničkoj slici. Ako treba tretirati i egzercebacije i dispneju,

bira se protokol za egzercebacije. Nakon toga, identifikuje se koju terapiju pacijent trenutno uzima i

dalje se prati algoritam.

DISPNEJA-ALGORITAM:

- Za pacijente sa stalnom dispnejom na jednom dugodelujućem bronhodilatatoru (LABA ili

LAMA), indikovano je dodavanje drugog u terapiju (LABA/LAMA). Ako to ne dovode do

efekta, potrebno je deeskalirati terapiju na jedan bronhodilatator ili promeniti vrstu leka ili

način inhalatorne primene.

16

- Za pacijente sa stalnom dispnejom na kombinovanoj LABA/ICS terapiji, preporučuje se

dodavanje LAMA u eksaliranoj trostrukoj kombinaciji. Kao alternativa, moguće je se prebaciti

na kombinaciju LABA/LAMA, ukoliko je originalna indikacija za uvođenje ICS bila

neadekvatna (odsustvo istorije o egzercebacijama), ili ako nije bilo odgovora na ICS ili su oni

doveli do neželjenih efekata.

- U svim slučajevima, neophodno je razmišljati o dispneji kao manifestaciji neke druge bolesti,

mimo HOBP i uvek misliti o mogućoj neadekvatnoj upotrebi inhalatorne terapije kao i

neredovnosti uzimanja terapije kao mogućim uzrocima neadekvatnog efekta.

EGZERCEBACIJE-ALGORITAM:

- Za pacijente sa stalnim egzercebacijama, a koji koriste jedan dugodelujući bronhodilatator

(LABA ili LAMA), vrši se eskalacija terapije na kombinaciju LABA/LAMA ili LABA/ICS.

Kombinacija LABA/ICS je bolja opcija kod pozitivne anamneze ili nalaza koji govore u

pravcu astme, kao i kod nalaza povišenog broja eozinofila u krvi.

- Za pacijente sa egzercebacijama na terapiji LABA/LAMA, predlaže se eskalacija na

kombinaciju LABA/LAMA/ICS, ukoliko postoji eozinofilija u krvi, ili ako ne postoji,

predlaže se dodavanje roflumilasata ili azitromicina.

- Za pacijente sa egzercebacijama na kombinaciji LABA/ICS, predlaže se eskalacija na trojnu

terapiju LABA/LAMA/ICS. Ako ne bude efekta dodavanjem kortikosteroida, ili se jave

njihovi neželjeni efekti, deeskalirati terapiju na LABA/LAMA.

- Za pacijente koji su već na trojnoj terapiji LABA/LAMA/ICS, a i dalje razvijaju

egzercebacije, razmotriti dodavanje roflumilasata, makrolida (azitromicina) ili izbaciti

kortikosteroid iz terapije.

17

10. TRETMAN EGZERCEBACIJA HOBP

Egzacerbacija je akutni događaj u toku HOBP-a koji se karakteriše pogoršanjem respiratornih

simptoma i vodi promeni terapije. Karakterišu se pojačanom inflamacijom u vazdušnim putevima,

pojačnom produkcijom sekreta i pojačanim zarobljavanjem vazduha u plućima, što sve pogoršava

dispnoične tegobe koje su najvažniji simptom pogoršanja.

Klasifikuju se kao: blage (tretirane samo sa kratkodelujućim bronhodilatatorima), umerene

(SABA/SAMA+antibiotik i/ili oralni kortikosteroid) i teške (neophodna hospitalizacija, mogu voditi

akutnoj respiratornoj insuficijenciji).

Egzacerbacije su važne iz više razloga: negativno utiču na kvalitet života, ubrzavaju progresiju

bolesti (opadanje plućne funkcije) – važno je odložiti drugu egzacerbaciju jer nakon nje ide vrlo brzo

progresija bolesti, visoka cena – ekonomski troškovi, udružene sa visokim mortalitetom. Stoga je

njihova prevencija, rana detekcija i promptni tretman od izuzetne važnosti!

Najčešće su egzacerbacije posledica infekcija (češće virusnih – rinovirus, ali i bakterijskih –

Strepotococcus pn, Haemophylus influence, Moraxella catarhalis), zagađenja vazduha, a u 30%

slučajeva uzročnik nije izolovan.

Klinički se manifestuju pogoršanjem dispneje, pojačanim kašaljem sa obilnijom količinom i

purulencijom sekreta.

U zavisnosi od težine egzacerbacije i težine postojeće HOBP, egzacerbacija se može tretirati

ambulantno ili hospitalno. Smatra se da se više od 80% egzacerbacija može uspešno tretirati

ambulantno.

Potencijalne indikacije za hospitalno lečenje:

- Ozbiljna postojeća HOBP

- Značajni simptomi, kao što je nagli razvoj dispnee

- „novi“ fizikalni znaci (cijanoza, periferni edemi...)

- Izostanak odgovora na inicijalni tretman

- Ozbiljni komorbiditeti (CMO decomp, aritmije...)

- Česte egzacerbacije

- Starija životna dob

- Insuficijentna potpora u kući (socijalni razlozi)

FARMAKOLOŠKI TRETMAN EGZACERBACIJA

3 grupe lekova: bronhodilatatori, kortikosteroidi, antibiotici

1. BRONHODILATATORI – iako nema dovoljno dokaza, smatra se da je najbolja inicijalna

terapijska opcija uvođenje SABA sa ili bez SAMA. Mogu se primeniti u vidu MDI ili

nebulizatora. Preporučuje se da se nastavi sa upotrebom dugodelujućih bronhodilatatora sa ili

bez ICS tokom bolničkog ležanja, ili da se oni uvedu u terapiju pri kraju hospitalizacije. Od

ostalih BD u svakodnevnim kliničkim uslovima se često koristi i.v. teofilin ili aminofilin (kao

second line u pojedinim slučajevima kada je odgovor ba SABA nedovoljan), ali preporuke su

da se oni ne koriste zbog značajnih neželjenih efekata.

18

2. KORTIKOSTEROIDI – primena sistemskih KS u egzacerbaciji skraćuje vreme

hospitalizacije, redukuje rizik od ranog relapsa, poboljšava FEV1 i PaO2. Sistemski

kortikosteroidi su manje efikasni u lečenju egzercebacija kod pacijenata sa niskim nivoom

krvnih eozinofila.

Doze: 30 -40 mg Prednizolona dnevno 10 -14 dana. Oralna upotreba se preporučuje.

Alternativa može da bude Budesonid u nebulizatoru ili intravenska upotreba

metilprednizolona.

3. ANTIBIOTICI – treba ih dati ukoliko postoje 3 kardinalna znaka egzacerbacije: pogoršanje

dispenee, sputuma i purulencije sputuma, ili ako postoje 2 znaka, a jedan od njih je povećana

količina sputuma, ili zahtevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu). Preporučena

dužina th 5-10 dana. Antibiotski izbor zavisi od testova lokalne rezistencije. Uobičajen

empirijski tretman jeste primena: aminopenicilina (sa ili bez klavulonske kiseline),

makrolida ili tetraciklina. Preporučuje se oralna primena kada to kliničko stanje dozvoljava.

4. U zavisnosti od kliničkog stanja bolesnika, može biti neophodna nadoknada tečnosti, upotreba

diuretika, antikoagulanasa, tretman komorbiditeta i adekvatna ishrana. Zbog rizika od razvoja

tromboembolije, uvek se daje profilaktičke doze niskomolekularnog heparina.

RESPIRATORNA POTPORA:

1. OKSIGENOTERAPIJA – osnovna mera kod hospitalnog lečenja pogoršanja. Kada se

započne (preko venturi maske ili nazalnih kanila) neophodno je kontrolisati GAK, sa ciljnom

saturacijom od 88-92%, bez znakova retencije CO2 i pogoršanja acidoze.

2. NEINVAZIVNA VENTILACIJA (NIV) – NIV popravlja respiratornu acidozu ( ↓ pH ↑

PaCO2), snižava frekvenciju disanja, popravlja dispneu, skraćuje dužinu boravka u bolnici,

redukuje smrtnost i potrebu za invazivnom ventilacijom. Indikacije:

- Respiratorna acidoza ( pH < 7.35 i / ili Pa CO2 > 6 kPa)

- Ozbiljna dispnea sa znacima respiratornog zamora: upotreba pomoćne disajne muskulature,

paradoksni pokreti abdomena.

- Perzistentna hipoksemija uprkos pimeni oksigenoterapije

3. INVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA

Indikacije:

- Netolerisanje NIV-a i neuspeh NIV-a

- Respiratorni ili kardijak arest

- Respiratorne pauze sa gubitkom svesti

- Poremećaj svesti ( sopor, koma), agitacija koja se ne može sedirati

- HD nestabilnost

- Ozbiljne ventrikularne aritmije

19

11. REFERENCE

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 Update. Dostupno na:

http://www.goldcopd.org/

2. Nacionalni vodič za dijagnostikovanje i lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća,

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2013.

3. Reilly JJ Jr, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In:

Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th edition. New York: McGraw-Hill

Education. 2015, 1700-1707.

http://www.goldcopd.org/