peritoneumska dijaliza i transplantacija bubrega

Click here to load reader

Post on 11-Jan-2016

200 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Peritoneumska dijaliza i transplantacija bubrega. Dr Mirjana Lau šević, Nefrološka klinika KCS Škola peritoneumske dijalize,16 - 17.0 9 .2011. Preživljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika. Traynor J. et al. Nephrol Dial Transplant 2010 ; 26 (1): 245-52. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Peritoneumska dijaliza i transplantacija bubrega

    Dr Mirjana Lauevi, Nefroloka klinika KCSkola peritoneumske dijalize,16-17.09.2011.

  • Preivljavanje incidentnih dijaliznih bolesnikaTraynor J. et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

  • Preivljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika nedijabetiara na listi ekanja za transplantaciju bubrega (n=3197)Traynor J.et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

  • Vreme od zapoinjanja dijalize do aktivnog statusa na listi ekanjaPD - 6.2m ( 3.5 10.8)HD - 7.5m ( 4.0 13.9, P
  • Verovatnoa transplantacije PD vs. HD? 1.39 puta verovatnoa PD vs. HD

    Snyder JJ. Kidney Int 2002; 62:1423-30

  • Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utie na preivljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?

    Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utie na pojavu specifinih komplikacija nakon transplantacije?

    Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utie na preivljavanje bolesnika?

  • Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utie na preivljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?

  • Modalitet leenja dijalizom i ishod transplantacije

    5 g.preivljavanje grafta PD vs. HD 67% vs. 66% 5 g. preivljavanje bolesnika PD vs. HD 88 vs. 87%

    PD i HD bolesnici - komparabilan ukupan mortalitet i gubitak graftaU prva 3 meseca posle transplantacije PD bolesnici:rizik insuf. grafta (RR 1.23)

    riziik gubitka grafta (RR 1.33)

    Bez razlike u mortalitetu (RR 1.03)

    Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

  • PD neposredno posle Tx - 3% rizik insuf. grafta

    6% mortalitetni rizik

    preivljavanje grafta (PD/HD HR 0.96)

    Promena dijaliznog modaliteta - rizik insuf. grafta i mortaliteta

    Cheung AK. Am J Kidney Dis 2005; 46: 537-549

  • Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utie na pojavu specifinih komplikacija nakon transplantacije?

  • DGF PD vs.HD

    OR (PD:HD) DGF = 0.74Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

  • DGF PD vs.HDN 3081 donor 1B PD, 1B HDDGF PD vs HD 21% vs. 50% (p3nedelje preivljavanje bolesnikaDGF >6 dana preivljavanje grafta

  • DGF PD vs.HD

    t s Cr 5,06,6 dana PDt s Cr 9,811,5 dana HD (p< 0,0001)

    HD : oligurija 24 h 1,49x potreba za HD 1,56x

  • Infekcije PD vs HD

    uestalost infekcija do 30 dana posle transplantacije

    Passalacqua JA. Transplantation 1999; 68: 535-540

    Bez razlike u ukupnom broju bakterijskih infekcija, uestalost sepse

    Binaut R Transplant Proc 1997; 29: 2428

    Bez statistiki znaajne razlike

    Vanholder R. Am J Kidney Dis 1999; 33: 934-940Kang Z. Chin Med Sci J 1992; 7: 49-52Helel I. Transplant Proc 2007; 39:2547-2549

    uestalost infekcija HD vs. PD

    Miemois-Foley J Scand J Infect 2000; 32: 69-73

  • Peritonitis posle transplantacije

    Uestalost 5-40%

    Faktori rizika1. Pre transplantacijeUkupan broj epizoda peritonitisaS. aureus peritonitisMuki pol

    2. Posle transplantacijeHiruke komplikacije i urinomi> 2 epizode ARNefunkcionalnost grafta

    Bakir N. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 3178-3183

  • Uzronici

  • Uestalost intra-abdominalnih infekcija posle SKP transplantacije100 bolesnika ( 25 PD, 75 HD)

    23 (30%) HD6 (24%) PD (P = 0.41)

    Stadijum 3 and 4: 61% - HD 33% - PD

    Padillo-Ruiz J. World J Surg (2010) 34:16841688

  • Gljivine infekcije. Uestalost: Bubreg0 - 20 %Jetra4 - 42 %Pankreas6 - 38 %Srce/Plua10 - 35 %Tanko crevo33 - 53 %

  • Transplantacija bubrega

    Faktori rizika:DijabetesDue trajanje dijalizeOdbacivanjeTakrolimus

  • SKP transplantacija

    Faktori riziika:Starost donoraEnterina drenaaPAK TxPreoperativna PDRetransplantacija

  • Tromboza grafta

    uestalost tromboze grafta neposredno posle transplantacije PD vs. HD (p=0.02)

    Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

    Bez statistiki znaajne razlike

    Ojo AO Kidney Int1999; 55: 1952-1960Vats AN Transplantation 2000; 69: 1414-1419Palomar R Transplant Proc 2007; 39: 2128-2130

  • Tromboza graftaEDTA 4x uestalost renovaskularne tromboze PD vs HDFaktori rizika: starost donora promena dijaliznog modaliteta (HD/PD 3,59, PD/HD 1,62) DM retransplantacija PD

    UzrociHiperfibronogenemijaPoviena konc. Apolipoproteina aPoviena konc. Faktora XII, XI, X, IX, VIII, VII i II

  • PTDM

    377 bolesnika, 72 PTDM (55 HD, 17 PD), 3.08 2.73m. PD - 35.4%HD - 21.2%

    Faktori rizika - starost recipijenta, pozitivna porodina anamneza, hipertenzivna nefropatija, BMI, PD MVA: Starost recipijenta (P < 0.001), Pozitivna porodina anamneza(P = 0.002) PD (P = 0.007) K Madziarska Nephrol Dial Transplant 2010;26 (4)1396-401

  • Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utie na preivljavanje bolesnika?

  • Rizik smrti u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom

    Gill JS. Kidney Int 2007; 71: 442-447

  • Trostruko vei jednogodinji mortalitet u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom

    Kaplan B Am J Transplant 2002; 2: 970-974

  • PD posle insuf. grafta vs. nativnih bubrega

    Komparabilan mortalitet , uzroci smrti CV 42%(HR 1.09 )

    Komparabilan neuspeh metode

    (HR 0.91)

    Komparabilno vreme bez peritonitisa

    (HR 0.92 )

    Badve SV. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 776-783

  • Faktori rizika

    Due trajanje ESRD

    SasalJ Peritoneal Dial Int2001; 21: 405-410

    IS terapija

    SasalJ Peritoneal Dial Int 2001; 21: 405-410

    Bri gubitak RRF

    Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

    Zapoinjanje dijalize pri suboptimalnim vrednostima Hct, alb, GFR

    Gill JS Kidney Int 2002; 61: 2193-2200

  • Peritoneal dialysis and kidney transplant. A two-way ticket in an integrated RRT modelJ. Portols et al. Nefrologia 2011;31(4):441-448 7 g praenje, 19 centara u paniji

    906 incidentnih PD bolesnika

    76 bolesnika posle insuf. grafta (8.4%) 47.8% svih na KWL Vreme ekanja za retransplantaciju 4.77g. za prvu transplantaciju1.74 g.

  • Hospitalizacija (0.90 vs 0.62 hosp/g; P=0.006)

    Peritonitis (0.45 vs 0.53 epiz/g; P=0.10)

    Gram-negativne infekcije (30.8% vs 20.1%)

  • Rizik neuspeha metode i prevoenje na HD? 13.3 vs 9.4 /100 godina dijalize ; P=0.13 transplantacija, DM i starost

    UF slabost (22.7% vs 6.8%; P=0.016)

    Prestanak PD

    de novo-PD - transplantacija ( 2 od 3 bolesnika transplantirana u periodu od 18 meseci)

    Post-TX - prevoenje na HD

  • Izbor tehnike dijalize za post-Tx bolesnike Preivljavanje HD i PD bolesnika nakon insuf. grafta p=0.11

    - Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

  • Preivljavanje metode post-Tx/ incidentni PD bolesnici,

    Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284p=0.57

    Madrid REMER registry ( 2008)1:5 de novo bolesnici1:12 bolesnici sa insuf.grafta

  • PD kod post-Tx bolesnika vs. HD

    Post Tx PD vs. HDPreivljavanje bolesnika, P=0.24Verovatnoa retransplantacije vea

    De Jonge H. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1669-1674

  • EBPGPD je adekvatna metoda za leenje bolesnika pre TX

    PD se primenjuje za leenje DGF

    PK se moe ostaviti in situ 3-4 meseca, ali je i ranije uklanjane poeljno

    Peritonitis i ESI kod transplantiranih bolesnika se lee prema ISPD vodiu (ranije vaenje katetera)

  • PD - potencijalni recipijentPD kao inicijalna terapija

    PD posle HD1.kardiovaskularna nestabilnost2.problem vaskularnog pristupa

  • PD - potencijalni recipijentRedovno uzimanje brisa nosa na Staphylococcus aureus i eradikacija

    Znaci ESI i infekcije tunela PK

  • Poziv za transplantaciju3 nedelje posle izleenja epizode peritonitisaInspekcija ES u sluaju infekcije vaenje kateteraTunel infekcija je kontraindikacijaUzorci dijalizata, ES, nosne sluzniceIzlivanje dijalizata, ispiranje i konekcija novog drenanog sistema (ostavlja se otvoren)

  • Neposredno posle transplantacijeDrenani sistem je otvoren nekoliko danakontrola bilansa tenosti i stvaranja ascita 10-30%, intraabdominalno krvarenje RD ?Perkutani ureteralni stent za drenau urina grafta prvih 8-10 dana

  • PD posle transplantacijeSigurna metoda ako peritoneum nije oteen intraoperativnoCurenje diajlizata na operativnu ranu prekid PD i prevoenje na HDOdreivanje konc. glukoze u sadraju

  • Posle transplantacijeSvakodnevna inspekcija, toaleta i previjanje izlaznog mestaIspiranje katetera, SPD i KPDPoterba za dijalizom 30-60% (AR+DGF)Uestalost peritonitisa do 30% (40%)Uestalost ESI+T 10%80% peritonitisa udrueno sa ESI i T infekcijama

  • Evakuacija PKZa vreme transplantacije (uvek sa znacima ESI, 4%)

    U vreme otpusta (bez izmena 43% rizik ESI+T+P)

    2-3 meseca posle transplantacije

  • PD posle transplantacije drugih solidnih organa

    Recipijenti SO ine 3% 5% hroninih dijaliznih bolesnika (USA)

    Perl J, Bargman J,Jassal S.Perit Dial Int 2010;30(1): 7-12

  • Uzroci CKD posle SOT 33% pre Tx srca ima GFR 60 mL/min

    Perioperativni gubici krvi i hemodinamske promenePostoperativne infekcije i nefrotoksini lekoviAKI - 7,6% bolesnika (N 69321)Vea uestalost nekompletnog oporavka posle AKI

    Vea uestalost globalnih faktora rizika HTA, DM

    Organ-specifini faktori rizika- hipoperfuzija bubrega, cijanogene srane mane, ateroskleroza, hepatitis, hepatorenalni sindrom, hronina hipoksija....

  • Posledice CKD kod NRSOT Skraeno preivljavanje Ojo et al. CKD (GFR< 30 mL/min) 2x vei rizik smrti ESRD 4x PD/HD Tx srca - epizoda CHF, hipervolemije i broj hospitalizacija

    Ahmad M, Richardson R, Bargman JM, Oreopoulos D. Advantages of peritoneal dialysis in comparison to hemodialysis, in cardiac allograft recipients with end stage renal disease. Int Urol Nephrol 2008;40 :1083-7

  • PD infektivne komplikacije 13 srce, 4 srce-plua19 PD bolesnika na IS terapiji iz drugih indikacija132 PD bolesnika bez IS

    Bez razlike - uestalost ESI grupe 1, 2 i 3Peritonitisi grupe 1 i 2, razlika grupa 1 i 3 (1/15 mes vs. 1/29 mes)

    Slian spektar mikroorganizama (osim Mycobacterium tub. kod Tx) Gubitak metode sa infekcijom 23.5% NRSOT, 10.5% IS i 12.9% NIS bolesnika

  • Neinfektivne komplikacije-NRSOT

    Rana insercija PK tokom progresije HBI

    Usporeno zarastanje rana, curenje dijalizata po inserciji PK

    Faktori rizika- DM, kortikosteroidna terapija, Sirolimus

  • Neinfektivne komplikacije-NRSOT

    Umbilikalne i incizione hernije kod recipijenata jetre (veliina reza, prethodni periodi ascita)

    Prethodne epizode spontanog bakterijskog peritonitisa, adhezije, oteana insercija PK

  • CNI i PD

    Animalni model, ip. 4.25% glc + CyA po. 2 mes.Kontrola- 4.25% glc ip.

    Izraenija fibroza i zadebljanje zidova ksPoveana ekspresija u tkivu i krvi TGF-beta i VEGF

  • CNI i PDEPS - ee kod bolesnika sa istorijom transplantacije

    Efekat CNI na prethodno izmenjen peritoneum

    Ukidanje kortikosteroida klinika prezentacija

  • Zakljuak

    Prihvatljiva metoda za bolesnike na listi ekanja za transplantaciju bubrega

    Dobra alternativa za bolesnike posle nastupanja treminalne insuf. grafta, a posebno kandidate za retransplantaciju

    Neophodnost veih, prospektivnih studija radi poreenja PD vs. HD Pre transplantacijeIshod i komplikacije posle transplantacijePosle insuf. grafta