cw es es libro dolor neuropatico

1DOLOR NEUROPTICOREUNIN DE EXPERTOS

Salamanca, 17 y 18 de Junio de 2002

Ctedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACIN GRNENTHAL"

Universidad de Salamanca

Copyright: FUNDACIN GRNENTHALDepsito Legal: M-33511-2003Reservados todos los derechos.

DOLOR NEUROPTICO. REUNIN DE EXPERTOS

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DOLOR NEUROPTICOREUNIN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de SalamancaInstituto de Neurociencias de Castilla y Len

Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y TraumatologaSociedad Espaola de Cuidados Paliativos

Sociedad Espaola del DolorSociedad Espaola de Farmacologa Clnica

Sociedad Espaola de Medicina GeneralSociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista

Sociedad Espaola de NeurologaSociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica

Sociedad Espaola de ReumatologaSociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias

Ctedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACIN GRNENTHAL"


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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrtico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorHospital Clnico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Ctedra Extraordinaria del DolorFUNDACIN GRNENTHAL


DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PONENTES

Emilio Blanco Tarro

Sociedad Espaola de Medicina Rural y GeneralistaCoordinador del Grupo de Trabajo de tto. del Dolor de Semergen

Centro de Salud de BejarSalamanca

Guillermo Burillo Putze

Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y EmergenciasServicio de Urgencias

Hospital Universitario de CanariasSanta Cruz de Tenerife

Pedro Javier Caones Garzn

Secretario General de la Sociedad Espaola de Medicina GeneralCentro de Salud Isla de Oza

Madrid

Luis Ferrndez Portal

Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y TraumatologaCatedrtico de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Universidad ComplutenseMadrid

PONENTES

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Justo Garca de Ybenes Prous

Sociedad Espaola de NeurologaServicio de Neurologa

Fundacin Jimenez DazMadrid

Juan L. Gonzlez Machado

Jefe de Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del DolorHospital Universitario San Juan de Alicante

Rogelio Gonzlez Sarmiento

Catedrtico de Medicina MolecularDepartamento de MedicinaUniversidad de Salamanca

Antonio Miguel Hernndez Royo

Presidente de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina FsicaJefe del Servicio de Rehabilitacin

Hospital Arnau de VilanovaValencia

Gins Llorca Ramn

Catedrtico de PsiquiatraHospital Clnico Universitario


Manuel J. Rodrguez Lpez

Presidente de la Sociedad Espaola del DolorJefe de la Unidad del Dolor

Hospital Universitario Carlos Haya Mlaga


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PONENTES

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Juan Santos Lamas

Medico Adjunto de la Unidad del DolorHospital Clnico Universitario Salamanca

Jordi Serra Catafau

Unidad de Dolor NeuropticoHospital General de Catalunya. Sant Cugat del Valls

Barcelona

Francisco Jos Vara Hernando

Sociedad Espaola de Cuidados PaliativosJefe de Servicio del Centro Regional de Estudio y

Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos de Castilla y LenHospital Los Montalvos

Salamanca


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INTRODUCCIN

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INTRODUCCIN

Una vez ms la Reunin de Expertos de la Ctedra del dolor FundacinGrnenthal, esta enfocada a la resolucin de problemas, en este caso ha versadosobre DOLOR NEUROPATICO, de ella aportamos un documento que esperamos seapositivo para todos los miembros de la sanidad que en su trabajo diario estn en con-tacto con estos pacientes, cuyo tratamiento es de difcil solucin.

El dolor sigue siendo la ms enigmtica de nuestras percepciones. Desde el puntode vista fisiolgico corresponde a la excitacin de los nociceptores y sus vas de pro-pagacin hasta el sistema nervioso central. Se produce como consecuencia de lalesin tisular y corresponde a un sistema de defensa esencial en el ser vivo. Pero estambin una experiencia emocional, un sentimiento, que inmediatamente se asocia ala sensacin de dolor. Incluso, con frecuencia, el dolor no comporta dao tisular y estan slo la experiencia emocional. Dolor no deja de ser por tanto una palabra cuyosignificado agrupa fenmenos subjetivos que tienen por lo comn su carcter des-agradable. Estos fenmenos son interpretados de acuerdo a la experiencia personal ya los condicionantes culturales y sociales. Existe adems una evidente limitacin delser humano para expresar sus sensaciones lo que justifica que se usen lenguajes mselevados y mtodos artsticos como la poesa, la msica o la mmica para expresarlasmejor.

La semiologa del dolor arranca por ello con una importante limitacin: la dificul-tad del paciente para expresar con palabras cualquier tipo de sensacin y, mucho ms,aqulla que implica emociones.

Debemos aceptar por tanto que el primer objetivo en el estudio de un paciente querefiere dolor es reconocer lo mejor posible las caractersticas de sus molestias y defi-nirlas con los trminos adecuados que permitan su traduccin fisiopatolgica.

El conocimiento de los trminos adecuados y la adopcin de aquellos que han sidoconsensuados se ha convertido en esencial. El esfuerzo de la IASP (AsociacinInternacional para el Estudio del Dolor) en elaborar un ndice taxonmico debe serreconocido y parece til adoptar unas definiciones consensuadas por especialistasque provienen de diferentes culturas como las germnicas, anglosajonas o latinas, enlas que la renuncia a conceptos arraigados slo localmente permite establecer una


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nomenclatura comn y una mejor comunicacin entre los cientficos interesados en elestudio del dolor.

Desde un punto de vista estricto, el dolor neuroptico representa una lesin o dis-funcin neurolgica ( sistema nervioso central o perifrico) es una manifestacin de untrastorno de las fibras nerviosas pero es, en cualquier caso, un fenmeno sensitivo posi-tivo que implica una actividad anormal en las vas de transmisin sensorial en cuyafisiopatologa persisten sombras y donde los estudios electrofisiolgicos rutinarios nopueden ayudarnos. En ocasiones se establece dolor crnico tras una lesin del nervioperifrico, lo que merece especial discusin por su prevalencia y su trascendencia.

Se han establecido sucesivas teoras que intentan explicar la fisiopatologa de estetrastorno y su base anatmica. Ya hace 40 aos, Noordenbos, inspirndose en las teo-ras de Henry Head y en los estudios de Wedell sobre la neuralgia postherptica, pro-puso que el dolor originado en estructuras nerviosas es un fenmeno de liberacin delas fibras pequeas que sucede al dao de las fibras de dimetro mayor. Era la teorade disociacin de fibras que condujo a su vez a la teora de la puerta de entradadefendida por WaIl

Otras teoras han incriminado sinapsis artificiales o efapsis que causan la excita-cin de fibras de unidades nocioceptoras a partir de la excitacin vecina en el puntode la lesin nerviosa por parte de otras fibras en las que ascienden sensaciones deotra calidad.

La posible implicacin de mecanismos de este tipo en el dolor neurlgico fue defen-dida ya en los aos 40 y, ms adelante, los estudios de Rasminsky confirmaron la pre-sencia de efapsis (sinapsis elctrica) en el modelo animal, aunque su implicacin enla generacin de dolor neuroptico sigue discutida a pesar de algunas evidenciasexperimentales a favor

Los estudios ms recientes proponen la generacin de impulsos espontneos enlos brotes inmaduros de las fibras de pequeo dimetro que se producen tras unalesin nerviosa, lo que se ha podido demostrar a travs de estudios electrofisiolgicosexperimentales en neuromas de amputacin causados en el ratn.

Evidentemente, no ha podido demostrarse dolor en estos animales y tales estu-dios electrofisiolgicos en neuronas no pueden ser practicados en humanos, pero laexistencia de descargas espontneas en las fibras nocioceptivas inmaduras en creci-miento son un fuerte argumento a favor de este mecanismo causal.

La excitacin ectpica anormal en las vas nerviosas que transmiten las sensacio-nes, nocioceptivas o no, cuando es vivida como desagradable constituye la base fisio-patolgica del llamado dolor neuroptico. Se trata por tanto de un fenmeno positi-vo anormal,

El dolor neuroptico es extremadamente difcil manejar. Es crnico y no puedegeneralmente responder al tratamiento con analgsicos estndares. Los opiodessolos pueden dar un grado de alivio, pero solamente en las dosis imprcticas para loqu puede ser un rgimen de por vida.

Por todo lo expuesto pensamos que est justificado el tratamiento dado al dolorneuroptico. Terminamos con los expuesto por el Dr. Serra en dicha Reunin : "Creoque es absolutamente importante que este tipo de reuniones se mantengan. Da unplacer intelectual increible poder estar con colegas que lleven este tipo de pacientestan complejos desde diferentes perspectivas, con lo cual si esto se pudiera mantenerde alguna manera, creo que los principales beneficiarios -aparte de nosotros mismos-seran los pacientes"

Prof Clemente Muriel VilloriaDirector Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin Grnenthal

INTRODUCCIN

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SUMARIO

DOLOR NEUROPTICO. TAXONOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

DOLOR NEUROPTICO. ANAMNESIS Y ESTUDIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

FACTORES GENTICOS VINCULADOS AL DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . 39

VALORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE CON DOLOR NEUROPTICO . . . . 41

PAPEL DE LOS RECEPTORES N-D-METIL-ASPARTATO (NMDA) EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

PAPEL DE LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO . . . . 57

SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . 65

NEUROPATA DIABTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

NEURALGIA POSTHERPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

DOLOR NEUROPTICO EN EL PACIENTE CON CNCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

MIEMBRO FANTASMA.- TRATAMIENTO REHABILITADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

DOLOR NEUROPTICO DESDE LA MEDICINA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . 93

DOLOR NEUROPTICO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON . . . . . . . . . . . . . . . . 93

CONCLUSIONES FINALES, REUNIN DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

SUMARIO

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TAXONOMA

Del griego taxis, ordenacin, y nomos,ley. La taxonoma, o taxologa, que as tam-bin se puede llamar, es la ciencia de lasclasificaciones. Ms familiar nos resultarquizs la expresin terminologa, entendi-da como conjunto de trminos descriptivos.En cualquier caso, ordenar, poner en ordenel lenguaje, nos permite poner en orden lasideas. Es importante que cuando utilicemosun trmino concreto tengamos una idea loms clara posible de su significado. Ni quedecir tiene que si de trminos mdicos setrata, su ordenacin resulta fundamental.

La taxonoma contribuye a definir con-ceptos para enunciarlos de manera que lostrminos utilizados reflejen los conocimien-tos cientficos que los sostienen. Un ejem-plo: no ha sido nada fcil encontrar unadefinicin de dolor. La Asociacin Inter-nacional para el Estudio del Dolor (IASP) lodefine como una sensacin desagradableque traduce una lesin real o potencial, oque se describe como ocasionada por dichalesin. As, cuando leemos que dolor es una"sensacin desagradable" nos damos cuen-ta de que esta expresin implica un hechofisiolgico discriminativo (sensacin) y otrosubjetivo (desagradable); el primerodepende del recorrido que hace el mensaje

nociceptivo a lo largo de la va de la noci-cepcin, y el segundo de la modulacinpsico-afectiva que le imprime cada indivi-duo. Aunque normalmente no nos detene-mos a pensar en ello, lo cierto es que lainclusin de ambos trminos en la defini-cin est basada en multitud de estudios,acumulados a lo largo de aos de investiga-cin. Estos estudios demuestran que eldolor es una sensacin, y que sta, adems,es desagradable para los seres humanos. Alfinal resulta que simplemente con dos tr-minos somos capaces de entender lo quequeremos decir con dolor, porque el restode la definicin a lo que hace referencia esa la causa que lo origina.

Y aqu est la base de la provisionalidadde los conceptos: como se apoyan en losconocimientos disponibles, cuando la inves-tigacin, que nunca cesa, aporta nuevasluces, los conceptos se revisan y enuncianen funcin de las nuevas evidencias. Portanto hemos de admitir que para asumir lavalidez de un concepto cualquiera, la nicagaranta que tenemos de fiabilidad es ase-gurarnos de que su enunciado est basadoen conocimientos actualizados. No nosdebera sorprender la evolucin de una ideaporque las verdades inmutables son pocasyo dra que muy pocas y an as, nisiquiera stas deberan escapar al sano

DOLOR NEUROPTICO. TAXONOMA

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DOLOR NEUROPTICO. TAXONOMAJuan L. Gonzlez Machado

ejercicio intelectual que supone una revi-sin peridica.

DOLOR NEUROPTICO

Aplicando la definicin de la IASP queacabamos de considerar, se define comodolor nociceptivo la sensacin desagrada-ble que experimenta un individuo comoconsecuencia de la accin de estmulos queproducen dao o lesin de rganos somti-cos o viscerales. Pero cuando esta lesinreside en el propio sistema nervioso centralo perifrico, incluyendo los elementos queforman la va de la nocicepcin, la sensa-cin experimentada, adems de desagra-dable, es de tipo aberrante. A esta sensa-cin desagradable aberrante se le ha llama-do dolor neuroptico y, hasta cierto punto,su caracterstica patognomnica es la faltade relacin causal entre lesin tisular ydolor (Cervero, 1995).

La presencia de dolor en una zona consensibilidad anormal o ausente haba sidoobservada en algunos pacientes (Glynn,1989). La expresin de este dolor era clara-mente diferente a la caracterstica de undolor nociceptivo, fisiolgico. Este hechopona de manifiesto otro tipo de mecanismoque habra que dilucidar. Posteriormente sedescribieron experiencias dolorosas patol-gicas interpretadas como una disfuncinsensorial, motora o autonmica atribuible auna lesin neurolgica discreta (Portenoy,1992). En ambos casos subyace el dao neu-rolgico como causa. Fig. 1.

Otros investigadores comprobaron laexistencia de dolores producidos por la alte-racin de una funcin o el cambio patolgi-co de un nervio (Merskey y Bogduk, 1994).Esos dolores producidos por dao neurol-gico (Wolf, 1998) con evidencia y distribu-cin de anomalas sensoriales asociadas enun contexto clnico (Hansson y Kinnman,


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Presencia de dolor en una zona con sensibilidad anormal o ausente.Glynn, 1989.

Disfuncin sensorial, motora o autonmica atribuible a una lesinneurolgica discreta. Portenoy, 1992.

Fig. 1.

Dolor neuroptico, concepto

Dolor producido por la alteracin de una funcin o un cambio patolgicode un nervio. Merskey y Bogduk, 1994.

Dolor por dao neurolgico (Wolf et al, 1998) con evidencia ydistribucin de anomalas sensoriales asociadas en un contexto clnico.Hansson y Kinnman, 1996.

Fig. 2.


1996) fueron interpretados como de tiponeuroptico. Fig. 2. Se trata de dolores oalgias que derivan de una anormalidad an-tomo-funcional, o simplemente funcional,de las fibras de conduccin del sistema ner-vioso perifrico o central, comprometidas ono en la nocicepcin, y tambin de las zonascorticales que constituyen los ltimos esla-bones en la integracin somtica de la per-cepcin (Barraquer, 1995). Fig. 3.

Teniendo en cuenta estas observacio-nes, el dolor neuroptico se correspondecon un cuadro de dolores espontneos (sinuna estimulacin detectable) contnuos oconstantes, o bien paroxsticos con episo-dios intermitentes, y dolores provocados(alodinia, hiperalgesia, hiperpata) queponen de manifiesto, en un contexto clnicodado, una alteraciln neurolgica (Wall,1991. Bennett, 1994). Fig. 4. El trmino neu-roptico hace referencia a esta patologaneurolgica. As podemos definir esta expe-

riencia sensorial como una sensacin des-agradable neuroptica aberrante. No pone-mos un adjetivo detrs del otro solo paraalargar la frase, sino para apoyar un con-cepto basado en los conocimientos actualesque reflejan una intensa actividad investi-gadora. En definitiva, se trata de un conjun-to de fenmenos sensoriales positivos debi-dos a una disfuncin del sistema nervioso,con mecanismos fisiopatolgicos diferen-

ciados, unos simplemente desagradables yotros francamente dolorosos (Serra, 2002).Fig. 5.

A estos fenmenos sensoriales pertene-cen la alodinia, que es un dolor evocado porun estmulo no doloroso normalmente; lahiperalgesia, que es una respuesta doloro-sa aumentada, y la hiperestesia o sensibili-dad aumentada. El individuo con alodinia,refiere como dolor el mero roce de la ropapor una zona de la piel. Incluso el aire


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Dolores o algias que derivan de una anomalia antomo-funcional, osimplemente funcional, de las fibras de conduccin del SNP o SNC,comprometidas o no en la nocicepcin, y tambin de las zonas corticalesque constituyen los ltimos eslabones en la integracin somtica de lapercepcin. L. Barraquer, 1995.

Fig. 3.


Cuadro de dolores espontneos (sin una estimulacin detectable)contnuos o constantes, o bien paroxsticos con episodios intermitentes, ydolores provocados (alodinia, hiperalgesia, hiperpata) que ponen demanifiesto, en un contexto clnico dado, una alteracin neurolgica. Wall,1991. Bennett, 1994.

Fig. 4.


puede constituir un alggeno importante enestas personas. Si se explora con unapluma o un algodn, la respuesta es igual-mente sorprendente. Por su parte, aquellosindividuos que ante un estmulo dado refie-ren una respuesta dolorosa desproporcio-nada, resultado de un umbral disminuido,en realidad lo que ponen de manifiesto esun estado de hiperalgesia, cuyos mecanis-mos an no son bien conocidos.

Si la hiperestesia es una situacin gene-ral de sensibilidad aumentada, la hipoeste-sia lo es de una sensibilidad disminuida.Ambas situaciones exageradas ponen demanifiesto una alteracin del sistema ner-vioso central y/o perifrico. Por otro lado, lahipoalgesia es un estado de sensibilidaddisminuida ante la accin de un estmulonormalmente doloroso, que pone de mani-fiesto un umbral del dolor mayor que elesperado, al contrario de lo que ocurre enun estado de hiperalgesia. Fig. 6.

La disestesia se define como una sensa-cin desagradable, espontnea o provoca-da. Resulta difcil para el individuo que laexperimenta describir esta sensacin, dis-tinta de la parestesia, que siendo igualmen-te una sensacin anormal espontnea oevocada, no es percibida como desagrada-ble. Estos trminos suelen describirsecomo "hormigueo", "calambres", "entumeci-miento", "adormecimiento" y otros pareci-dos. Es el componente subjetivo el que llevaal individuo a interpretar la experienciacomo desagradable o no; podra decirse quepor s solas no constituyen una sensacindolorosa, pero aquellos dolores que cursancon disestesia o parestesia probablementesean neuropticos, porque ambos fenme-nos sensoriales podran traducir algunadisfuncin neurolgica. Fig. 7.

Otra experiencia sensorial contradicto-ria es la anestesia dolorosa. En este caso elindividuo refiere dolor en una zona aneste-


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Conjunto de fenmenos sensoriales positivos debidos a una disfuncindel sistema nervioso, con mecanismos fisiopatolgicos diferenciados,unos simplemente desagradables y otros francamente dolorosos. J. SerraRSED 9:59-60, 2002.

Fig. 5.


Alodina: dolor por estmulo no doloroso normalmente.

Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada.

Hiperestesia: sensibilidad aumentada.

Hipoalgesia: sensibilidad disminuida a estmulo normalmente doloroso.

Hipoestesia: sensibilidad disminuida.

Fig. 6.

Dolor neuroptico, taxonoma-trminos

siada. Se supone que en ella quedan aboli-das todas las sensaciones de forma transi-toria, pero la va de la nocicepcin, en estecaso alterada, permite una transmisin delmensaje nociceptivo de forma aberrante.As descrita, la anestesia dolorosa es unaversin de dolor neuroptico. Llegado estepunto cabe sealar que siempre intentamoselegir los trminos ms acertados, en nues-tra opinin, para describir nuestras propiasobservaciones y las recogidas en la literatu-ra cientfica consultada.

Situaciones ciertamente complejaspueden darse en determinados individuos:ante la accin de un estmulo repetitivo,aparte de que el umbral doloroso resulteaumentado a la postre como consecuenciade ello, puede llegar a establecerse enciertas personas un estado de hiperpata,

con hiperalgesia, hiperestesia, y diseste-sia. Dolores experimentados en este con-texto son con toda probabilidad neuropti-cos. Fig. 8.

La neuralgia es un ejemplo de dolorneuroptico que aparece en el rea inerva-da por uno o ms nervios y traduce una dis-funcin neurolgica subyacente. Asimismola radiculalgia, que es un dolor a lo largo dela distribucin de una o ms races sensiti-vas, constituye un claro ejemplo de dolorneuroptico por la misma razn; tambinlos llamados "puntos trigger" que se corres-ponden con un rea hipersensible situadaen msculo o tejido conectivo, cuando sonestimulados, pueden desencadenar dolorneuroptico, y no es de extraar porqueellos mismos seran una manifestacin dedisfuncin neurolgica.


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Disestesia: sensacin desagradable, espontnea o evocada.

Parestesia: sensacin anormal espontnea o evocada, no desagradable.

Anestesia dolorosa: dolor en zona anestesiada.

Neuralgia: dolor en rea inervada por uno o ms nervios.

Fig. 7.


Hiperpata: hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, umbral dolorosoaumentado por estmulo repetitivo.

Radiculalgia: dolor a lo largo de la distribucin de una o ms racessensitivas.

Punto trigger: rea hipersensible, situada en msculo o tejidoconectivo.

Fig. 8.


TRMINOS DESCRIPTIVOS

Es necesario conocer los trminos des-criptivos ms caractersticos del dolor neu-roptico porque, entre otras razones, lospacientes suelen utilizarlos para describirsus experiencias sensoriales. En efecto, lospacientes hacen uso de aquellos vocablosque mejor las describen, pero tambin losfacultativos lo hacen. Cuando aparecen enla anamnesis o son comprobados en lasexploraciones nos permiten sospechar dela implicacin de una disfuncin neurolgi-ca perifrica o central. Los que comenta-mos a continuacin parecen ser los ms uti-lizados.

La comparacin de la sensacin experi-mentada con la corriente elctrica lleva aalgunos individuos a describirla como des-carga elctrica o rfaga de corriente,incluso cuando algunos nunca hubiesenexperimentado el paso de una corrienteelctrica por su cuerpo. Otro trmino des-criptivo frecuente es la comparacin quehace un individuo con la sensacin experi-mentada con una quemadura por fuego oalta temperatura de cualquier origen. Asse describe la experiencia como quemazn,fuego, o calor ardiente. En el otro extremoestara la de fro intenso o congelante, quecomo sensacin de congelacin suele des-cribirse.

El llamado hormigueo es tal vez uno deesos fenmenos sensoriales cuya descrip-cin los seres humanos hemos conseguidoconsensuar como una especie de vibracintnue y contnua, no especialmente doloro-sa, pero posiblemente molesta, que habi-tualmente relacionamos con ciertas postu-ras forzadas de los miembros superiores oinferiores, o con la compresin de determi-nada zona, generalmente una articulacin,

como la del codo. Casi todos entendemos loque queremos describir con el trmino hor-migueo, pero cuando ste aparece sin lahabitual explicacin que le damos, proba-blemente traduzca una disfuncin neurol-gica distinta.

Otro fenmeno sensorial bastante fre-cuente es el prurito, picazn, o comezn.Evidentemente, cuando se relaciona con unagente exgeno (picadura, sustancia) cono-cido, o endgeno (bilirrubina) las implica-ciones son muy distintas del mismo fen-meno relacionado con la neuropata diabti-ca, que por patofisiologa traduce una dis-funcin neurolgica. En este caso, es posi-ble que el dolor experimentado por un dia-btico, con prurito presente, sea de tiponeuroptico y se corresponda efectivamen-te con la mencionada neuropata.

Cuando un individuo percibe una sensa-cin de entumecimiento en una zona de sucuerpo, generalmente la describe comozona dormida. Si nos detenemos a pensaren qu queremos describir con una expe-riencia sensorial que comparamos con el"sueo", en contraposicin con lo que sera"estar despierto", nos damos cuenta de queen el fondo percibimos cierta desconexindel medio, pero continuamos vivos, comocuando estamos dormidos. Muchas vecesse trata de una leve compresin sobre unnervio, pero en otras la explicacin de talfenmeno sensorial est en una disfuncinneurolgica. Por ello, en un contexto dado,la experiencia dolorosa que se acompaade, o alterna con, ese entumecimiento oagarrotamiento constituye una manifesta-cin de un dolor neuroptico, tal es el casode una lumbociatalgia que se acompaa oalterna, con la sensacin de adormecimien-to o entumecimiento que se irradia a unapierna.


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Sentir como pinchazos producidos poralfileres, o las llamadas agujetas en losmsculos, es bastante frecuente en un indi-viduo con dolor patolgico, especialmentelo primero. Ciertamente el ejercicio soste-nido con sobreesfuerzo muscular suele pro-ducir las tpicas agujetas que muchas vecesceden al ingerir algn lquido azucarado.Pero lo que aqu se describe es una expe-riencia fisiolgica, mientras que la patolgi-ca estara relacionada con una disfuncinneurolgica. Otro tanto sucede con la sen-sacin de corte o lacerante; en este caso ladescripcin se compara con la accin deuna cuchilla, como si de una incisin fulgu-rante se tratase. Fig. 9

Ms difcil nos resulta relacionar la sen-sacin de tirantez o de opresin con unaneuropata, probablemente porque la fami-liaridad que tenemos con ellas nos aleja desospechar un evento neuroptico, pero locierto es que en ocasiones estos fenme-nos traducen una disfuncin neurolgicaque solo nos resulta coherente en un con-texto determinado. Un hecho que nos ponesobre la pista, y esto es vlido para todoslos fenmenos sensoriales que hemos

venido comentando hasta aqu, es su mani-festacin paroxstica; ciertamente el com-portamiento paroxstico de esta sintoma-tologa acerca los trminos descriptivosutilizados al concepto de dolor neuropti-co.

Finalmente, algunos sntomas auton-micos como sudoracin, enrrojecimiento,tumefaccin, o moteado de la piel acompa-an ciertos dolores complejos. Precisa-mente el sndrome de dolor regional com-plejo, la llamada distrofia simpticorrefleja,es un ejemplo de ello. La causalgia en estesentido tambin puede serlo. Son conside-rados como dolores neuropticos que se

acompaan de manifestaciones drmicasllamativas. Fig. 10

ESCALA DE DOLORNEUROPTICO LANSS

Conocidos los trminos que mejor des-criben el dolor neuroptico que, comohemos comentado anteriormente, se definecomo un conjunto de fenmenos sensoria-


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Descarga elctrica - rafaga de corriente.

Quemazn - calor ardiente; o fro.

Hormigueo.

Picazn, comezn.

Zona dormida, entumecimiento.

Pinchazos, agujetas.

Tirantez, opresin.

Corte, lacerante; incisin, fulgurante.

Fig. 9.

Dolor neuroptico, trminos sensoriales descriptivos

les positivos debido a una disfuncin del sis-tema nervioso con mecanismos fisiopatol-gicos diferentes, unos simplemente des-agradables y otros francamente dolorosos,necesitamos ahora una herramienta quenos permita identificarlos. Por supuesto quepara ello siempre hay que realizar unabuena anamnesis y exploracin del pacien-te, pero la sistematizacin de ambas muybien podra desarrollarse, al menos enparte, mediante la aplicacin de una escalaespecfica validada. Las actuales escalas noson especficas para dolor neuroptico y porello se ha desarrollado la de LANSS(Bennett, 2002).

La escala de dolor para la identificacinde sntomas neuropticos de Leeds (LeedsAssessment of Neuropathic Shymptomsand Signs, LANSS) se basa en el anlisis dela descripcin sensorial y la exploracin dela disfuncin sensorial del paciente. Se tratade un cuestionario con cinco preguntas y larealizacin de una exploracin del umbralde pinchazo y la confirmacin o no de alodi-nia. Al paciente se le informa de que contes-tando el cuestionario puede ayudar a sabersi los nervios que transmiten sus seales dedolor estn funcionando normalmente o no

y que ello es fundamental para decidir el tra-tamiento ms adecuado. Para que el pacien-te conteste adecuadamente a cada pregun-ta se le dice que piense en cmo ha sido sudolor en la ltima semana. Con ello se pre-tende asegurar un perodo mnimo de tiem-po y comoquiera que las preguntas no sonsino una sugerencia, se les pide por favorque indique si las descripciones sugeridasse corresponden exactamente con el dolorque siente.

En la primera pregunta se le pide alpaciente que conteste si percibe el dolorcomo sensaciones extraas y desagrada-bles en su piel. Esas sensaciones podrandescribirse con palabras como picazn, hor-migueo, pinchazos y agujetas. Si respondeque no, que el dolor que siente no se parecerealmente a eso, la respuesta no punta. Siresponde, por el contrario, que s que tieneesas sensaciones con frecuencia, la res-puesta recibe cinco puntos.

En la segunda pregunta se le pide queconteste si su dolor hace que la piel de lazona dolorida tenga un aspecto diferente alnormal. Ese aspecto podra describirse conpalabras como moteado o ms rojo o rosa de


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Disestesia.

Disestesia trmica.

Alodina.

Hiperalgesia.

Hiperpata.

Sntomas paroxsticos.

Sntomas autonmicos: sudoracin, enrojecimiento, tumefaccin,moteado.

Fig. 10.

Dolor neuroptico, trminos sensoriales descriptivos

lo normal. Si la respuesta es que el dolor quesiente no afecta realmente a la piel, la res-puesta no punta. Si responde que ha obser-vado que el dolor hace que la piel tenga unaspecto diferente al normal, recibe cincopuntos.

La tercera pregunta se formula paraconocer si el paciente considera que sudolor hace que la piel afectada tenga unasensibilidad anormal al tacto. Esa sensibili-dad anormal puede describirse como sensa-cin desagradable ante ligeros toques de lapiel, o dolor, al usar ropa apretada. Si la res-puesta es negativa, la pregunta no punta.Si es afirmativa, y el paciente considera queefectivamente su piel parece tener una sen-sibilidad anormal al tacto en esa zona, reci-be tres puntos.

La cuarta pregunta se formula paraconocer si el dolor aparece repentinamentey a rfagas, sin razn aparente cuando elpaciente est quieto. Esas sensaciones pue-den describirse con palabras como descar-gas elctricas, sobresalto y rfaga. Si la res-puesta es negativa, la pregunta no punta.Si contesta que tiene esas sensaciones bas-tante a menudo, la respuesta recibe dospuntos.

En la ltima pregunta del cuestionariode LANSS, que es la quinta, se le preguntaal paciente si su dolor le hace sentir como sila temperatura de la piel en la zona doloridahubiera cambiado de forma anormal. Esassensaciones pueden describirse con pala-bras como calor y ardiente. Si la respuestaes negativa, la pregunta no punta. Si con-testa que tiene esas sensaciones bastante amenudo, recibe un punto. En caso de quetodas las preguntas hayan sido contestadasafirmativamente, la puntuacin mximaposible es de dieciseis puntos.

En cuanto a la exploracin sensorial, laEscala LANSS parte del hecho de que lasensibilidad de la piel puede examinarsecomparando la zona dolorida con una zonacontralateral o adyacente no dolorida paradeterminar si existe alodinia y/o una altera-cin del umbral de pinchazo (UP). Paradeterminar la presencia de alodinia se exa-mina la respuesta a ligeros toques con unpao de algodn sobre la zona no dolorida yluego sobre la zona dolorida. En el caso deque se experimenten sensaciones normalesen la zona no dolorida, pero sensacionesdolorosas o desagradables (hormigueo) enla zona dolorida con los toques, existir alo-dinia. Si como resultado de la exploracin seconcluye que la sensacin es normal en lasdos zonas examinadas, no se punta. Si, porel contrario, se confirma que hay alodiniasolo en la zona dolorida, recibe cinco puntos.

En cuanto al Umbral de Pinchazo, sedetermina ste comparando la respuesta auna aguja de calibre 23 acoplada al cilindrode una jeringa de 2 ml que se coloca suave-mente sobre la piel en una zona no doloriday luego en una zona dolorida. En el caso deque se sienta un pinchazo agudo en la zonano dolorida (que nos permitir comparar),pero una sensacin diferente en la zonadolorida, por ejemplo nada o slo la aplica-cin de una punta roma (UP Elevado), o unasensacin muy dolorosa (UP bajo), existiruna alteracin del Umbral de Pinchazo.Cuando el paciente no siente el pinchazo enninguna de las dos zonas, se aumentar elpeso de la jeringa y se repetir el procedi-miento. Si la respuesta es negativa, porqueel paciente siente la misma sensacin en lasdos zonas, la exploracin no punta. Si, encambio, se confirma un UP alterado en lazona dolorida, recibe tres puntos.

La suma mxima que se obtiene de


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ambas exploraciones positivas es de ochopuntos, que sumados a los dieciseis queaporta el cuestionario suman un total mxi-mo de veinticuatro puntos. Si la puntuacines menor de doce, es poco probable quemecanismos neuropticos contribuyan aldolor del paciente. Si la puntuacin es igualo superior a doce puntos, es probable quemecanismos neuropticos contribuyan a sudolor. Puede resultar decepcionante elhecho de que la Escala LANSS solo nos per-mite concluir que es probable o poco proba-ble que haya mecanismos neuropticosinvolucrados en el dolor del paciente, peroal menos constituye una aportacin impor-tante. Seguramente otras herramientassern desarrolladas y validadas en el futu-ro. En cualquier caso los cuestionarios queforman parte de las escalas constituyenuna aplicacin prctica de la terminologadescriptiva, es decir, de la taxonoma; y lossntomas y signos que exploramos han sidodefinidos previamente. Sabemos lo que bus-camos porque hemos aceptado un conceptode dolor neuroptico basado en conoci-mientos cientficos actualizados. Si la inves-tigacin nos lleva a modificar los criterios,los conceptos sern enunciados a la luz delas nuevas verdades, y la taxonoma siem-pre estar all, aportando la necesaria orde-nacin y clasificacin del lenguaje, o lo quees lo mismo, de las ideas.

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Recordamos que definimos como dolorneuroptico los sndromes dolorosos pro-ducidos por lesiones traumticas, metab-licas o toxicas de nervios perifricos o delsistema nervioso central (SNC). El dolorneuroptico es un trastorno de las fibrasnerviosas, pero en cualquier caso, un fen-meno sensitivo positivo que implica unaactividad anormal en las vas de transmi-sin sensorial, en cuya fisiopatologa per-sisten sombras y donde los estudios com-plementarios rutinarios tanto electrofisio-lgicos como radiolgicos o de laboratoriono nos aportan mucha ayuda.

El dolor neuroptico no es en s mismouna enfermedad, sino una variedad de sn-tomas dolorosos o descritos como desagra-dables por los pacientes.

Debemos tener en cuenta la dificultadde sistematizar los conocimientos sobre eldolor neuroptico por ser este el dolormenos estudiado. Esta dificultad en suestudio se debe a que el dolor neuropticoes mltiple y dinmico y por lo tanto no esextrapolable a otros tipos de dolor, al noci-ceptivo por ejemplo, y por otra parte losestudios experimentales se efectan sobreun sistema nerviosos normal, mientras queaqu el sistema nervioso es disfuncional.

As pues existen una serie de diferen-cias entre el dolor neuroptico y el noci-ceptivo que se resumen en la (Tabla 1).

En la evaluacin diagnostica de estospacientes debe incluirse todos los sntomas(sensoriales, motores y automnicos, tantopositivos como negativos ), y por supuestoel dolor. (Tabla 2).

Recordamos que definimos el dolor neu-roptico como conjunto de sntomas dolo-rosos o desagradables, es decir en ocasio-ne el paciente expresa sensaciones que noson dolorosas pero s desagradables paral. Existe un componente muy personal a lahora de valorar el dolor o las sensacionesdesagradable que se sufren el dolor neuro-ptico.

Por este motivo debemos tener siemprepresente que los sntomas referidos aldolor neuroptico deban ser siempre defi-nidos con los mismos trminos. Estos tr-minos los resumimos en la siguiente tabla(Tabla 3).

Por otra parte el paciente no explica lacualidad del dolor del mismo modo, depen-de de su nivel cultural, de la intensidad deldolor, del mbito geogrfico donde viva el

DOLOR NEUROPTICO. ANAMNESIS Y ESTUDIO CLNICO

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DOLOR NEUROPTICO. ANAMNESIS Y ESTUDIO CLNICOJuan Santos Lamas

paciente, etc... As el paciente puede daralguno de los siguientes calificativos a loscuadros de dolor neuroptico:

Quemante/ardor InsoportableExhausto PulstilCansante AfiladoAgudo PunzanteTemido CruelCalambre CongelanteRetorcijn HormigueoPesado TensoIrritante Dolorimiento

Un gran numero de adjetivos sin extra-polacin clnica. Esto nos lleva a tener en

cuenta dos conceptos claves: El primero esla obligatoriedad de definir las sensacionessegn los trminos mdicos referidos ante-riormente, y el segundo es la dificultad queexperimentan los pacientes para definir sudolor, esta dificultad en su definicin porparte del paciente es en s misma un datocasi constante del dolor de tipo neuropti-co.

Se ha intentado clasificar el dolor neu-roptico desde distintos puntos de vista:segn su etiologa, segn su afectacinanatmica, segn mecanismo desencade-nante.


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DOLOR NOCICEPTIVO.

Dolor producido por dao mediado por nociceptores mecnicos, trmicoso qumicos.

Descripcin del dolor variable

En ausencia de repeticin del estimulo la intensidad del dolor disminuyerpidamente.

Respuesta parcial a los AINEs

Respuesta buena a los opiodes.

Frecuentemente cumple una misin de proteccin.

DOLOR NEUROPTICO.

Producido por dao en los mecanismos de informacin-transmisin delSNP y/o SNC.

Dolor descrito como quemazn, extrao, lacinante

La alodinia es comn incluso en ausencia de lesin.

El dolor persiste o se intensifica durante semanas, meses o incluso aosdespus de la lesin.

Raramente se alivia con AINEs

Es un dolor opiode resistente? Responde menos o a dosis ms altas.

Frecuentemente se alivia con antidepresivos, antiepilpticos yanestsicos locales.

Tabla 1.

Diferencias entre dolor neuroptico y nociceptivo


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Tabla 2.

Sntomas negativos y positivos en dolor neuroptico

SNTOMAS NEGATIVOS SNTOMAS POSITIVOS

Motores

Paresias FasciculacionesParlisis Distona

Sensitivos

Hipoanestesia ParestesiasHipoalgesia Disestesias

AlodiniaHiperestesia

DolorFotopsa

Autonmicos

Vasodilatacin VasoconstriccinDficit de piloereccin Piloereccin

DOLOR NEUROPTICO: Dolor iniciado o causado por una lesinprimaria o una disfuncin del sistema nervioso.

ALODINIA: Dolor a un estimulo que normalmente no causa dolor.

HIPERALGESIA: Respuesta aumentada a un estmulo que yanormalmente es doloroso.

HIPERESTESIA: Sensibilidad aumentada a la estimulacin.

DISESTESIA: Sensacin anormal desagradable, ya sea espontnea oevocada.

HIPERPATA: Sndrome doloroso caracterizado por una reaccindolorosa anormal a estmulos, especialmente a estmulos repetitivos.

PARESTESIA: Sensacin anormal, ya sea espontnea o evocada, que notiene por que ser desagradable.

NEURALGIA: Dolor en la distribucin de un nervio o nervios.

NEURITIS: Inflamacin de un nervio.

NEUROPATA: Es un trastorno en la funcin o un cambio patolgico enel nervio (mononeuropata y polineuropata)

Tabla 3.

Trminos referidos a dolor neuroptico

En la siguiente tabla se resumen distin-tos ejemplos clnicos de sndromes de dolorneuroptico segn la estructura anatmicaque originan el cuadro lgico. (Tabla 4).

Tambin podemos clasificar el dolorneuroptico en:

DOLOR ESPONTNEO CONTINUO

Se describe como: punzante, aplastanteo parestsico (calambres) cuando procedede msculo o hueso (profundo). Si procedede la piel (superficial) se describe como:quemante, cortante o punzante (alfileres).


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Tabla 4.

Clasificacin etiolgica de dolor neuroptico

LOCALIZACION EJEMPLOS CLNICOS

Nervio perifrico Neuropatas adquiridasEndocrinas: diabticaAisladas: Tic dolorosoDolor de origen neoplsicoInfecciones: SIDA, Guillen-BarrVasculitisTxicas: alcohol, talio, arsnico

Neuropatas heredadasEnfermedad de FabryNeurofibromatosis

Neuropatas por atrapamientoSndrome del Tnel carpianoHernia de discoHerpes zoster

Trauma: amputacin, postoperatorio.Dolor de origen simpticoDesmielinizacin

Ganglio de la raz dorsal Herpes Zster

Asta dorsal Lesiones por avulsin

Tractos de la medula TraumatismosTumoresSiringomieliaDiscopata cervical

Tronco/Puente IctusDesmielinizacin

Tlamo IctusTumorDesmielinizacin

Crtex IctusConvulsiones

El dolor superficial y profundo puede darsejuntos o separados.

DOLOR ESPONTNEOPAROXSTICO

Puede presentarse aislado o junto conel dolor continuo. Se describe como dolorepisdico de corta duracin, con sensacinde descargas elctricas. Es especialmentefrecuente en casos de dolor central y enlesiones nerviosas perifricas (NPH).

DOLOR PROVOCADOPAROXSTICO

Proviene de la existencia de uno ovarios focos, que al ser estimulados desen-cadenan dolor de carcter fulgurante oelctrico. A estos focos se le denomina pun-tos trigger

OTRAS ANOMALIAS DEL DOLORNEUROPTICO

Se han descrito distintas modalidadesde dolor neuroptico cuya anormalidadreside mas que en la intensidad en la dura-cin o extensin del mismo como puedenser: dolor prolongado dolor irradiado (par-tiendo de un foco puntual el dolor se irradiapor fuera de esa zona. Tiene la particulari-dad de aumentar el rea dolorosa alaumentar la intensidad del estimulo dolo-roso), dolor referido (la afectacin de teji-dos profundos puede desencadenar reasde hiperalgesia y alodinia en piel) y dolorfulgurante (La estimulacin de un foco pro-voca dolor en el mismo y sensacin similara descargas elctricas, no presentandoperiodo refractario frente al dolor)

Aparte de los datos clnicos y de laexploracin neurolgica la Medicina dispo-ne de pruebas complementarias para lle-gar al diagnostico de las diversas patolog-as. Como ya se ha comentado uno de losgrandes problemas del dolor neuropticoes la poca o nula especificidad de las prue-bas complementarias de laboratorio y dediagnostico por la imagen. En ambos casosnos dan o signos indirectos o slo nosmuestran la evolucin del proceso patolgi-co, pero no son diagnsticas per se. (ejem-plo: la osteoporosis en los cuadros deSDRC)

nicamente los estudios electrofisiol-gicos pueden aportar alguna utilidad aldiagnostico de los sndromes de dolor neu-roptico. Dentro de las pruebas neurofisio-lgicas las mas habituales, como la electro-miografa nos indicaran sndromes poratrapamiento u otras lesiones de trocosnerviosos, pero los estudios especiales diri-gidos a la evaluacin de las fibras de peque-o tamao (microneurografa) o a la eva-luacin del sistema nervioso autnomo(QSART) no estn disponibles en muchoshospitales, si bien con un termotest o valo-racin con el pelo de Von Frey es posibleuna valoracin bastante aproximada delestado del sistema nervioso perifrico.

En cuanto a los estudios de diagnosticopor la imagen la resonancia magntica fun-cional y la tele termografa infrarrojapudieran ser de utilidad. Por desgraciaambas exploraciones estn muy restringi-das en nuestro pas. En la Tabla 5 resumi-mos las posibles pruebas complementariastiles en l diagnostico del dolor neuropti-co

Como ejemplo disponemos de una tele-termografa infrarroja en la cual se aprecia


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Pruebas complementarias en el dolor neuroptico

1. ESTUDIOS RADIOLGICOS

RX poca utilidad, salvo la presencia de osteoporosis moteada Tomografa emisin de positrones (TEP) Resonancia Magntica Nuclear

2. GAMMAGRAFA SEA

Diagnostico de extensin y control evolutivo

3. TELE-TERMOGRAFA INFRARROJA

Diagnostico de SDRC DSR y control evolutivo

4. ESTUDIOS NEUROFIOLGICOS * Neurografa sensitiva y motora

Potenciales evocados somestsicos Electroencefalografa Electromiografa de insercin Reflexografa Estudio funcional del sistema nervioso autnomo Registro microneurogrfico de potenciales de accin de n. Mixto

Tabla 5.

Fig. 1.

Teletermografa infrarroja en paciente afecto de SDRC tipo I

la "amputacin trmica de la mano dere-cha, observndose una diferencia de tem-peratura entre el punto 1 y el punto 2(dorso de ambas manos de prcticamente 3C. 24.83 versus 27.44). Dicha exploracinpertenece a un paciente afecto de SDRCtipo I o distrofia simptico refleja.

DOLOR NEUROPTICO.ESTRATEGIAS TERAPUTICASBASADAS EN LA EVIDENCIA

Dadas las dificultades en el tratamientodel dolor neuroptico es de suma impor-tancia evitar en lo posible las causas que loprovocan.

As se debe evita dentro de lo posible laciruga sobre los troncos o races nervio-sas.

Realizar un buen control de la diabetes,con especial cuidado del pie diabtico.Como objetivo teraputico de debe conse-guir una hemoglobina glicosidada menorde 6.5 mg/dl para pacientes en tratamientocon antidiabticos orales y menor de 8mg/dl para los pacientes en tratamientocon insulina.

Deber efectuarse un adecuado trata-miento de trombosis venosas o arteriales.

Evitar estudios de mielografas.Actualmente la disponibilidad de la RMhace que dicha s tcnicas sean muchomenos frecuentes.

Sospechar cuadros de SDRC tipo I o dis-trofia simptico refleja postraumtica trastraumatismos mnimos (esguinces de tobi-llo, fracturas de Colles...)

El tratamiento del dolor neuropticodebe se escalona pero agresivo, y debe reu-nir las siguientes caractersticas: 1- enfo-que multidisciplinar . 2 - Tratamiento cine-siterpico. 3 Apoyo psicolgico. 4 trata-miento farmacolgico . 5- tcnicas especia-les como TENS (estimulacin elctricatranscutnea o de neuromodulacin (esti-mulacin de cordones medulares posterio-res o perfusin de frmacos pos va intrate-cal) o bloqueos anestsicos.

Los posibles frmacos que se puedenutilizar en el tratamiento farmacolgico deldolor neuroptico son los siguientes:

1. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

2. ANTIEPILPTICOS

3. ANALGSICOS AINEsOpioides

4. OTROS FRMACOS Lidocana I.V.Mexiletina BaclofenCapsidolClonidinaKetaminaAdenosina

Deberemos tener en cuenta como nor-mas generales las siguientes premisas encada grupo farmacolgico de tratamiento:

1. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Los mas eficaces son los que inhiben larecaptacin de serotonina y noradrenalina:amitriptilina y clomipramina.


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La amitriptilina es que ms efectossecundarios presenta, presenta hipoten-sin ortosttica en un 20% de los casos,produce impotencia, inhibicin de la eyacu-lacin y anorgasmia, reduce los niveles decido valproico y anticonceptivos orales.Por el contrario, si hay alteraciones delsueo el uso de amitriptilina esta indicadopor la somnolencia que produce

En pacientes cardipatas y ancianos espreferible usar nortriptilina. En pacientesprostticos, glaucoma usar clomiprami-na o desipramina. Si hay sedacin excesivausar desimipramina.

En general el antidepresivo de leccinen el tratamiento del dolor neuroptico esla amitriptilina, pero se deber efectuar unuso individualizado de los a antidepresivos.

En la siguiente Tabla se resume la poso-loga y efectos analgsicos y secundariosde los antidepresivos.

nicamente conviene resaltar que losantidepresivos inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina, tipo fluoxetina o

paroxetina no son una buena opcin, por subajo poder analgsico, aunque son losmejor tolerados y presentan un buen perfilcomo antidepresivos.

2. ANTIEPILPTICOS

Son tiles en el dolor neuroptico quecursa con paroxismos y en general entodos los cuadros de dolor neuroptico.

Tanto con los antidepresivos como conlos antiepilpticos, iniciar el tratamientocon dosis bajas y aumentar gradualmente.La dosis de antidepresivos para el trata-miento del dolor neuroptico es menor quepara el tratamiento de la depresin, mien-tras que la dosis de antiepilpticos esmayor que para el tratamiento de la epilep-sia.

En la siguiente Tabla 7, se esquematizalos antiepilpticos mas usados en el dolorneuroptico, as como sus dosis y efectossecundarios.

Los antiepilpticos de ultima genera-cin sobre todo la gabapentina son losmejor tolerados pos los pacientes, siendo


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Tabla 6.

Antidepresivos en el tratamiento del dolor neuroptico

Nombre Nombre Efectosgenrico comercial Analgesia Dosis Sedacin anticol.

Amitritilina Tryptizol +++ 10-75 +++ ++++Imipramina Tofranil ++ 10-75 ++ ++

Clorimipramina Anafranil ++ 20-75 ++ +++Maprotilina Ludiomil +++ 20-100 ++ +

Desimipramina Novipramin ++ 25-300 + +Nortriptilina Martimil ++ 25-250 ++ +Fluoxetina Prozac + 10-40 + +Paroxetina Seroxat + 5-20 + +

este de eleccin en los pacientes ancianos.La fenitoina y la carbamacepina precisande controles de niveles sanguneos seria-dos, pero an as la carbamacepina es elanticomicial de eleccin en la neuralgia deltrigmino.

3. ANESTSICOS LOCALES

Se usa la lidocana i.v., mexiletina v.o. ycrema EMLA por va tpica.

4. BLOQUEANTES DE LOSRECEPTORES NMDA

La ketamina es el frmaco prototipo.Produce anestesia disociativa. Slo estadisponible en presentacin parenteral y deuso hospitalario. Sin embargo, tanto por va

subcutnea en infusin con sistemas dePCA (analgsia controlada por el paciente )o por va oral , puede ser til en el trata-miento del dolor neuroptico cuando todaslas dems actitudes teraputicas han fra-casado.

Dextrometorfano (Romilar ), es unantitusigeno con dbil accin sobre losreceptores NMDA, adems su presenta-cin comercial no es a dosis suficiente paraser til en el tratamiento del dolor neuro-ptico.

5. ANALGSICOS

Deben utilizarse segn la escalera de laOMS. En principio se haba dicho que eldolor neuroptico no responde a los opioi-des, hoy en da, sin embargo, esta afirma-


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Tabla 7.

Antiepilpticos en el tratamiento del dolor neuroptico

ANTIEPILPTICO DOSIS (mg.) EFECTOS ADVERSOS

CARBAMACEPINA 200-600 Visin borrosa,Vrtigo,Rash,(Tegretol) Ataxia, Dis. sanguneas

CLONACEPAM 2-8 Somnolencia, Mareos, Ataxia(Rivotril)

FENITONA 150-300 Nistagmo, Disartria, Ataxia,(Fenitona Rubio) Visin borrosa, Diplopa

VALPROATO 20-30 Nuseas, Vmitos, Alopecia,

(Depakine) Aumento de peso, Trombopenia

GABAPENTINA 900-3600 Somnolencia, Fatiga, Ataxia,(Neurontin) Vrtigo, Alt. Gstricas

TOPIRAMATO 200-400 Somnolencia, Ataxia, Mareos.(Topamax) Disminucin del apetito.

LAMOTRIGINA 100-400 Somnolencia, mareos, nuseas(Lamictal)

cin no puede seguir sostenindose, nica-mente conviene recordar que el dolor neu-roptico responde peor y precisa dosis msaltas que el dolor nociceptivo. Sin embargo,existe un 40-60 % de pacientes en los cualesno son eficaces los opioides potentes.

En estos casos estaran indicadas lastcnicas de bloqueo simptico, tcnicasde bloqueos anestsico, o tcnicas de neu-romodulacin anteriormente menciona-das.

En la Figura 2, se aprecia un sistema de

estimulacin de cordones medulares pos-teriores de doble electrodo, implantadopara tratamiento de un cuadro de sndro-me de fracaso de ciruga del raquis con cl-nica de lumbociatalgia bilateral.

6. OTROS FRMACOS TILES ENEL TRATAMIENTO DEL DOLORNEUROPTICO

Aparte de los frmacos descrito hastaahora, los llamados coadyuvantes puedenser tiles en el tratamiento del dolor neu-


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Fig. 2.

Estimulacin de cordones medulares posteriores de doble electrodo

roptico. En el Tabla 8 se resumen algunosde dichos frmacos.

Por ultimo, debemos tener presente queel tratamiento de los sndromes de dolorneuroptico deber estar basado en los sn-tomas ms que en la entidad nosolgica ensi misma. (Tabla 9). Esto es, en vez de dar

una lista de enfermedades con su posibletratamiento, lo que hay que valorar es elsntoma predominante y segn cual sea, sepauta el tratamiento, independientementede la enfermedad causante del mismo.

En el siguiente esquema visualizamosesta forma de tratamiento. (Tabla 10).


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Tabla 8.

Frmaco nombre dosis rangocomercial inicio (mg) de dosis

Baclofen Lioresal 5 15-120

Mexiletina Mexitil 100 150-300

Clonidina Catapresan 0.1 0.1-0.3

Calcitonina Miacalcin 25 UI 25-150

Lidocaina Lidocaina 2 mg/kg. 50 mcg/Kg./min

Capseicina Capsidol 3 veces al da

Coadyuvantes tiles en el dolor neuroptico

Tratamiento de los sndromes de dolor neuroptico

1. TRATAMIENTO DE LA HIPERALGESIA MECNICA Y TRMICA

- Depende de fenmenos locales a nivel perifrico

- Usar anestsicos locales, i.v. orales (mexiletina) y EMLA

2. TRATAMIENTO DEL SIGNO DEL TUNEL

- Al estimular mecnicamente un neuroma evoca un dolor importante

- Usar agentes bloqueantes de los canales del sodio: carbamacepina,fenitona y anestsicos/antiarrtmcos. Tambin los antidepresivostricclicos podran bloquear los canales del sodio

3. TRATAMIENTO DE LA HIPERALGESIA AL PINCHAZO

- No hay tratamiento especifico

Tabla 9.


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Tratamiento de los sndromes de dolor neuroptico

4. TRATAMIENTO DE LA ALODINIA

- Estado muy complejo debido a varios mecanismos fisiopatolgicos

- Se puede usar: gabapentina y amitriptilina

baclofeno y opioides

clonidina

antidepresivos tricclicos

antagonistas NMDA: Ketamina y dextrometorfan

5. TRATAMIENTO DE PARESTESIAS Y DISESTESIAS

- Usar bloqueantes de los canales del sodio

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR URENTE CONTINUO

- Usar bloqueantes de los canales del sodio, amitriptilina, gabapentinay topiramato.

7. TRATAMIENTO DEL DOLOR PAROXISTICO

- Usar antiepilpticos, carbamacepina.

Tabla 10.

Una compleja red de protenas estruc-turales y neurotransmisores se encargande regular el dolor. Todas las protenasimplicadas en la aparicin y modulacindel dolor estn codificadas por genes, porlo que, en ltima instancia, podemos sea-lar que el genoma humano es el encargadode regular la sensacin dolorosa.

El genoma humano se localiza en elcido desoxiribonuclico (DNA) que seencuentra en el ncleo de las clulas. ElDNA est constituido por 3.000 millones denucletidos repartidos en 23 cromosomas.Los genes son las partes del genomahumano que contienen informacin para lasntesis de protenas y constituye alrede-dor del 10% del total del genoma. Se consi-dera que en los humanos existen entre30.000 y 40.000 genes.

Entre los genes que estn implicados enla regulacin de la transmisin y percep-cin del dolor podemos citar los que codifi-can factores neurotrficos y sus receptorescomo NGF y TRKA, canales inicos comoVNR1, neuromoduladores como la sustan-cia P, receptores acoplados a protenas Gcomo los receptores opioides, protenas detrsnduccin de seales como las que inte-gran la cascada de las protenas MAP kina-sas, factores de transcripcin como fos o

DREAM, etc., etc. Algunos de estos genesestn implicados en trastornos heredita-rios asociados alteraciones de la sensibili-dad dolorosa como TRKA y la insensibili-dad congnita al dolor o CACN1A y lamigraa hemipljica familiar (Fig. 1).

Por otra parte, es bien conocida la varia-cin individual en la respuesta a estmulosdolorosos. Esta variacin se ha visto que essimilar en gemelos homocigotos, lo quesugiere la existencia de factores genticosque puede modificar la sensibilidad aldolor. Los estudios que se estn realizandoen el momento actual intentan definir qugenes pueden intervenir en estas variacio-nes interindividuales. Para ello, se estnrealizando estudios de distribucin pobla-cional de variantes gnicas (polimorfimos)y, mediante anlisis estadstico, se estanalizando si alguna de estas variantes seasocia con la respuesta a estmulos doloro-sos (Fig. 2).

Finalmente, la respuesta a los trata-mientos analgsicos tambin presentavariaciones interindividuales que se pue-den atribuir no slo a la variabilidad en larespuesta al estmulo doloroso sino a ladiferente capacidad de metabolizacin delos frmacos, por lo que en el momentoactual se estn definiendo combinaciones

FACTORES GENTICOS VINCULADOS AL DOLOR NEUROPTICO

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FACTORES GENTICOS VINCULADOS AL DOLOR NEUROPTICORogelio Gonzlez Sarmiento

de alelos de genes de metabolizacin hep-tica de frmacos que permitan definir dis-tintos grupos de pacientes con diferentes

patrones de metabolizacin heptica con elfin de ajustar el tratamiento analgsico deacuerdo con estos nuevos parmetros.


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Fig. 2.

Qu genes implicados en el dolor son polimorfos?

Genes de receptores opioides MOR, DOR

Genes del metabolismo heptico CYP2D6, GST

Genes del sistema del xido ntrico eNO, iNO

Genes de interleucinas IL6, TNFa

Fig. 1.

Qu genes estn implicados en el dolor neuroptico?

Modelos animales

Lesin del nervio citico

Neuropata diabtica

Ratones knock out

Enfermedades hereditarias

Insensibilidad congnita al dolor (TRKA)

Migraa hemipljica familiar (CACNA1A)

Individuos normales

Variaciones en los niveles de sensibilidad

Diferencias en la respuesta a analgesia por opioides

Estudios en gemelos

INTRODUCCIN

Siguiendo las recomendaciones delcomit de taxonoma de la InternationalAssociation for the Study of Pain (IASP)(1), definimos como dolor nociceptivo todoaquel iniciado o causado por la activacinde los nociceptores perifricos. Es undolor que desempea una funcin "protec-tora" frente a los posibles estmulos noci-vos. Por el contrario, el dolor neuropticoes aquel que se presenta como consecuen-cia de una lesin o disfuncin del sistemanervioso. El dolor neuroptico se denomi-na perifrico, cuando es consecuencia deuna lesin o disfuncin del sistema nervio-so perifrico, o central, cuando la lesinaparece en el sistema nervioso central.Por tanto, es obligatorio que los pacientescon dolor neuroptico sean evaluadosneurolgicamente a fin de descubrir lacausa del dolor y su evolucin probable.Neurolgicamente no implica necesaria-mente por Neurlogos, pero s cumpliendounos mnimos imprescindibles, sobretodoen el aspecto de la exploracin de la sensi-bilidad cutnea..

Es importante entender que el dolorneuroptico no es un fenmeno nico. Dehecho, el dolor neuroptico, en singular,no existe. En realidad se trata de un con-junto de sntomas sensoriales positivos,

algunos simplemente desagradables,otros francamente dolorosos, que englo-bamos bajo el paraguas terminolgico de"Dolor Neuroptico" porque en ltimo tr-mino evocan una emocin negativa. (2).Cada uno de estos sntomas tiene unafisiopatologa concreta, nica y distingui-ble de las dems, que debe investigarse ytratarse de forma adecuada. Solamentereconociendo en un paciente concreto losdiferentes sntomas de dolor neuroptico,cada uno con su fisiopatologa particular,es posible planificar estrategias teraputi-cas racionales orientadas a tratar la fisio-patologa de cada sntoma individualmen-te. Los procedimientos teraputicos futu-ros del dolor neuroptico se orientarnms al tratamiento de las fisiopatologasresponsables de los sntomas que a lasentidades nosolgicas (3). Por ejemplo,existirn tratamientos para el dolorespontneo de tipo urente o para la alodi-nia tctil, independientemente de queestos sntomas se deban a una neuropatadiabtica, un herpes zster o una lesintraumtica de nervio.

FISIOPATOLOGA DE LOS SNTOMASDE DOLOR NEUROPTICO

En general, la agresin al sistema ner-vioso, tanto central como perifrico, puede

VALORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE CON DOLOR NEUROPTICO

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VALORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTECON DOLOR NEUROPTICO

Jordi Serra Catafau

resultar en dos tipos de fenmenos: negati-vos y positivos. Ejemplos de cada uno deellos dependern del sistema funcionalafectado (Tabla 1). Es siempre recomenda-ble pensar en estos trminos cuando nosenfrentamos a cualquier patologa neurol-gica.

FENMENOS NEGATIVOS

Resulta casi innecesario explicar larelacin entre la prdida de funcin delsistema nervioso perifrico o central y elbloqueo en la conduccin de potenciales deaccin. Cuando existe un bloqueo comple-to de la conduccin nerviosa en un grupode axones, se produce un dficit en la fun-cin que ejercan esas fibras. Los bloqueosen la conduccin, en un sentido amplio,pueden deberse a una interrupcin de laconduccin en s (neurapraxia), como ocu-

rre en segmentos desmielinizados de axo-nes daados, o a una interrupcin fsicadel axn mismo (axonotmesis). El correla-to clnico del bloqueo es la prdida de fun-cin. El paciente expresar dficit moto-res, sensitivos o autonmicos, fcilmenteobjetivables mediante la exploracin neu-

rolgica y los tests neurofisiolgicos con-vencionales (4).

Los sntomas sensitivos negativos sonconceptualmente fciles de entender, tantopara el paciente como para el propio mdicoque los est atendiendo. Por ejemplo, si unpaciente se secciona el nervio cubital, pre-sentar un rea de dficit sensitivo profun-do que afectar al territorio de distribucindel nervio seccionado. Es importante desta-car que el rea de disfuncin sensitiva abar-ca el territorio "normal" del nervio secciona-


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Tabla 1.

Fenmenos negativos y positivos en dolor neuroptico

Fenmenos negativos Fenmenos positivos

Motor

Paresias MioquimiasParlisis Fasciculaciones

Distona

Sensitivo

Hipoestesia ParestesiaHipoalgesia Disestesia

Anosmia DolorAmaurosis FotopsiasSordera Tinnitus

Autonmico

Vasodilatacin VasoconstriccinHipo/anhidrosis Hiperhidrosis

Dficit de piloereccin Piloereccin

do, sin expandirse hacia zonas que aparen-temente no han sufrido ninguna lesin,como podra ser el territorio del nerviomediano. Este hecho, aparentemente obviodesde un punto de vista neurolgico, essumamente relevante, ya que pacientes conentidades de oscuro perfil etiopatognico,como la distrofia simptico refleja, a menu-do presentan reas de disfuncin sensorialque se expanden fuera de los territorios deinervacin troncular, radicular e inclusocentral.

FENMENOS POSITIVOS

La funcin primordial de los axones esla transmisin de impulsos nerviosos. Estatransmisin debe realizarse sin prdidas(bloqueos) y, aun ms importante, singanancias. En trminos generales, pode-mos afirmar que el substrato fisiopatolgi-co de los fenmenos positivos es la apari-cin de una ganancia neta en el circuitocomo consecuencia de un dao axonal. Losaxones que hasta ese momento eran merostransmisores de impulsos, se vuelven hipe-rexcitables y se convierten en generadoresde impulsos nerviosos. Por lo tanto, lageneracin de impulsos nerviosos en lospropios axones, denominada generacinectpica de impulsos, es el concepto clavepara entender los sntomas positivos enpacientes con lesiones del sistema nervio-so perifrico (5).

La aparicin de trenes de impulsos repe-titivos en los axones constituye un fenmenorelativamente frecuente en el sistema ner-vioso. Los potenciales de accin siempre segeneran en la unin del receptor perifrico yel tramo inicial del axn sensitivo, as comoen el llamado "axon hillock", o primer nodode Ranvier en el axn, cuando ste deja el

cuerpo neuronal. Su aparicin ectpica, esdecir, en lugares no habituales, siempretiene un carcter patolgico.

Como suele ocurrir en la mayora de loscasos, estos impulsos generados de modoectpico pueden transmitirse a lo largo devas nerviosas normales y generar sensacio-nes anormales si alcanzan la consciencia. Lacuestin es entender cmo una regin queen condiciones normales slo sirve de trans-misor de impulsos se convierte en genera-dor de impulsos nerviosos. Esto ocurre porque los mecanismos inicos de la membranaaxonal responsables de transmitir el impul-so nervioso cambian sus propiedades y con-siguen generar impulsos, tanto espontnea-mente como en respuesta a deformacionesmecnicas del propio nervio, cambios bio-qumicos del microambiente que envuelve elaxn, o a la actividad elctrica en axonescontiguos. Es decir, la membrana axonal sevuelve hiperexcitable.

FENMENOS SENSORIALESPOSITIVOS EN EL DOLORNEUROPTICO

Aunque los pacientes pueden acudir a laconsulta refiriendo, por ejemplo, mioclon-as o fasciculaciones (fenmenos motorespositivos), o reas de hiperhidrosis (fen-menos autonmicos positivos), el motivoprincipal por el que buscan la atencinmdica es la existencia de fenmenos sen-soriales positivos (6). Estos fenmenos sondiversos y frecuentemente difciles decomunicar por parte del paciente debido ala falta de un vocabulario especfico paradescribirlos: "ardor, quemazn, como unarata que muerde, calambre, fro intenso,dolor profundo, pinchazos, etc.". Es impor-tante intentar sistematizar la exploracin


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neurolgica sensorial en estos enfermosy obtener mapeos sistemticos de lasreas de disfuncin sensitiva que nosayuden a comprender la evolucin de lossntomas del paciente de forma cronol-gica (Fig. 1).

Para intentar seguir una exploracinsistemtica de los sntomas sensorialespositivos, stos se han clasificado en 1)espontneos, los que el paciente percibesin estmulos externos, en reposo, o 2) pro-vocados, los producidos por estmulosdeterminados aplicados a la zona afectada,como por ejemplo dolor en las plantas alcaminar, o aumento del dolor al calentar lazona alterada, etc. El vocabulario mdicotambin presenta dificultades por la faltade unificacin en el significado exacto de

los distintos trminos empleados por tradi-ciones culturales y mdicas diferentes. Poreso, es importante acordar las siguientesdefiniciones (Fig. 1):

Parestesia: sensacin anmala no

desagradable, ya sea espontnea oevocada.

Disestesia: sensacin anmala desa-gradable, ya sea espontnea o evoca-da.

Al aplicar un estmulo (sntomas provo-cados), la respuesta dolorosa se clasificaen:

Alodinia: dolor producido por estmu-


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La paciente haba sufrido lesin tipo axonotmesis del nervio mediano anivel del carpo y cubital a nivel del codo. Las reas de sensibilidad cutneaalterada se tatan en la piel del paciente y se fotografan para obtener unrecuerdo permanente. Esta es la nica manera de poder hacer estudioslongitudinales y de apreciar la evolucin clnica del paciente.

Fig. 1.

los que normalmente no son doloro-sos.

Hiperalgesia: respuesta dolorosa exa-gerada ante estmulos que normal-mente son dolorosos.

La exploracin sistemtica de la exis-tencia o ausencia de cada uno de estossntomas nos permitir conocer mejor elcuadro clnico de nuestros pacientes, ayu-dndonos a la comprensin del dolor neu-roptico y permitiendo as la planificacinracional de los tratamientos aplicados encada caso. Por ejemplo, dos pacientes condiabetes mellitus y polineuropata axonalsensitivo motora dolorosa pueden presen-tar diferencias considerables en cuanto altipo de dolor neuroptico que expresan.Algunos de estos pacientes presentandolor evocado (alodinia e hiperalgesia)muy incapacitante, mientras que otrospresentan una anestesia y analgesia pro-funda en regiones donde se experimentael dolor. Ambos pacientes pueden acudir anuestra consulta aquejados de dolor en lospies y presentar la misma enfermedad encuanto a su etiologa. Sin embargo, esobvio que ambos pacientes presentan dospatologas diferentes en cuanto a la expre-sin de su dolor neuroptico. Los meca-nismos fisiopatolgicos responsables decada uno de los sntomas de su dolor van aser distintos, as como distintas sernnecesariamente las opciones teraputicasaplicadas.

CONCLUSIN

Los pacientes con lesiones del sistemanervioso perifrico frecuentemente pre-sentan sntomas sensitivos positivos. Lospacientes pueden describir estos sntomas

como dolorosos, no dolorosos y no doloro-sos pero muy desagradables. A pesar deque se acepta que tanto los mecanismosperifricos como los centrales desempe-an un papel importante en la fisiopatolo-ga de estos sntomas, a menudo se olvidanlos mecanismos especficamente perifri-cos.

Es imprescindible comprender que eldolor neuroptico no es una entidad sin-gular, sino plural. Constituye un conjuntode sntomas y signos sensoriales positi-vos, con mecanismos fisiopatolgicosespecficos, que pueden tratarse deforma individualizada. El futuro del trata-miento de los pacientes con dolor neuro-ptico depende, necesariamente, de unamejor identificacin de estos sntomas yuna mejor compresin de sus mecanis-mos fisiopatolgicos. stos, a su vez,deben permitir una planificacin racionalde los tratamientos aplicados, diseadaen funcin de la constelacin de sntomasexpresados por cada paciente en particu-lar (3).

Bibliografa

1. International association for the Study ofPain. The Subcommittee on Taxonomy.Classification of Chronic Pain. Descriptions ofchronic pain syndromes and definitions of painterms. Pain suppl. 3, 1986.

2. Editorial de la SED

3. J Serra. Overview of Neuropathic PainSyndromes. Acta Neurologica Scandinavica1999;S173:7-11.

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INTRODUCCIN

A lo largo de la evolucin de su enfer-medad los pacientes con cncer puedendesarrollar dolor tanto de origen somticocomo neuroptico. El dolor neuropticoconstituye una importante entidad queaparece en un 30% de los pacientes en lasfases avanzadas de su enfermedad , tenien-do su origen en la compresin o infiltracintumoral de los nervios perifricos.

En los enfermos terminales, el dolorneuroptico (junto con el dolor irruptivo(Breckthrough pain), el dolor visceralabdominal superior, el dolor rectal cance-roso, la presencia de estrs psicolgico(somatizacin), y la historia de abuso dealcohol o adicin a drogas), aparece comouna de las principales causas de dolor dedifcil manejo, ya que es parcialmenteresistente al tratamiento con opioides, encontadas ocasiones aparece como sntomaaislado, y constituye una de las causas msimportantes de disconfort en estos pacien-tes.

Se trata de una enfermedad complejaen la que:

Un mismo sndrome puede asociarseen cada paciente con una sintomatolo-ga diferente.

Pacientes con la misma entidad res-ponden de manera distinta al mismotratamiento (Antidepresivos triccli-cos, anticonvulsivantes, opioides...).

La terminologa, por regla general,carece de uniformidad y consistencia,de tal manera que cuando los profe-sionales sanitarios nos referimos unsntoma o signo no estamos hablandode la misma cosa.

En muchas ocasiones no se realizanlas pruebas diagnsticas adecuadaspara ayudar a los enfermos en el diag-nstico y manejo de los enfermos condolor neuroptico, probablemente porque slo se encuentran disponibles encentros especializados.

El dolor de origen neoplsico puede pre-sentar cualquiera de las manifestacionesque caracterizan al dolor neuroptico,incluyendo tanto signos estmulo evocados(hiperalgesia o alodinia), como sntomasestmulo independientes (dolor quemanteo lancinante) (Fig. 1).

Adems de la compresin o infiltracinde los nervios por el propio tumor, elSistema Nervioso puede lesionarse comoconsecuencia de los procedimientos diag-nsticos o teraputicos utilizados en estos

PAPEL DE LOS RECEPTORES N-D-METIL-ASPARTATO (NMDA) EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR...

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PAPEL DE LOS RECEPTORES N-D-METIL-ASPARTATO (NMDA)EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO

Francisco Jos Vara Hernando

enfermos (ciruga, quimioterapia, radiote-rapia...).

Este tipo de dolor es tradicionalmenteresistente al tratamiento con opioides, sinembargo las recientes corrientes de inves-tigacin que identifican al receptor N-metil-D-Aspartato (NMDA) como un factorintegrante del dolor neuroptico, partici-pando tanto en la gnesis como en el man-tenimiento de muchas de sus formas, y supresumible responsabilidad en el desarro-llo de la tolerancia a los frmacos opioides,han colocado a ciertos antagonistasNMDA, como la metadona, en el punto demira de la comunidad cientfica como sus-tancias potencialmente tiles para elmanejo de esta entidad.

EL RECEPTOR NMDA

El receptor NMDA es un canal inicopara el Ca++ situado en la membrana pos-tsinptica. Se compone de subunidadescodificadas por dos tipos de genes diferen-

tes: NR1 y NR2 que incluye 4 genes distin-tos: NR2a, NR2b, NR2c, NR2d. Un receptorNMDA funcional requiere al menos de lapresencia de una subunidad NR1 (necesa-ria para el funcionamiento del canal inico)y al menos una de las subunidades NR2,que probablemente module las propieda-des del canal. (Fig. 1).

Adems de ser activado por el glutama-to, el receptor NMDA contiene sitios deunin para diferentes ligandos reguladorescomo la glicina, el zinc, la pliamida, y lafenil ciclina.

La localizacin de los receptores NMDAdento del SNC se ha relacionado con loslugares de mayor deitribucin de recepto-res opioides, lo que indica una interaccinfuncional de ambos tipos de receptores,hasta el punto que se ha llegado a afirmarque "hablar de receptores opiodes y recep-tores NMDA, es quizs hablar de los dossistemas ms importantes de antinocio-cepcin y nociocepcin" (Mao et al 1999).


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Fig. 1. El receptor NMDA se encuentra ubicado en la membrana postsinptica.

Es un canal inico para elCa++.

Se compone de subunidades.

- Nr1 (una).

- Nr2 (al menos una).

Sitios de unin para:

- Glutamato.

- Glicina, Mg, Zn, poliamina, yfenilciclidina (PCP).

Distribucin semejante a losreceptores opioides.

SENSIBILIZACION PERIFRICA

Es una caracterstica del dolor neurop-tico la presencia de una respuesta exage-rada a ciertos estmulos, que se manifiestacomo una disminucin del umbral de acti-vacin de los nociceptores, de tal formaque se desencadena dolor con estmulosque normalmente no lo producen (alodi-nia), y un aumento de la intensidad de lapercepcin (hiperalgesia).

Durante mucho tiempo se pens que losacontecimientos que conducan a las dis-tintas manifestaciones del dolor neuropti-co se desarrollaban en su totalidad a niveldel sistema nervioso perifrico. En efecto,tras la exposicin a un estmulo doloroso,los impulsos nerviosos generados se pro-pagan a lo largo de la neurona perifrica(generalmente de tipo A o C) hacia lamdula espinal. A continuacin se generanestmulos antidrmicos que viajando endireccin contraria van a dar lugar a unavasodilatacin perifrica y a la liberacin

del contenido de las clulas inflamatoriasque incrementan la sensibilidad a travs demediadores qumicos cmo la sustancia P,bradicinina, serotonina, oxido ntrico (NO),histamina etc. (Fig. 2).

De esta manera los receptores sensibili-zados pueden transmitir estmulos doloro-sos de forma espontnea (dolor estmuloindependiente) o provocada (hiperalgesia yalodinia primarias). Esta sensibilizacinperifrica se caracteriza especficamentepor un incremento de la respuesta a est-mulos mecnicos y trmicos en el lugar dela zona lesionada.

Algunos autores (Cline 1989) han encon-trado casos de sensibilizacin perifrica delos nociceptores C, aunque tras la lesindel nervio no se produjera ningn procesoinflamatorio.

En determinadas ocasiones, ante la per-sistencia del estmulo perifrico o una lesindel tejido nervioso, se desarrolla un rea de


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Fig. 2. Tras la lesin, el nociceptor, a travs de impulsos antidrmicos provocauna vasodilatacin perifrica y la liberacin de mediadores qumicos porparte de los mastocitos.

1. Descarga espontnea del nociceptor. Dolorestmulo independiente.

2. Aumento de la intesidad de respuesta a unestmulo nocivo Hiperalgesia primaria.

3. Disminucin del umbral de activacin.Alodinia primaria.

hipersensibilidad secundara que supera enintensidad y extensin a la primaria. Estefenmeno es debido a ciertos mecanismosadaptativos que tienen lugar en los cordo-nes posteriores de la mdula y se conocencon el nombre de "sensibilizacin central" o"neuroplasticidad", y determinan un cambioen la funcin, en la qumica, y en la estruc-tura de las neuronas medulares .

SENSIBILIZACIN CENTRAL

Merced a este proceso las neuronas delasta posterior de la mdula se vuelvenhiperexcitables, de tal manera que respon-den a los estmulos de forma exagerada yprolongada, aumentando tanto la intensi-dad del dolor como la amplitud del reaafectada. Experimentalmente este hechoha sido correlacionado con el desarrollo deun proceso referido como "wind up", segnel cual sera la estimulacin de las fibras Cla responsable del incremento en la res-puesta. Clnicamente, sin embargo, se haobservado tras la sensibilizacin central delas fibras A.

Aunque estos procesos han sido inten-samente investigados en las neuronas sen-sitivas de los cordones posteriores de lamdula, tambin tienen lugar en el cerebroy pueden visualizarse experimentalmentemediante la realizacin de resonanciasmagnticas funcionales o tomografas deemisin de positrones.

Cuando la clula nerviosa no es activa-da por un estmulo nocivo, los neurotrans-misores tipo sustancia P y glutamato seencuentran almacenados en las vesculaspresinpticas de las fibras C, y los recepto-res postsinpticos AMPA (Acido-L-Amino-3-Hidroxi-5- metilzoxasol-propionico), y

NK1 (Neurokinin 1) permanecen inaltera-dos. En estas condiciones el potencial demembrana se halla en reposo, y el receptorNMDA , tambin localizado en la membra-na postsinptica aparece bloqueado por untapn de magnesio.

La estimulacin aferente primaria indu-ce la liberacin presinptica de glutamato yde sustancia P, el glutamato acta sobre elreceptor AMPA y la sustancia P sobre elreceptor NK1, ambos situados en la mem-brana postsinptica.

La activacin sostenida de los recepto-res AMPA y NK1 sensibiliza al receptorNMDA de tal forma que, si el estmulo semantiene, al despolarizarse la membrana,el magnesio es apartado de su unin con elreceptor NMDA dando lugar a un aumentode la permeabilidad para el in calcio queatraviesa la membrana postsinptica loque provoca un aumento de la excitabili-dad. (Fig. 3).

El in calcio acta como segundo men-sajero instaurando una serie de eventosque incrementan la respuesta del sistemanociceptivo y dan lugar a cambios durade-ros en el asta posterior de la mdula a tra-vs de la expresin de un gen:

Activacin de la Protein Kinasa C queprovoca una fosforilacin del receptorNMDA, dando lugar a un desplaza-miento sostenido del magnesio, con elconsiguiente aumento de la permeabi-lidad para el calcio.

Incremento de los niveles de fosfolipa-sa C que lleva a la produccin de pros-taglandinas incrementando la sensibi-lidad a los estmulos. La difusin delas prostaglandinas puede extender el


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incremento de la excitabilidad a lasneuronas adyacentes y expandir lazona sensible.

Activacin de la Oxido Ntrico Sintetasaque, actuando sobre la L Arginina, dalugar a la formacin de Oxido Ntricoque:

- Produce una activacin prolongadade las aferencias sensitivas.

- Induce la sensibilizacin de otrosreceptores.

- Puede ser responsable de la muertecelular que ocurre tras una prolon-gada activacin de las aferenciasnociceptivas.

Induccin de la expresin de oncoge-nes (c-fos y c-jun) que prolongan losprocesos de sensibilizacin.

Los receptores NMDA tambien jueganun papel importante en el desarrollo de latolerancia a los frmacos opioides.

RECEPTORES NMDA YTOLERANCIA A OPIOIDES

Entendemos por tolerancia la situacinen la que es necesaria una escalada pro-gresiva del frmaco cuando no se debe auna progresin de la enfermedad, a unempeoramiento psicolgico, a un problemasocial, o a cambios producidos en la farma-cocintica del opioide que afecten a laabsorcin, distribucin, metabolismo, o eli-minacin del mismo.

En el desarrollo de la tolerancia a losfrmacos opioides pueden intervenirvarios mecanismos como:

Un aumento en la sensibilidad delreceptor NMDA a travs de un proce-so denominado Up-regulation oaumento de los sistemas paralelos,como el incremento de la unin de losaminocidos excitatorios con losreceptores NMDA.

Un aumento en la concentracin espi-nal de Dinorfina A que:


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Fig. 3. La sensibilizacin central depende de la activacin de los receptores NMDA.

1. El receptor NMDA es bloqueadopor el in magnesiomanteniendo en reposo elpotencial de membrana.

2. La activacin sostenida deAMPA y NK-1 provoca laactivacin del receptor NMDA yla entrada de Ca++ en la clula.

3. El calcio acta como segundomensajero.

- Interacciona con la zona de unin dela glicina en el receptor NMDA,impidiendo que esta bloquee su acti-vacin. El sitio de unin de la glicinaal receptor NMDA es el lugar dondeactan la mayora de los antagonis-tas NMDA conocidos.

- Promueve la liberacin presinpticade neurotransmisores excitatorioscomo glutamato, sustancia P, o elpptido relacionado con el gen de lacolecistokinina (CGRP).

Disminucin de la respuesta de losreceptores opioides .

La activacin del receptor NMDA, conla consiguiente entrada de Ca++ puede darlugar a la produccin de tolerancia a travsde tres mecanismos:

Traslocacin/Activacin de la ProteinKinasa C (PKC), que emigra desde elcitoplasma a la membrana celular.

Incremento de la produccin intrace-lular de xido Ntrico (NO) a travs dela activacin de la enzima OxidoNtrico Sintetasa..

La activacin de la PKC produce una:

Fosforilacin del receptor NMDA quedesplaza al magnesio (Mg++) que blo-quea el canal del Ca++. El canal des-bloqueado no requiere despolariza-cin dando como resultado un feed-back + que amplifica la respuesta delos receptores NMDA y la activacinde la PKC.

Fosforilacin del receptor opioide que, mediante un feedback negati-

vo, da lugar a un desacoplamientoentre el receptor y la protena G ( ala que se encuentra unido) que impi-de su activacin, o altera las propie-dades del canal de Na del receptordando lugar a una reduccin de surespuesta.

Disminuye los niveles de RNAm (men-sajero) de los receptores opioidesinhibiendo el recambio de los mismos(Dow regulation).

Segn los modelos vistos hasta ahora eluso de frmacos que bloquean la accin delreceptor NMDA disminuira la aparicin defenmenos de sensibilizacin central ytolerancia, aumentando tanto la potenciacomo la duracin del efecto antinociceptivode los opioides.

En los ltimos aos se han producidomltiples esfuerzos destinados a aclararla utilidad de los antagonistas NMDA enla modulacin de estos fenmenos.Antagonistas competitivos (LY274614) yvarios de los antagonistas no competiti-vos de los receptores NMDA como el MK-801, dextrometorfano, ketamina, meman-tina, amantidina, y d-metadona, tambinel antagonista del receptor AMPA/Kainato LY293558, pudieran atenuar orevertir el dolor neuroptico en cuyomecanismo est implicado el sistema dereceptores de EAA (aminocidos excita-torios). El hecho de que los antagonistasespecficos como el MK 801 presentenefectos indeseables que hacen imposiblesu uso en la actualidad, ha dirigido lasinvestigaciones hacia otros antagonistasno competititivos.


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FRMACOS ANTAGONISTAS DELOS RECEPTORES NMDA

Estos frmacos se unen al sitio de aco-plamiento de la fenil ciclina (PCP), blo-queando el canal inico e impidiendo laentrada de iones calcio a travs de la mem-brana postsinptica. A continuacin descri-biremos los ms importantes:

Ketamina:

Es un medicamento que acta comoanestsico general cuyo efecto analgsicose obtiene a dosis subanestsicas. Hademostrado su eficacia en enfermos condolor neuroptico tanto espontneo comoprovocado (hiperalgesia mecnica y trmi-ca, alodinia esttica y dinmica, y alodiniaal fro).

Existe una correlacin significativaentre el alivio del dolor y las concentracio-nes sricas de ketamina, la analgesia seobtiene a concentraciones sricas de entre0,5 - 1 mol/l.

Administrada por va intravenosa o sub-cutnea presenta mltiples efectos indese-ables como: alucinaciones, sueos vividosdesagradables, delirio, alteracin de laimagen corporal, sialorrea, hipertensinintracraneal, mareo, fatiga etc. Estos efec-tos secundarios pueden minimizarse con elempleo simultneo de haloperidol, midazo-lan o diazepan y disminuyen considerable-mente cuando el frmaco es utilizado porva oral, ya que su metabolito ms impor-tante, la norketamina tiene menos toxici-dad que la Ketamina. Algunas de las pautasde dosificacin que han demostrado efecti-vidad son:

Infusin continua subcutnea: Diluir

la Ketamina en suero salino al 0,9%para evitar irritacin local, comenzaradministrando entre 150 200 mg /24h, aumentando la dosis en 50-100 mgdiarios segn respuesta. La dosismxima administrada (que ha sidopublicada) es de 2,4 g /24 horas.

La duracin de la analgesia parente-ral en dosis nica

cw es es libro dolor neuropatico

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