fisiopatologia del dolor neuropatico

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DOLOR NEUROPATICO I: SENSIBILIZACION CENTRAL Y PERIFERICA

DOLOR NEUROPATICO I: FISIOPATOLOGA, SENSIBILIZACION CENTRAL Y PERIFERICA.JUAN CAMILO CASTRO ALDANASEMESTRE XIIIFACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE LA SABANA2016-1

Gomez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropatico: del laboratorio a la clnica. Archivos Venezolanos de Farmacologa y Terapeutica. Vol. 28, Numero 1, 2009. 1

IntroduccinDifcil manejo.Lesin o enfermedades Sistema somatosensorial.Ej. Lesin de nervio perifrico, DM, VHZAlteracin central y perifrica fisiologa vas transmisin nociceptivas.Generacin de descargas ectpicas.Cambios en el genoma de neuronas involucradas.Alteracin canales inicos.Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

En la practica clnicaQue afectan el sistema somatosensorial1,5% personas lo sufren y 60% de estas logran controlarlo adecuadamente.2

Otros mecanismos: Perdida actividades inhibitorias endgenas.Activacin anormal inmunitaria.Sensibilizacin central y perifrica.Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Definiciones:Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso central o perifrico.International Association for the Study of Pain. Merskey y Bogduk, 1994

Dolor causado por lesin directa o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial. Special Interest Group on Neuropathic Pain. Treede y col.,2008Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Cambian lesin por enfermedad xq lesin solo se refiere a dao micro o macroscpicamente identificable

Alodinia (dolor que resulta al aplicar un estimulo inocuo),Hiperalgesia (incremento de la respuesta a un estimulo que normalmente es doloroso)Disestesias (sensaciones anormales y displacenteras)Parestesias (sensaciones anomalas no desagradables)4

Waldman, Steven. Chapter 23- Neurophatic Pain. Pain Managment. Second Edition. Elsevier Saunders. 2011. Fig. 23.1 and 23.2. Pag. 203- 204.

Aqu se ve el control supraespinal del dolor. En la via descendente las neuronas medulares se proyectan por la via espino- reticular hasta la sustancia gris periacueductal que se proyecta al Asta Dorsal Respuesta modulando transmisin nociceptiva.5

Fisiopatologa.Mecanismos perifricos:Actividad espontanea anormal (descargas ectpicas) en los aferente primarios.Disminucin del umbral de activacin de los nociceptores.Comunicacin cruzada entre fibras de transmisin.Sobreactividad de los canales de sodio en los nervios perifricos.Inflamacin del nervio afectado.Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

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Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Potenciales de accin descontrolados ante estmulos lo que se traducir en sntomas como Alodinia y mas.

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Descargas ectpicas:

Factores desencadenantes:La sensibilizacin (Up- regulation) canales de NaV (NaV 1.3, 1,7 y 1.8).La desensibilizacin (Down- regulation) de los canales de K.Reduccin del umbral de los receptores de canales de potencial transitorio (Trp).Sensibles a cambios de temperatura, tacto y dolor. Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Descargas ectpicas se dan mas en las fibras A aunque tambin se dan en menos proporcin en las fibras CA lo largo de la via del dolor, en cada estacin la seal se va amplificando deformando totalmente el mensaje nociceptivo.Los canales de sodio son sensibles o resistente a tetrodotoxina (neurotoxina producida por el pez globo) : los sensibles son 7 subipos y se encuentran en neuronas nociceptivas y no nociceptivas y los resistente se conocen 2 subtipos (Nav8 y 9 en las neuronas nociceptivas perifricas en las fibras C.Los canales de K hacen efecto opuesto a los de Na ellos repolarizan la membrana controlando la frecuencia de descarga de la membrana.8

Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Recordar que las fibras C amielinicas tienen una velocidad de conducccion de 2.5m/s y las fibras A delta con capa fina de mielina conducen a una velocidad de 4-30 m/s.-Inicialmente producen parestesias y posteriormente disestesias y dolor-No solo los canales de sodio son los implicados, tambin los de calcio.-los canales de calcio voltaje dependiente especialmente los alfa 2d donde actan los gabapentinoide lo que hacen es permitir entrada de calcio haciendo liberar SP, CGRP y glutamato en la terminal pre.9

Mecanismos centrales:Glutamato.Sustancia P.Oxido ntrico.Modificaciones citoarquitectura neuronal (Neuroplasticidad).

Activacin patolgica de las neuronas nociceptivas centrales.

Tambin: Disminucin del umbral de activacin de las neuronas de relevo de la va del dolor.Alteracin del sistema de modulacin endgena del dolor.

Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Daos nervio perifricos- aferentes primarios Cambios anatmicos asta dorsal ME.Fisiologa normal: Aferentes primarios Zonas especificas asta dorsal:Laminas de Rexed:A y C: I, II y V.A: III y IV.Dolor Neuropatico Factores neurotrficos Reorganizacin neuronal Percepcin alterada.Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Daos aferentes primarios nervios perifricos - Severos cambios anatmicos asta dorsal ME.

Condiciones fisiolgicas normales: Aferentes primarios zonas especificas asta dorsal Laminas de Rexed: Ad y C I, II, V. Ab: III y IVDistribucin alterada en condiciones patolgicas como Dolor Neuropatico.

Factores neurotroficos Reorganizacon neuronal percepcin alterada de estimulos11

Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

Sensibilizacin produce Hiperexcitabilidad de neuronas en vas de dolor disminucin del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas Aumento de la generacin y frecuencia de la transmisin de los impulsos en las vas del dolor

Dependiendo donde se produzca esta sensibilizacin puede ser central o perifrica.12

Exposicin a mediadores pronociceptivos en rea de dao Sensibilizacin.

Oxido ntrico sintasa y ONPrecursores ON:L- Arginina.Nitroprusiato de Na. Sustancia P. Potencian hiperalgesia y Alodinia.Glutamato.COX-1Prostaglandinas

Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

-Estudios en ratas- La sustancia P es un pptido neurotransmisor que se une al receptor de neurokinina 1 en la ME-COX-2, PG y productos primordiales en inicio de proceso inflamatorio pero no en su mantenimiento. Blanco teraputico COX-2-Se aumentan tanto en asta dorsal como a nivel del talamo

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Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.

-Sensibilizacin perifrica Sustancias pronociceptivos Modifican respuesta de terminaciones nerviosas y aferentes primarios Estimula membrana del nociceptor facilita transduccin de estimulo nociceptivo.-Exposicin a estimulo es breve, la percepcin dolorosa tambin ser breve y visceversa.-Sensibilizacin central: Incremento de impulsos nociceptivos mantenidos en tiempo y espacio afecta neuronas nociceptivas del ADME14

Sensibilizacin Perifrica: Umbral de percepcin de dolor disminuido

Lesin nervio perifrico Sensibilidad de nociceptores a la estimulacin de sus reas receptivas.

Caractersticas: Descargas espontaneas patolgicas.Dolor quemante espontaneo.Sensacin similar shock elctrico.Umbral de activacin disminuido al estimulo trmico y mecnico.Respuesta aumentada a la estimulacin por encima del umbral

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

A lo ultimo es lo que llamamos Hiperalgesia.15

1. Gmez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuroptico: del laboratorio a la clnica. AVFT. Vol. 28, Nmero 1, 2009.2. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.

-Glutamato y Sustancia P Activacin de un numero restringido de receptores excitatorios (AMPA/Kainato) pre y post sinpticos -> debido a que a la corriente de membrana de los receptores de NMDA estn desactivados debido al ion magnesio que se encuentra unido a el16

Dao Nervioso Expresin RNA mensajero para canales de Na VD en neuronas aferentes primarias.2 genes de canales de Na Nav 1.8 y Nav 1.91 gen de canal embrionario (Nav 1.3).

Excitabilidad elctrica aumentada. Descargas espontaneas.

Sitios de descargas ectpicas Se acumulan receptores de Na.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

Vamos a encontrar un up regulation o regulacin a la alta de receptores de Na por lo siguiente.17

Receptores Vaniloide Up- regulation en lesin nerviosa.TRPV1 Localizados en Fibra aferente nociceptiva.Variacin interindividual CGRP.Sensan estmulos de calor (>43C)

Hiperalgesia Caliente.

TRPA1: Sensan estmulos de frio (Activados a 8C- 23C)