tratamiento para el dolor neuropatico

Versin 01. Data de aprobacin 10-10-2008

DOCUMENTO DE TRABAJO.

MANEJO DE PACIENTES CON DOLOR CRNICO EN ATENCIN

PRIMARIA.

AREA SANITARIA DE VIGO.

Autores:

Teresa Fernndez Rodrguez. Anestesista. Unidad del Dolor. H: Meixoeiro. Vigo.

Elena Duque Novo. Anestesista. Unidad del Dolor. H Xeral-Cies. Vigo.

Jos Luis Delgado Martn. Mdico de Familia. CS Srdoma. Vigo

Jos Gonzlez Rodrguez. Mdico de Familia. CS A Caiza.

Mara Luisa Migulez Blzquez. Enfermera. CS Pintor Colmeiro. Vigo.

Mara Encarnacin Rodrguez Daz. Enfermera. CS Matam. Vigo.

Coordinacin editorial:

Mara Jess Carrera Gndara. Tcnico de Calidad. XAP Vigo.

Fernando Lago Deibe. Director de Docencia, Investigacin y Calidad. XAP Vigo.

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Este documento es el fruto de varias reuniones de trabajo entre profesionales sanitarios de las Unidades del Dolor del CHUVI y de los SAP y UAP de la XAP de Vigo.

Su nica pretensin es mejorar el conocimiento y la interrelacin entre ambos niveles asistenciales, lo que debe permitir optimizar la derivacin, desde atencin primaria, de pacientes a las Unidades del Dolor con el conocimiento de todas las posibilidades de atencin que, tanto desde el punto de vista tcnico como organizativo, ofertan las mismas. En ltima instancia se trata de mejorar la atencin sanitaria en pacientes con dolor crnico, reagudizado o no.

El documento indica en primer lugar, a modo de declaracin de intenciones, las lineas generales de la colaboracin entre XAP y Unidades del Dolor, pasando despus a revisar de manera resumida la actuacin ante el dolor nociceptivo o fisiolgico y el dolor neuroptico, pasando despus a revisar los principios generales para el uso de opioides. Para terminar se indican los cuadros clnicos, que cursan con dolor, y pueden beneficiarse de la atencin por parte de las Unidades del Dolor, junto con un sucinto recordatorio de las normas de derivacin, que no dejan de ser las generales ante cualquier paciente que precisa una interconsulta con el segundo nivel asistencial.

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PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE EL DOLOR NOCICEPTIVO O

FISIOLGICO.

1. Dolor Nociceptivo o fisiolgico.

Es secundario a una injuria sobre cualquier tejido, apareciendo un exceso de estmulos nociceptivos.

Implicado en: o La mayora de los dolores agudos:

Postoperatorio Traumatismos Vascular (isqumico) Visceral (clico renal o biliar) Dismenorrea .....

o Dolores crnicos: Articular (artrosis) seo (osteoporosis, osteomalacia, aplastamientos vertebrales) Conectivopatas Muscular Neoplsico

Tratamiento:

o Etiolgico, si es posible. o Analgsico (seguir los tres escalones propuestos por la OMS):

Tercer escaln

Segundo escaln

Analgsicos menores no opioides ms opiceos mayores (morfina, oxicodona, fentanilo) +/- coadyuvantes

Primer escaln

Analgsicos menores ms opioides menores (codena, dihidrocodeina, tramadol, buprenorfina) +/coadyuvantes

Analgsicos menores no opioides, (paracetamol, metamizol, AINES) +/- coadyuvantes

2. Dolor nociceptivo con componente inflamatorio.

Implicado en artritis, metstasis seas, odontalgias, otalgias

Tratamiento: o AINES con accin perifrica predominante y efecto antiinflamatorio. De

eleccin ibuprofeno.

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o Valorar: funcin renal y riesgo cardiovascular (HTA, retencin hidrosalina, riesgo de trombosis e isquemia)

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL DOLOR NEUROPTICO 1. DEFINICIN: Es un dolor iniciado o causado por una lesin primaria o una disfuncin del sistema

nervioso perifrico o central.

Su base fisiopatolgica se debe a una excitacin ectpica anormal en las vas nerviosas

que transmiten las sensaciones.

Los sntomas que encontraremos al historiar y explorar al paciente se pueden definir

como:

o Sntomas evocados (los describe el paciente): dolor lancinante, dolor quemante o urente, calambres y hormigueos.

o Sntomas provocados (los provoca el mdico): alodinia (dolor con un estmulo no doloroso) , hiperalgesia (dolor exagerado con un estmulo doloroso) y signo del neuroma o del tinel (descargas elctricas ).

2. GUIAS GENERALES DE TRATAMIENTO:

Se deben tratar los sntomas que producen dolor segn lo que predomine.

a) Signo del neuroma o del tinel, su posible mecanismo de accin son los cambios en las propiedades de las membranas de las fibras A y C. Son de eleccin los bloqueadores de los canales de Na.

b) Hiperalgesia: posiblemente debida a una hipersensibilidad del nociceptor, con lo cual el tratamiento sera el bloqueo de los impulsos repetidos de la periferia a la mdula espinal. Se elegirn bloqueadores de los canales del Na, anestsicos locales tpicos (EMLA, lidocana) y la pomada de capsicina.

c) Alodinia: mecanismo complejo. Los frmacos de eleccin son: amitriptilina y gabapentina; otros: duloxetina, venlafaxina, pregabalina, topiramato.

d) Parestesias o las disestesias: debidas a descargas ectpicas de fibras nerviosas lesionadas, bsicamente fibras A. Para su tratamiento se administrarn bloqueadores de los canales de Na ( carbamacepina, anestsicos locales), aunque la gabapentina est siendo de utilidad en este sntoma y posee menos incidencia de efectos 2s. (alternativas: pregabalina , topiramato)

e) Dolor quemante o urente: se produce por actividad ectpica de las fibras C. la amitriptilina, gabapentina, pregabalina y el clonazepan estaran recomendados.

3. ALGORITMO DE ACTUACION:

PRIMER PASO:

o Historiar y explorar al paciente.

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o Tratamiento farmacolgico en funcin del sntoma que presente el paciente ( antidepresivos, antiepilpticos, lidocana.)

o Aadir, si se considera oportuno, una tcnica de bloqueo/infiltracin indicada por su patologa ( a valorar por la Unidad del Dolor)

SEGUNDO PASO:

o Opioides orales: son frmacos de 2 orden y casi siempre se asociarn a los otros frmacos descritos anteriormente. Son de eleccin tramadol o codena (sta especialmente asociada a paracetamol ya que mejora mucho su eficacia analgsica. Otras alternativas son la buprenorfina , oxicodona, metadona y fentanilo transdrmico .

o Otros coadyuvantes ( esteroides, psicotropos..).

TERCER PASO: a realizar por la Unidad del dolor

o Tcnicas de bloqueo/infiltracin. o Corticoides epidurales, caudales o de carillas articulares. o Lesiones por radiofrecuencia pulsada o por calor. o Bloqueo del sistema nervioso simptico.

CUARTO PASO: a realizar por la Unidad del dolor

o Tcnicas de implante de neuromodulacin. o Bombas de perfusin intratecal.

4. DOSIS ORIENTATIVAS DE FRMACOS EN EL DOLOR NEUROPTICO:

1.- Antidepresivos Inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina:

o Duloxetina (Cymbalta, Xeristar ): iniciar con dosis de 30 mg/da durante una semana y subir a dosis de 60 mg/da. Toma nocturna porque puede dar nauseas ovmitos y si producen insomnio (en 50% pacientes producen somnolencia y en otro 50% producen insomnio) tomarlo por la maana.

o Venlafaxina (Dobupal retard y Vandral retard.): iniciar con 75 mg/da durante una semana y subir a 150 mg/da.

2.- Antidepresivos tricclicos:

o Amitriptilina (Tryptizol, Deprelio): iniciar con dosis crecientes 10-25 mg/da. Rango 25-75 mg/da. Extremar precauciones en ancianos y pacientes con cardiopata.

o Imipramina (Tofranil ) : si no tolera la anterior. Mismas dosis.

3.-Antidepresivos Inhibidores de recaptacin de serotonina: Menos efectivos que los anteriores

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o Paroxetina (Seroxat, genricos): 20 mg/da. o Fluoxetina (Prozac, genricos): 20 mg/da.

4.- Antiepilpticos:

o Oxcarbacepina (Trileptal , Epilexter): mejor perfil de efectos secundarios que la carbamacepina. Iniciar con dosis crecientes hasta 1200 mg/da en monoterapia y en refractarios hasta 2400 mg/da..Se pautan cada 12 horas. Subidas cada 2-3 das. Indicada, sobre todo, en neuralgias del trigmino, aunque se pueden dar en cualquier dolor neuroptico.

o Gabapentina (Gabatur, Neurontin, genricos): dosis crecientes con rango entre 900-2400 mg/da.. Se pautan cada 8 horas. Subidas cada 2-3 das. Es de eleccin en el dolor neuroptico

o Pregabalina (Lyrica): dosis crecientes de 75 mg-600mg/da. Se pauta cada 12 horas. Subidas semanales.

o Topiramato (Topamax): dosis crecientes de 50 400 mg/da. Se pauta cada 12 horas y la subida es cada semana. Produce prdida de peso, por lo que es una buena indicacin para pacientes que estn con sobrepeso.

o Clonacepam (Rivotril).: dosis crecientes con rango entre 1-5 mg/da. tiles para dolores secundarios a isquemia arterial.

Estos antiepilpticos, excepto oxcarbacepina y topiramato, tienen como indicacin en su ficha tcnica el tratamiento para dolor neuroptico.

5.-Tratamiento tpico:

o Crema de EMLA: tres aplicaciones diarias durante 7-30 das. o Crema de capsaicina al 0.075% (Capsicin ).: 3-4 aplicaciones diarias

durante 8 semanas.

6.- Opioides : Asociar antiemticos y laxantes. Los ms efectivos:

o Codena: 30-60 mg/4-6 horas (asociada a paracetamol). o Tramadol (Adolonta ,Tralgiol, genricos): dosis entre 50-400 mg/dia.

La subida ha de ser muy lenta. Solucin oral en pulsaciones y cpsulas de liberacin normal se pautan cada 6-8 horas, cpsulas con liberacin retardada cada 12 horas y sostenida cada 24 horas. No precisa receta de estupefacientes.

o Buprenorfina transdrmica (Transtec): 35, 52.5 y 70 g/h cada 3 3,5 das. No precisa receta de estupefacientes.

o Oxicodona (Oxycontin liberacin retardada: dosis de 10-20 mg/12 horas. y Oxynorm de liberacin rpida. Precisa de recetas de estupefacientes

o Metadona (Metasedin): 10-15 mg/da.. Precisa receta de estupefacientes. o Fentanilo transdrmico (Durogesic Matrifen,Fentanilo transdrmico

genrico).: 12, 25, 50, 75 y 100 g/h cada 72 horas . Precisa receta de estupefacientes. En los genricos no existe la presentacin de 12 gr/h.

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PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO DE OPIOIDES

1.- ELECCIN DEL OPIOIDE: Cumplir la escalera teraputica diseada por la OMS ( la potencia del analgsico la determina la intensidad del dolor a tratar).

Dos posibilidades: o 2 Escaln: Opioides menores ( tramadol, codena, buprenorfina). Tienen

techo analgsico, el tramadol 400 mg/da, la codena 240 mg y buprenorfina 140g/h. No precisan receta de estupefacientes.

o 3 Escaln: Opioides mayores ( morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, meperidina). No tienen techo analgsico!!. Precisan receta de estupefacientes.

Morfina es de eleccin respecto a fentanilo. Fentanilo debe usarse con precaucin en pacientes geritricos.

2.-VIA DE ADMINISTRACIN: a) Dolor agudo: Usar la ms rpida: parenteral, transmucosa oral b) Dolor crnico: usar la ms cmoda y de efecto ms prolongado ( menos

fluctuaciones de niveles plasmticos):

o Oral de liberacin prolongada ( tramadol, morfina y oxicodona): duracin 12-24 horas.

o Trnsdrmica (fentanilo, buprenorfina): duracin de 48-72 horas.

3.- DOSIS: Individualizada!!!. La dosis adecuada es aquella que logra aliviar el dolor.

o Se debe establecer solamente en funcin de la optimizacin del alivio del dolor y minimizacin de los efectos indeseables.

o Inicio: dosis pequeas, para aumentar la tolerabilidad. o Seguimiento: aumento progresivo y sin lmite (con opioides mayores) hasta

conseguir el mayor alivio o la aparicin de efectos secundarios. o Control a las 72 horas, semanal , mensual. o Cada vez que se incremente la dosis reevaluar: caractersticas del dolor,

efectos 2, estado funcional global. o Los incrementos estarn entre 25-30% de la dosis total diaria.

4.- PAUTA DE ADMINISTRACIN: Por reloj. A intervalos regulares (segn la vida del frmaco). Nunca a demanda.

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5.- PREVENCIN DE EFECTOS INDESEABLES: Debemos esperarlos, prevenirlos activamente e informar al paciente.

o Estreimiento:el ms frecuente a largo plazo y el que tiene menor tolerancia:

Adecuar hbitos alimenticios: lquidos abundantes, dieta rica en fibra

Laxantes lubricantes: aceite de parafina. Laxantes osmticos: lactulosa. Enemas Estimulantes del peristaltismo: bisacodil

o Nuseas y vmitos: se deben tratar antes de que aparezcan: Haloperidol, metoclopramida, clorpromacina, Si no responden a dosis mximas pasar a Ondansetrn (dispensacin hospitalaria).

o Sedacin y somnolencia: se producen al inicio del tratamiento y se desarrolla tolerancia. Si es excesiva, disminuir las dosis y si no mejoran, cambiar de opiceo o de va de administracin.

o Confusin, delirio, alucinaciones (ms frecuente en ancianos). Disminuir dosis y , si no mejora, haloperidol.

o Mareos y sudoracin: leves y desaparecen en unos cuantos das.

o Sequedad de boca: suele persistir durante todo el tratamiento y es molesta. Se ha de comenzar hidratando la boca con agua fresca con limn, manzanilla fresca sola o con limn, chupando fruta o caramelos sin azcar.

o Retencin urinaria (poco frecuente, ancianos..).

o Prurito (va espinal): cambio de va de administracin o de opioide. Administrar naloxona a bajas dosis, antihistamnicos.

o Depresin respiratoria: muy poco frecuente, sobre todo en relacin con la va espinal y parenteral. Nunca si existe dolor!!. Se desarrolla tolerancia rpidamente.

6.- ASOCIAR COADYUVANTES: Consiguen efecto ahorro de dosis de opioide.

o Frmacos de 1 escaln.: paracetamol, metamizol, AINES ( si existe componente de inflamacin aguda).

o Antidepresivos: amitriptilina, como alternativa, venlafaxina en dolor neuroptico (disestesias), depresin e insomnioy. duloxetina

o Anticonvulsivantes: gabapentina de eleccin (en dolor neuroptico con predominio de dolor lancinante, calambres..)

o Benzodiacepinas: si existe ansiedad e insomnio. o Corticoides.

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7.- OTRAS CONSIDERACIONES:

o Para cambiar de opioide o va se deben conocer las dosis equianalgsicas. o Precaucin en la insuficiencia heptica o renal severas, alteraciones

neurolgicas y enfermos graves. o Facilitar la analgesia de rescate en el dolor neoplsico con opioides de

liberacin rpida (la dosis ser un 20-25 % de la dosis total diaria). Si se toman 3 dosis /da extras, se debe aumentar la dosis de base.

o Evaluacin peridica.

8.- CUNDO FRACASA EL 3 ESCALN? Enviar a la Unidad del Dolor para valorar la indicacin del 4 escaln (bloqueos nerviosos perifricos, infiltraciones epidurales, electrodos de estimulacin medular, bombas de perfusin intratecal, perfusiones de lidocana)

9.- RECOMENDACIONES GENERALES:

Ojo! En pacientes que estn tomando crnicamente un agonista puro (morfina, fentanilo, oxicodona, metadona), existe el riesgo de que el cambio a buprenorfina (Transtec) que es un agonista parcial pueda provocar un cierto grado de antagonismo por lo que deben estar un da sin poner ningn opioide mayor. o Tabla de conversin de opioides:

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS EQUIANALGSICA TRAMADOL - 150-300 mg BUPRENORFINA TRANSDRMICA - 35g/h MORFINA RETARDADA - 30-60 mg FENTANILO TTS - 25 g/h OXICODONA - 20-40 mg METADONA - 3-6 mg

o Relacin de dosis de morfina segn la va de administracin:

ORAL SUBCUTNEA INTRAVENOSA 1 1/2 1/3

o Cambio de parche de fentanilo o de buprenorfina: Debe realizarse cada 72 h y se colocar rotando la zona de la piel. sta ha de estar limpia, hacerlo con un pao hmedo sin jabn, y secarla antes de pegarlo. No ha de tener lesiones ni vello ( se debe cortar con una tijera a ras de piel o rasurarla el da anterior). No deben exponerse al sol ni a fuentes de calor (agua caliente, solarium, fiebre.) pues podra aumentar la absorcin transcutnea del frmaco. Se pueden duchar con ellos, aunque cuidado de no dar directamente con el agua caliente.

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o Citrato de fentanilo transoral mucoso (Actiq): Recomendar que la boca est hmeda, enjuagarla antes de frotarse el aplicador por la cara interna de la mucosa de la boca. Tambin podra humedecerse el aplicador en un poco de agua. No debe chuparse, sino frotarse hasta que se disuelva todo el frmaco, habitualmente unos 15 minutos.

GUIA FARMACOLGICA: - Tramadol de liberacin normal: tramadol genrico, Adolonta .

- Tramadol de liberacin retardada (cada 12 horas): Tradonal, Adolonta retard.

- Tramadol de liberacin sostenida (cada 24 horas): Zytram presentaciones 150,

200, 300 y 400 mg, Dolpar presentaciones de 100 ,200 y 300 mg, Dolodol presentaciones de 100, 150 y 200 mg .

- Buprenorfina transdrmica: Transtec (parches de 35, 52.5 y 70 g/h) - Morfina de liberacin rpida: Oramorph (solucin oral , unidosis de 10 y 30 mg

y solucin de 2 y 20 mg/ml), Sevredol ( 10 y 20 mg comprimidos, no se deben partir).

- Morfina de liberacin retardada : MST continus (comprimidos que no pueden partirse) , Skenan (cpsulas que se pueden abrir para pacientes que no puedan tragar).

- Fentanilo transdrmico ( parches de 12, 25, 50 y 100 g/h): Fentanilo genrico ( todas las concentraciones menos la de 12 g/h) Durogesic, Matrifen.

- Fentanilo transoral mucosa ( Actiq): aplicadores de 200, 400, 600, 800,1200 y 1600 g/h. Se recomienda comenzar con 200 o 400 g/h y ajustar segn respuesta analgsica.

- Oxicodona: Oxycontin retard (comprimidos de 10,20, 40 y 80 mgr). Oxynorm liberacin rpida.

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PRINCIPALES CUADROS CLINICOS SUBSIDIARIOS DE SER VALORADOS

EN LA UNIDAD DEL DOLOR

1.- DOLOR CANCEROSO INCOERCIBLE:

o Metstasis seas. o Dolor visceral generalizado. o Dolor incidental rebelde. o Dolor neuroptico.

2.- DOLOR NEUROPTICO: o Neuralgias postherpticas. o Dolor por arrancamiento de plexos. o Neuropatas diabticas. o Neuralgias faciales: trigmino, glosofaringeo, o Otras neuralgias: femorocutnea, de Arnold o Coccigodinias. o Dolor postciruga de columna: postlaminectoma, postartrodesis. o Dolor regional complejo tipo 1 y 2 ( antiguas distrofia simptico refleja y

causalgia, respectivamente)

3.- TRASTORNOS VASCULARES:

o Isquemia arterial crnica de extremidades inferiores. o Sndrome de Raynaud.

4.- DOLOR OSTEOMUSCULAR: ( imprescindible diagnstico y tratamiento previo antes de remitirlos)

o Dolor seo degenerativo. o Aplastamientos vertebrales. o Lumbalgias rebeldes. o Sndrome de dolor miofascial.

5.-OTROS PROCESOS:

o Dolor por pancreatitis crnica. o Dolor en diferentes urgencias: fracturas costales, herpes zoster o Dolor con aplastamientos o quemaduras, congelaciones de las extremidades

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REMISION DE PACIENTES A LAS UNIDADES DEL DOLOR DEL CHUVI

1. CRITERIOS CLNICOS:

Agotamiento del primer y segundo escalones analgsicos de la OMS en los casos que proceda, e inicio del tercer escaln.

Pacientes con alergias a gran cantidad de frmacos, incluidos mltiples analgsicos.

Pacientes con gran ingesta de analgsicos. Pacientes donde no est aconsejado el empleo de analgsicos por las

enfermedades concomitantes del mismo, con el objetivo de valorar otras alternativas antilgicas.

Antecedentes de toxicomana con dolor intenso.

2. NORMAS DE REMISIN 1: Seleccionar y priorizar los pacientes en funcin de los criterios clnicos En el informe clnico, que acompaa a la remisin del paciente, adems de

indicarse la causa primaria del dolor, una vez realizado el oportuno estudio por el mdico del paciente., se harn constar los tratamientos analgsicos utilizados con anterioridad.

Hay pacientes donde finaliz el estudio diagnstico sin llegar a un diagnstico concluyente, pero persiste el dolor incoercible, en cuyo caso son igualmente subsidiarios de una derivacin para aadir un tratamiento analgsico acorde al dolor.

En los casos ms graves y urgentes puede utilizarse la va telefnica para el adelanto de la cita.

En la primera consulta debe acudir personalmente el enfermo.

1 Las Unidades del Dolor atienden pacientes con dolor crnico, con la programacin de cita previa habitual en estos casos. Los cuadros de dolor agudo, no manejables en atencin primaria, sern remitidos al servicio de urgencias del hospital

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INTERRELACIN ENTRE LOS PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA Y LAS UNIDADES DEL DOLOR

El especialista de la UD podr asesorar y apoyar al mdico de Primaria en el tratamiento analgsico, si bien el paciente seguir la pauta en el domicilio, bajo la supervisin de su mdico referente de Primaria.

La podemos fijar en tres niveles:

1 Realizacin conjunta de formas de actuacin o protocolos:

o Criterios de remisin de A.Primaria a las U.Dolor. o Algoritmo de decisiones en cuadros lgidos importantes (clnica, pruebas

diagnsticas..). o Manejo conjunto de opioides en pacientes con dolor difcil.

2 Creacin de vas de conexin, a ser posible que sean rpidas, directas y personales (telfono directo, e-mail ):

o En ocasiones puede bastar una consulta telefnica ( Hospital Xeral 986 816000 y que le pasen con Unidad de Dolor, y Hospital Meixoeiro 986 811111 y que le pasen con unidad de Dolor) o un mail, sin necesidad de remitir al paciente, sobre todo, cuando ya se haya implantado el tratamiento analgsico previamente en la UD y el paciente o familiares tengan dificultad para asistir a la consulta del hospital.

o Los Centros de Salud dependientes de la Unidad de Dolor del Hospital Meixoeiro, pueden plantear sus dudas a la siguiente direccin de correo electrnico:http:// _CHV Mei Unidad Dolor. En el Hospital Xeral todava no est disponible.

o Otras veces, el mdico de AP solamente querr remitir al paciente con la finalidad de consultar y asegurar la exactitud de un tratamiento analgsico pautado por l mismo con el objetivo de seguirlos a domicilio.

3 Docencia:

o Cursos de Formacin en dolor. o Reciclaje de profesionales de atencin primaria en las UD. o Rotacin de MIR de Medicina de Familia en las UD. o Realizar protocolos en dolor conjuntamente y a demanda del medico de AP.

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ANEXO 1. Resumen frmacos y dosis. Escaln analgsico Frmaco Dosificacin

Escaln I de la OMS

Paracetamol Dosis adulto: 0,5-1 g/4-6 h v.o. (mx. 4 g/da) Dosis pediatra: 10-15 mg/kg/4-6 h v.o. (mx. 60-80 mg/kg/da)

Ibuprofeno

Dosis adulto: 400-600 mg/4-6 h v.o. (mx. 2400 mg/da) Dosis pediatra: 5-10 mg/kg/4-6 h v.o. (mx. 40 mg/kg/da)

II Escaln OMS para el tratamiento del dolor:

Asociar a paracetamol o ibuprofeno

Codena Dosis adulto: 30-60 mg/4-6 h v.o. (mx. 240 mg/da) Dosis pediatra: 0,5-1 mg/kg/4-6 h v.o.

Tramadol Dosis adulto: 50-100 mg/6-8 h v.o.

(mx. 400 mg/da). Frmula retard: 150-200 mg/12 h v.o.

III Escaln OMS para el tratamiento del dolor

Asociar a paracetamol o ibuprofeno

Morfina

Dosis adulto: inicialmente, 5-10 mg/4 h v.o. ; frmula retard: dosis cada 12 h v.o. en funcin del dolor (no tiene techo analgsico). Existe una forma unicontinuous que se dosifica cada 24 h.

Dosis pediatra: 0,4-1,6 mg/kg/da v.o.

Fentanilo

Dosis adulto: inicialmente, 25 g/ h por va transdrmica cada 3 das; dosis en funcin del dolor (no tiene techo analgsico).

Dosis pediatra: no se han establecido la seguridad y la eficacia en nios. Uso no recomendado.

Medicacin coadyuvante Dolor neuroptico Amitriptilina Dosis adulto: 25-75 mg/24 h v.o.

Nusea y vmitos asociados al uso de morfina

Metoclopramida Dosis adulto: 40-60 mg/da v.o (2-4 dosis)

Dosis peditrica: 0.3 -0.5 mg /kg/da v.o (2 -4 dosis)

Haloperidol Dosis adulto: 1-3 mg/da v.o. Metstasis seas Diclofenaco Dosis adulto: 50 mg/8 h v.o. Hipertensin intracraneal; compresin medular

Asociar dexametasona oral

Dosis adulto: 2 mg/8-12 h

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