IL DOLORE NEUROPATICO:QUALE CONTRIBUTO POSSONO DARE

GLI INFERMIERI

RICCIONE 11 MARZO 2017CPSI A. M. INGARAMO

A.O. MAURIZIANO TORINO

Ai sensi dell’art. 3.3 sul conflitto di interessi, pag 17 del Regolamento Applicativo Stato-Regioni del

5/11/2009,Anna Maria Inagaramo

dichiaroche negli ultimi 2 anni non ho avuto rapporti

diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

DEFINIZIONE

Pluijm and colleague ( 2011) classificano la neuropatia diabetica come la forma più frequente di sofferenza del sistema nervoso

Danno funzionale e strutturale delle fibre nervose periferiche sensitive e motorie e del sistema nervoso autonomico

FATTORI DI RISCHIO

• Iperglicemia persistente che danneggia i neuroni , le cellule di Schwann , e le cellule endoteliali dei vasa nervorum

• Fumo• BMI• Ipertensione arteriosa• Dislipidemia , includendo isolate ipertrigliceridemie

Condizioni associate• Depressione e ansietà

• Complicazioni microvascolari : retinopatia e nefropatia

• EURODIAB STUD Y Med 2005 jan 27; 352

CLASSIFICAZIONE

Neuropatie non diabetiche associate al diabete• neuropatie da intrappolamento• CIDP (poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante

cronicaPolineuropatie simmetriche

• sensitivomotoria cronica (dolorosa e non)• dolorosa acuta• autonomica

Neuropatie focali e multifocali• mononeuropatie (craniali e focali degli arti)• radiculopatie toracoaddominali• amiotrofia o radiculoplessopatia lombosacrale

POLINEUROPATIA DIABETICA : CLINICA E STADIAZIONE

•80% delle neuropatie diabetiche•Esordio insidioso•Polineuropatia sensitivomotoria lunghezza dipendente simmetrica distale cronica

STADIO CARATTERISTICHE

Neuropatia assente stadio 0/1 non sintomi ne’ segni

Neuropatia clinica ( stadio 2)dolorosa cronica

senza dolore o totale anestesia

•sintomi positivi con esacerbazione notturna•dolore urente , scattante, trafittivo, punture di spillo•anestesia per diverse modalità sensitive•riduzione o assenza dei riflessi

•intorpidimento dei piedi o non sintomi•traumi senza dolore•sensibilità ridotta o assente•ridotta sensibilità termica•riflessi assenti

Complicanze tardive •Ulcere•Osteoartropatia di Charcot•amputazioni

NEUROPATIA AUTONOMICA

Alterazione del sistema nervoso autonomico• Cardiovascolare: tachicardia a riposo, intolleranza all’esercizio fisico,

ipotensione ortostatica, ischemia miocardica silente

• Gastrointestinale : dismotilità, gastroparesi,stipsi, diarrea incontinenza fecale

• Genitourinario : vescica neurogena, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda, disfunzione sessuale femminile (secchezza vaginale)

• Metabolico : ipoglicemie severe non avvertite

• Sudomotorie : anidrosi, intolleranza al calore, sudore gustativo, pelle secca

• Pupillare : menomazione della funzione pupilllomotoria

Rischio di morte improvvisa

Rischio di Mortalità perioperatoria tre volte superiore rispetto i soggetti diabetici non affetti da NAD

DEFINIZIONE DEL DOLORE

• "un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo opotenziale danno tissutale o comunque descritta come tale .” InternationalAssociation for the Study of Pain

• Il dolore è il quinto parametro vitale . International Association for the Study ofPain

• Definizione di dolore neuropatico: “dolore che nasce come diretta conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensitivo” (Treede R-D et al. Neurology 70: 1630-1635, 2008)

Il dolore è sempre soggettivo.Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Essendo una esperienza spiacevole, alla componente somatica del dolore si accompagna anche una carica emozionale".

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

TIPO Urente, scattante, trafittivo, tagliente, scossa elettrica,puntura di spilli, lancinante, crampiforme, come un gelo, come un pizzico, come mal di denti, pulsante

DURATA Continuo-permanente, parossistico(dolore spontaneo)

LOCALIZZAZIONE Simmetrico distale, prima arti inferiori, poi mani

ANDAMENTO Esacerbazione notturna

MANOVRE INTERFERENTI Alleviato da raffreddamento, accentuato da appoggio plantare

SINTOMI ASSOCIATI Parestesie, disestesie, iperestesia, allodinia, iperalgesia (dolore evocato)

RICADUTE CLINICHE Insonnia, inabilità, depressione, ↓QoL

Disestesia: sensazione anormale spiacevole, sia spontanea sia evocataAllodinia: dolore evocato da stimoli non dolorosi

Iperalgesia: risposta esagerata a stimoli dolorosi di lieve entità

RUOLO INFERMIERI

Gli infermieri possono assumere un ruolo fondamentale nella gestione del dolore utilizzando le conoscenze attuali delle misure per attenuarlo e adottando le migliori pratiche per la sua valutazione e gestione.

Gli infermieri sono legalmente ed eticamente tenuti a sostenere i pazienti nell'ambito del sistema sanitario accertandosi che siano utilizzate le strategie di sollievo dal dolore, promuovendo il confort del paziente ed il sollievo dal dolore.

CONOSCENZE

• Conoscenza del dolore, segni, origine, scale di valutazione, questionari validati

• Azione farmaci , effetti collaterali, interazioni con altri farmaci

• Interventi non farmacologici

• Capacità di ascolto, comunicazione, educazione al paziente e familiari o caregivers

NEUROPATIC PAIN MANAGEMENT: A REFERENCE FOR THE CLINICAL NURSES

MEDSURG NURSING November-dicember 2015

ASPETTI PSICOSOCIALI DEL DOLORECRONICO

DEPRESSIONEPERDITA DEL RUOLO IN FAMIGLIA

PERDITA DI POSIZIONE SOCIALE

PERDITA GIORNATE di LAVORO

SCARSA RESA SUL LAVORO O IMPOSSIBILITÀ A LAVORARE

PERDITA GUADAGNI

STANCHEZZA

INSONNIA

ALTERAZIONI DELL’ASPETTO

SOMATICI

DEBOLEZZA

IMMOBILITA’ E CONSEGUENTI DANNI

EFFETTI COLLATERALI DELLE CURE

RABBIA

DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE

RITARDI DIAGNOSI

MANCANZA VISITE DI AMICI

ANSIA

PAURA DEL DOLORE

PREOCCUPAZIONI PER LA FAMIGLIA

PROBLEMI FINANZIARI

INCERTEZZA DEL FUTURO

UTILIZZO INAPPROPRIATO O ECCESSIVO USO DELLE STRUTTURE SANITARIE

DOLORE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

• Disturbo del modello di sonno correlato a dolore

• Dolore cronico: Intolleranza all’ attività fisica correlata alla comparsa di dolore agli arti inferiori durante la deambulazione

• Rischio di gestione inefficace correlato a insufficiente conoscenza del diabete mellito e segni e sintomi delle complicanze

CARPENITO Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica Casa Editrice Ambrosiana.

VALUTAZIONI

• Valutare il contesto di cura ( casa, RSA…., )

• Comorbilità

• Presenza e disponibilità caregivers

• Percezione della qualità di vita del paziente

• Ritmo sonno veglia

• Alimentazione

• Inserimento in contesto sociale

VALUTARE IL DOLORE

Educare la persona e/o familiari caregivers all’ uso regolare della scala di valutazione del dolore,

non deve essere considerata come una attività quotidiana ma bensì un processo a priorità elevata

che garantisce una corretta gestione del dolore

INTERVENTI

• Contribuire a ridurre la paura di perdere il controllo

• Quando è il caso discutere col Medico del dosaggio del farmaco ed in caso aumentare la dose. ( Se oggettivamente necessario )

• Discutere con la Persona e i familiari dell’uso terapeutico della DISTRAZIONE dal dolore.

• Spiegare che la distrazione a volte aumenta la tolleranza e ne riduce l’intensità

• Stabilire con la Persona gli obiettivi da raggiungere.

INTERVENTI

• Stabilire una relazione di accettazione e sostegno del Dolore.

• Riconoscere la Presenza del SUO Dolore.• Ascoltare attentamente quando ne parla.• Spiegare che si stà valutando il Suo dolore.• Discutere dei fattori correlati all’aumento del Suo

dolore.• Analizzare la Persona e le ragioni delle Sue paure.• Spiegare la differenza tra Tolleranza e Dipendenza

da farmaci.

NURSING OUCOMES

• CONOSCENZE: GESTIONE DEL DOLORE

• COPING DELLA FAMIGLIA

VALUTAZIONE DOLORE IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI COGNITIVE 1

Risposte comportamentali

• Espressioni del volto: aggrottare le sopracciglia, volto triste

• Vocalizzazioni: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilene

• Movimenti del corpo: postura rigida tesa in protezione, piccoli movimenti incessanti, dondolii,limitazione dei movimenti

• Isolamento

Stolee P, HillerL M , Esbaugh J, Bol N, Mc Kellar et al. Instruments for the assesment of pain in older persons withcognitive impairmant. Jam geriat. Soc 2005

TERAPIE FARMACOLOGICHE 1

• La somministrazione preferibile è quella per os, opzione gradita dai pazienti e caregiver perché di facile gestione

• I curanti possono gestire il dolore cronico con una varietà di farmaci antidepressivi e antiepilettici quali: amitriptilina, duloxetina, venlafaxine , pregabalin , oppioidi

AMITRIPTILINAEffetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinariaDULOXETINAÈ l’unico farmaco specificamente indicato per il trattamento della

neuropatia diabetica dolorosaEffetti collaterali: vertigini, nausea, sonnolenza, secchezza delle fauci

stipsi , Controindicazioni: anti-MAO , ciprofloxacina, insufficienza renale ed

epatica

TERAPIE FARMACOLOGICHE 2

• PREGABALINspecificamente approvato per il trattamento del dolore

neuropatico in generale

Effetti collaterali: sonnolenza, capogiri, ritenzione idrica

• GABAPENTIN

Riduzione modesta del dolore plurisomministrazione / die

Effetti collaterali: sonnolenza, capogiri

• OPPIOIDI

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

non sostituiscono la terapia ma sono utili in abbinamento ad essa, vanno concordate con il paziente ed eseguite secondo tolleranza

• Impacchi caldo-freddi

• Musicoterapia

• Tecniche di respirazione volte al rilassamento

• FKT

ESERCIZIO FISICO

Il thai chi risulta essere un esercizio fisico che porta benessere in quanto aiuta a distendere la muscolatura , aiuta la postura per rieducare all’ equilibrio

Joanna Briggs Institute revisione

PREVENZIONE

Mantenere buon controllo metabolico

raccomandazioni ADA : screening neuropatia periferica ogni anno

• per DMT2 dalla diagnosi

• per DMT1 a partire da 5 anni dopo la diagnosi

• PREVEDERE NELLA ORGANIZZAZIONE SCREENING STRUTTURATI PER LA NEUROPATIA

Grazie per l’attenzione

GRAZIE