dolor neuropatico (pp tshare)
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Etiopatogenia controvertida.
Gran variabilidad de síntomas.
Múltiples abordajes terapéuticos.
Gran variabilidad de las respuestas.
Falta de estudios potentes. Creencias históricas.
INTRODUCCIÓN
1
Fenómeno estático
Proceso activo.
Generado tanto en la periferia como a nivel central.Incluye cambios: Síntesis y liberación neuropéptidos y NT. Tipos y afinidad de receptores. Expresión génica. Modificación patrones sinápticos.
DOLOR NEUROPÁTICO
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- Actividad patológica de los nociceptores y axones lesionados. (hiperexcitabilidad, y dolor evocado y espontáneo).
- La pérdida mantenida de Fibras C provoca reorganización anatómica en el asta posterior medular. (fibras largas mielínicas crecen e invaden láminas no nociceptivas).
- Reacc. Inflamatorias en los troncos nerviosos (activ ectópica en F aferentes dolor espontáneo y alodínia).
- Aumento de la actividad del SNS (Liberación NA del SNS y expresión de nuevos receptores en N nociceptivas aferentes).
- Cambios neuroplásticos a nivel central.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
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1. Acumulación y nueva expresión de canales de Na+ en la periferia.
2. Incremento de la activ. de la subpoblación de receptores de glutamato NMDA.
3. Reducción de la inhibición gabaérgica.
4. Cambios en la penetración de Ca2+ en las céls.
CAMBIOS MOLECULARES EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
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Mecanismos Síntomas
No predecir éxito terapéutico síntomas individuales
Mecanismos Tratamientos éxito terapéutico
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- Anticonvulsivantes. - Antidepresivos. - Neuromodulación:
Asociación de fármacos vía espinal. Estimulación medular.
- Líneas de investigación básica: Terapia génica. Antagonistas NMDA. Ubiquitín proteasa.
Agonistas vainilloid receptors. Nociceptín-OF Q/Nocistatín. Pepermint oil.
LÍNEAS DE TRABAJO EN DOLOR NEUROPÁTICO
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- ATc agentes 1ª línea facilitación monoaminérgica (NNT 3). - ISRS: no > eficacia si mejor perfil efectos colaterales. - Nuevos AD:
Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina. (Venlafaxina, nefazodona, milnacipram).
AD serotoninergicos y Na específicos: (Mirtazapina).
ISRN Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina (Reboxetina).
Mattia C, Paoletti F, Coluzzi F, Boanelli A. New antidepressants in the treatment of neuropathic pain. A review. Minerva Anestesiol 2002 Mar;68(·3):105-114.
ANTIDEPRESIVOS
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ANTICONVULSIVANTES
• Mec. Acción general: Bloqueo canales de Na+ y Ca2+ voltaje dependientes.
GABAPENTINA
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Diversos mec. acción:
• Análogo estructural GABA.• Unión al receptor 2 subunidad Canal Ca+.• No recaptación ni degradación.
Diversos mec. acción:
• Modulando canales de Na+ y Ca2+ voltaje-dependientes.• Potenciando la acción inhibitoria Gabaérgica.• Antagoniza los receptores de glutamato AMPA/Kainato (No NMDA).
ANTICONVULSIVANTES
TOPIRAMATO
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OXCARBAZEPINA Mejor perfil efectos 2rios
ANTICONVULSIVANTES
En fase preclínica:- Pregabalina, clonazepam, felbanata, tiagabine y vigabatrin.
Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain: retionale and clinical evidence. Eur J Pain. 2002; 6 Suppl A:61-68
LAMOTRIGINA Bloquea canales de Na+ y suprime la liberación glutamato de la neurona presináptica.
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ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ESPINAL
• Clonidina + morfina.Testada para admon. Intratecal en pacientes con dolor neuropático resistente.
Uhle EI, Becker R, gatscher S, Bertalanffy. Continuos intrathecal clonidine administration for the treatment of neuropathic pain. Stereotact Funct Neurosug 2000;75(4):167-75.
• Anestésicos locales + morfina.
NEUROMODULACIÓN
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- Insatisfacción con la estimulación con un sólo electrodo: Doble estimulación. Mejoras en los electrodos y en las formas de programación. Estimulación nerviosa selectiva periférica.
Raíces sacras, neuralgia ilio-inguinal y genito- femoral, SDRC tipo I, neuralgia occipital..).
Aio KM, Holsheimer J. New trend in neuromodulacion for the management of neuropathic pain. Neurosurgery 2002. Apr;50(4):690-703.
NEUROMODULACIÓN. ESTIMULACIÓN MEDULAR
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- Dolor intratable segmentario refractario a otras terapias.
- Control temporal del dolor tras bloqueo anestésico.
- No contraindicaciones psicológicas.
- Evidencia objetiva de patología.
- Control adecuado durante periodo de prueba.
- No habituación a drogas.
Leak W, Ansel A. Neural stimulation: spinal cord and peripheral nerve stimulation. In Pain Medicine: A Comprehensive Review. Edited by Raj P. St. Louis, Mo: Mosby; 1996:327–333.
ESTIMULACIÓN NERVIOSA SELECTIVA PERIFÉRICA
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- Sacral nerve root Stimulation Pelvic pain – Interstitial Cystitis. Vulvodynia. Bladder & Uretral Sphincter Dysfunctions. Coccygodynia.
- Peripheral Nerve Stimulation Supraorbital neuralgia. Occipital Neuralgia. Ilioinguinal and Genitofemoral Neuralgia. Complex Regional Pain Syndrome. Nerve injury.
- Stanton Hicks M, et al. Stimulation of the central and peipheral nervous system for the control of Pain. J Clin Neurophys 1997; 14: 46-62.- Hassenbusch SJ, et al. Long-term results of peripheral nerve stimulation for reflex sympathetic dystrophy. J neurosurg 1996; 84: 415-423.
- Alo KM, et al. Lumbar and sacral nerve root stimulation (NRS) in the treatment of chronic pain: a novel anatomic approach and neurostimulation technique. Neuromodulation 1999; 1(2): 23-31.
- Alo KM, et al. Selective nerve root stimulation (SNRS) for the treatment of intractable pelvic pain and motor dysfunction: a case report. Neuromodulation 2001; 1(4): 19-23.
INDICACIONES ACTUALES
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Terapia Génica: Interleukina –2 humana.
Nuevos antagonistas NMDA: CNS 5161.
Neuropéptidos: Nocistatín (NST).
Agonistas receptores Vanilloid: Resiniferatoxin.
Sistema Ubiquitin-proteasa.
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN BÁSICA
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Modelos de dolor neuropático: Fen. sensibilización central:
• Cambios celulares: • Proteínas de membrana: Recept. NMDA
• Kinasas Ca2+ dep: PKA, PKC
• Oxido nítrico sintetasa.
SISTEMA UBIQUITIN-PROTEASOMA: MG 132, EPOXOMICIN
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SISTEMA UBIQUITIN-PROTEASOMA: MG 132, EPOXOMICIN
D. Neuropático:
(+) mantenida N. Sensitivas Activación PKA
degradación subunidades reguladoras
Mantienen inactivo PKA
Ubiquitín-Proteasoma
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1. Moss A, Blackburn-Munro G, Garry EM, et al. A role of the ubiquitin-proteasome system in neuropathic pain. J Neurosci 2002 Feb 15;22(4):1363-72
2. Rock KL, Gramm C, Rothstein L, Clark K, Stein R, Dick L, Hwang D,Goldberg AL Inhibitors of the proteasome block the degradation of most cell proteins and the generation of peptides presented on MHC class I molecules. Cell 1994 ;78 :761–771.
3. Sin N, Kim KB, Elofsson M, Meng L, Auth H, Kwok BH, Crews CM Total synthesis of the potent proteasome inhibitor epoxomici useful tool for understanding proteasome biology. Bioorg Med Chem Lett 1999 ;9:2283–2288.
4. Lee DH, Goldberg AL Proteasome inhibitors: valuable new tools for cell biologists. Trends Cell Biol 1998 8:397–403.
El sistema UCH_proteasoma es importante en el mecanismocelular subyacente de la sensibilización central en el dolor Neuropático por compresión nerviosa.(1)
Los Inhibidores del proteasoma (MG-132 (2), epoxomicin(3)) pueden inhibir selectivamente la sensibilización neuropática, responsable de dolor crónico intratable después de una lesión nerviosa.
Los inhibidores de Proteasoma están en fase I, en ensayos como drogas anti-cáncer(4).
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ANTAGONISTAS NMDA: KETAMINA, CNS 5161
La excesiva estimulación de los receptores NMDA se ha relacionado con el dolor neuropático, y con el daño cerebral causado por hipoxia-isquemia.
Ketamina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA con propiedades analgésicas y anestésicas disociadas.
Efecto analgésico múltiple (receptores Kappa, monoaminérgicos, muscarínicos y canales de Ca2+ voltaje dep).
Reduce el desarrollo de tolerancia a opioides.
Efectos psicomiméticos (profilaxis con Benzodiacepinas).
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ANTAGONISTAS NMDA: KETAMINA, CNS 5161
(1)La nor-ketamina tiene un mayor efecto analgésico, por su paso hepático, sus niveles son 2-3 veces mayores.Admon. Oral.Proponen ajustar dosis parenteralmente y mantener con tto oral (dosis 25-50% menores que la parenteral).
(2) CNS 5161: Bien tolerado en voluntarios sanos. Los efectos secundarios fueron dosis dependientes y autolimitados, con un menor componente subjetivo de los síntomas.
1.- Fitzgibbon EJ, Hall P, Schroder C, Seely J, Viola R. Low dose ketamine as an analgesic adjuvant in difficult pain syndromes: a strategy for conversion from parenteral to oral Ketamine. J Pain Symptom Manage 2002 Feb;23 (2):165-70.
2.- Walters MR, bradford Ap Fischer J, Lees KR. Early clinical experience with the novel NMDA receptro antagonist CNS 5161. Br J Clin Pharmacol 2002 Mar; 53(3):305-11.
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TERAPIA GÉNICA: INTERLEUKINA-2
IL-2 molécula inmunoreguladora ( linf T), también papel neuroregulador en el SNC(1)
IL-2 tiene un efecto analgésico tanto en el SNC como SNP (2), que parece estar relacionado con su acción sobre receptores opioides(3)
1.- Jiang,C.L.,Lu,C.L.,.Interleukin-2 and its efects in the central nervous system.Biol.Signals Recept. 1998 7:148 -156.2.- Wang,Y.,Pei,G.,Cai,Y.C.,Zhao,Z.Q.,Wang,J.B.,Jiang,C.L.,Zheng,Z.C.,Liu,X.Y.,.Human interleukin-2 could bind to opioid
receptor and induce corresponding signal transduction.NeuroReport 1996 8:11 -14.3.- Song,P.,Zhao,Z.Q.,.Interleukin 2-induced antinociception partially coupled with mu receptor.
Cytokine 2000 12:1240 -1242.
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TERAPIA GÉNICA: INTERLEUKINA-2
El efecto analgésico se relaciona con de leukoencefalina en N. Paraventriculares hipotalámicos, locus cerúleo(4), Sust P en sust gris periacueductal, sust. P asta post medular(5) y Prot C-Fos(6)
4.- Jiang,C.L.,Xu,D.,Lu,C.L.,Wang,Y.X.,You,Z.D.,Liu,X.Y., .Interleukin-2: structural and biological relatedness to opioid peptides. Neuroimmunomodulation 2000 8:20 -24.
5.- Wu,X.,Li,H.D.,Li,X.C.,Ruan,H.Z.,Wang,J.,1999. Efects of intra-hippocampal injection of interleukin-2 on pain threshold and form-aldehyde-induced substance P-like immunoreactivity in periaqueductal gray and spinal cord. Acta Pharmacol. Sin.20,839 ^843.
6.- Guo,H.,Zhao,Z.Q.,2000. Inhibition of nociceptive withdrawal re ｣ ex by microinjection of interleukin 2 into rat locus coeruleus. Neuropeptides 34, 216 ^220.
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TERAPIA GÉNICA: INTERLEUKINA-2
1.- Yao MZ, Gu JF, Wang JH. Interleukin-2 gene therapy of chronic neuropathic pain. Neuroscience 2002;112(2):409-16
IL-2 Tiene una vida media muy corta en vivo.
La terapia génica busca mediante la utilización de plasmidos, (pcDNA3<) o complejos de DNA-Liposoma (pcDNA3-Il2/lipofectamine) como vectores de transmisión la producción endógena de IL-2.
Una simple administración intratecal de un plasmido que exprese el gen hIL-2, puede ser un método económico, simple y eficaz para aliviar el dolor crónico neuropático (1)
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AGONISTAS VANILLOID RECEPTORS:CAPSAICINA, RESINFERATOXIN
En las neuronas con fibras C,. Receptores VR-1 a los que se fija la Capsaicina. Responsable del estado refractoriedad en la transmisión.
VR-1 Es un una proteína de membrana que constituye un canal catiónio no selectivo con alta permeabilidad al Ca2*
Resinferatoxín potente agonista VR-1 (ensayos clínicos fase II) y con un mejor perfil de tolerabilidad.
Otras principios activos como Arvanil, tiene acción combinada sobre VR-1 Y CB-1 (receptor Cabbnabioide), demostrando importante potencia analgésica en el ratón.
Szallasi A. Vanilloid receptor ligands: hopes and realities for the future. Drugs Aging. 2001;18(8):561-73
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NEUROPÉPTIDOS: NOCICEPTIN / ORPHANINFQ (N / OF Q) - NOCISTATIN (NST)
Neuropéptidos recientemente identificados de acción antagónica e implicados en el desarrollo y modulación de los procesos de hiperalgesia y alodínia.
Ambos tienen un precursor común (prepro N/ofq) expresado por las interneuronas del hasta post medular.
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NEUROPÉPTIDOS: NOCICEPTIN / ORPHANINFQ (N / OF Q) - NOCISTATIN (NST)
N/OFQ es un ligando endógeno de receptores opioide –like (60% homología), y actúa (-) la transmisión sináptica excitatoria (glutamaérgica).
NST no se conoce su receptor. Y actúa reduciendo selectivamente la liberación de transmisores (GABA y Glicina) de las interneuronas inhibitorias presinápticas induciendo hiperalgesia.
Zeilhofer HU, Selbach UM, Guhring H.et al. Selective suppression of inhibitory synanptic transmission by nocistatin in the rat spinal cord dorsal horn. J Neurosci. 2000 Jul 1;20 (13):4922-9.
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BIBLIOGRAFÍA
A novel treatment of postherpetic neuralgia using pepermint oil. Davies SJ,
Harding LM, Baranowski AP. Clin J Pain 2002 May-Jun; 18(3):200-2.
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